De la curarisation résiduelle au sugammadex (Bridion)

Transcription

1 De la curarisation résiduelle au sugammadex (Bridion) Claude Meistelman, Thomas Fuchs-Buder CHU de Brabois,

2 Curarisation résiduelle

3 Variabilité interindividuelle Katz RL, Anesthesiology 1967

4 Conséquences cliniques

5 Diaphragme - Muscle sourcillier Cordes vocales Grand droit de l abdomen Adducteur du pouce U Fléchisseur du gros orteil R Muscles génio-hyoidiens Masséter Muscles des VAS + D E C A R

6 Residual paralysis and UAO

7 inspiration max expiration max/inspiration max >>1

8 0.7, 0.8 and 0.9 TOF recovery after 4.0 mg/kg sugammadex or 70 µg/kg neostigmine

9 Deep block : sugammadex vs neostigmine PTC 1-2 JONES RK. Anesthesiology 2008 ; 109 :

10 Critical respiratory events

11 Incidence

12 Incidence de la curarisation résiduelle Vécuronium, atracurium Canada 5-10% Danemark 5-10% France 33-42% (pas d anatagonisation et de monitorage)

13 CURARISATION RESIDUELLE EN S.S.P.I. Décurarisés Curarisés n 329 (58 %) 239 (42 %) âge 45 (18-85) 50 (18-83) extubés à l'arrivée BAILLARD et al., Br. J. Anaesth., 2000; 84:394

14 Debaene, Anesthesiology 2003; 98: 1042

15 Buts du monitorage durant la phase de décurarisation Détecter une curarisation résiduelle

16 Détection visuelle ou tactile Baurain, A&A 1998

17 Valeur la plus basse du test Moyenne SD Range Head lift Leg lift Abaisse langue n = 10 volontaires Mivacurium (5µg/kg, 2 µg/kg/min) Kopman AF. Anesthesiology 1997:765-71

18

19 Comment éviter la curarisationrésiduelle? Baillard et al Br J Anaesth 2005; 95: 622

20 Comment éviter la curarisation résiduelle? Baillard et al Br J Anaesth 2005; 95: 622

21 Analyse de notre pratique 2.4 millions d anesthésies/an avec administration d un curare 80% des indications : pour faciliter l intubation, préférentiellement avec un curare non dépolarisant (enquête 3 jours d anesthésie en France en 1996) Monitorage de la curarisation chez le patient curarisé Toujours: 16%, Parfois: 47%, Jamais: 37% (Enquête de pratique avant conf consensus 1999; 1796 réponses/4000 envois) Neostigmine : moins de 20% des patients ayant reçu un curare non dépolarisant (évaluation à partir de la consommation de neostigmine en France en 2005)

22 Impact de la pratique anesthésique sur la mortalité et la morbidité sévère Arbous et al Anesthesiology 2005 ;102: Facteurs diminuant significativement la morbi/mortalité: Protocole de vérification du matériel Vérification documentée Disponibilité immédiate MAR Pas de changement de MAR en perop Présence IADE Deux personnes à l extubation Prescription analgésie postop Décurarisation +++

23 Impact of mangement on morbidity and mortality Arbous et al. Anesthesiology 2005; 102:

24 Antagonisation du rocuronium par la néostigmine TOF 0.8 (min) Spontané 66.5 (11.7) T 1-10% 35 µg/kg 10.3 (4.3) 50 µg/kg 10.5 (6.2) T 1-25% 35 µg/kg 7.0 (4.8) 50 µg/kg 6.4 (1.9)

25 Conférence de consensus (SFAR 1999) 1) La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée 2) Il n existe pas de contre-indication à la décurarisation pharmacologique en dehors de: L asthme sévère L angor instable L insuffisance cardiaque non contrôlée

26 Conférence de consensus (SFAR 1999) 3) La décurarisation n est envisageable qu à partir du moment où il existe au moins deux réponses au train de quatre 4) Elle repose sur la néostigmine à la dose de 40 à 50 µg/ kg. La néostigmine est associée à l atropine à la dose de 15 à 20 µg/kg

27 Inconvénients Nécessité de réapparition de 2 réponses au train de quatre Effet plafond: néostigmine (70 µg/kg) Bradycardie Bronchoconstriction Crampes abdominales Nausées, vomissements?

