Conflit d intérêt concernant cette présentation : co-investigateur de l étude observationnelle Coloplast Obtal

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1 Conflit d intérêt concernant cette présentation : co-investigateur de l étude observationnelle Coloplast Obtal

2 Rétentive (dyschésie) altérat mécanismes exonération (deficit poussée-contract,dsra) alitement prolapsus interne iatrogénie Incontinence fécale Incompétence sphincter hypotonie, tr commande NP pudendale myopathie du sphincter anal +/- lésion obstet. altération RATx, RRAE nocturne : relaxation spont. Perte inhibition exonération : syndrome frontal encoprésie Trouble de la sensibilité méconnaissance impaction urgence défécatoire tr de la discrimination : surprise

3 IU IF Hyperactivité +++++??!! Résistances sph Alt. Réflexes viscérosomatiques ++ (RPDI) ++ (RRAE) Regorgement Iatrogénie (Alpha -, PS -) ++ +/-

4 Les explorations paracliniques complètent l examen clinique! L examen clinique doit être la 1ère étape! TR : fécalome, présence de selles! tonus anal, commande volontaire SAE! sensibilité! Exploration paraclinique!! rechercher la stase stercorale!! évaluer les résistances sphinctériennes

5 ! importance de la constipation terminale dans l incontinence fécale du patient neurologique! fécalome, pullul. microb " lyse, fausse diarrhée! compression racines sacrée, hypotonie anale Read NW, Abouzekry L. Why do patients with faecal impaction have faecal incontinence. Gut 1986; 27(3):

6 ! 10 marqueurs/j, 6 jours, ASP le dernier jour! constipation de transit! impaction " Incontinence! # TT dans la SEP! rectocolique(80%) (1,2,3)! intestinal et colique droit (3)! 19 SCI : # TT rectosigm si lésion < D9 (4)! # T.Transit : prescription laxative 1) Weber J. Dis Colon Rectum ) Waldron DJ. Int J Colorectal Dis ) Chia YW. J Neurol Jan;242(2): ) Nicoletti R Radiol Medica ) Beuret-Blanquart F. J Auton Nerv Syst 1990 Jul;30(3):

7 ! opacification rectale par baryte (250 ml)! position repos, contraction et défécation! trouble évacuation et localisation de l opacifiant! rectocèle, intussusception! trouble relaxation muscle pubo-rectal (anisme)! 10 + / 11 SEP (KP Gill, 1994) Kevin P. Gill, Radiology 1994;191:

8 Dyssynergie recto-anale! «anisme» neurologique! constip terminale "IF! contract paradox SAE / défécation! aspect manométrique! hypertonie anale! # EMG! # P. rectale et canalaire! non expulsion ballonnet! 52 patients SEP (Munteis, 2008)!! 63% DSRA!! correlation + dysk et IF!! 18/63 améliorés / BFB Munteis E et coll. Manometric correlations of anorectal dysfunction and biofeedback outcome in patients with multiple sclerosis. Mult Scler Mar;14(2):

9 Altération des paramètres sensitifs! pesanteur pelvienne, impériosités! IF : ignorance impaction! # seuil perception ballonnet > 20 ml! SEP : inconstant (20-30%), non corrélé IF (1,2)! NP Diabète : retard perception ballonnet (3-6)! Wald A, NEJM 1984 (6)! 27 diab +/- IF, 13 IF non diab, 11témoins! retard corrélé à IF + et neuropathie! accessible bio feed back! RRF 8/14 deviennent continent 1) Chia YW JNNP 1996, 2) Swash M Arch Neurol 1987, 3) Wiesel PH Eur J Gast Ent Hep 2001, 4)Jameson JS Gut 1994, 5) Weber J Dis colon Rectum 1987, 6) Wald A. N Engl J Med May 17;310(20):1282-7

10 Altération du réflexe recto-anal inhibiteur! RRAI : modulation physiologique! 3 groupes blessés médull /sains! > T9! T9 L2! S2 S4! Manométrie anorectale!! RRAI toujours présent!! > T9 : modulation + (sauf durée)!! T9 L2 : modulation +!! S2 S4 : perte modulation! RRAI!! pl. Meissner Auerbach!! modulation due au SNA médull.!! corrélation altérat RRAI / IF? Beuret-Blanquart F. J Auton Nerv Syst Jul;30(3):

11 Manométrie anorectale Echographie endoanale Évaluation du Sphincter anal EMG périnéal

12 ! Tonus sphincter! donnée la + fréquente si IA! Diabète (1984 à 2007) :! tonus 10/11 études! SEP : 50% (Chia)! SCI : PR < Nle (Lynch)! svt associée tr commande volont.! polyfactorielle! NP somatique et végétative! post obstetrical.! amélioration RRF, ISRS.? 1) Fillmann HS, Dis Colon Rectum ) Russo A, Gut ) Norbendo AM J Neurol 1996, 4) Weber J Dis colon Rectum 1987, 5) Jameson JS Gut 1994, 6) Chia YW JNNP 1996, 7) Swash M Arch Neurol ) Lynch AC Spinal Cord 2000

13 ! Pression de repos et instabilité anale? Sun WM, Eur J Gastro Enterol Hepatol 1996!! 11 diab + IF / 20 témoins! Diabète :! pression repos / témoin! 3/11 diab : altération modul. RRAI (SNA)! instabilité anale :! relaxation spontanée pendant 1 mn!! 50 cm h2o! 9/11 patients et 0/20 contrôles

14 ! tracé myogène : peu ample, recrutement spatial! dénervation sphincter anal (tracé pauvre, accéléré, rafales)! altération LDNHI (étirement) : fréquent pop générale! altération LRBC (lésion radiculo-médull, spina)! perturbation PESNHI, PEM! EMG non indispensable prise en charge initiale (1)!! peu spécifique!! SN végétatif?!.mais recommandé (2)!! pré-sphincterorraphie (dénervation=persistance IF) (2)!! avant chirurgie rectocèle (dénervation=récidive) (3)!! suspicion neuropathie 1)! Diamant NE, Gastroenterology )! Lehur, Gastroentérol Clin Bio )! Neill NM JNNP 1980

15 Endosonographie Recto-colonoscopie! patiente incontinente avec hypotonie anale! localisation, étendue du défect!! spécificité et sensibilité 90 95% (Sultan, 1994)!! défect complet ou partiel (hétérogène, aminci)! sphincterorraphie (sphincter externe)! échographie indispensable (Ternent 1994)!! si proposition chirurgicale!! ou pour évaluer la réparation si IF persistante 1) Sultan AH et coll. Br J Surg Mar;81(3): ) Ternent CA et coll. Dis Colon Rectum Apr;40(4):462-7!! recherche pathologie tumorale! rectorragie, > 65 ans, hérédité, polypose RC! syndrome rectal! tenesme (tension, envie continue),! épreinte (douleur rectale prédéfécatoire)

16 Incontinence fécale au cours d une maladie neurologique 1) rechercher l impaction fécale!! TR!! Temps de transit, défécographie!! Manométrie (sensibilité, DSAR) 2) évaluer les résistances sphinctériennes!! TR, Manométrie!! EMG (détection)!! Echographie endoscopique