DOSSIER UNIQUE. Fiche renseignements Famille - rentrée scolaire 2015/2016

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1 I / RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE DOSSIER UNIQUE Fiche renseignements Famille - rentrée scolaire 2015/2016 Restauration scolaire - Garderie Périscolaire - Nouvelles Activités Périscolaires Accueils Collectifs de Mineurs (A.C.M.) la Plantade - Le Maset - le Mas - Les Séjours Transport intra-muros Mère (ou responsable légal) Père (ou responsable légal) Adresse domicile Code postal/ville Mail Tél. portable Tél. domicile Tél. professionnel Profession Nom et Adresse employeur N sécurité sociale N allocation CAF Situation familiale Mariés PACSés Union libre Divorcés Séparés Veuf(ve) Célibataire II / RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ENFANTS COMPOSANT LE FOYER Date de naissance Ecole Classe - 1 -

2 III / CAS PARTICULIERS DES PARENTS SEPARES Joindre une copie des éléments du jugement spécifiant l autorité parentale, le droit de garde et la répartition des charges d éducation + un planning annuel de garde. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MODE DE FACTURATION : Facturation unique Facturation partagée Facturation alternée Nom du destinataire de la facture : Nom du responsable 1 : Nom du responsable 1 : Pourcentage facturation :... Semaines de facturation : Paires Impaires Nom du responsable 2 : Nom du responsable 2 : Pourcentage facturation :... Semaines de facturation : Paires Impaires Date : Signature des représentants légaux : - 2 -

3 DOSSIER UNIQUE Fiche renseignement ENFANT (une fiche par enfant) PHOTO A agrafer ou coller I / SERVICES CONCERNES* Restauration Scolaire Garderie Périscolaire N.A.P Transport A.C.M. (Accueils Collectifs de Mineurs) La Plantade (3-12 ans) Le Maset (6-12 ans) Le Mas (12-17 ans) Séjour * Cocher les cases correspondantes II / L ENFANT Date de naissance Sexe F M Ecole Classe III / LES RESPONSABLES LEGAUX Mère (ou responsable légal) Père (ou responsable légal) Adresse domicile Code postal/ville Mail Tél. portable Tél. domicile Tél. professionnel - 3 -

4 IV / AUTORISATIONS PARENTALES (OU RESPONSABLES LEGAUX) 1) Autorisation de sortie J autorise mon enfant (d âge élémentaire) à partir seul à 16h30 à la fin des NAP, ou à 17h dans les ACM. Sinon il sera confié aux personnes désignées ci-après (majeures et munies d une pièce d identité). Nom et des personnes autorisées à récupérer mon enfant et à prévenir en cas d urgence Lien de parenté Numéro de téléphone 2) Transports Si mon enfant est inscrit dans un A.C.M. le mercredi après-midi (restauration comprise) : J autorise mon enfant à emprunter les transports mis en place en direction de l ACM la Plantade ou l ACM le Maset accompagné des animateurs des structures. Autres transports divers Dans le cadre des activités proposées par les services auxquels mon enfant est inscrit, je l autorise à participer à ces activités sans restriction et à être transporter en bus, mini-bus ou à se déplacer à pied accompagné par les animateurs des structures si les activités ont lieu en dehors des lieux habituels. 3) Autorisation de diffusion d images J autorise la Ville de Rognac, à reproduire, présenter, exposer, publier et diffuser les photographies et les vidéos de mon enfant pour : - L édition de documents d information municipale (magazine municipal, plaquette d information ). - L illustration d articles de presse dans la presse locale relatifs aux services fréquentés par mon enfant - La publication sur le site internet de la mairie. La municipalité s engage à ne pas utiliser les photographies/vidéos à des fins commerciales ou à des fins contraire à l ordre public et aux bonnes moeurs, à ne pas les retoucher, ni les modifier. ou Je n autorise pas la Ville de Rognac à reproduire et publier les photographies et vidéos de mon enfant. 4) Assurances Je certifie que mon enfant est assuré individuellement en responsabilité civile et pour les activités périscolaires et extrascolaires. Nom de la compagnie d assurance en responsabilité civile : N du contrat :