28 Macario et al 1999

29 Heart rate changes following neostigmine administered with atropine or glycopyrrolate

30 Antagonisation par la néostigmine (quelque soit le curare non dépolarisant) Evaluation tactile ou visuelle des réponses à une stimulation train de quatre sur l adducteur du pouce (Nb de Réponses) < 4 Réponses Attendre une décurarisation spontanée plus franche Maintenir l anesthésie Recontrôler le TdQ plus tard! 4 Réponses Néostigmine 0,04 mg/kg + Atropine 15 µg/kg Efficacité (TdQ > 0,9) entre min

31 Nécessité d un nouvel agent pharmacologique Action rapide Possibilité d antagoniser un bloc profond, même au décours de l administration du curare Peu d effets secondaires Action indépendante des agents anesthésiques

32 Cyclodextrines Molécules glucidiques disposées en anneau Centre hydrophobe Extérieur hydrophyle Agents solubilisants

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34 Cyclodextrines top / bottom view side view α-cyclodextrine 6 glucose units β-cyclodextrine 7 glucose units γ-cyclodextrine 8 glucose units

35 Quelle cyclodextrine? maximum reversal EC 50 γ-cyclodextrine 94.1 % 34.6 µm sugammadex 95.1 % 1.2 µm

36

37 2 Molécules..

38 .qui sont parfaitement complémentaires

39 Sugammadex: quels objectifs? rocuronium raccourcissement de la décurarisation moins d effets secondaires que la néostigmine) Possibilité d un bloc profond jusqu à la fin de l intervention effet on/off Org 25969

40 Spécificité du sugammadex

41 plasma rocuronium in equilibrium with tissue

42 start of injection of Org 25969

43 plasma concentration of free rocuronium molecules = 0

44 this creates a gradient between tissue and plasma

45 more rocuronium molecules are bound to Org 25969

46 Org molecules are moving into the tissue

47 more rocuronium molecules are bound

48 Marge de sécurité Waud B, Anesthesiology 1971; 35:456

49 Sorgenfrei et al, Anesthesiology 2006; 104: 667

50 Antagonisation d un bloc induit par le rocuronium chez le chat ( n = 3 ) 7 6 Force (N) rocuronium stop infusion saline 1 mg/kg Org time (sec)

51 Rocuronium Antagonisaton: 0.6 mg/kg 2 réponses au train-de-quatre Dose de sugammadex Placebo, 0.5, 1.0, 2.0, 3.0 or 4.0 mg/kg

52 Placebo Sugammadex 4 mg/kg

53 Rocuronium 0.6 mg/kg et sugammadex à 2 réponses au train-de-quatre Time (min, median) Placebo 0, Dose (mg/kg)

54 Sugammadex versus néostigmine ou édrophonium Sacan et al, Anesth Analg 2007; 104: 569

55 Rocuronium 0.6 mg/kg suivi de réinjections pour maintenir un bloc profond (PTC < 10) Antagonisation après plus de 2 heures de curarisation à T2 Doses d Org , 1.0, 2.0, 4.0 and 6.0 mg/kg

56 Délai pour obtenir un TOF > 90% après injection à 2 réponses au TOF Dose (mg/kg) Temps (Médiane (range)) 0.5 5:29 (4:50-11:26) 1.0 2:42 (1:49-3:40) 2.0 1:46 (1:00-2:31) 4.0 1:04 (0:57-2:19) 6.0 2:41 (1:08-3:56) Shields et al, Br j Anaesth 2006; 96: 36

57 Antagonisation lors d anesthésie utilisant le propofol ou le sévoflurane Sugammadex propofol Sugammadex sevoflurane

58 Antagonisation d un bloc profond Rocuronium: 0,6 ou 1,2 mg/kg Antagonisation lors d un bloc profond: 1 à 2 réponses au PTC Sugammadex: 0,5 1,0 2,0 4,0 ou 8,0 mg/kg

59 0.7, 0.8 and 0.9 TOF recovery after 4.0 mg/kg sugammadex or 70 µg/kg neostigmine

