Leur mission première est l organisation de

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2 Missions des 3C Leur mission première est l organisation de Réunions de Concertation Pluridisciplinaire Dispositif dannonce d annonce Plan Personnalisé de Soins Promotionde la recherche clinique Soins de support D abord Dabord en intra inter inter établissements (3Cpluri ES) + Rôle d amélioration dans la coordination et la communication entre les différents acteurs hospitaliers et de ville (SROS cancérologie Aquitaine ) Soutien des tutelles, notamment de l ARS

3 Plan cancer II ( ) Mesure 18 : personnaliser la prise en charge du patient et renforcer le rôle du médecin traitant. Meilleure coordination pour un meilleur accompagnement des patients pendant et après la phase aiguë de leur traitement Parcours de soins plus fluide en particulier entre l hôpital l et la ville Rôle de pivot du médecin traitant,qui doit être mieux informé et associé au parcours de soins du patient

4 Actions des 3C aquitains avec la ville Communication des éléments de prise en charge des patients Utilisation de la messagerie sécurisée Implication des 3C dans la surveillance ville établissement de santé du cancer du sein Promotion et mise en place des soins de support Réflexion surles actions à mener avec l URMLA Appel à projet de l INCa : expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

5 Communication des éléments de la prise en charge du patient vers le médecin de ville Les 3C s assurent de l envoi du compte rendu de RCP au médecin référent et au médecin traitant tdu patient t Transmission desréférentiels debonnepratique (référentiels régionaux recommandations de l INCa) aux médecins des ES et de ville (action en cours) Information du médecin traitant de la prise en charge du patient par le dispositif d annonce (action à développer)

6 Messagerie sécurisée (MS) Via la plateforme Télé Santé Aquitaine Messagerie Sécurisée mise à disposition des médecins aquitains gratuitement Courrier de certains 3C à leurs correspondants pour proposer de communiquer les comptes rendus de réunion de concertation pluridisciplinaire par messagerie sécurisée 1530 médecins ont été contactés 105médecins inscrits ou en cours d inscription à la MS

7 Surveillance alternée du cancer du sein, implication des 3C Objectif Organiser une surveillance partagée avec les généralistes et les gynécologues intégrer les médecins généralistes et gynécologues à la prise en charge assurer une prise en charge de proximité pour les patientes Expérimentation avec 195 volontaires en Aquitaine dans le RCA, avec la collaboration des 3C, de l Union Régionale des Médecins Libéraux d Aquitaine, du Collège de Gynécologie de Bordeaux et du Sud Ouest et de la Ligue contre le Cancer

8 Surveillance alternée du cancer du sein, organisation des actions par les 3C Organisation des 3 actions de formation pour les médecins de ville par les 10 CCC Soirée de formation sur le cancer du sein et sa surveillance (kit régional de diapositives) Participation des médecinsà une réunion de concertation pluridisciplinaire ou à une consultation avec un oncologue Soirée de formation sur l aspect psycho social de la prise en charge du cancer du sein avec le soutien de la Ligue contre le cancer Organisation et suivi des patientes bénéficiant de la surveillance alternée Suivi tous les 6 mois par le médecin de ville et par le cancérologue

9 Surveillance alternée du cancer du sein, résultats au 1 er septembre CCC/10 participent à ce projet 195 médecins de ville (88 généralistes,107 gynécologues) 230 patientes en surveillance alternée Environ 30 % de patientes suivies à > de 30 km du lieu de prise en charge initial

10 Surveillance alternée du cancer du sein, perspectives Difficultés rencontrées Formalisation d une pratique déjà existante Difficulté d organisation et de communication Faisabilité de l inclusion dans certains sites où médecins volontaires peu nombreux Rémunération des médecins de ville compliquée et non satisfaisante pour le médecin libérall Projet en évolution : proposition p d un nouveau plan d action du projet sur 2 ans à discuter avec l ARS Possible généralisation à tous les médecins Simplification des documents Simplification de la procédure de rémunération NB : concordant avec action 18.2 du plan cancer (conforter la fonction de proximité i édu médecin traitant pendant la phase thérapeutique aiguë et lors de la période de surveillance)

11 Soins de support et 3C Promotion et mise en place des soins de support en cancérologie dans les établissements Participation aux groupes de travail initiés par le RCA 5 sous groupes de travail : thèmes transversaux, groupes pluriprofessionnels, établissements / ville, de toute la région Aller et retour du patient en chimiothérapie Lien domicile établissement de santé et soins palliatifs Rééducation fonctionnelle et image corporelle Nutritiondupatient traité pouruncancer un ORL Douleurs complexes et neuropathiques Objectif : améliorer l offre en soins de support par une meilleure articulation des professionnels Création d outils que les 3C pourraient utiliser (ex : fiches conseil ou d information entre acteurs ville hôpital, annuaire )