5 5) Règlements Intérieurs de fonctionnement des services Toute inscription vaut acceptation des règlements de fonctionnement aux différentes prestations. L intégralité des règlements intérieurs est disponible auprès du guichet unique ou téléchargeable sur le site de la commune Je déclare avoir pris connaissance des Règlements Intérieurs des services auxquels mon enfant est préinscrit. 6) Changements de situation Je m engage à signaler tout changement de coordonnées, d adresse et de situation familiale dans les plus brefs délais auprès du guichet unique. 6) Accidents graves En cas d accident grave, j autorise Le Maire ou son représentant à prendre toutes les mesures d urgence qu il estimera nécessaire. L enfant sera transporté par les services de secours dans l établissement hospitalier adéquat. V / RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT (cf Fiche sanitaire de liaison jointe) A... Le / /... Signature des responsables légaux précédés de la mention «lu et approuvé» CADRE RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Dossier reçu le :... Agent :... Observations : Documents à fournir Restauration scolaire Garderie périscolaire ACM Séjour NAP Transports intra-muros Fiche de renseignements Famille + Enfant(s) + photo Livret de famille En cas de séparation des parents, toute pièce justificative de l attribution du droit de garde Justificatif de domicile de moins de 3 mois Dernier avis d imposition Attestation de paiement CAF ou MSA portant le numéro d allocataire Attestation d assurance responsabilité civile 2015/2016 Attestation d assurance scolaire et extrascolaire 2015/2016 Fiche sanitaire de liaison + photo Photocopie du carnet de vaccinations faisant apparaître le nom de l enfant Certificat médical d aptitude à la vie en collectivité, à la pratique de tous les sports + sports nautiques et de non-contagion Le P.A.I. si l enfant présente des problèmes de santé + photo (imprimé de l éducation nationale) Bon vacances CAF (si bénéficiaire en cas de séjours) Autorisation parentale - Transports scolaires intra-muros 1 photo d identité supplémentaire (nom + prénom au dos) - 5 -

