PREUVE DE RÉCLAMATION (voir instructions à la page 4)

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1 PREUVE DE RÉCLAMATION (voir instructions à la page 4) Réservé à l administration Garantie : Ordinaire : Originale : Modifiée : Colloquée le : Initiales La Preuve de Réclamation complète et accompagnée de la documentation justificative doit être reçue par le Contrôleur le 30 août 2016, à 17 h (heure de Montréal) pour le Créancier Ciblé ou encore le 30 novembre 2016, à 17 h (heure de Montréal) pour le Maître d Ouvrage ou finalement, pour le Créancier Ciblé titulaire d'une Réclamation reliée à la Restructuration, la date la plus éloignée entre (a) le 30 août 2016, à 17 h (heure de Montréal) et (b) trente (30) jours suivant la date de la réception par le Créancier Ciblé d'un avis des Requérantes donnant lieu à une Réclamation reliée à la Restructuration, étant précisé qu'en aucun temps un tel avis des Requérantes ne pourra être transmis à un Créancier Ciblé moins de quarante-cinq (45) jours avant la date de la première Assemblée des Créanciers,par la poste, messager, courriel ou télécopieur à l adresse suivante : PRICEWATERHOUSECOOPERS INC., Agissant en sa capacité de Contrôleur aux affaires et finances de Groupe Hexagone À l'attention de monsieur Jean-Philippe Ruest 1250, boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 2500 Montréal (Québec) H3B 4Y1 Télécopieur : (514) Courriel : hexagone@ca.pwc.com 1. DÉTAILS AFFÉRENTS AU CRÉANCIER Nom légal complet du Créancier : (le «Créancier») Faisant affaire sous la dénomination sociale de (le cas échéant) : Adresse postale complète du Créancier : Numéro de téléphone du Créancier : Numéro de télécopieur du Créancier : Adresse de courrier électronique : Nom du représentant du Créancier : 2. PREUVE DE RÉCLAMATION Je (nom du Créancier ou du représentant du Créancier), certifie par les présentes que je suis (Précisez le titre ou la fonction) du Créancier d une des Débitrices, soit (cochez) : Les investissements Hexagone Inc. Location Hexagone Inc. Groupe Hexagone s.e.c. Les entreprises commerciales Hexagone Inc Québec Inc. (anciennement Les raccords H2O Inc.) Québec Inc. (anciennement Gastier Projets Inc.) Québec Inc. (anciennement Les fondations Géodex Inc.) et que je suis au courant de toutes les circonstances entourant la Réclamation visée par les présentes. Note : Le Créancier qui détient des Réclamations distinctes contre différentes Débitrices doit déposer un formulaire de Preuve de Réclamation distinct pour chacune de ses Réclamations.

2 3. MONTANT ET NATURE DE LA RÉCLAMATION La date de détermination de la Réclamation détenue par le Créancier envers la Débitrice visée à la Section 2 est le 2 février 2016, à l'exception d'une Réclamation reliée à la Restructuration (telle que définie dans l'ordonnance relative au processus de réclamation). (cochez et complétez la catégorie appropriée) RÉCLAMATION NON GARANTIE AU MONTANT DE $ CA En ce qui concerne cette créance, le Créancier ne détient aucun avoir des Débitrices à titre de garantie; RÉCLAMATION GARANTIE AU MONTANT DE $ CA En ce qui concerne cette créance, le Créancier détient des avoirs de la (ou des) Débitrice(s) à titre de garantie, dont la valeur estimative s élève à $ CA et dont les détails sont mentionnés ci-après. N.B. Le recours contre la caution n est pas une réclamation garantie (voir section 4). 4. DÉTAILS DE LA RÉCLAMATION Projet : Date d exigibilité de la retenue : No de cautionnement : Montant du contrat : Date de début des travaux : Montant des extras et/ou crédits : Date de dénonciation à la caution : Montant reçu : Date de fin des travaux avant déficience(s) : Montant de la réclamation : Autrement qu indiqués ci-dessus, les détails de la Réclamation du Créancier sont joints aux présentes. UN ÉTAT DE COMPTE COMPLET ET DÉTAILLÉ DOIT ÊTRE JOINT À LA PREUVE DE RÉCLAMATION. VEUILLEZ FOURNIR TOUS LES DÉTAILS RELATIFS À LA RÉCLAMATION AINSI QUE LA DOCUMENTATION JUSTIFICATIVE, INCLUANT LES MONTANTS ET LA DESCRIPTION DES TRANSACTIONS OU ENTENTES DONNANT LIEU À LA RÉCLAMATION, AINSI QUE LES DOCUMENTS DE GARANTIE, LE CAS ÉCHÉANT. DOCUMENTS À JOINDRE (cochez ce qui s applique) : Copie de la dénonciation et preuve de réception Copie du contrat Copie des bons de commande Copie des avenants Copie des factures Copie des bons de livraison État de compte (historique de compte) Libération CSST et CCQ LISTE DE VOS SOUS-TRAITANTS ET/OU FOURNISSEURS Nom Montant dû 2

