Apport des Cohortes dans la prise en compte des coinfections. D.Lacoste pour la cohorte Aquitaine et l équipe HEPAVIH

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1 Apport des Cohortes dans la prise en compte des coinfections VIH/VHC D.Lacoste pour la cohorte Aquitaine et l équipe HEPAVIH 1

2 Cohortes concernées CO 3 Aquitaine CO 13 HEPAVIH EP 25 PRETHEVIC CO 12 CIRVIR 2

3 Caractéristiques de la cohorte ANRS CO 13 HEPAVIH 3

4 Cohorte ANRS CO13 HEPAVIH Cohorte nationale multicentrique 17 hôpitaux Inclusion entre 2006 et 2008 Critères d inclusion : Age >18 ans Infection par le VIH-1 Infection chronique par le VHC ou infection par le VHC traitée avec succès Recueil standardisé des données à chaque suivi clinique + auto-questionnaires 4

5 Cohorte ANRS CO13 HEPAVIH patients inclus dont 208 patients de la cohorte ANRS CO3 Aquitaine (18%) porteurs chroniques (ARN VHC+) et 127 guéris après traitement anti-vhc Suivi médian m : 30 mois (IQR : 23-40) A deux ans : 33 abandons, 32 déménagements 115 perdus de vue (9,8%) 929 patients suivis (79,1%) 378 traitements anti-vhc déclarés (32,2%) 66 décès (5,6%) 26 hépatocarcinomes 26 décompensations hépatiques 10 évolutions vers le stade sida 5

6 Description des caractéristiques à l entrée dans la cohorte ANRS C0 13 HEPAVIH (1) Loko et al. BMC Infect Dis Oct 22; 10: 303. Total N = VIH-VHC ARN + N = Répondeurs VHC N = 127 Age (années), mediane (IQR) 45 (42-48) 45 (42-48) 46 (43-49) Sexe masculin, N (%) 825 (70,2) 735 (70,1) 90 (70,9) Consommation alcool (gr/jrs): > 20 (femmes) ou >30 (hommes), N (%) 120 (10,7) 109 (10,9) 11 (8,9) Consommation journalière de cocaïne, N (%) 136 (14) 123 (15) 13 (13) Lipodystrophie, N (%) 635 (54,0) 560 (53,4) 75 (59,1) Antigène HBs positif, N (%) 22 (2,0) 20 (2,0) 2 (1,7) 6

7 Description des caractéristiques à l entrée dans la cohorte ANRS C0 13 HEPAVIH (2) Loko et al. BMC Infect Dis Oct 22; 10: 303. Total N = VIH-VHC ARN + N = Répondeurs VHC N = 127 Stade SIDA, N (%) 324 (27,8) 300 (28,9) 24 (19,2) Contamination par usage de drogues IV, N (%) 724 (62,0) 651 (62,5) 73 (57,9) Nadir CD4 (/µl), median (IQR) 150 (66-248) 146 (65-247) 169 (96-251) CD4 à l inclusion (/µl), median (IQR) 442 ( ) 438 ( ) 492 ( ) CD4 à l inclusion <200, N (%) 130 (11,2) 126 (12,2) 4 (3,1) Patients sous HAART, N (%) 841 (71,6) 750 (71,6) 91 (71,6) 2 NRTI + 1 IP 613 (52,2) 552 (52,7) 61 (48,0) 2 NRTI + 1 NNRTI 183 (15,6) 158 (15,1) 25 (19,7) 1 NRTI + 1 NNRTI + 1 IP 45 (3,8) 40 (3,8) 5 (3,9) 7

8 Description des caractéristiques à l entrée dans la cohorte ANRS C0 13 HEPAVIH (3) Loko et al. BMC Infect Dis Oct 22; 10: 303. Total N = VIH-VHC ARN + N = Répondeurs VHC N = 127 Génotype VHC, N (%) (56,0) 2 39 (3,8) (18,1) (21,8) 5 ou autres 3 (0,3) Cirrhose, N (%) 255 (25.2) 229 (25,0) 26 (26,8) Cirrhose décompensée, N (%) 32 (2.7) 27 (2,6) 5 (3,9) 8

