Prise en charge des diabètes gestationnels: RPC 2010 du CNGOF et de la Société francophone du diabète

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1 Prise en charge des diabètes gestationnels: RPC 2010 du CNGOF et de la Société francophone du diabète Dr Soizic Le Parco, 13 oct 2011 EPU «les jeudis de Bicêtre» Service de gynécologie obstétrique du Pr Hervé Fernandez

2 RPC de décembre 2010 Epidémiologie Définition : trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable débutant ou diagnostiqué en cours de G quel que soit le traitement instauré et l évolution ultérieure post partum.

3 2 entités distinctes Diabète pré existant, le + svt type 2, découvert à l occasion de la grossesse et persistant en post partum : patientes et fœtus les + à risque de complications Anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de G et disparaissant le + svt en post partum

4 Prévalence et facteurs de risque 2 à 6% des grossesses Très variable selon les populations Facteurs de risque : Surcharge pondérale (IMC>25) Age >35 ans Origine ethnique (Antilles, Maghreb, Sri Lanka..) ATCD familiaux du 1 er degré de DT2 ATCD personnels de DG ou de macrosomie SOPK Ne sont pas des FR : multiparité, G multiple, prise de poids maternelle, niveau socio économique.

5 Complications maternelles Risque accru de : Pré éclampsie Césarienne Corrélation positive et linéaire avec niveau de l hyperglycémie Ces risques étant encore augmentés par IMC > 25 et a fortiori 30(obésité), indépendamment de l hyperglycémie maternelle (grade B) Mais taux d HPP, de déchirures périnéales sévères ou d extraction instrumentale non modifiés par le DG (grade B)

6 Complications fœtales et néonatales + importantes en cas de type 2 méconnu Macrosomie : principale complication et facteur principal des complications liées au DG Augmentation modérée de la fréquence des malformations (hyperglycémie du 1 er trimestre) Pas de données pour estimer l incidence et le risque exact de cardiomyopathie Risque d asphyxie et de décès périnatal non augmenté (grade B)

7 Les risques difficiles à évaluer Car rares Traumatismes obstétricaux et atteintes du plexus brachial Détresse respiratoire toutes causes confondues Hypoglycémie néonatale sévère (car définition hétérogène dans les études) Hypocalcémie= idem pop générale Hyperbilirubinémie R faiblement augmenté (grade A)

8 Stratégie de dépistage Test de dépistage efficient si : Maladie fréquente et grave Maladie dépistable à un stade précoce et facilement traitable Test peu coûteux Mesures thérapeutiques ou préventives concrètes Simplicité de mise en œuvre.

9 Diabète gestationnel Maladie fréquente ( incidence annuelle en France à cas par an) Maladie Grave : augmentation de la morbidité maternelle et néonatale Efficacité démontrée de la prise en charge sur l incidence des complications Effets adverses du dépistage et de la prise en charge acceptables

10 Stratégie de dépistage Celle permettant d identifier les femmes à haut risque d évènements pathologiques, les + à même de bénéficier de la prise en charge intensive En préservant les autres d une intervention excessive. Difficulté des seuils diagnostiques (HAPO et continuum de complications avec taux d hyperglycémie)

11 La conduite à tenir actuelle à Bicêtre Dépistage systématique Entre 24 et 28 SA Test OMS Diagnostic + si GAJ >0.95g/L et/ou GPC à H2 > 1.55g/L

12 Prise en charge initiale Consultation de diététique Mise en place d un régime adapté Contrôle de l efficacité du régime à 10 jours par dosages de glycémies à jeun et à H2 de deux repas pris à domicile. Régime efficace si GAJ <0.95g/L GPP < 1.20g/L Poursuite surveillance par glycémies veineuses bimensuelles jusqu à l accouchement Pas de modifications de la CAT obstétricale pour l acct sauf suspicion de macrosomie ou diabète mal équilibré

13 Prise en charge en cas d échec du régime Si régime inefficace Demande de prise en charge en endocrinologie Patiente convoquée par les diabétologues en HDJ ou H complète selon gravité du tableau et urgence de la prise en charge.

14 Surveillance obstétricale En cas d insulinothérapie SF à domicile hebdomadaire avec RCF à partir de 32 SA Surveillance bihebdomadaire aux explos à partir de 36 SA Echo de biométries fœtales vers 37 SA Maturation déclenchement au plus tard à 39 SA ou avant en cas de DG mal équilibré ou de suspicion de macrosomie fœtale.

15 Stratégie retenue par le CNGOF et la SFD Dépistage ciblé en cas de facteurs de risque : (grade A) Age maternel>35 ans IMC> 25 kg/m² ATCD de diabète chez apparentés du 1 er degré (parents) ATCD personnels de DG ou de macrosomie En l absence de FR, le bénéfice et le rapport coût/efficacité du dépistage restent à évaluer, la décision de dépister ou non devant faire l objet d une évaluation et d une information individuelles.