3 5. DÉPÔT DE LA RÉCLAMATION Tout Créancier qui n a pas dûment soumis sa Preuve de réclamation accompagnée des documents justificatifs au plus tard à la Date limite de dépôt des réclamations applicable n aura plus le droit de recevoir tout avis subséquent, n aura plus le droit de participer aux procédures comme Créancier, sera prohibé de recevoir une distribution à l égard de sa réclamation et sera prohibé de requérir le paiement de sa réclamation des Débitrices ou de l un de ses administrateurs ou dirigeants. SIGNÉ à ce jour de (ville) (Signature du témoin) (Signature du Créancier ou de son représentant) (Inscrire le nom en lettres moulées) (Inscrire le nom en lettres moulées) 3

4 INSTRUCTIONS SUR LA MANIÈRE DE REMPLIR LE FORMULAIRE DE PREUVE DE RÉCLAMATION CONTRE LES DÉBITRICES Les présentes instructions ont pour but d assister les personnes souhaitant remplir le formulaire de Preuve de réclamation contre les Débitrices listées ci-dessous. Pour toute question additionnelle concernant la manière de remplir votre Preuve de réclamation, veuillez s il-vous-plaît vous référer au site web du Contrôleur (le «Site web du Contrôleur») à l adresse suivante : ou contacter le Contrôleur, dont les coordonnées apparaissent ci-dessous. Des copies supplémentaires du formulaire de Preuve de réclamation sont disponibles sur le Site web du Contrôleur. Veuillez noter que le présent document ne constitue qu un guide. En cas de disparité entre les termes du présent document et ceux de l Ordonnance relative au traitement des réclamations datée du 13 juillet 2016 (dont une copie est disponible sur le Site web du Contrôleur) (l «Ordonnance»), les termes de l Ordonnance auront préséance. Les «Débitrices» sont : Les investissements Hexagone Inc. Location Hexagone Inc. Groupe Hexagone s.e.c. Les entreprises commerciales Hexagone Inc Québec Inc Québec Inc Québec Inc. SECTION 1 DÉTAILS AFFÉRENTS AU CRÉANCIER 1. Chaque individu ou entité légale (chacun étant un «Créancier») souhaitant faire valoir une réclamation contre l une ou plusieurs des Débitrices (chacune étant une «Réclamation») doit remplir un formulaire différent. 2. Le Créancier doit écrire son nom légal au complet. 3. Si le Créancier fait affaire avec les Débitrices sous une ou plusieurs dénominations qui diffèrent du nom sous lequel il est enregistré, ce fait doit être indiqué, avec copie de la documentation pertinente, le cas échéant. SECTION 2 PREUVE DE RÉCLAMATION 4. Le Créancier doit cocher la Débitrice contre laquelle il souhaite déposer une Preuve de réclamation. 5. La Créancier qui détient des Réclamations distinctes contre différentes Débitrices doit déposer un formulaire de Preuve de réclamation distinct pour chacune de ces Réclamations. SECTION 3 MONTANT ET NATURE DE LA RÉCLAMATION 6. Le Créancier doit séparer les montants de sa Réclamation qui font l objet d une garantie (sûreté, hypothèque, etc.) de ceux qui ne sont pas garantis, et les indiquer aux lignes prévues à cet effet. 7. Certains montants qui pourraient être dus aux Créanciers ne constituent pas des Réclamations et ne doivent pas être inscrits à leur Preuve de réclamation, notamment les montants qui pourraient être dus en vertu d obligations nées à compter du 2 février Pour plus d information à cet égard, veuillez s il-vous-plaît consulter l Ordonnance relative au traitement des réclamations qui apparaît sur le Site web du Contrôleur. 4

5 SECTION 4 DÉTAILS DE LA RÉCLAMATION 8. Remplir une page distincte pour chaque projet. Ces informations seront partagées avec la caution. GÉNÉRAL 9. Pour que la Preuve de Réclamation soit valide, elle doit être accompagnée d un état de compte complet et détaillé. 10. La Preuve de Réclamation doit être signée par un représentant dûment autorisé du Créancier, devant témoin. 11. La Preuve de Réclamation complète et accompagnée de la documentation justificative doit être reçue par le Contrôleur le 30 août 2016, à 17 h (heure de Montréal) pour le Créancier Ciblé ou encore le 30 novembre 2016, à 17 h (heure de Montréal) pour le Maître d Ouvrage ou finalement, pour le Créancier Ciblé titulaire d'une Réclamation reliée à la Restructuration, la date la plus éloignée entre (a) le 30 août 2016, à 17 h (heure de Montréal) et (b) trente (30) jours suivant la date de la réception par le Créancier Ciblé d'un avis des Requérantes donnant lieu à une Réclamation reliée à la Restructuration, étant précisé qu'en aucun temps un tel avis des Requérantes ne pourra être transmis à un Créancier Ciblé moins de quarante-cinq (45) jours avant la date de la première Assemblée des Créanciers,par la poste, messager, courriel ou télécopieur à l adresse suivante : PRICEWATERHOUSECOOPERS INC., Agissant en sa capacité de Contrôleur aux affaires et finances de Groupe Hexagone À l'attention de monsieur Jean-Philippe Ruest 1250, boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 2500 Montréal (Québec) H3B 4Y1 Télécopieur : (514) Courriel : hexagone@ca.pwc.com 5