12 Rencontres avec l Union Régionale des Médecins Libéraux d Aquitaine 2 rencontres entre les médecins de l URMLA, le RCA et les 3C ont eu lieu en novembre 2009 et mai 2010 Souhait d une implication de la médecine libérale dans les comités de pilotage des centres de coordination en cancérologie Souhait d une amélioration de l information vers le monde libéral (messagerie sécurisée) Réunions de proximité entre les 3C et les médecins de ville à p programmer avec URMLA/URPS

13 Appel à projet INCa Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Actions 18.1, 25.1, 25.2 et 25.3 Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

14 3 actions attendues par le commanditaire Action 1: Personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients en évaluant l apport des infirmiers hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce parcours Action 2 : Mettre en place le volet social décrit par le plan cancer auprès des patients qui en ont besoin, et ce dès l annonce. Action 3 : Expérimenter la mise en place du programme personnalisé de l après cancer (PPAC), conduit avec et par les médecins traitants Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

15 Filière du patient et supports de prise en charge RCP Hôpital Annonce PPS PPAC Ville / Lieu de vie Pendant lecancer Après lecancer C Infirmière de coordination Médecin traitant t M MT Cancérologue référent I IDE des soins hospitaliers IDE liberales IDE liberales S Assistante Assistante sociale hospitalière sociale hospitalière Assistante sociale territoriale Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

16 Action 1 : Personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients en évaluant l apport des infirmiers hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce parcours Les infirmiers coordonnateurs Ils sont d abord des interlocuteurs pour le malade afin de formaliser, organiser, simplifier et rendre plus lisible son parcours de soins. Ils assurent une interface hôpital ville organisée en priorité autour du médecin traitant, interlocuteur médical de référence pour les médecins cancérologues et pour les différents intervenants de proximité. Ils ne se substituent pas aux autres professionnels de la filière Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

17 Action 1 : Personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients en évaluant l apport des infirmiers hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce parcours Missions principales s articulent autour de l information du malade et de ses proches l information des professionnels de santé de proximité la préparation des sorties de l hôpital particulièrement lors des intercures et les réhospitalisations même en urgence la gestion coordonnée des complications intervenant au domicile Un socle minimum des missions d infirmier coordonnateur des parcours de soins est défini 1. articuler les acteurs entre eux : hospitaliers et territoriaux, sanitaires et sociaux, 2. assurer l interface pour la cohérence des étapes 3. prioriser les populations fragiles 4. sortie de la maladie Relais et surveillance domicile Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

18 Action 3 : Expérimenter la mise en place du programme personnalisé de l après cancer (PPAC), conduit avec et par les médecins traitants Tous nouveaux patients Mise en place de ce programme. Relais du PPS en fin de traitement pour acter l entrée dans une nouvelle période de la prise en charge, g, celle de l après cancer. Ce programme, révisable au fil du temps, et adapté aux besoins du patient, devra comprendre au minimum 1. la surveillancemédicalepartagée entre le médecin traitant et le médecin cancérologue 2. le suivi et l évaluation du risque de rechute et de séquelles en s appuyant sur les référentiels INCA/HAS élaborés à cet effet 3. la prévention du risque de second cancer 4. l accompagnement psycho social 5. la possibilité d un soutien personnalisé Ex : risque psychologique dépression 6. les éléments liés à la réinsertion professionnelle, qu il est très important de mettre en place avant la fin du traitement Déploiement national du PPAC : tester un format avant sa diffusion Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

19 Indicateurs de suivi de l expérimentation 1 15 indicateurs traceurs du parcours personnalisé En nombre 1. PPS remis aux nouveaux patients 2. PPS transmis au médecin traitant 3. Lettres de sortie transmises au médecin traitant 4. Procédures écrites pour la surveillance à domicile* transmises au médecin traitant 5. Volet social initial du PPS mis en place 6. Consultation sociale en cours de traitement 7. Consultation sociale en fin de traitement 8. PPAC établi conjointement avec le médecin traitant 9. PPAC transmis (remis) au patient par le médecin traitant En pourcentage de temps requis (ETP mensuel) 1. Temps d information dédié aux malades et à leurs proches 2. Temps de coordination du parcours de soins hospitalier 3. Temps de coordination avec les médecins traitants 4. Temps de coordination avec les intervenants de prise en charge au domicile 5. Temps de coordination avec des associations de malades 6. Temps de coordination avec des intervenants sociaux et médico sociaux de proximité Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

20 Conclusion Après une phase de structuration t ti des 3C (organisation des RCP, mise en place du dispositif d annonce), les 3C s impliquent dans la coordination avec la ville. Enseignements à tirer de l expérimentation sur le parcours personnalisé du patient pendant et après le cancer, car de nouvelles modalités de prise en charge des patients vont à terme se mettre en place (coordination accrue, dimension sociale, rôle de référent médical de proximité du médecin traitant). Cette phase de coordination avec la ville démarre et de nombreuses actions sont encore à mener.

21 MERCI DE VOTRE ECOUTE