6 FICHE FICHE SANITAIRE DE LIAISON DE LIAISON ENFANT ENFANT Nom Nom :... : :... : Date Date de Naissance de Naissance :... : Garçon Garçon Fille Fille PHOTO PHOTO A agrafer A agrafer ou coller ou coller Cette Cette fiche fiche permet permet de recueillir de recueillir des informations des informations utiles utiles concernant concernant la santé la santé de votre de votre enfant enfant et reste et reste confidentielle. confidentielle. Elle est Elle utile est si utile votre si enfant votre enfant fréquente fréquente la garderie la garderie périscolaire, périscolaire, les NAP, les et/ou NAP, un et/ou Accueil un Accueil Collectif Collectif de Mineur de Mineur de la de la ville (Mas, ville Maset, (Mas, Maset, La Plantade). La Plantade). Indiquez Indiquez ci-après ci-après les difficultés les difficultés de santé de (maladie, santé (maladie, accident, accident, crises convulsives, crises convulsives, hospitalisation, hospitalisation, opération, opération, rééducation) rééducation) en précisant en précisant les dates les et dates les précautions et les précautions à prendre. à prendre. RECOMMANDATIONS UTILES UTILES DES PARENTS DES PARENTS Votre enfant Votre enfant porte-t-il porte-t-il des lentilles, des lentilles, des lunettes, des lunettes, des prothèses des prothèses auditives, auditives, des prothèses des prothèses dentaires, dentaires, etc.? etc.? Précisez Précisez :... : PRATIQUES PRATIQUES D ACTIVITES D ACTIVITES PHYSIQUES PHYSIQUES ET SPORTIVES ET SPORTIVES Votre enfant Votre enfant est-il apte est-il à apte la pratique à la pratique d activités d activités physiques physiques et sportives et sportives? Oui? Oui Non Non Joindre Joindre un certificat un certificat médical. médical. VACCINATIONS (se référer (se référer au carnet au carnet de santé, de santé, joindre joindre copie des copie pages des pages de vaccinations de vaccinations avec nom avec de nom l enfant) de l enfant) RESPONSABLE LEGAL LEGAL DE L ENFANT DE L ENFANT VACCINS VACCINS OBLIGATOIRES OBLIGATOIRES OUI OUI NON NON DATES DATES DERNIERS DERNIERS RAPPELS RAPPELS Diphtérie Diphtérie Tétanos Tétanos Poliomyèlite Poliomyèlite Ou DT Ou polio DT polio Ou Tétracocq Ou Tétracocq Si votre Si enfant votre enfant n a pas n a les pas vaccins les vaccins obligatoires, obligatoires, joindre joindre un certificat un certificat médical médical de contre de contre indication. indication. MERE MERE : : PERE PERE : : Nom : Nom... : Nom : Nom... : :... : :... : dom. : dom.... : /... /... /... /... / /... / /... dom. : dom.... : /... /... /... /... / /... / /... port. : port.... : /... /... /... /... / / /... /... port. : port.... : /... /... /... /... / / /... /... pro. :... pro. : /... /... /... /... / / /... /... pro. :... pro. : /... /... /... /... / / /... /... RENSEIGNEMENTS MEDICAUX MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L ENFANT Votre enfant Votre enfant a-t-il déjà a-t-il eu déjà les eu maladies les maladies suivantes suivantes?? Rubéole Rubéole Coqueluche Coqueluche Varicelle Varicelle Otite Otite Angine Angine Rougeole Rougeole Rhumatisme Rhumatisme articulaure articulaure aigu aigu Oreillons Oreillons Scarlatine Scarlatine Nom, adresse Nom, adresse et du et médecin du médecin traitant traitant :... :... PERSONNES PERSONNES A CONTACTER A CONTACTER EN CAS EN D URGENCE CAS D URGENCE (si impossibilité (si impossibilité de contacter de contacter les parents) les parents) Personne Personne 1 - Nom 1 - : Nom... : :... : dom. : dom.... :... /... /... /... /... / /... / /... port. : port.... : /... /... /... /... / /... / /... Adresse Adresse :... : Allergies Allergies : Asthme : Asthme : : Médicamenteuse : : Alimentaires Alimentaires : : Autres Autres :... : Si votre Si enfant votre enfant est allergique, est allergique, un PAI un (Projet PAI (Projet d Accueil d Accueil Individualisé) Individualisé) a-t-il été a-t-il mis été en mis place en? place? Oui Oui Non (si Non oui joindre (si oui joindre le PAI spécial le PAI spécial ACM en ACM cours en cours se rapprocher ou se rapprocher du Guichet du Guichet unique unique pour en pour établir en établir un) un) Lien de Lien parenté de parenté avec le avec responsable responsable légal : légal... : Personne Personne 2 - Nom 2 - : Nom... : :... : dom. : dom.... :... /... /... /... /... / /... / /... port. : port.... : /... /... /... /... / /... / /... Adresse Adresse :... : Lien de Lien parenté de parenté avec le avec responsable responsable légal : légal... : Précisez Précisez la cause la cause de l allergie de l allergie et la conduite et la conduite à tenir à (si tenir automédication (si automédication le signaler) signaler) Votre enfant Votre enfant suit-il un suit-il régime un régime alimentaire alimentaire particulier particulier?? Je soussigné(e) Je soussigné(e), responsable, responsable légal de légal l enfant de l enfant déclare déclare exacts exacts les renseignements les portés portés sur cette sur fiche cette et fiche autorise et autorise le maire le maire ou/et son ou/et représentant son représentant à prendre à prendre le cas le échéant, cas échéant, toutes toutes mesures mesures (traitements (traitements médicaux, médicaux, hospitalisations, interventions interventions chirurgicales) chirurgicales) rendues rendues nécessaires nécessaires par l état par de l état l enfant. de l enfant. Date : Date : Signature Signature : :