TRAUMATISMES DU MEDIO-PIED. D.CHAUVEAUX CHU Pellegrin - Bordeaux

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1 TRAUMATISMES DU MEDIO-PIED D.CHAUVEAUX CHU Pellegrin - Bordeaux

2 MEDIO-PIED Difficulté et paradoxe thérapeutiques (lésions de basse énergie) - retard diagnostique (disproportion des signes initiaux et des séquelles) - efficacité des traitements orthopédiques précoces - Caractére néfaste de la conservation de l appui -complexité et insuffisance des gestes chirurgicaux tardifs (lésions capsulo-ligamentaires et chondrales) - progrès des examens complémentaires

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4 MEDIO-PIED Approche clinique difficile - architecture particulière - complexité biomécanique -importance des contraintes Constitution anatomique 5 os courts (naviculaire, cuboide, 3 cunéiformes)= art. innominée articulation médio-tarsienne de Chopart, articulation tarso-métatarsienne de Lisfranc

5 MEDIO-PIED Articulation de Chopart 2 articulations, axe oblique,,liée fonctionnellement à la sous-talienne (couple de torsion Axe de Henke inversion,eversion) Articulation médiane: Pluriarticulaire condylarthrose à mobilité verticale fait fonctionnellement partie du Lisfranc Articulation de Lisfranc 3 articulations anatomiquement et fonctionnellement distinctes axe oblique,articulation à surface arrondie,à mobilité d amplitude relativement importante : condylarthrose pour les extremes (M1-M5)(2 plans, élévation,rapprochement), arthrodie pour M2M3 (1plan faible amplitude sagittale)

6 Interdépendance articulaire Bloc calcanéo-pédieux Axe virtuel de Hencke du couple detorsion postérieur Interdépendance à double direction des articulations inominné et de Lisfranc

7 MEDIO-PIED Zone de transition entre : - avant-pied: structure horizontale - arriére-pied : structure frontale et instable -juxtaposition de surfaces articulaires - systémes de suspension et de souténement passif capsulo-ligamentaires et actif musculo-tendineux formations osseuses inconstantes surnuméraires -présence d éléments nobles superficiels

8 Système de soutènement et de suspension capsulo-ligamentaire passif et musculaire actif Articulation de Chopart: 6 ligaments Articulation de Lisfranc: 9 ligaments plantaires,7 ligaments dorsaux ARRACHEMENT ET RUPTURE TENDINEUSE

9 Os surnuméraires

10 Os scaphoide accessoire

11 Superficiel Eléments nerveux Nerf fibulaire superficiel Profond nerf plantaire latéral et médial nerf de l abducteur du V Compression du nerf tibial dans le canal tarsien

12 Examen clinique Importance de la palpation (localisation) (problème de l oedème local) Recherche des sensibilités articulaires Exploration tendino-musculaire rupture, arrachement tendineux (+++) (étude analytique,contractionisométrique) Bilan vasculo-nerveux (sensibilité cutanée)

13 Recherche des douleurs articulaires Inversion-eversion, abduction-adduction pour l art. médio-tarsienne Traction axiale, flexion plantaire pour l art. tarso-métatarsienne

14 Examens complémentaires Radios simples et incidences spéciales (3/4 déroulé) Scanner, RMN Echographie Scintigraphie (++++) siége et organicité des lésions chroniques EMG (nerf sensitif) Teno-scan, tendinoscopie

15 ECHOGRAPHIE

16 Entorses Orientations thérapeutiques (contention par strapping, suppression de l appui (+++) 1 à 3 semaines) Luxations et fractures-luxations (réduction orthopédique immédiate et embrochage à foyer fermé si irréductibilité abord chirurgical et osteosynthése (vis,broche,agrafe) Fractures partielles et totales non déplacées (immobilisation platrée 3 à 6 semaines importance de l œdème?) Fractures arrachement (recours large à la fixation chirurgicale)

17 Orientations thérapeutiques Prise en compte des séquelles arthrodéses, fixation secondaire, greffe, ablation fragment neurolyse ténolyse, réinsertion secondaire (!) difficulté des repositionnements et des stabilisations secondaires! Pas de recours possible ici à la semelle orthopédique

18 lésions tendineuses négligées

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20 Ténosynovite

21 Entorses de l articulation de Chopart Entorse externe du médio-tarse (+++) - entorse calcanéo-cuboidienne (adduction pure ou flexion plantaire isolée, supination) Douleur élective, gène douloureuse à la marche et à la montée sur _ pointe Entorse médio-tarsienne compléte, bi-articulaire traumatisme important,impotence totale oedème complet du cou-de-pied Forme associée : l entorse externe du pied (Chopart externe, Lisfranc, 5éme metatarso-phalangienne) (supination forcée)

22 Entorses de l articulation de Chopart Diagnostic différentiel : -arrachement du canal cuboidien (anneau fibreux du fibulaire profond ) appui indolore mais course ou impulsion impossibles Douleur à la contraction isométrique du long fibulaire - fracture-arrachement de l insertion du court fibulaire - fracture parcellaire du scaphoide -Atteinte du ligament fibulo-talien antérieur, fibulo-calcanéen

23 Fractures et entorses de l art. de Chopart Classification de Main-Jowett : 5 stades -groupe externe : fracture entorse (a) fracture luxation (b) - groupe interne : fracture entorse (c) fracture luxation (d) -groupe plantaire : fracture entorse -groupe écrasement : fracture comminutive

24 Fractures de l articulation de Chopart Fractures à cinétique réduite (classification de Falin et Coldman) fractures-arrachement,fractures simples, fractures par interposition naviculaire (classification de Lelievre) (fractures du tubercule interne, du bord supérieur, du corps sans déplacement, luxation-fracture) Talus tamponnement talo-naviculaire (Destot) Calcaneum fracture de la grande apophyse antérieure (éversion et dorsi-flexion brutale du pied compression contre le cuboide)

25 Fracture de l os naviculaire Classification anatomo-radiologique de Leliévre Pseudarthrose et nécrose secondaires

26 Fractures isolées de l articulation inominné Fractures des cunéiformes Piége de l os intermétatarsien

27 Entorses de l articulation de Lisfranc Atteinte de la portion interne (atteinte cunéo-métatarsienne) douleur entre les 2 premiers métatarsiens et cunéiformes appui sur la pointe des pieds impossible absence d anomalie des clichés radiologiques standard complication: algo-dystrophie réflexe

28 Entorses et fractures de l art.de Lisfranc Mécanismes de production et types de lésion -flexion plantaire -flexion dorsale -abduction -addduction Entorse luxation spatulo-columnaire - convergente, divergente

29 Compression du nerf fibulaire superficiel (podalgie paresthésique) Engourdissement de la face dorsale du pied et des 4 premiers orteils reveil de la douleur au contact COMPRESSION DU NERF FIBULAIRE PROFOND : atteinte de la 1ére commissure

30 Compression du nerf fibulaire superficiel Repos ;antalgiques, applications locales d AINS, infiltrations, neurolyse, résection

31 Médio-pied Les lésions les moins importantes sont les plus difficiles à diagnostiquer et les erreurs thérapeutiques initiales les plus lourdes de conséquences Importance particuliére chez le sportif Limites de la chirurgie secondaire!

32 Carrefour anatomique et fonctionnel complexe Stabilité, Souplesse, Solidité Fréquence des lésions à basse énergie Atteinte polymorphe Conséquences redoutables du retard diagnostique et de la mauvaise appréciation initiale Limites de la chirurgie secondaire Progrés des moyens d imagerie