Troubles d hypersollicitation du membre supérieur en milieu forestier

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1 : : Date : Troubles d hypersollicitation du membre supérieur en milieu forestier DOSSIER Sommaire : 1. L origine des troubles d hypersollicitation 2. Les différents types de lésions Les lésions musculo-tendineuses Les lésions nerveuses 3. Les principaux troubles d hypersollicitation 3.1. Le coude Les épicondylalgies Les épitrochléites 3.2. L épaule Les tendinites de l épaule 3.3. Le poignet Le syndrome du canal carpien 4. Les tâches impliquées dans la survenue de troubles d hypersollicitation 4.1. Le martelage 4.2. Les travaux manuels d entretien 4.3. Le griffage des arbres 4.4. L élagage 4.5. L abattage et le tronçonnage 5. Les mesures préventives au niveau du temps de travail au niveau des postures de travail au niveau de l outillage 6. Reconnaissance en maladies professionnelles Le système «liste» Le système ouvert 7. Quelques références Dr Jean-Louis GIOT, Conseiller en prévention Médecin du travail Cellule scientifique Commission scientifique 16 août 2011 Page 1 sur 12

2 Cette note reprend la description des principaux troubles occasionnés en milieu forestier par des gestes professionnels imposant une sollicitation excessive de certaines structures anatomiques. La dénomination «troubles d hypersollicitation» a été préférée ici à «troubles musculosquelettiques», plus communément utilisée mais trop réductrice, car ne prenant pas en compte les atteintes d autres structures anatomiques, comme les nerfs. Après quelques données introductives sur l origine des troubles d hypersollicitation, les principales pathologies susceptibles d être rencontrées en milieu forestier sont décrites dans une première partie. La seconde partie présente les tâches exposant à la survenue des ces différentes pathologies ainsi que les grands principes préventifs et quelques informations concernant la reconnaissance éventuelle comme maladie professionnelle. 1. L origine des troubles d hypersollicitation Trois grands types de facteurs sont à prendre en compte : les facteurs de sollicitation ; la capacité fonctionnelle individuelle ; les facteurs psychosociaux liés à l entreprise. Les facteurs de sollicitation Certains gestes professionnels sont susceptibles d occasionner un surmenage de structures anatomiques (muscles, tendons 1, nerfs, ). Quatre grands facteurs peuvent intervenir et se combiner : - le type de posture requis pour le geste professionnel ; - la fréquence d exécution du geste (mouvements répétitifs) ; - la durée (maintien prolongé de la posture) ; - l intensité d utilisation (si s y ajoute le développement de forces). D autres facteurs externes peuvent s ajouter à ces facteurs biomécaniques, comme la température, l exposition aux vibrations etc. La capacité fonctionnelle individuelle Les principaux facteurs influençant la capacité fonctionnelle individuelle sont l âge, la morphologie, l état de la condition physique, les antécédents pathologiques, les capacités de réaction face aux événements stressants... 1 Le tendon est une structure fibreuse située à l extrémité du muscle et qui relie celui-ci à l os. Cet endroit où le tendon s attache à l os est appelé insertion. Page 2 sur 12