9 Apport de la cohorte ANRS CO 13 HEPAVIH à la prise en charge des patients co-infectés VIH-VHC 9

10 1- Evaluation de la fibrose et recherche des facteurs associés au diagnostic de fibrose 10

11 Comparaison du Fibroscan (FS), du Fibrotest (FT), du score APRI et de 2 algorithmes combinant ces méthodes pour le diagnostic de la fibrose hépatique chez des patients co-infectés VIH-VHC (a) Objectifs : Comparer la performance diagnostique du FS, du FT et d APRI par rapport à la PBH, pour la prédiction de la fibrose significative (F 2) et de la cirrhose (F4) Evaluer deux algorithmes combinant FS et FT (CASTERA) ou APRI et FT (SAFE) Critères d inclusion : patients co-infectés, délai entre la PBH et le FS et le FT 1 an Critères de non inclusion : TTT VHC, cirrhose décompensée, Transplantation H Résultats : 116 patients inclus F0F1 : 59%; F2 : 21%; F3 : 9% et F4 : 11% (41% F2) 11

12 Comparaison du Fibroscan (FS), du Fibrotest (FT), du score APRI et de 2 algorithmes combinant ces méthodes pour le diagnostic de la fibrose hépatique chez des patients co-infectés (b) Performance pour F 2 FS FT APRI CASTERA SAFE AUROC % FS+FT APRI+FS Patients correctement classés (CC) % Comparaison statistique AUROC : FS = FT(p = 0,61); FS > APRI; FT > APRI Comparaison statistique CC : FS = FT (p = 0,18); CASTERA > SAFE (p = 0,0001); FS > APRI; FT > APRI Au vu des % de patients CC, les algorithmes CASTERA et SAFE n améliorent pas la performance du FS et du FT pris individuellement 12

13 Comparaison du Fibroscan (FS), du Fibrotest (FT), du score APRI et de 2 algorithmes combinant ces méthodes pour le diagnostic de la fibrose hépatique chez des patients co-infectés (c) Performance pour F = 4 FS FT APRI CASTERA SAFE AUROC % Patients correctement classés (CC) % Comparaison statistique AUROC : FS > FT (p = 0,004); FS > APRI; FT = APRI Comparaison statistique CC : FS > FT (p = 0,003); SAFE > CASTERA (p = 0,05); FS > APRI; FT = APRI Le FS est le meilleur test pour la cirrhose Au vu des % de patients CC, les algorithmes CASTERA et SAFE n améliorent pas la performance du FS et du FT pris individuellement 13

14 Impact du traitement ARV et de sa toxicité sur la fibrose avancée (Loko et al. J Viral Hepatitis 2011) Objectifs : Identifier les facteurs associés à la fibrose avancée ( 9,5KPa), plus particulièrement ceux liés au traitement ARV Critères d inclusion : Patients chroniquement infectés VIH-VHC (>20ans) Résultats d élastométrie interprétables : IQR < 30%; TDR > 60%; ALAT < 10N Critères de non inclusion : Traitement anti-vhc, TH avant l élastométrie Méthode : Enquête transversale Résultats : 671 patients inclus Prévalence fibrose avancée ( 9,5K Pa) : 28,3% 14

15 Caractéristiques des patients avec et sans fibrose avancée (Loko et al. J Viral Hepatitis 2011) Elasticité < 9,5KPa N = 481 (71,7%) Elasticité 9,5KPa N = 190 (28,3%) p Sexe masculin, N (%) 298 (61,9) 154 (81,0) <10-4 Conso alcool passée ou actuelle >40gr/j, 67 (14,8) 38 (20,8) 0,066 N (%) IMC : moyenne (écart-type) 22,0 (3,5) 22,8 (3,7) 0,004 Lipodystrophie, N (%) 242 (52,5) 115 (64,6) 0,006 Stéatose, N (%) 57 (17,8) 37 (24,8) 0,07 HOMA : moyenne (écart-type) 2,6 (3,3) 4,4 (4,4) <10-4 Diabète, N (%) 15 (3,1) 20 (10,5) 0,0001 Toxicomanie IV, N (%) 258 (62,5) 133 (77,8) 0,0003 Durée D4T > 11 mois, N (%) 225 (46,8) 111 (58,4) 0,007 Durée DDI > 5 mois, N (%) 224 (46,6) 112 (58,9) 0,004 Durée EFV, moyenne (écart-type) 9,5 (20,8) 15,5 (26,3) 0,005 15

