Evaluation des vascularites nécrosantes. Instruments de mesure

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1 Evaluation des vascularites nécrosantes Instruments de mesure Xavier Puéchal D.U. 05 Février 2016 Hôpital Cochin

2 Evaluation des vascularites Evaluation initiale Instruments 1. Diagnostic positif, classification ACR, Chapel Hill 2. Diagnostic différentiel 3. Extension de la vascularite EUVAS 4. Activité de la vascularite BVAS, BVAS/WG 5. Gravité de la vascularite / pronostic FFS, FFS Evaluation du risque de rechute 7. Evaluation de la qualité de vie et handicap SF36, HAQ

3 Evaluation des vascularites Evaluation initiale Instruments 1. Diagnostic positif, classification ACR, Chapel Hill 2. Diagnostic différentiel 3. Extension de la vascularite EUVAS 4. Activité de la vascularite BVAS, BVAS/WG 5. Gravité de la vascularite / pronostic FFS, FFS Evaluation du risque de rechute 7. Evaluation de la qualité de vie et handicap SF36, HAQ Information / éducation du patient Choix thérapeutique +++ Groupes homogènes et évaluation de l effet traitement

4 Evaluation des vascularites Evaluation au cours du suivi Instruments 1. Activité BVAS, BVAS/WG 2. Diagnostic différentiel 3. Définition de rémission / réponse EUVAS 4. Définition de rechute, vascularite réfractaire EUVAS 5. Toxicité du traitement 6. Evaluation du risque de rechute 7. Séquelles VDI 8. Evaluation de la qualité de vie et handicap SF36, HAQ

5 Evaluation des vascularites Evaluation au cours du suivi Instruments 1. Activité BVAS, BVAS/WG 2. Diagnostic différentiel 3. Définition de rémission / réponse EUVAS 4. Définition de rechute, vascularite réfractaire EUVAS 5. Toxicité du traitement 6. Evaluation du risque de rechute 7. Séquelles VDI 8. Evaluation de la qualité de vie et handicap SF36, HAQ Information / éducation du patient Adaptation thérapeutique +++ Groupes homogènes et évaluation de l effet traitement

6 Evaluation - Suivi des vascularites nécrosantes Document de référence vascularites-necrosantes-systemiques Site de référence Références Pagnoux C, Séror P, Puéchal X. Rev Rhum [Ed. Fr.] 2010 ; 77 :

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10 Extension de la vascularite Arthralgies inflammatoires Polyarthrite AVC Epilepsie Démence Multinévrite Polyneuropathie Cardiopathie Purpura Raynaud Nécroses Thromboses Néphropathie Hémorragie digestive Perforation Hémorragie alv Nodules Infiltrats

11 EUVAS localised and early suystemic designations correspond approximately to the US «limited» category Mukhtyar et al. Ann Rheum Dis 2009, 68 : Miloslavsky AR 2015, 67 :

12 Information / éducation du patient Choix thérapeutique +++ Groupes homogènes et évaluation de l effet traitement Mukhtyar et al. Ann Rheum Dis 2009, 68 : 310-7

14 BVAS v3 Score de 0 63 Somme des items de vascularite active récent/persistant

15 BVAS v3

16 BVAS v3

17 BVAS Jayne et al. NEJM 2003 : 349 : 36-44

18 BVAS WG Score de 0 68 Somme des items de vascularite active récent/persistant - 38 items + 7 items + PGA

19 BVAS WG Item majeurs et mineurs

20 BVAS WG + PGA

21 Evaluation des vascularites Evaluation initiale Instruments 1. Diagnostic positif, classification ACR, Chapel Hill 2. Diagnostic différentiel 3. Extension de la vascularite 4. Activité de la vascularite BVAS, BVAS/WG 5. Gravité de la vascularite / pronostic FFS, FFS Evaluation du risque de rechute 7. Evaluation de la qualité de vie et handicap SF36, HAQ

22 FFS Facteurs pronostiques de PAN, PAM, GEPA Protéinurie > 1 g/24 h Créatininémie > 140 µmol/l Atteinte gastro-intestinale spécifique Cardiomyopathie spécifique Atteinte neurologique centrale spécifique Guillevin et al, Medicine 1996 ; 75 : 17-28

23 Facteurs pronostiques de la GPA 100 âge < 52 ans Survie (%) p = âge > 52 ans N = Suivi (mois) Bligny et al, Arthritis Rheum 2004 ; 51 : 83-91

24 Facteurs pronostiques de la GPA atteinte ORL Survie (%) p < pas d'atteinte ORL N = Suivi (mois) Bligny et al, Arthritis Rheum 2004 ; 51 : 83-91

25 Pronostic des vascularites FFS 2009 : Facteurs pronostiques péjoratifs de PAN, PAM, GEPA, GPA âge supérieur à 65 ans créatininémie supérieure à 150 µmol/l cardiomyopathie atteinte digestive absence d atteinte ORL pour GW et SCS Guillevin et al, Medicine 2011 ; 90 : 19-27

26 Taux de survie : 1108 VNS selon FFS 2009 P < 0,005 FFS 0 FFS 1 FFS 2 P < 0,005 P < 0,0001 Guillevin et al, Medicine 2011 ; 90 : 19-27

27 Taux de survie de 349 PAN selon FFS 2009 Guillevin et al, Medicine 2011 ; 90 : 19-27

28 Taux de survie : 218 PA M selon FFS 2009 Guillevin et al, Medicine 2011 ; 90 : 19-27

29 Taux de survie : 230 GEPA selon FFS 2009 Guillevin et al, Medicine 2011 ; 90 : 19-27

30 Taux de survie : 311 GPA selon FFS 2009 Guillevin et al, Medicine 2011 ; 90 : 19-27

31 Valeur pronostique du BVAS BVAS BVAS > BVAS > 20 BVAS > 30 P < N = 278 PAN + SCS + MPA Gayraud et al, Arthritis Rheum 2001 : 44 :