3 Les facteurs psychosociaux liés à l entreprise On reprend ici divers facteurs liés à l organisation du travail ainsi qu aux relations de travail : contraintes de temps, monotonie, manque d autonomie et de contrôle, relations entre collègues, mode de management Il est bien évident que ces différents facteurs peuvent être liés entre eux. Ces troubles surviennent majoritairement au niveau du membre dominant. 2. Les différents types de lésions Les lésions musculo-tendineuses Des facteurs mécaniques interviennent dans la survenue des lésions, certains tendons étant plus exposés en raison de leur trajet, de leur type d insertion sur l os etc. Au sein de ces tendons, l hypersollicitation, associée aux contraintes mécaniques locales, compromet la qualité de l irrigation sanguine des tissus avec pour conséquences : la souffrance puis la nécrose de certaines fibres ; une réaction inflammatoire locale ; l induction d un processus de réparation tissulaire. Les micro-déchirures au niveau des fibres peuvent s étendre et aboutir à une rupture complète de l insertion. Les lésions nerveuses Les mouvements répétitifs appliqués au nerf (compression, étirement ) en perturbent l apport sanguin ; dans un premier temps, le nerf va s oedématier, le gonflement accroissant encore la compression. La répétition des phases de compression des fibres nerveuses peut occasionner leur fibrose voire leur dégénérescence définitive. L exposition aux vibrations mécaniques (tronçonneuse par exemple) peut également contribuer à l atteinte du nerf. Par un phénomène physique appelé résonance (voir fiche consacrée aux vibrations mécaniques), le nerf fait l objet, lors de l exposition aux vibrations, d une absorption intense d énergie qui endommage sa gaine, ce qui entraîne des troubles de conduction de l influx nerveux. Page 3 sur 12

4 3. Les principaux troubles d hypersollicitation 3.1. Le coude Figure 1 : anatomie du coude Source : Les épicondylalgies Le terme très général «épicondylalgies» s applique aux douleurs survenant dans la région de l épicondyle, partie externe 2 de l extrémité inférieure de l humérus, l os du bras ; cette saillie osseuse peut facilement être repérée en palpant la face postéro-externe du coude. C est sur cette partie de l humérus que s insèrent les muscles responsables des mouvements d extension des doigts et de la main ainsi que de la supination 3 de la main (muscles épicondyliens). Les épicondylalgies constituent les douleurs du coude les plus fréquentes. Ces douleurs, qui peuvent irradier vers le bord externe de l avant-bras, trouvent leur origine dans des microlésions des tendons d insertion des muscles épicondyliens et particulièrement du 2ème muscle radial (épicondylite proprement dite); les douleurs ne demeurent pas localisées au foyer de lésion initial mais peuvent être diffuses car ces tendinites s accompagnent souvent d une réaction inflammatoire au sein des tissus avoisinants. Certaines épicondylalgies peuvent résulter d une compression de la branche postérieure du nerf radial (nerf interosseux postérieur) dans la partie supérieure de l avant-bras. Ici, l épicentre des douleurs est le plus souvent localisé un peu plus bas, sous l articulation du coude, à la face antéro-externe de l avant-bras, mais la douleur peut irradier vers l extrémité du membre. Enfin, certaines douleurs épicondyliennes peuvent être liées à une arthrose du coude (articulation entre la tête du radius et le cubitus) voire à une tendinite du biceps du triceps (muscles du bras). 2 De façon conventionnelle, les localisations anatomiques et les mouvements sont décrits à partir d une position de repos où l individu est debout, bras le long du corps, paumes des mains tournées vers l avant. 3 Supination : mouvement par lequel on tourne la main de l avant vers l arrière (vissage par exemple). Pronation : mouvement par lequel on tourne la main de l arrière vers l avant (dévissage par exemple). Page 4 sur 12