16 Facteurs associés à la fibrose avancée Analyse multivariée Modèle initial Modèle final Odds Ratio (IC 95%) Sexe masculin Sexe masculin 2,0 (1,1-3,5) 0,018 IMC Alcool > 40gr/j Toxicomanie IV Toxicomanie IV 2,0 (1,3-3,6) 0,018 Durée infection VHC % CD4 HOMA HOMA 1,1 (1,04-1,2) 0,005 Lypodystrophie Lypodystrophie 2,0 (1,2-3,3) 0,01 Durée DDI > 5 mois Durée DDI >5 mois 1,7 (1,02-2,8) 0,04 Durée > D4T > 11 mois Durée ZDV > 27 mois Durée sous EFV Durée sous IDV p 16

17 2- Immunité contre le VHB et le VHA 17

18 Prévalence de l immunité contre les virus des hépatites A et B (Winnock et al. Vaccine 2011) Objectif : évaluer la prévalence des anticorps anti-vha et anti-vhb et identifier les déterminants de la non vaccination Critères d inclusion : tout patient co-infecté VIH-VHC de la Cohorte Résultats : 90% des patients ont eu une sérologie VHB 70% des patients non immunisés contre le VHB n ont jamais été vaccinés 31,6% des patients ont bénéficié d une sérologie VHA 6% des patients non immunisés contre le VHA étaient vaccinés 18

19 Caractéristiques des patients vaccinés et non vaccinés contre le VHB (Winnock et al. Vaccine 2011) Non vaccinés contre le VHB (n = 231) Vaccinés contre le VHB (n = 116) p- value Age (années) 45 (23-81) 43 (18-63) 0,066 Hommes 128 (55) 79 (68) 0,023 Niveau d étude élevé 62 (35) 53 (57) 0,001 Nadir CD4 (/mm 3 ) 143 (0-781) 210 (4-655) 0,001 Mode de transmission VIH 0,001 Toxicomanie 129 (56) 47 (41) Homosexuel bisexuel 16 (7) 25 (22) Hétérosexuel 49 (22) 24 (21) Durée d infection VHC (années) 22 (4-36) 19 (1-37) 0,004 Cirrhoses 24 (15) 4 (5) 0,019 19

20 3- Incidence et facteurs de risque des évènements hépatiques 20

21 Facteurs associés au CHC dans la cohorte Hepavih Objectifs : Comparer dans la cohorte HEPAVIH les patients cirrhotiques ayant développd veloppé ou n ayant n pas développd veloppé un CHC N = 274 cirrhotiques CHC (N = 18) Pas de CHC (N = 256) p Age (ans) ,25 % hommes 89% 80% 0,54 Consommation actuelle ou passée 65% 82% 0,12 Tabac actuel 56% 71% 0,17 BMI 23,5 22,3 0,27 HOMA > 2,5 92% 55% 0,014 Diabète 11% 14% 1 Stéatose sévère 29% 19% 0,48 Ag HBs+ 0% 3% 1 CD4 /mm ,01 Charge virale VIH détectable 50% 35% 0,2 ATCD de décompensation 33% 8% 0,004 21

22 Facteurs associés au CHC dans la cohorte Hepavih En analyse univariée OR estimé IC à 95% p ATCD de décompensation 5,59 1,9-16,42 0,002 Taux de CD4 (< 200 vs > 200/mm 3 ) 3,08 1,13-8,39 0,028 HOMA (> 2,5 vs < 2,5) 8,86 1,12-70,11 0,039 22

