RESULTATS A LONG TERME DE L A BANDELETTE SOUS-URETRALE TVT DANS L IUE CHEZ LA FEMME. ALGER DECEMBRE 2014

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1 RESULTATS A LONG TERME DE L A BANDELETTE SOUS-URETRALE TVT DANS L IUE CHEZ LA FEMME. ALGER DECEMBRE 2014

2 INTRODUCTION L IUE : définie comme une perte involontaire d urine à travers le méat urétral lors d une élévation brutale de la P. abdominale. Handicap social majeur: Concerne tous les âges de la vie d une femme Responsable de problèmes socio-hygiéniques Évaluation difficile, souvent non rapportée car vécue: Sentiment de gène et de honte (sujet tabou) Et/ou comme une fatalité liée au vieillissement.

3 PHYSIOPATHOLOGIE 2 mécanismes souvent intriqués: 1. Altération du support anatomique de l urètre (hamac s/urétral) De Lancey 1990 IUE par hypermobilité cervico-urétrale 2. Altération du mécanisme sphinctérien I sphinctérienne Ulmsten 1995: S appuyant sur le principe de défaut d épaulement s/urétral lors des poussées décrit: Une technique mini-invasive de soutènement de l urètre moyen par une bandelette de Prolène. Technique TVT

4 PATIENTES ET MÉTHODES. 40 patientes : Mars 2003 Juin 2006 Indications : IUE ou mixte sans prolapsus. 1. Age : Age :55 ans Extrêmes:30 79 ans 2. Obésité: IMC = 30,4% obésité dans la série

5 3.Parité Données obstétricales. - Parité moyenne : 6,12 enfts (extrêmes de 0 14) - Pds naissance 1 enft = 3 kg Utilisation de manœuvre obstétricale (tous les acchts pour chaque patiente) Forceps 4 cas 10% Épisiotomie 6 cas 15% Sans manœuvres 30 cas 75% Césarienne 3 cas 7,5 %

6 4. Statut hormonal 27 femmes sont ménopausées 67,5 % 5. Atcd chirurgie pelvienne - Pas d Atcd 34 cas 85 % - Atcd chirurgicaux 6 cas 15 % Hystérectomie (condylome utérin) 1 cas Fibrome utérin 2 cas Kyste para urétral 1 cas Diverticule urétral 1 cas TV. TaG1 Réséquée cas

7 6. Ancienneté des troubles. Moyenne de 7,5 ans Extrêmes = 1 année 30 ans 7. Circonstances d apparition. Grade NOMBRE DE CAS % Grade 1 1 cas 2,5 Grade 2 26 cas 65 Grade 3 13 cas 32,5 Classification d Ingelman Sundberg Stamey

8 Type d incontinence. I.U.E PURE 16 cas 40% I.U. Mixte 24 cas 60% Inclusion : 3 patientes avec des Tbles d instabilité clinique et urodynamique car les fuites à l effort dominantes

9 8. Examen clinique. - Fuite urinaire en jet à la toux Test de correction positif. - Tble de la trophicité vaginale 7 cas 17,5 % - Moyenne testing musculaire 1,2 extrêmes de Cystocèle 1 degré 11 cas 27,5 % - Ex neurologique : Sensibilité + Réflexes+ - Garnitures: au moins 1 / jour

10 9. TRT antérieurs Traitement médical : 19 cas 47,5 % Anti cholinergiques THS= 0 cas Rééducation : 5 cas 12,5%

11 Cystographie. Systématique Confirme - L hypermobilité cervico-urètrale - Cystocèle du 1 degré 1 cas de béance cervicale mais la Pc = 59 cm H2O

12 Bilan urodynamique. 1 Débitmètrie. Moy. débit max = 28,4ml/s Extrêmes : 11,3-41,3ml/s 2 Capacité vésicale et sensation du B1 - CV moy. = 360cc Extrêmes : cc - B1 = 188cc - 3 patientes avec des CNI et fuites urinaires. 3 Pression de clôture. - Moy de PC = 51,2 cm H2O Extrêmes cm H2O - I. sphinctérienne : PC< 30cm H2O 5 cas 12,5%

13 INTERVENTION TVT 1. Type d anesthésie : Anesthésie locale 0 cas 00% Rachi-anesthésie 34 cas 85% Anesthésie générale 6 cas 15% 2. Technique: Ulmsten avec cystoscopie après chaque passage d aiguille 3. Durée du sondage: 24 heures: majorité 1patiente: pdt 3 jours (perforation)

14 4. Durée du séjour hospitalier: La durée du séjour suit la durée du sondage urinaire 39 patientes le lendemain après miction et RPM+++ 1 patiente sortie au 3 ème jour

15 COMPLICATIONS PRÉCOCES Perforation vésicale. 1 cas : Face antéro-lat. dte (cystoscopie) Infection. - Inf urinaire 4 cas 10 % 2 cas sans difficultés TRT 2 cas liés à une migration intra-urétrale et à 1 passage intra-vésical méconnu.

