Médecine nucléaire et amylose cardiaque. Marc Bertaux

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1 Médecine nucléaire et amylose cardiaque Marc Bertaux

2 Pathologies amyloïdes : Liées à l accumulation de dépôts protéiques en extra-cellulaire Qui s aggregent entre eux (feuillets beta-plissés) Précurseurs protéiques variables (environ 30)

3 Identification histologique du dépôt amyloïde Rouge congo + Bi-réfringents en lumière polarisée Identification du précurseur protéique en immuno-histo-chimie Bera IJCRI 2015

4 Les trois types les plus fréquents d amylose systémique : Atteinte cardiaque dans l amylose AL et ATTR Pas d atteinte cardiaque clinique dans l amylose AA

5 Amylose AL Atteinte cardiaque ++ Shameem Haematologica 2014

6 Amylose ATTR Protéine de transport. Homotétramère de 56 kda

7 Formes mutées mattr Plus de 80 mutations Val30Met (Portugal, Suède, Japon) Val122Ile (Afrique de l ouest, caraïbes) Maladies familiales : cardiaque ou nerveuse périphérique

8 Formes séniles wattr Après 60 ans Atteinte cardiaque d évolution lente Fréquente : 8 16% des patients de plus de 80 ans Large prédominance masculine Ruberg Circ 2012

9 Diagnostic d une amylose cardiaque Echocardiographie : Cardiopathie restrictive avec dysfonction diastolique Epaisseur du SIV > 12 mm Aspect granité du myocarde ECG : Microvoltage des QRS, ondes Q de pseudo-nécrose, ondes T Troubles du rythme et de la conduction IRM cardiaque : Morphologie Réhaussement tardif après injection de gadolinium Biomarqueurs cardiaques Nt-proBNP, tropinine Corrélés au pronostic Pas de différenciation AL/ATTR

10 Apport de la scintigraphie osseuse Biphosphonatesou équivalents marqués au 99m Tc Fixation sur la matrice osseuse non ossifiée Mise en évidence d une réaction ostéoblastique réactionnelle àune atteinte mécanique, inflammatoire, tumorale.. Fixation des tissus mous / du cœur décrite depuis le début des 80 s Plusieurs traceurs utilisés : PYP, MDP, DPD, HDP, HMDP..

11 Analyse visuelle et semi-quantitative

12 Perugini et al JACC 2005 Traceur : DPD 25 patients : 15 ATTR, 10 AL Résultats : Les ATTR sont positifs, les AL sont négatifs

13 Rapezzi Jacc Imaging 2011 Traceur : DPD 63 patients mattr avec amylose prouvée : 40 Echo +, 23 Hyperfixation cardiaque dans tous les cas Corrélation entre fixation et épaisseur septale Corrélation inverse entre fixation et FEVG/Pronostic Valeur Pronostique?

14 Bokhari Circ 2013 Traceur : PYP 45 patients : 16 wattr, 17 mattr, 12 AL ATTR : 2,9 ±0,06 ; AL 0,8 ±0,27 visual score / H/CL : 1,8 vs 1,2. Seuil à1,5 : Se = 97%, Sp = 100%

15 Glaudemans Amyloid 2014 Traceur : HDP 41 patients ATTR prouvés : 11 Echo +, 19 Echo -, 11 mutés «sains» Résultats : 11/11 Echo +, 8/19 Echo -, 0/11 mutés «sains» Corrélations avec la troponine et la masse ventriculaire gauche

16 Hutt European Heart Journal 2014 Traceur : DPD 321 patients suspects d amylose cardiaque (toutes causes) Utilisation des critères ICC Se = 96 % pour les ATTR (6/12 Echo -), grade médian : 2 Au total : Se = 91 % ; Sp = 82% AL : 18 /35, grade médian : 1 (seulement 1 grade 2) Pas de certitude à l échelle individuelle approche globale Grade 2, fixation musculaire, pas d immunoglobuline monoclonale, scintigraphie au 123 I-SAP négative : 66 /66 ATTR correctes de manière non invasive.

17 Amylose AL Hutt EHJ Imaging m Tc-DPD 123 I-SAP

18 Analyse visuelle et semi-quantitative Hutt EHJ Imaging 2014

19 Galat Amyloid 2015 Traceur : HMDP 121 scintigraphies pour suspicion d amylose cardiaque 14 AL, 21 wattr, 34 mattr (dont 4 neuropathies et 4 asymptomatiques) 52 patients sans amylose cardiaque, dont 37 avec LVH

20 Galat Amyloid 2015 Corrélations avec épaisseur septale, masse ventriculaire gauche, log NT-proBNP, HS tropinine T, FEVG 20/21 wattr avec score à2 24/26 mattr positifs ( 1 Arg103His and 1 patient déjà transplanté) Tous les scores = 3 avaient la mutation Val122Ile En analyse multivariée, NYHA III-IV et HR/SR > 1,94 sont prédictifs sur le risque de MACE

21 Galat Amyloid 2015

22 CONCLUSION La scintigraphie osseuse est : Très sensible pour le diagnostic d amylose cardiaque sénile / familiale et permet d exclure le diagnostic en cas de normalité? Très sensible pour le diagnostic d amylose AL? Permet de différencier de manière certaine une amylose AL d une amylose ATTR? Permet d identifier d éventuelles atteintes extracardiaques? Est prédictive de la survie sans évènement cardiaque et corrélée àla sévéritéde l atteinte? Permet de suivre les patients dans le temps?

23 CONCLUSION

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25 CONCLUSION

26 Evaluation thérapeutique : TEP au 18 F-Florbetapir? Dérivédu 11 C-PIB, lui même dérivéde la ThioflavineT Traitements contre l amylose sénile (stabilisateurs de la transthyrétine, SiRNA..) Dorbala EJNMMI 2014

27 Evaluation thérapeutique : TEP au 18 F-Florbetapir? Etude auto- radiographique sur autopsie (n =10 ATTR, AL et non-amyloid) specific uptake = 2,0 vs0,94 (AL = 2,48 ; ATTR : 1,52) Park Circ Cardiovasc Imagingin 2014