23 Comparaison des CHC liés au VHC chez les patients co-infectés VIH+ et les patients VIH- (V Bourcier, AFEF, 2009) Recensement de 31 CHC au sein de 2 cohortes ANRS nationales CIRVIR (patients VHC+/VIH-) et HEPAVIH (patients VHC+/VIH+) VIH / VHC N = 16 (1 cholangio K) VHC N = 16 p Âge (années) <0,0001 CHC uni-nodulaire nodulaire 42% 75% 0,073 Diamètre nodule principal Obstruction portale 4,1 cm 1,6 cm 0, Tt anti VHC 71% 100% 0,

24 Le CHC est associé à une moindre survie chez le co-infecté VIH-VHC Mortalité dans l étude l conjointe CIRVIR - HEPAVIH VHC N = 16 Décès : 1 VIH-VHC N = 16 Décès : 10 P = 0,

25 HEPAVIH : Projets en préparation Etude des facteurs génétiques influençant l histoire naturelle et la réponse au traitement Projet soumis à l appel d offres ANRS, septembre 2011 Prévalence des troubles psychiatriques au cours de la co-infection Tolérance et pharmacologie des nouveaux ARV Efficacité et tolérance des nouvelles IP anti-vhc dans la prise en charge courante et interactions avec les ARV 25

26 Et plus «terre à terre» (articles ou communications) Evaluation de l impact positif sur l observance des HAART du traitement > VHC HAART et lipodystrophie chez les coinfectés Rôle du traitement antidépresseur sur la fatigue chez les coinfectés Et même : Impact de la consommation de chocolat et de café sur la dépression associée 26

27 Cohorte ANRS CO3 Aquitaine File active 2010 : patients 738 (20,6%) Ac anti-vhc positifs 450 (12,5%) patients avec une hépatite C active 195 (56,7%) Génotype 1 7 (2,0%) Génotype 2 83 (24,1%) Génotype 3 57 (16,6%) Génotype 4 2 (0,6%) Génotype 5 ou autre MB2 47 patients traités pour le VHC (10,5% des hépatites C actives) 63 patients co-infectés (ARN VHC positif) au stade de cirrhose 159 patients guéris (Ac anti-vhc positifs, dernier ARN négatif) MB1 10 patients co-infectés par le VHC sont décédés en de cause hépatique 27

28 Diapositive 27 MB1 estimé à partir de la liste des diagnostics (codes CIM 10) mb9; 06/10/2011 MB2 ARN VHC + au dernier dosage mb9; 06/10/2011

29 Cohorte ANRS CO3 Aquitaine Examens complémentaires réalisés en 2010 chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC Ponction biopsie Fibrotest Fibroscan hépatique 6 examens 78 examens 95 examens MB4 Activité A0-9 (15%) - A (32%) - A2 2 7 (11%) - A (42%) - Fibrose F0-1 (1%) F (17%) 58 (62%) F2-7 (9%) 15 (16%) F3-19 (24%) 7 (7%) F (49%) 14 (15%) 28

30 Diapositive 28 MB4 Je suis surpris par la différence de distribution concernant les résultats de fibrose entre fibroscan et fibrotest. faut-il présenter ces résultats? mb9; 06/10/2011

31 L immunodéficience induite par le VIH est associée à un risque augmenté d hépatocarcinome Cohorte ANRS CO3 Aquitaine (Bruyand et al. J Hepatol 2011) Analyse de survie incluant 2864 patients (33% infectés par le VHC) et 16 cas de cancer (11 soit 70% co-infectés par le VHC) survenus entre 1998 et 2008 Une immunodépression courante est un déterminant du risque d hépatocarcinome Ajusté sur la mesure courante de CD4, un antécédent d exposition à une immunodépresssion n est pas associé au risque d hépatocarcinome 29

32 Remerciements Mathias Bruyand, Maria Winnock, François Dabis, Jean Delaune Les équipes des cohortes CO3, CO13 Les patients et les équipes soignantes, médecins compris! 30