Contrôle de la glycémie chez le cérébro-lésé: trop ou pas assez?

Transcription

1 Contrôle de la glycémie chez le cérébro-lésé: trop ou pas assez? Jean-François Payen Anesthésie-Réanimation CHU Grenoble

2 Pas de conflit d intérêt

3 N Engl J Med 391 traumatismes crâniens

4 Testez-vous! Vous êtes de garde en réanimation. Appel à 1h par l IDE pour une glycémie capillaire à 9 mmol/l (1,6 g/l) chez un jeune de 22 ans à J1 d un polytraumatisme avec traumatisme crânien grave (Y1, V1, M4). Pas de changement des principales constantes vitales : PIC à 24 mmhg, PPC à 67 mmhg, PetCO2 33 mmhg, température 35,3 C, sédation profonde sous midazolam + fentanyl. A- ils auraient pu mettre en route le protocole insuline de Van den Berghe (4,4-6,1 mmol/l), car il est validé en neuroréanimation B- mon objectif glycémique sera 7 mmol/l (1,3g/l), car l hyperglycémie va aggraver les lésions neurologiques C- mon objectif glycémique sera 8 mmol/l (1,45g/l), car le cerveau consomme davantage de glucose D- rappelle-moi si la glycémie dépasse 10 mmol/l (1,8g/l)

5 Les faits

6 Stroke 1999 lapin, occlusion MCA pendant 4h Volume lésion phi NADH rcbf Hyperglycémie + normoxie (glu > 28 mmol/l) 35 ± 3 % 6.47 ± ± 17 % Hypoglycémie + hypoxémie (glu 2.8 mmol/l PaO2 50 mmhg) 21 ± 4 % 6.91 ± ± 13 %

7 25 AVC récents IRM suivi à 15h, 5 j, 85 j Stroke 2003

8 The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury Rovlias, Neurosurgery 2000

9 hyperglycémie ischémie métabolisme anaérobie lactate, acidose intracellulaire aggravation des lésions Zauner, Neurosurgery 2002

10 Ce qui ne colle pas

11 933 AVC ischémique récent (<24h), essai randomisé GIK (4-7 mmol/l) vs. sérum physiologique, pendant 24h Devenir à 3 mois Lancet Neurol 2007

12 Un outil pour mieux comprendre: la microdialyse cérébrale

13 47 TCG, Avant-Après Permissif : 1,2 1,5 g/l Intensif : 0,9-1,2 g/l Microdialyse cérébrale et PET-scan Crit Care Med 2006

14 28 HSA Après exclusion anévrisme Objectif 4,4-7,8 mmol/l (0,8-1,4 g/l) Microdialyse cérébrale: glucose extra-c <0,6 mmol/l vs 1,5 mmol/l Intensive Care Med ,81 ± 0,3 mmol/l 7,83 ± 0,31 mmol/l

15 Que fait le cerveau agressé?

16 J Neurosurg TBI PET-FDG dans les 7 jours post-tc Hyperglycolyse si CMRO 2 /CMRglu < 0,35 avec CMRglu >6,7 g/100g/min hyperglycolyse globale

17 hyperglycolyse régionale 56% patients ont une hyperglycolyse au cours de la 1 ère semaine post-tc sans preuves évidentes d ischémie Et au lit du patient?

18 J Cereb Blood Flow Metab 2003 Glucose extracellulaire (<0,2 mmol/l) 20-30% des mesures 30 TBI microdialyse cérébrale sur les 10 ers j glucose extracellulaire <0,2 mmol/l lactate/pyruvate > 40 Handicap sévère ischémie (<20 ml/100g/min) : 1,5% des mesures Handicap modéré Pas de handicap

19 A partir de J1 d un TC grave : glucose extracellulaire <0,2 mmol/l lactate/pyruvate > 40 glutamate > 5 mm hyperglycolyse régionale ou globale baisse CMRO 2 > baisse CMRglu pas ou peu d ischémie cérébrale mdialyse PET-scan PET-scan Déplétion intracérébrale en glucose = crise métabolique

20 Origine de la crise?

21 Magistretti, Brain Res 2000 glutamate utilisation glucose métabolisme lactate

22 Stroke TBI ou AVC, craniectomie 6 EcoEEG à proximité des lésions corticales baisse amplitude EEG > 50% 3-4 sites adjacents retour progressif Chez 8 patients: épisodes sec pendant 6-20 min propagation 0,6-5,0 mm/min

23 J Cereb Blood Flow Metab chats Occlusion MCA pendant 3h Sonde fluorescence Microdialyse ultra-rapide (30 sec) 3,2 mm/min

24 Dépolarisations péri-ischémiques (n)

25 Nature 2011

26 Et l hypoglycémie?

27 Cas-témoins 102 patients avec 1 épisode d hypoglycémie (0,4 g/l) Crit Care Med 2007

28 97 TBI Randomisé : <12,2 mmol/l vs. 4,4-6,7 mmol/l Neurocrit Care 2008

29 Recommandations françaises: RFE SFAR-SRLF 2009 Pas d exception neurologique

30 Glycémie et patient cérébro-lésé Oddo M, Cur Opin Clin Nutr Metab Care 2008

31 Chest 2011

32 Cible : 8-10 mmol/l

33 Pour la maison Hyperglycémie à l admission du cérébro-lésé = surmortalité marqueur de sévérité? Contrôle strict de la glycémie (4,4-6,1 mmol/l) chez le cérébro-lésé = danger fréquente déplétion intracérébrale en glucose (crise métabolique) Fourchette glycémie chez le cérébro-lésé : 1,4-1,8 g/l (7,8-10 mmol/l)

34 Testez-vous! Vous êtes de garde en réanimation. Appel à 1h par l IDE pour une glycémie capillaire à 9 mmol/l (1,6 g/l) chez un jeune de 22 ans à J1 d un polytraumatisme avec traumatisme crânien grave (Y1, V1, M4). Pas de changement des principales constantes vitales : PIC à 24 mmhg, PPC à 67 mmhg, PetCO2 33 mmhg, température 35,3 C, sédation profonde sous midazolam + fentanyl. A- ils auraient pu mettre en route le protocole insuline de Van den Berghe (4,4-6,1 mmol/l), car il est validé en neuroréanimation B- mon objectif glycémique sera 7 mmol/l (1,3g/l), car l hyperglycémie va aggraver les lésions neurologiques C- mon objectif glycémique sera 8 mmol/l (1,45g/l), car le cerveau consomme davantage de glucose D- rappelle-moi si la glycémie dépasse 10 mmol/l (1,8g/l)