16 Quand et Comment dépister? 30% de DT2 méconnus 15% des DG = type 2 méconnu Épidémiologie actuelle = augmentation de la prévalence du DT2 chez les femmes en âge de procréer. Dépistage en cas de FR dès le 1 er T (idéalement en pré conceptionnel ) Rattrapage si non dépisté entre 24 et 28 SA

17 Rattrapage ultime au 3 ème trimestre par glycémie a jeun au minimum Indication à un dépistage en cas d hydramnios et/ou de biométries fœtales > 97 ème p

18 Méthode de dépistage 1 er trimestre : Glycémie à jeun HGPO et HbA1C non recommandées Entre 24 et 28 SA : Test OMS: meilleure tolérance, réduction du délai de prise en charge et meilleure observance que O Sullivan +HGPO à 100g Glycémies a H0 a jeun, H1 et H2

19 Critères diagnostiques : 1 er T : GAJ >0.92 g/l = DG GAJ >1.26 g/l = DT2 méconnu Entre 24 et 28 SA : GAJ > 0.92 g/l et/ou GH1> 1.80 g/l GH2> 1.53g/L

20 PRISE EN CHARGE et objectifs glycémiques Le traitement (diététique, surveillance glycémiques, insulinothérapie) réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie et la pré eclampsie par rapport a l abstention sans majoration du risque de césarienne. La surveillance : ASG (autosurveillance glycémique) et adaptation doses en cas d insulinothérapie (au moins 4 fois par jour à jeun et PP de chaque repas) Poursuivie dans le post partum immédiat

21 Objectifs glycémiques GAJ< 0.95 g/l GPP a H2 < 1.20 g/l

22 Prise en charge diététique Pierre angulaire du traitement Déterminée de façon individuelle Apport recommandé : 25 a 35 kcal/kg/j Restriction calorique en cas d obésité, jamais inférieure a 1600kCal/J 40 a 50% d hydrates de carbone répartis en 3 repas et 2 a 3 collations en privilégiant les hydrates de carbone a index glycémique faibles et les fibres. Activité physique adaptée a la grossesse

23 Insulinothérapie En cas de dépassement des objectifs Après 7 à 10 jours Données rassurantes concernant les insulines d action rapide, privilégier la NPH si insuline lente nécessaire Pas d AMM pour les ADO mais données rassurantes (et intéressantes) pour la metformine et le glibenclamide

24 Surveillance obstétricale pré natale Si DG bien équilibré et absence d autre pathologie : pas de suivi clinique différent des autres G En cas de FR surajoutés : obésité, HTA chronique, DG mal équilibré : surveillance rapprochée car risque de PE + important Echographie supplémentaire en fin de G (terme non précisé) peut être proposée Utilité de la recherche d une hypertrophie myocardique non démontrée, idem pour le doppler ombilical systématique RCF si DG mal équilibré ou FR associés Si DT2 découvert pdt G : surveillance renforcée à partir de 32 SA

25 Pathologies de la grossesse En cas de MAP : Inhibiteurs calciques et antagonistes de l ocytocine utilisables sans précaution (Bêta mimétiques en dernier recours) Maturation pulmonaire fœtale par gluco corticoides sous couvert d une surveillance glycémique rapprochée et insulinothérapie si nécessaire Réaliser le test de dépistage s il est indiqué plusieurs j après la dernière injection

26 ACCOUCHEMENT En cas de DG bien équilibré par régime seul ou insuline et sans retentissement fœtal, il n y a pas d arguments justifiant une prise en charge différente de celle d une G normale. (grade C) En cas de diabète mal équilibré ou de retentissement fœtal, induction du travail en tenant compte de la balance bénéfice/risque materno- fœtale avec pour objectif 39 SA

27 Césarienne prophylactique En raison du risque de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachiale Une césarienne prophylactique»il paraît raisonnable de proposer» une césarienne prophylactique en cas de DG si EPF> 4250 ou 4500g (grade C) Malgré la performance limitée de l EPF en fin de G Pas d indication a une Rx pelvimétrie Pas d indication de césarienne systématique en cas d ATCD de césarienne et de DG

28 Surveillance pendant le travail Pas d indication a une insulinothérapie systématique (risque d hypoglycémie maternelle) En cas de fortes doses d insuline, concertation avec le diabétologue pour décider de la prise en charge pendant le travail.

29 Prise en charge néonatale Maternité de proximité sauf complication fœtale ou maternelle surajoutée Protocoles de prise en charge des nouveaux nés de mère diabétique recommandés Risque d hypoglycémie sévère faible, augmenté par la macrosomie Surveillance des glycémies néonatales en cas de PN<10èmep ou >90èmep ou Dg traité par insuline Nourrir le + tôt possible après la Nce (30 min) et au moins toutes les 2/3h Surveillance glycémique après 1 ère tétée et avant 2 ème sauf signes cliniques Surveillance de l ictère néonatal classique

30 Post partum et contraception Surveillance de la normalisation des glycémies dans le post partum sans traitement Pas d évolution différente qu il ya ait allaitement ou non Contraception : selon FR associés Pas de sur risque si OP ou progestatifs En cas d obésité, d HTA, de dyslipidémie, privilégier le DIU Prévoir surveillance métabolique a 3 mois

31 Pronostic maternel ultérieur Risque de récidive : 30 à 84 % selon études Risque de DT2 ultérieur multiplié par 7, augmente avec le temps et persiste 25 ans, + élevé en cas de surcharge pondérale, diagnostic avant 24 SA, glycémies élevées a l OMS, insulinothérapie Syndrome métabolique RRx2 à 5 Pathologies cardiovasculaires RRx1.7 Nécessité d informer et dépister le DT2

32 Dépistage du DT2 en post partum A la cs post natale, avant une nouvelle G (pré conceptionnel) puis tous les 1 a 3 ans selon les FR et pendant 25 ans Programmation des grossesses ultérieures ++ Mode de dépistage : glycémie à jeun ou HGPO Intérêt de la poursuite des modifications d hygiène de vie +++ Prise en charge multidisciplinaire.

33 Pronostic ultérieur chez l enfant Enfants nés de mère diabétique : pop à risque modéré de complications métaboliques à long terme Non modifié par allaitement ou non Prise en charge globale de l enfant et de sa famille pour surveiller l apparition de complications.