INDICATION DES METHODES D EPURATION EXTRARENALE EN TOXICOLOGIE DESC REANIMATION ALOPH VALERIE BORDEAUX

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1 INDICATION DES METHODES D EPURATION EXTRARENALE EN TOXICOLOGIE DESC REANIMATION ALOPH VALERIE BORDEAUX

2 LES TECHNIQUES UTILISEES HEMODIALYSE (DIFFUSION A TRAVERS UNE MB SEMIPERMEABLE) HEMODIAFILTRATION CONTINUE(CONVECTION ) HEMOPERFUSION (PASSAGE DU SANG SUR UNE COLONNE ABSORBANTE A BASE DE CHARBON ACTIVE) MARS,ECHANGES PLASMATIQUES EXSANGUINOTRANSFUSION

3 INDICATIONS: Augmenter l él élimination du toxique Diminuer la durée e d éd évolution ou de gravité de l intoxication Corriger les troubles métaboliques m liée à la dégradation du toxique Conference d expert REANIMATION 15 (2006)

4 CRITERES DE SELECTION 3 CRITERES A : CRITERES TOXICOCINETIQUES DU TOXIQUE ET BIOCHIMIQUES B : ARGUMENTS CLINIQUES (TOXIDROMES ) ET BIOLOGIQUES C : RISQUES LIES A CHAQUE TECHNIQUE P Hantson,A Jaeger Réanimation R 15 (2006)

5 A:Critères res toxicocinétiques tiques et biochimiques (1) POIDS MOLECULAIRE : dialysables en hémodialyse si <500 Da,si <10000 Da en hémodiafiltration,<40000 en hémoperfusion SOLUBILITE : hydro ou liposoluble FIXATION AUX PROTEINES VOLUME DE DISTRIBUTION : fonction de la voie d administration,fixation d protéique,degr ique,degré de diffusion,répartition dans les tissus

6 A:Critères res toxicocinétiques tiques et biochimiques (2) Notion de Clearance La contribution de EER à la clearance totale du toxique est faible si clearance endogene >4 ml/mn mn (si cl >100 ml/min :EER INUTILE) Donc EER utile si augmente la clearance endogène ne de 30 %

7 TOXIQUE IDEAL EPURABLE SI: VD< 1 L/KG FRACTION LIEE AUX PROTEINES <60 % PETIT PM CLEARANCE PAR EER>CLEARANCE ENDOGENE SPONTANNEE TOXIQUES NON LESIONNELS (PHENOMENE DE REBOND)

8 B:Arguments cliniques et biologiques (1) Aggravation clinique progressive Dépression du SNC Complications liées au coma Toxiques lésionnels: l effets retardés s liés s aux métabolites de dégradation -méthanol, thanol,ethylene glycol Défaillance du système d éd élimination

9 Méthode estimant durée e nécessaire n de dialyse pour épuration (-V V ln 5/A)/0.06 K - V=volume de distribution (formule de WATSON) - A=concentration initiale sérique s - K =80 % coefficient de perméabilit abilité de la membrane YOUSSEF GM (Am( J Kidney Dis 2005:sept)

10 C: Risques liés s aux techniques ABORD VASCULAIRE: -infectueux -nécessité d une héparinisation h -thrombose -hypocalcémie( mie(hémoperfusionmoperfusion ) -thrombopénie

11 LES INDICATIONS

12 ALCOOLS ET ETHERS (1) ETHYLENE GLYCOL CRITERES TOXICOCINETIQUES: VD=0.7 PM =62 Da Clearance HD ml/min contre par le rein Durée e HD 8 H car rebond Antidote :4 méthyl-pyrazole:dose de charge de 20 mg/kg puis 1 mg/kg/h pendant EER jusqu à négativation du taux de glycolate,glyoxalate et correction de acidose Alternative :diurese: alcaline METHANOL CRITERES TOXICOCINETIQUES: VD= 0.7 L /KG Clearance HD ml/min contre pour le rein Indication de HD si acidose métabolique ou troubles visuels ou coma ou méthanolémie > 0.5 g/l ou acide formique >200 mg/l avec le 4 Méthyl pyrazole