33 Facteurs initiaux associés à un risque de rechute (GPA) Présence d ANCA au diagnostic (RR 2,8 ; 95 % IC : 1,1-7,4) Atteinte cardiaque initiale (RR 2,9 ; 95 % IC : 1,1-7,6) Clairance créatinine > 60 ml/mn (RR 2,9 ; 95 % IC : 1,3-6,7), rôle des formes granulomateuses à rechute? Mukhtyar et al. Ann Rheum Dis 2008 ; 67 :

34 Evaluation des vascularites Evaluation initiale en pratique Instruments 1. Diagnostic positif, classification ACR, Chapel Hill 2. Diagnostic différentiel 3. Extension de la vascularite EUVAS 4. Activité de la vascularite BVAS, BVAS/WG 5. Gravité de la vascularite / pronostic FFS, FFS Evaluation du risque de rechute 7. Evaluation de la qualité de vie et handicap SF36, HAQ Information / éducation du patient Choix thérapeutique +++ Groupes homogènes et évaluation de l effet traitement

37 BVAS v3 Score de 0 63 Somme des items de vascularite active récent/persistant

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42 Définition de rémission - réponse EUVAS Rémission Réponse Absence de signe d activité de la maladie attribuable à une vascularite active. La poursuite d un traitement immunosuppresseur à dose stable ou en phase de décroissance et/ou de corticoïdes à faible dose est compatible avec la définition de la rémission. Les signes d activité incluent les signes de vascularite, mais aussi les paramètres inflammatoires, les atteintes granulomateuses au cours de et les infiltrats éosinophiles au cours du SCS. Diminution de 50% du score d activité de la maladie et absence de nouvelle manifestation Hellmich et al. Ann Rheum Dis 2007 ; 66 :

44 Définition de rechute - vascularite réfractaire EUVAS Rechute Réapparition de manifestation(s) ou apparition de nouvelle(s) manifestation(s) liées à la vascularite Majeure Mettant en jeu le pronostic vital et/ou le pronostic d un organe vital Mineure Ne mettant pas en jeu le pronostic vital ni le pronostic d un organe vital Vascularite réfractaire - Activité de la maladie inchangée ou augmentée après 4 semaines de traitement conventionnel (poussée de vascularite), ou - Absence de réponse, définie comme une diminution de 50% du score d activité de la maladie, après 6 semaines de traitement, ou - Maladie chronique et persistante avec au moins une atteinte majeure ou 3 atteintes mineures selon le BVAS/WG après 12 semaines de traitement Hellmich et al. Ann Rheum Dis 2007 ; 66 :

45 Définition d activité minime persistante EUVAS Activité mineure persistante (forme traînante, grumbling low-activity disease state ) Persistance de signe mineur d activité de la vascularite (arthralgie ou myalgies, par exemple) répondant à des augmentations modérées de la dose de corticoïdes et n imposant pas d escalade thérapeutique au-delà de la simple augmentation de dose des traitements en cours Hellmich et al. Ann Rheum Dis 2007 ; 66 :

48 Facteurs associés à un risque de rechute au cours du suivi (GPA) Dose cumulative de CYC < 10 g dans les 6 premiers mois malgré maintien IS entretien (RR 2,8 ; 95 % IC : 1,3-6,0) Maintien CS > 20 mg/j moins de 2,75 mois en induction (RR 2,4 ; 95 % IC : 1,1-5,2) Augmentation x 4 du taux des canca PR3 (RR 42,5 ; 95 % IC : 9,5-180,8) mais % de patients sans rechute à 1 an : 29 % Boomsma et al. Arthritis Rheum 2000 ; 43 : % Finkelman et al. Ann Int Med 2007 ; 147 : Portage chronique nasal de Staph aureus (RR 7,2 ; 95 % IC : 1,6-31,5) Mukhtyar et al. Ann Rheum Dis 2008 ; 67 :

50 VDI en français 0 64

52 Questionnaire SF36

53 Questionnaire HAQ

54 Evaluation en pratique au cours du suivi des vascularites L évolution de la maladie : clinique : signes généraux, évolution des manifestations viscérales initiales, absence de nouvelle localisation BVAS CRP, VS créatininémie, protéinurie et hématurie ANCA en cas de positivité initiale scores d activité BVAS et séquelles La toxicité éventuelle du traitement : poids et pression artérielle/mois NFS, contrôle de la kaliémie glycémie/mois au début dépistage et traitement précoce des infections

55 Evaluation des vascularites nécrosantes Conclusions Le bon sens guide l évaluation Information / éducation du patient Pratique / protocole Échelles relativement simples d utilisation BVAS et aussi pour listing des manifestations Aide dans les choix thérapeutiques (FFS) Recherche de nouveaux marqueurs d activité/pronostique (survie, RC, rechute)

56 BACK UP

57 Hellmich et al. Ann Rheum Dis 2007, 66 :

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59 SCORES D ACTIVITE BVAS Luqmani et al, QJM organes Clinico-bio Toutes BVAS 2003 Luqmani et al, QJM organes Clinico-bio Toutes BVAS WG Stone et al, Arthritis Rheum items + 7 items + PGA GW VAI Whitin-O Keefe et al, Arthritis Rheum 1999 EV sur 9 organes + T, VS, asthénie Toutes DEI De Groot et al, Clin Nephrol organes + séquelles GW Clinico-radio