5 Ces différents facteurs causaux peuvent être éventuellement associés. Toutes les douleurs de la région du coude ne proviennent pas d un trouble de l articulation ou des structures voisines. Ainsi, des irradiations douloureuses dans la région du coude peuvent aussi provenir de l irritation de racines nerveuses au niveau de la colonne vertébrale cervicale (5 ème et 6 ème racines cervicales). Les postures et mouvements à l origine de ces lésions sont : les mouvements répétés de préhension au moyen de la main en extension sur l avantbras ; les mouvements répétés de supination - pronation, surtout s ils s accompagnent d un développement de forces, comme dans des tâches de martèlement et de vissage. Traitement Les épicondylalgies peuvent dans leur majorité bénéficier d une prise en charge médicale recourant à la mise au repos du membre, au traitement anti-inflammatoire oral, à l infiltration locale et à la physiothérapie. Le port d une orthèse 4, comme un bracelet épicondylien par exemple, peut parfois améliorer la situation en modifiant la répartition des forces sur les tendons. Dans certaines situations, une intervention chirurgicale peut s imposer. C est entre autres le cas lors d atteintes du nerf interosseux postérieur par compression. L épitrochléite L épitrochléite (également appelée épicondylite médiale) constitue une tendinite d insertion des muscles s insérant sur l épitrochlée, partie de l humérus proéminante, à la partie interne du coude. Ces muscles, situés à la face antérieure de l avant-bras assurent la flexion des doigts, de la main et du poignet ainsi que la pronation et l inclinaison interne du poignet. Les épitrochléites d origine professionnelle sont bien moins fréquentes que les épicondylalgies. Elles sont surtout en rapport avec le travail en force, bien plus qu avec les mouvements répétitifs. Il semble par ailleurs que les épitrochléites soient souvent associées à d autres pathologies du membre supérieur comme les épicondylalgies, les tendinites de l épaule, le syndrome du canal carpien etc., et qu elles pourraient résulter de mouvements de compensation, en réaction à la douleur et aux limitations motrices induites par ces pathologies. Elles se manifestent par des douleurs au niveau de la face interne du coude à la palpation et lors des mouvements sollicitant les muscles épitrochléens, mais s avèrent moins invalidantes que les épicondylalgies. Les postures et mouvements à l origine de ces lésions impliquent une association de : la pronation forcée de la main et de l avant-bras, la flexion palmaire et l inclinaison interne du poignet, surtout avec les doigts en flexion, par exemple pour la prise d un manche d outil. 4 Orthèse : appareil orthopédique destiné à compenser, immobiliser, corriger la partie du corps sur laquelle il est utilisé. Page 5 sur 12

6 Traitement : La prise en charge se calque sur celle des épicondylalgies L épaule Figure 2 : anatomie de l épaule Source : Les tendinites de l épaule Quand le membre supérieur est utilisé en abduction 5 au-dessus du niveau des épaules, il y a sollicitation d un groupe musculaire appelé «coiffe des rotateurs» de l épaule, groupe de cinq muscles dont les tendons s insèrent sur la partie supérieure de l humérus. Le plus vulnérable de ces tendons est celui du muscle sus-épineux étant donné, d une part, le rôle important que joue ce muscle dans l abduction et l élévation du bras au-dessus du plan des épaules et d autre part, son passage «en sandwich» entre l extrémité supérieure de l humérus et la partie supérieure de l omoplate (acromion), situation qui peut s avérer conflictuelle. Le surmenage de ces tendons peut entraîner des microlésions et une réaction inflammatoire qui peuvent même aboutir à la rupture tendineuse. De plus, les réactions inflammatoires peuvent évoluer vers la formation de calcifications au sein des structures articulaires. L ensemble de ces lésions se traduit par des douleurs parfois très vives au niveau de l épaule, occasionnant des douleurs lors du mouvement d élévation active du bras au-dessus du plan des épaules, voire l impossibilité de l effectuer. 5 Eloignement d un membre ou segment de membre de l axe du corps. Page 6 sur 12

7 Les mouvements à l origine de ces lésions sont : les postures prolongées ou répétées impliquant l élévation des bras au-dessus du plan des épaules, surtout si elles sont associées à des contractions dynamiques et à l utilisation d outils pondéreux ainsi qu à des vibrations, comme dans l élagage mécanisé par exemple. Traitement : La prise en charge s effectue par une mise au repos des muscles concernés (évitement des mouvements au-dessus du plan des épaules), un traitement médicamenteux et, en fonction de la nature, de la gravité et de la durée des phénomènes douloureux par le recours à la physiothérapie, aux infiltrations voire à une intervention chirurgicale de libération de la coiffe des rotateurs Le poignet Figure 3 : le canal carpien Source : Le syndrome du canal carpien Le syndrome du canal carpien est dû à la souffrance du nerf médian par compression-étirement. Ce nerf assure la sensibilité de la face palmaire du pouce, de l index, du majeur et de la moitié externe de l annulaire ainsi que d une partie de leur face supérieure. Une partie de la motricité de la main et de ces doigts dépend également du nerf médian. Le nerf passe au niveau du poignet entre d une part, les os de l articulation et les tendons des muscles fléchisseurs des doigts et d autre part, un ligament, le ligament annulaire du carpe ou Page 7 sur 12