60 Deep block : sugammadex vs neostigmine PTC 1-2 JONES RK. Anesthesiology 2008 ; 109 :

61 Antagonisation d urgence: Cannot Intubate Cannot ventilate

62 Rocuronium versus Succinylcholine Lee et al.;anesthesiology 2009; 110:

63 Sugammadex Effectif pour tous les niveaux de bloc Permet une curarisation profonde jusqu à la fin de l intervention (coelioscopie) Pas d effets muscariniques, vagolytiques Pas d activité biologique intrinsèque Pas d effets secondaires significatifs (plus de administrations chez l homme)

64 Effets secondaires Pas d affinité pour les agents anesthésiques (morphiniques,anesthésiques, agents CV)) Affinité pour la cortisone, l hydrocortisone, l aldosterone > 120 fois moins que pour le rocuronium (capture) Affinité pour l atropine, le vérapamil, la kétamine 400 à 700 fois moins que pour le rocuronium Affinité pour la flucloxacilline, l acide fucidique et le torémifène (déplacement)

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66 Antagonisation par le sugammadex (après rocuronium et vécuronium seulement) Evaluation tactile ou visuelle des réponses à une stimulation train de quatre sur l adducteur du pouce (Nb de Réponses) 0 Réponse Tester le PTC à l adducteur du pouce PTC = 0 Attendre et maintenir l anesthésie Recontrôler le PTC plus tard ou PTC = 1-3 Sugammadex 4 mg/kg Efficacité (TdQ > 0,9) en moins de 5 min 2 Réponses Sugammadex 2mg/kg Efficacité (TdQ > 0,9) en moins de 5 min Indication de sauvetage Cannot Intubate Cannot Ventilate Sugammadex 16 mg/kg Efficacité (TdQ> 0,9) en moins de 5 min)

67 Sugammadex : attention à la dose! Rocuronium 0,9 mg/kg Sugammadex 0,5 mg/kg PTC 1 Simulation Sugammadex 0,5 0,75 mg/kg ð recurarisation Sugammadex 1,0 mg/kg : RAS recurarisation ELEVELD DJ. Anesth Analg 2007 ; 104 : 582-4

68 Conclusions: Bloc modéré: décurarisation plus rapide Bloc profond: l inhibition est maintenant possible, produit unique CICV: Utile +++ en cas de problème sur les voies aériennes Il faut toujours monitorer +++

69 Ou en sommes nous? Its variability of effect still needs to be ascertained in large number of patients: J Hunter (Br J Anaesth 2006; 97: 123) There is still a gap: a nondepolarizing replacement for succinylcholine: A Kopman (Anesthesiology 2006; 104: 631) Some remote adverse aspects will not appear until the new drug has been in routine practice for a while: R Miller (Anesth Analg 2007, 104: 477)

70 Selected indications Deep block during surgery Obese patients Unanticipated duration of surgery ENT endoscopies, surgery and bronchoscopies Expected difficult airway Succinylcholine contraindicated Emergency cases

71 Cas clinique double injection de Homme 68 ans sugammadex ATCD : cardiopathie hypertensive (Ttt B-) avec FEVG 30-35%, artérite, apnée sommeil appareillée, obésité Tumeur : Adénocarcinome colique Chirurgie première : résection recto sigmoïdienne avec colostomie Aout Centre Alexis Vautrin - Nancy

72 Cas clinique double injection de sugammadex 1 ère intervention : résection recto-sigmoidienne + colostomie En fin d intervention (sous rocuronium) : TOF 0/4 PTC 6 Antagonisation : 4mg/kg sugammadex (clairance créatinine du patient > 30mL/min) à T4/T1 90% en 100 sec Objectifs de l association roc - sug dans ce cas clinique : Antagonisation bloc NM profond : évite une ventilation prolongée en fin d intervention. Permettre une fermeture abdominale chirurgicale avec bloc NM profond chez patient obèse Aout Centre Alexis Vautrin - Nancy

73 Cas clinique double injection de sugammadex 2ème intervention à 48h : reprise pour nécrose de stomie (+ pose VVC en fin d intervention) Possibilité de réutilisation du rocuronium : délai par rapport dernière injection de sugammadex >24h En fin d intervention : TOF 2/4 Antagonisation : 2mg/kg de sugammadex (T4/T1 90% en 70 sec.) Choix du sugammadex par rapport à la néostigmine : Eviter les effets muscariniques chez un patient avec de lourds ATCD cardiaques Aout Centre Alexis Vautrin - Nancy

74 Mortalité périopératoire Pearse et al Lancet 2012: 380: