La prise en charge rythmologique de la fibrillation atriale: en quoi influe-t-elle elle sur le risque thrombo-embolique?

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1 La prise en charge rythmologique de la fibrillation atriale: en quoi influe-t-elle elle sur le risque thrombo-embolique? Dominique Lacroix Université de Lille, L i l l e 2 Université du Droit et de la Santé

2 En quoi la prise en charge du rythme (FA versus rythme sinusal) influe-t-elle? En d autres termes est-ce l ECG que l on «soigne» ou le patient? En quoi la prise en charge par des rythmologues influe-t-elle.

3 En quoi le rythme «observé» ou «obtenu» (FA versus rythme sinusal) influe-t-il le risque thrombo-embolique?

4 Présence et type des symptômes dans la FA Etude ALFA, n =756 Lévy S et al. Circulation 1999

5 Seuil de symptômes dans la FA : SOPAT Patten MJ et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006

6 Une incidence identique d AVC dans la FA paroxystique et la FA permanente. Cohorte suédoise (SCAF), n= 1981 Friberg L et al. Eur Heart J 2009 unadjusted adjusted

7 Augmentation du délai de monitorage et probabilité de saisir un épisode de FA après AVC-AIT AIT Jabaudon D et al. Stroke ECG ECG répétés 24 heures 7 jours % FA

8 Les activités atriales rapides enregistrées es par un stimulateur cardiaque : seuil «pathogène»? Essai MOST, n= 312, Glotzer TV et al. Circulation % 2% AHRE = > 10 atrial detection at > 220 bpm for onset, and > 20 atrial detection < 220 bpm for termination, at least 5 minutes duration

9 Les activités atriales rapides enregistrées es par un stimulateur cardiaque : seuil «pathogène»? Essai MOST, Glotzer TV et al. Circulation 2003 Death or stroke HR = 2.8 p<0.001

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11 En quoi la stratégie de prise en charge influe-t-elle le risque thrombo-embolique?

12 Survenue similaire d AVC dans les bras contrôle du rythme dans la meta-analyse analyse de Denus S Arch Intern Med 2005 Ischemic strokes

13 Survenue excessive d AVC dans le bras contrôle du rythme dans AFFIRM, par arrêt intempestif des AVK Affirm investigators N Engl J Med ,2 AVC en excès par an pour 100 pts traités par «rhythm control»

14 Cumulative Hazard Rates Résultats AVC non hémorragiques, Etude Rely N Engl J Med % par an 0.92% par an Dabigatran110 Warfarin Dabigatran Years of Follow-up

15 Pas de survenue excessive d AVC dans le bras contrôle du rythme dans AF-CHF Roy D et al. N Engl J Med 2008 Strokes

16 Recommandations de prescription d AVK dans AF-CHF Roy D et al. N Engl J Med 2008 Therapies for Heart Failure Treatment with an angiotensinconverting enzyme inhibitor or an angiotensinreceptor antagonist was recommended for all patients. Maximum tolerated doses of beta-blockers were recommended for patients in both groups. Anticoagulation was recommended for all patients.

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18 Facteurs de prescription d AVK dans la FA dans EuroHeart Survey, n = 5333 Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2006

19 Monsieur Christian V. (I) 55 ans, artisan dans le BTP, tabac 38 PA, dyslip Inegy FA paroxystique depuis 1995, test d effort 1995 OK asthénie palpitations, douleurs thoraciques atypiques échocardiographie «normale», SOG 23 cm² Échec flécaine 300 mg/j puis flecaine + amiodarone - 1ère ablation 2005 de 6 veines pulmonaires (VPMD + apicale du LID ayant des ostia séparés) + ligne du toit - 2ème ablation 3 VP reconnectées en 2007 car récidives 9 mois post 1ère ablat Va bien

20 Monsieur Christian V. (II) poids Juin 2006 mise en évidence d un SAS CPAP été 2006 Toujours symptômes bizarres quotidiens! Rares récidives de FA Puis douleur thoracique = coro décembre 2008, stenting coronaire Dte!! Avoue ne pas porter sa CPAP depuis 2 ans!! Juillet 2009, LDL toujours à 1,30, TAS 150 mm Hg la nouveauté glycémie à 1,24 g/l!!!!

21 En quoi la prise en charge par des «rythmologues» influe-t-elle le risque thrombo-embolique?

22 Prescription accrue d AVK dans la FA en cas d intervention dans EuroHeart Survey, n = 5333 Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2006

23 Convictions fausses des médecins qui préfèrent rent la stratégie de contrôle du rythme, enquête US, n = 140 depuis 3000 McCabe JM et al. Am J Cardiol 2009

24 Convictions fausses des médecins qui préfèrent rent la stratégie de contrôle du rythme, enquête US, n = 140 depuis 3000 McCabe JM et al. Am J Cardiol 2009

25 8 millions 13% population F ½ million

26 Récidives tardives après ablation de FA réussie Sawhney N. et al. Am J Cardiol 2009

27 Récidives tardives après ablation de FA réussie, effet HTA Sawhney N et al. Am J Cardiol 2009

28 Suspicion de SAS dans la FA (questionnaire, Epworth, Berlin etc..) Gami AS et al. Circulation 2004

29 Récidive à 12 mois post cardioversion et SAS, Kanagala R et al. Circulation 2003

30 Risque d AVC et de décès (critère re composite) dans le SAS (n = 1022 dont 271 témoins) Yaggi KH et al. N Engl J Med 2005

31 Risque d AVC chez le coronarien en fonction de l IAH, l n = 392 Valham F et al. Circulation 2008

32 Recommandations ESC SAS

33 Différents schémas de stratification du risque dans ATRIA n = Fang FC et al. JACC 2008

34 Différents schémas de stratification du risque dans ATRIA n = Fang FC et al. JACC 2008

35 Différents schémas de stratification du risque dans ATRIA n = Fang FC et al. JACC 2008

36 Conclusion Conclusions Le risque thrombo-embolique dépend du profil du patient (paramètres simples) et non du résultat obtenu avec les médicaments antiarythmiques Le choix entre les stratégies thérapeutiques ne doit pas dispenser de gérer le risque thrombo-embolique L idée fausse que la FA raréfiée est à risque thrombo-embolique plus faible est tenacement ancrée Nous ne disposons pas pour le moment de moyen infaillible et simple pour affirmer que la FA a été éradiquée chez un patient donné Penser guérison de la FA chez un obèsehypertendu-apnéique est une tentation dangereuse