8 ligament carpien transverse, situé sous la peau de la face antérieure du poignet. L ensemble de ces éléments constitue le «canal carpien». La symptomatologie débute souvent par des sensations d engourdissement, de picotements voire de douleurs durant la nuit ; l accentuation nocturne des symptômes s explique en effet par le fait que, de façon naturelle, quand le corps adopte une position couchée prolongée, le nerf, comme d autres tissus mous, absorbe du liquide et augmente donc de volume. Avec l évolution, ces symptômes surviennent lors de l exécution d opérations à risques durant le travail (voir paragraphe suivant), voire lors de gestes de la vie courante (conduite de la voiture par exemple). Ces troubles sensitifs peuvent s accompagner de troubles de la motricité (difficultés lors de mouvements fins, perte de force ). Sans intervention, l atteinte du nerf peut évoluer vers des lésions irréversibles. La confirmation du diagnostic évoqué par les troubles sensitifs et éventuellement moteurs s effectue au moyen d une étude électrophysiologique (EMG). Postures et mouvements à l origine des lésions : L atteinte du nerf peut se faire par compression, main en hyperflexion, ou par étirement, main en hyperextension. La compression peut être aggravée par les travaux impliquant une flexion prolongée des doigts, celle-ci entraînant une inflammation des tendons des fléchisseurs et un rétrécissement relatif du canal. Les vibrations mécaniques appliquées à la région, par exemple lors de l utilisation de la tronçonneuse, constituent un facteur défavorable supplémentaire. Traitement : Le syndrome du canal carpien peut dans un premier temps être soulagé par des injections à visée anti-inflammatoire mais le plus souvent, une intervention chirurgicale impliquant la section du ligament carpien transverse s imposera. 4. Les tâches impliquées dans la survenue de troubles d hypersollicitation 4.1. Le martelage En milieu forestier, c est le martelage qui constitue la principale source de contraintes au niveau du coude et des structures musculo-tendineuses. On retrouve donc ici les facteurs de risque impliqués dans la survenue de troubles par hypersollicitation. L utilisation du marteau forestier 6 requiert en effet des mouvements répétitifs impliquant poignet, coude et épaule et sollicitant particulièrement les muscles épicondyliens, ainsi que le développement de forces. 6 Le marteau forestier, tel qu utilisé par le Département de la Nature et des Forêts du Service Public de Wallonie, comprend au niveau du fer un côté tranchant et un côté formé d une partie cylindrique portant en relief le sceau de l Etat (silhouette de lion incluse dans un hexagone). Page 8 sur 12

