Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie d exérèse rectale

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1 Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie d exérèse rectale Pr Frank ZERBIB Hôpital Saint-André Bordeaux Liens d intérêts Coloplast Medtronic

2 Le cancer du rectum

3 Le syndrome de résection rectale Augmentation du nombre de selles 2 à 4/j en moyenne (extrêmes 0 à 15 ) Fragmentation des selles et dyschésie A rechercher à l interrogatoire ++ «diarrhée» ou irrégularités du transit 20 à 70 % après ACA Impériosités Impossibilité de différer l exonération de plus de 15 min 20 à 40 % après ACA Incontinence fécale Passive ou active, Incontinence aux gaz, troubles de discrimination selles/gaz Garnitures 5 à 60 % après ACA

4 La résection intersphinctérienne

5 La résection intersphinctérienne Résultats fonctionnels Continence classification Kirwan ISR group n=40(%) CAA group n=37(%) I Perfect 6 (15) 12 (32) II Incontinence of flatus 15 (38) 18 (49) III Occasional minor soiling 14 (35) 7 (19) IV Frequent major soiling 5 (12) 0 V Incontinent (required colostomy) 0 0 Total I+II 21 (53%) 30 (81%) P<0,01 Bretagnol et al, 2004

6

7 Le syndrome de résection rectale Facteurs influençant les résultats fonctionnels (n =145) Bon résultat = continence normale et < 3 selles par jour Sexe NS Age NS Hauteur anastomose > 6cm p = 0,001 Réservoir colique NS Absence de Radiothérapie p = 0,03 Intestin irritable NS Fistule anastomotique NS Sténose anastomotique NS Suivi > 2ans p = 0,008 Analyse multivariée : anastomose > 6 cm Bretagnol et al, GCB 2004

8 Le syndrome de résection rectale Des résultats très variables et peu prévisibles

9 Prise en charge thérapeutique Pas de prise en charge codifiée ni uniforme Prise en charge personnalisée, adaptable ++ (consultations répétées) Mesures Hygiéno-diététiques régime sans résidus plus ou moins strict, FODMAPS? évacuation rectale régulière si possible soins locaux (dermite périanale : selles, irradiation) Rééducation ano-rectale travail de la contraction volontaire durée amplitude coordination besoin-contraction

10 Prise en charge thérapeutique En 1ère intention, arrêt des ralentisseurs du transit Lavements/suppositoires évacuateurs Mucilages -> favoriser la vidange colique, éviter la fausse diarrhée et limiter le fractionnement Si échec : ralentisseurs du transit Rarement : nécessité de purges (PEG) à intervalles réguliers

11 Prise en charge thérapeutique p < N = 32 patients Suivi > 6 mois Nbre de selles Pre management Pre management p = Post management p < Post management Score de Wexner Laurent et al, DDW 2005

12 Prise en charge thérapeutique N = 32 patients Suivi > 6 mois 4 FIQL Score 3 2 * * * * * * * P< Ly f estyle C o p ing b eh aviour Em b arassment D ep ression Laurent et al, DDW 2005

13 Lavements rétrogrades Peristeen Coloplast

14 Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2009

15 Lavements rétrogrades Peristeen Coloplast N= 14 patients Avant Après Exonérations 8 1 P<0.001 Ex nocturnes 3 0 P< Wexner 17 5 P<

16 Lavements rétrogrades Peristeen Coloplast Education du patient ++ Contre-indications - Sténose anale ou rectale - MICI ou chirurgie anorectale < 3 mois - Diverticulite - Polypectomie récente Précautions ++ - Diverticulose sévère - ATCD de radiothérapie pelvienne - Chirurgie anorectale > 3 mois - Anticoagulants

17 Neuromodulation des racines sacrées

18 Irrigations antérogrades (Caecostomie per-endoscopique) 25 patients traités pour troubles constipation/incontinence en 2 ans 9 patients pour séquelles de résection rectale 6 bons/très bons résultats

19 Prise en charge thérapeutique Très exceptionnellement chirurgie de renforcement sphinctérien myorraphie sphincter artificiel graciloplastie +/- dynamisée Toujours proposer la colostomie en cas de mauvais résultat fonctionnels ++

20 Conclusions Les résections rectales ont des séquelles fonctionnelles parfois très invalidantes La résection intersphinctérienne augmente le risque d incontinence fécale. Il n y a pas de facteur de risque bien identifié. Le patient doit être informé de ce risque et de la possibilité d avoir une colostomie La prise en charge des séquelles fonctionnelles doit être organisée parallèlement au suivi carcinologique chirurgien, gastroentérologue (explorations fonctionnelles, rééducation, traitement médical), stomathérapie, psychologue... En cas d échec de la prise en charge médicale, des techniques telles que les irrigations coliques rétrogrades ou antérogrades peuvent être proposées Toujours proposer une colostomie en cas troubles invalidants

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