NECROSE AVASCULAIRE DE HANCHE. 13 décembre 2005 Docteur Etienne PITSAER

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Florine Pothier
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1 NECROSE AVASCULAIRE DE HANCHE

2 NECROSE AVASCULAIRE de la hanche NAV circulation capillaire (tête fémorale) => ischémie => nécrose des ostéocytes => réparation cellulaire => perte de l intégrité structurale => collapsus de l os sous chondral => perte de sphéricité de la tête fémorale => perte de support du cartillage articulaire => décollement et fragmentation du cartilage articulaire => destruction de la tête et du cartilage articulaire

chondral => perte de sphéricité de la tête fémorale => perte de support du cartillage articulaire =>

3 présentation clinique = DOULEUR pli de aine irradiant à la face antérieure de la cuisse rarement postérieure (fessse) soit intense et soudaine (infarctus osseux) soit insidieuse et chronique au repos, avec mouvement et mise en charge

soit intense et soudaine (infarctus osseux) soit

4 etio-pathologie trauma coagulation intravasculaire alcohol, corticoides embolie graisseuse interruption des vaisseaux trombose capillaire circulation capillaire (tête fémorale)

5 coagulation intravascualaire occlusion microvasculaire facteur procoagulant fibrinolyse thrombophilie familiale, hyperlipidémie

6 incidence prévalence 5 à 10 % des Prothèse de Hanche début ans (20% après 50 ans) ratio homme / femme = 4/1 ( PTH / an en France) 2/3 alcohol ou corticoide 50 à 90% => bilatéral 70 à100 % des hanches controlatérales silencieuses => collapsus (moyenne 23 mois)

000 PTH / an en France) 2/3 alcohol ou corticoide 50 à 90% =>

7 incidence prévalence alcohol dose dépendant, 400 ml (ethanol) / semaine => x 10 5% des gros consomateurs tabac risk 4 à 5 x corticoïdes 5 à 25 % des patients en traitement

8 diagnostique stade I RX normale IRM scintigraphie stade II RX de densité (kystes), tête fémorale sphérique stade III RX collapsus de l os sous chondral stade IV RX destruction de la tête et du cartillage articulaire

9 NAV bilatérale

10 NAV chronique, aspect kystique, tête fémorale sphérique

11 NAV chronique, aspect kystique, tête fémorale sphérique

12 NAV chronique, aspect kystique, collapus et perte de sphérique

13 IRM nécrose en zone portante

14 évolution pronostic études cliniques (avant IRM) : => toujours progression avec collapsus de la tête études IRM: => si la nécrose est dans la zone non portante => surveillance IRM (étendue de la lésion) tous les 6 mois pdt 2 ans => si pas de la zone de nécrose => pas de collapsus

est dans la zone non portante => surveillance IRM (étendue de la

15 évolution naturelle si une hanche => collapsus de la tête fémorale pronostic évolutif pour la hanche controlatérale = IDEM

16 traitement OBSERVATION uniquement si à l IRM la nécrose est dans la zone non portante surveillance IRM (étendue de la lésion) tous les 6 mois pendant 2 ans

17 traitement CHIRURGICAL décompression (forage) arrête le processus pathologique => pas de collapsus de la tête dans 50% décompression + greffe os spongieux: => idem décompression + greffe de peronnée vascularisé: support mécanique => pas de ou peu collapsus de la tête dans 90% morbidité ++++

greffe os spongieux: => idem décompression + greffe de peronnée

18 traitement CHIRURGICAL ostéotomies ok si nécrose est peu étendue => ostétomie «déplace» la nécrose en zone non portante? évolution de l étendue de la nécrose morbidité et complication++

19 traitement chir «forage» décompression (forage) arrête le processus pathologique => pas de collapsus de la tête dans 50% => forage stimule le processus de réparation biologique (creeping substitution) => NAV faible potentiel ostéogénique du nombre de «osteogenic progenitor cells» dans le fémur proximal?cause ou conséquence?

réparation biologique (creeping substitution) => NAV faible potentiel

20 traitement chir depuis 1990 décompression (forage) arrête le processus pathologique NAV du nombre de «osteogenic progenitor cells» => décompression + apport de «osteogenic progenitor cells» = transplantation de moelle osseuse en percutané = aspiration à la crête iliaque => concentrer et réinjecter les cellules dans la zone de nécrose

«osteogenic progenitor cells» = transplantation de moelle osseuse en percutané =

21 transplant de moelle osseuse technique aspiration de 300 ml de moelle par crête iliaque (1160 progenitor cells / ml de moelle) dans anticoagulant et milieu de culture de cellules filtrer les aggrégats et graisse centrifuger 300ml => 50 ml de cellule souche reinjecter dans les zones de nécrose hanche droite et gauche localisation IRM + RX (ampli de brillance)

22 transplant de moelle osseuse INDICATION tête fémoral sphérique AVANT le collapsus de la tête stade I RX normale IRM scintigraphie stade II RX de densité (kystes), tête fémorale sphérique

23 transplant de moelle osseuse INDICATION fonction de l étiologie iodiopathique: toujours corticoïdes: fonction de la pathologie alcohol: uniquement si sevrage effectif

24 5 ans après greffe bilatérale, droite ok gauche échec => PTH

25 5 ans après greffe bilatérale, droite ok

26 pathologie

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