16 Rétention post-opératoire. Rétention complète 0 cas Rétention incomplète 6 cas RPM = cc * 2 femmes se sont normalisées dans la semaine. * 4 femmes : Dilatation au béniquet normalisant le RPM Divers : - Pas de défaut de cicatrisation vaginale. - Ecchymose vulve = 1 cas

17 6. Résultats cliniques - Guérison : Disparition de toute fuite urinaire - Amélioration : Fuites occasionnelles par des efforts importants sans altération Qualité vie 90 Tx de continence : 34 cas 85 % Tx d amélioration : 1cas 2,5 % Échecs : 5 cas 12,5 % Répartition des résultats Continence Amélioration Echec

18 Résultats Ulmsten Villet Wang HCA 50 cas 124 cas 70 cas 40 cas Guérison 86% 88,7% 83% 85% Amélioration 12% 8% 1% 2,5% Échec 2% 3,3% 16% 12,5%

19 Bilan uro-dynamique post opératoire. Paramètres uro dynamiques Pré-opératoire Post T.V.T Différence Premier besoin B1 (ml) Capacité vésicale (ml) Pression de clôture (cm d eau) 51,2 58,6 +7,4 Moyenne débit max (ml/s) 28,4 22,1-6,3

20 Echecs 1. Patiente 73 ans, ATCD d AVC hémorragique avec IS (PC = 10 cm H 2 O) 2. Patiente avec ATCD chirurgical de l urètre (diverticule) 3. Perforation vésicale reconnue tardivement 4. Patiente avec instabilité vésicale urodynamique pré opératoire 5. Instabilité vésicale de novo au 10 ème mois

21 EVALUATION A LONG TERME - Questionnaire: les symptômes urinaires: dysurie, urgenturie la satisfaction et la qualité de vie. -Evaluation de 32 patientes: Recul moy = 94 mois (perdues de vue: 08) 03 échecs immédiats 28 sèches sans protection et satisfaites 1 instabilité vésicale (4ans post TVT) 4 dysuries subjectives sans RPM

22 DISCUSSION 1 L IUE : conséquence de l altération du support anatomique de l urètre +/- I sphinctérienne Diagnostic: clinique, cystographie non systématique BUD: incontournable (dysurie, instabilité vésicale) Principe du TVT: - Recréer un hamac s/urétral efficace - Rétablir de la f des LPU Description initiale: anesthésie locale (Ulmsten) - Ep toux peu fiable (dysurie) - tx de complications et de guérison indépendants du type d anesthésie

23 DISCUSSION 2 Perforation vésicale: principale cplication per-op (0 10,7%) Reconnue en per-op: sans gravité (changer de trajet) Perforation méconnue: conséquences +++ Passage sous muqueux ou detrusorien Cystoscopie optimiste Infection urinaire: ( 0 7,8%) Survient 2 à 3 semaines post-tvt favorisée par un RPM transitoire Respect de l asepsie + ATB post op Dysurie : La bandelette TVT soutient mais ne comprime pas (tension-free) sinon risque de dysurie (1 27%) Débimétrie +++

24 DISCUSSION 3 Erosion urétrale Migration du TVT: Rare, moins de 1% Favorisée par un atcd de chirurgie urétrale (1 cas) Due à un passage méconnu ou à un déplacement II aire Instabilité vésicale : 5,9% Complication non spécifique au TVT (27% dans Burch) Mécanisme physiopath inconnu Dissection vaginale minimale, bandelette posée sans tension sous l urètre moyen+++ Rejet: aucun cas de rejet, excellente tolérance.

25 DISCUSSION 4 L obésité: l de l IMC ne modifie pas les résultats à long terme. Le prolapsus: le TVT: -absence de traction antérieure -conservation de la mobilité urétrale pas de risque d de prolapsus

26 DISCUSSION 5 Insuf. Sphinctérienne + TVT : efficacité TVT dans l IUE élargissement des ses indications. Meilleure indication trt IUE+ISP. 83% SOULIER 71% DJELOUAT. HCA : 05cas 03 guéries, 01 améliorée, 01Echec Éléments de mauvais Pc : Rezapour-Ulmsten 2001 Age > 70 ans PCUM < 10 cm d H2O Urètre figé.

27 CONCLUSION Le TVT : chirurgie mini invasive, simple, rapide et pas chère. Sûre et reproductible de l IUE pure avec faible morbidité. Plus efficace de toutes les BSU en cas: -d insuf. Sphincterienne -d atcd opératoire(bandelette,burch..) La simplicité apparente de cette chirurgie ne doit pas faire oublier la nécessite du respect de la procédure.

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