Prise en charge pré-hospitalière des. syndromes coronariens aigus ST+ Apport pharmacologique

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1 Prise en charge pré-hospitalière des syndromes coronariens aigus ST+ Apport pharmacologique L Camoin-Jau Laboratoire d Hématologie Hôpital La Conception AP-HM UMR-S 6O8 UFR de Pharmacie - MARSEILLE

2 Syndromes coronariens aigus ST+ Une des grandes urgences cardiologiques : - urgence diagnostique : mortalité des premières heures - urgence thérapeutique : dégâts myocardiques irréversibles après 6 heures Fréquent: cas par an en France Complication de l athérosclérose coronaire : plus de 90% des cas, occlusion par thrombus

3 Hémostase physiologique Lésion endothéliale Mise à nu du sous-endothélium Clou plaquettaire Cascade de coagulation Vaso-constriction Arrêt de l hémorragie Thrombose Plaque d athérome fixée à la paroi Augmente de volume, se fissure, se rompt Mise à nu du sous-endothélium Clou plaquettaire Cascade de coagulation Vaso-constriction Thrombus (caillot sanguin)

4 Nature du thrombus Activation de l hémostase primaire : clou plaquettaire Activation de la coagulation : exposition du facteur tissulaire : réseau de fibrine insoluble X 500 X 2000 Falati et al, J Exp Med, 2003 Circulation 2006, 113 : e21

5 Activation Plaquettaire Libération de : TXA2 P-Sélectine ADP Sérotonine PDGF Expression de phospholipides anioniques : support de la coagulation Production de thrombine Activation de la GPIIbIIIa Exposition de CD40L Libération de CD40L : Réaction inflammatoire

6 Hémostase physiologique Lésion endothéliale Mise à nu du sous-endothélium Clou plaquettaire Cascade de coagulation Vaso-constriction Anti-plaquettaires Anti-coagulants Thrombolytiques Arrêt de l hémorragie Thrombose Plaque d athérome fixée à la paroi Augmente de volume, se fissure, se rompt Mise à nu du sous-endothélium Clou plaquettaire Cascade de coagulation Vaso-constriction Thrombus (caillot sanguin)

7 Stratégie de reperfusion d un STEMI Conférence de consensus, Novembre 2006

8 La thrombolyse But de la thrombolyse : lyser un thrombus plus rapidement que la fibrinolyse physiologique Mécanisme d action des agents thrombolytiques : Transformation du plasminogène inactif en plasmine actif qui détruit la fibrine et le fibrinogène et dissout les thrombi

9 Le thrombolytique idéal Action rapide Rapide reperfusion de l organe ischémique Administration en bolus Spécificité pour la fibrine Résistance au PAI-1 Faible incidence des hémorragies induites Absence d antigénicité Coût raisonnable Eur Heart J, 1999, 20 : 1452 J Cardiovasc Pharmaco 2002, 39

10 Différents thrombolytiques - 1ere génération : Streptokinase, Urokinase - 2eme génération : rtpa ou actilyse -3eme génération : TNK-tPA t-pa (alteplase) n-pa (lanoteplase) TNK t-pa r-pa (tenecteplase) (reteplase)

11 TNK-t-PA : Tenecteplase Reduces clearance; single bolus Kringle 1 Increased fibrin specificity Kringle 2 EGF Finger More resistant to PAI 1 NH 2 HOOC J Biol Chem 2000, 275:14

12 TNK-t-PA :le thrombolytique idéal? t-pa PNAS 1994; 91 : 391

13 La thrombolyse : intérêt dans la prise en charge précoce 80 Absolute benefit per 1000 treated patients Treatment Delay (h) Lancet 1996; 348:771-5 ATVB 2000 : 20, 1354

14 Activation de la coagulation et réponse inflammatoire Am J Cardiol 2004 : 93

15 L angioplastie facilitée par les anti-gpiibiiia

16 Anti-GPIIbIIIa et clou plaquettaire J Thromb Haemost 2003: 2022 Circulation 2001, 103 : 2328

17 Inhibition de la GPIIbIIIa Réopro Kereiakes et al, Am J of Cardiol 1999, 84 : Integrelin Nombre de GPIIIa/plaquette ** ** ** T0 T1 T24H T48H T15 J Population (n=30) Nombre de GpIIIa/plaquette Données personnelles ** T0 T1H T24H T48H T15J Population (n=30)

18 Anti-GPIIbIIIa et génération de thrombine Diminution du taux de F1+2 prothrombine Ambrose et al, Am J Cardiol 2000; 86 : 150 Diminution de la génération de thrombine par le Réopro Reveter et al, JCI 1996 : 98 : 863

19 CD40 Ligand et anti-gpiibiiia Plaquettes : réservoirs de CD40L CD40L : membre de la superfamille TNF activité prothrombotique, proinflammatoire CD40L soluble augmenté dans IDM, ATCP Les anti-gpiibiiia diminuent les taux plasmatiques de CD40L soluble Nanizzi-Alaimo et al, Circulation 2003: 107, 1123

20 Anti-GPIIbIIIa et microparticules Microparticules : Vésicules de diamètre 0,1 à 1 µm Réarrangement des phospholipides membranaires Expression de phosphatidylsérine Vecteurs d activités procoagulantes Augmentation du taux de microparticules plaquettaires chez les coronariens Marja et al, Cardiovascular Research, 2003: 59 Après ATCP Diminution du taux de microparticules sous l action du Réopro Goto et al, J Thromb Haemost,2003 : 2022

21 Conclusion Stratégie de traitement/ contexte du patient Amélioration de la prise en charge des STEMI quelque soit le choix thérapeutique Optimisation de ces nouveaux traitements Balance coût/efficacité Le futur : Thérapie cellulaire..