13 ALCOOLS ET ETHERS (2) Fomépizole : inhibiteur de l alcool l DH -diminue la production des métabolites m de l él éthylène glycol -Indication à l HD si IR et dosage>50 mg/dl Druteika DP,PHARMACOTHERAPY,2002 Mar ;22(3):365-72

14 LITHIUM ET SALICYLES (1) LITHIUM CRITERES TOXICOCINETIQUES : Très s hydrosoluble VD=0.8 L/KG PM = 6.94 Da Clearance HD> X Clearance rénale HD diminue de 50-6O % concentration en 6h A réaliser r après s correction volémie,sur séverité neuro ou cardiovasculaires,insuffisance rénale,traitement chronique SALICYLES:ASPIRINE CRITERES TOXICOCINETIQUES : PM= 180 Da Liaison protéique % VD= 0.15 L/KG Clearance HD 30-80ml/min INDICATION SI : -coma,convulsions,collapsus -dose>700 mg/l ou 1g/L insuffisance rénale r ou acidose métabolique m non corrigée par alcalinisation

15 LITHIUM (2) Etude LEYER F,J Clin Psychopharmacol 2006 jun : 26(3) : patients intox au lithium : -15 tttés par diuretiques -99 par HD dont 3 I/V 82 % avec ir Clearance du lithium pdt HD =160 +/-15 ml/min

16 ACIDE VALPROIQUE Habituellement fortement lié aux proteines( ( 90 %) Si intoxication >300 mg/l liaison à 35 % :saturation des récepteurs r <épurable< purable> Place de HD avec résultat r imprévisible De nombreux travaux : -Al Aly Semi Dial 2006 sept-oct 13(5): Singh SM J Nephrol 2004 jan-feb 17(1):43-9 -Kay TP Clin Nephrol 2003 jan :59(1)56-8

17 THEOPHYLLINE -SI SIGNES DE GRAVITE ET SI THEOPHYLLINEMIE >100 mg/l -EN ASSOCIATION AVEC ENTERODIALYSE (charbon) -molmol carboadsorbable -Clearance par hémoperfusion = contre en HD Etude SHANNON MW Acad Emerg Med 1997 Jul.4(7):674-8 Etude METFORMINE HEMODIALYSABLE DU FAIT DE FAIBLE LIAISON AUX PROTEINES MALGRE VD ELEVE PAS HD SI FONCTION RENALE NORMALE HD SI ACIDOSE LACTIQUE ET IR SPILLER PILLER HE Am J Health Syst Pharm 2006 May 15 :63(10)

18 THEOPHYLLINE Etude SHANNON MW Acad Emerg Med 1997 jul ; 4(7): : Comparaison de l efficacitl efficacité entre hémodialyse et hémoperfusion dans les intoxications sévères à la théophylline 56 patients : -age:40,5 +/- 23 -(( )= 103 +/ ug/ml -30 IMA,18 prise chronique,8 transitoire 39 ttés par HD et 17 sous hémoperfusion Résultats : meilleure clearance avec hémoperfusion même mortalité et moins de complication de HD

19 Indications discutées Carbamates Procainamide Herbicides

20 INDICATIONS NON RECOMMANDEES : Flécaine caine,cordarone :large VD et forte fixation Paraquat :fixation tissulaire peu reversible Tricycliques :forte fixation, large VD,liposoluble Benzodiazépines:forte fixation,large VD

21 CONCLUSION PEU D D INDICATION DANS LES IMA: LITHIUM, ETHYLENE GLYCOL, METHANOL EFFICACITE EN TERME DE MORBIMORTALITE A EVALUER ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES AVEC TTT SYMPTOMATIQUE ET ANTIDOTE ET RISQUES LIES A LA TECHNIQUE