9 Mouvements répétés Le martelage implique, dans les bois soumis au régime forestier du moins, l enlèvement d un lambeau d écorce (la «flache») afin de mettre l aubier 7 à nu et ensuite, en retournant le marteau, l apposition du sceau officiel (marque de délivrance) sur l aubier. Cette opération est répétée sur chaque arbre destiné à l abattage. L enlèvement du lambeau d écorce nécessite un travail en extension et pronation de la main sur l avant-bras (et de l avant-bras sur le bras), suivi d une flexion de l avant-bras avec freinage brutal de la main en extension et ensuite un passage en supination lors de l impact du fer sur l arbre et du dégagement du fragment d écorce. L apposition de la marque de délivrance sur l aubier mis à nu requiert un mouvement d extension-supination de la main (retournement du marteau), puis d une extension rapide de l avant-bras suivi d un impact avec arrêt brutal du mouvement. Développement de forces La préhension du marteau et l énergie cinétique à imprimer au fer pour l arrachement de l écorce et l apposition de la marque imposent le développement de forces. L énergie nécessaire à l opération dépend de l essence martelée (épaisseur et dureté de l écorce ainsi que du bois). De plus, le freinage brutal du fer sur le bois entraîne une dissipation subite de l énergie avec onde de choc au sein du membre supérieur. Aux mouvements en force s ajoute la transmission de vibrations au membre supérieur lors des impacts Les travaux manuels d entretien Divers travaux manuels d entretien comme le ratissage, le sarclage, le plantage, le piochage, le dessouchage impliquent, à des degrés divers, l utilisation d outils, main en pronation et poignet en inclination interne avec développement de forces ; ils sont susceptibles d imposer des contraintes mécaniques aux tendons épitrochléens Le griffage des arbres Selon la direction du trait, le griffage implique le travail de la main soit en extension-supination, soit en flexion-pronation. La répétition de cette opération est donc susceptible de solliciter de façon importante les muscles épicondyliens dans le premier cas (extension de la main et du poignet), les épitrochléens dans le second (flexion des doigts, de la main et du poignet, pronation et inclinaison interne du poignet et de la main). 7 Dans un arbre, partie du bois située entre l écorce et le cœur. Page 9 sur 12

10 4.4. L élagage L élagage manuel à la scie sollicite essentiellement l articulation de l épaule et les rotateurs de l épaule. Suivant la force déployée peut s y associer une sollicitation des muscles épitrochléens. Lors de l élagage mécanisé, le poids de l outil s ajoute aux contraintes inhérentes à la posture de travail. Les vibrations jouent de plus un rôle nocif en cas d utilisation d une tronçonneuse tenue à la main L abattage et le tronçonnage L exposition aux vibrations suite à l utilisation de la tronçonneuse peut entraîner à moyen terme des lésions vasculaires au niveau des doigts, se manifestant par des épisodes de spasme : c est le «doigt blanc du bûcheron» ou phénomène de Raynaud. Les vibrations ont également des effets nocifs sur les nerfs périphériques du membre supérieur. Ces troubles ont été évoqués plus haut et ne seront pas détaillés ici. Mais l usage de la tronçonneuse associe aux vibrations un effet postural au niveau des poignets et des mains, avec compression du canal carpien et contraintes mécaniques au niveau du nerf médian susceptibles d aboutir à un syndrome du canal carpien. 5. Les mesures préventives Au niveau du temps de travail Quel que soit le type de troubles envisagé, au niveau du poste de travail, l alternance des tâches constitue la toute première mesure à mettre en œuvre. Il s agit évidemment d une démarche difficile, touchant à l organisation du travail, et qui se conçoit difficilement dans des tâches continues comme par exemple le bûcheronnage en exploitation forestière. En sylviculture par contre, où la diversité des tâches est plus marquée, l organisation doit idéalement s appuyer sur une analyse, même sommaire, des opérations et donc des mouvements requis pour leur réalisation, de manière à introduire, grâce à une rotation des travailleurs, une alternance dans la mise en jeu des différentes articulations et structures musculo-tendineuses. Au niveau des postures de travail D une façon générale, on recommande d éviter les appuis prolongés et les chocs sur le talon de la main. On évitera les situations de travail sollicitant les articulations, particulièrement poignets et épaules, dans des positions extrêmes. On proscrira les outils dont la prise désaxe la main par rapport à l avant-bras. La formation joue ici un rôle capital, quand on sait par exemple que la force de préhension déployée pour tenir un outil comme la tronçonneuse - et donc les contraintes mécaniques et la transmission des vibrations aux membres supérieurs- diminue au fur et à mesure qu augmente la maîtrise de la machine par l opérateur. Page 10 sur 12

11 Au niveau de l outillage On optimisera le poids de l outil par rapport à la tâche prescrite (les tronçonneuses par exemple). En ce qui concerne certains outils manuels, comme les marteaux forestiers, on choisira des manches dont le matériau permet une dissipation maximale de l énergie. L entretien des tranchants doit être soigné, que ce soit le côté tranchant du marteau ou d autres outils (y compris les chaînes de tronçonneuses). 6. Reconnaissance en maladies professionnelles Dans certaines conditions, les troubles d hypersollicitation peuvent être reconnus comme maladies professionnelles. En Belgique, deux systèmes de réparation des maladies professionnelles existent : le système de la «liste belge des maladies professionnelles» le système dit «ouvert» Le système «liste» La liste belge des maladies professionnelles comprend toute une série de maladies ou de groupes de maladies en rapport avec une liste d agents causaux. Le travailleur atteint d une de ces affections, s il a été exposé à ces facteurs de risque lors de son travail, peut introduire un dossier médical de demande en réparation. Le lien de cause à effet ne doit pas être démontré par l intéressé. La réalité de l exposition au risque peut cependant être vérifiée par le Fonds des Maladies Professionnelles (FMP). En ce qui concerne les troubles d hypersollicitation décrits dans cette note, une maladie est reprise sur la liste, c est le syndrome du canal carpien, sous la rubrique «atteinte de la fonction des nerfs due à la pression» ( ) 8. Le système ouvert Si le travailleur est atteint d une maladie qui ne figure pas sur la liste, mais qu il attribue à son activité professionnelle, il lui appartient de prouver l exposition au risque dans le cadre de cette activité. Il lui faut en outre apporter la preuve d un lien de cause à effet, direct et déterminant, entre l activité professionnelle et donc le risque, et la pathologie dont il souffre. C est le cas de tous les troubles d hypersollicitation en milieu forestier, à l exception du syndrome du canal carpien. La constitution de ce dossier requiert donc une collaboration étroite entre le médecin généraliste et/ou le médecin spécialiste et le médecin du travail. Les modalités de prise en charge des demandes en réparation Les modalités de traitement de la demande en réparation diffèrent selon le type d entreprise auquel appartient le travailleur. 8 Le phénomène de Raynaud, qui ne constitue pas à proprement parler un trouble d hypersollicitation, est également reconnu comme «maladie angioneurotique provoquée par les vibrations mécaniques» ( ). Page 11 sur 12

12 Dans le secteur privé, c est le FMP qui est compétent et indemnise le travailleur si la demande est reconnue. Le FMP traite directement avec le salarié. Dans le cas d un employeur public cotisant à l ONSS-APL, (administrations provinciales et locales), c est le FMP qui est compétent et indemnise le travailleur si la demande en réparation est prise en compte, mais la décision est communiquée via l employeur. Dans le secteur public non cotisant à l ONSS-APL (administrations fédérales et régionales par exemple), le FMP n est pas compétent mais joue un rôle d expert à la demande du service public ; c est l employeur qui détient la décision finale et indemnise le cas échéant, recourant alors le plus souvent à un système de contre-assurance pour assurer l intervention financière. Les documents à utiliser pour l introduction de la demande varient selon le secteur : dans le secteur privé, il convient d utiliser respectivement les formulaires 501 F et 503 F ; dans le secteur public APL, ce sont les formulaires 601 Fet 603 F ; dans les autres services publics, la demande doit s effectuer via les formulaires MP 1 (document administratif) et MP 2 (certificat médical). 7. Quelques références Troubles musculosquelettiques (TMS). Série stratégie SOBANE : gestion des risques professionnels [en ligne]. Bruxelles : SPF Emploi, Travail et Concertation sociale, Disponible sur le Web : < MALCHAIRE J., INDESTEEGE B. Troubles musculo-squelettiques. Analyse du risque. Bruxelles : Institut National de recherche sur les Conditions de Travail, PUJOL M., Pathologie professionnelle d hypersollicitation. Atteinte périarticulaire du membre supérieur. Paris : Masson, Page 12 sur 12 SPMT - Siège social Quai Orban, à 4020 Liège T 04/ F 04/ cellule-scientifique@spmt.be