Prise en charge des varices : Traitement Thermique Endo-Veineux. Dr Raoul MILIMO Médecin Vasculaire - Angiologue

Transcription

1 Prise en charge des varices : Traitement Thermique Endo-Veineux Dr Raoul MILIMO Médecin Vasculaire - Angiologue 30 Novembre 2017

2 Rappels Anatomiques : Réseau veineux profond / Réseau veineux superficiel Réseau Veineux Profond Thromboses Veineuses Profondes (Phlébites) Syndrome post-thrombotique (Reflux Profond) Réseau Veineux Superficiel Varices = Insuffisance Veineuse Chronique

3 Veines Superficielles : Varices -> Insuffisance Veineuse Chronique

4 Evaluation de l Insuffisance Veineuse Chronique / Varices Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) - Classification de la maladie - Scores de sévérité Score de Qualité de vie

5 Classification CEAP

6 Echo-Doppler Diagnostic / Récidives Position débout Hémodynamique de la Maladie Anatomie Thérapeutique

7 Pourquoi traiter les varices Insuffisance Veineuse Chronique Robertson L et al. Phlebology 2008 prévalence jusqu à 60% dans les pays développés Varices : 48 % de la population française Grande ou petite veine saphène : 30 à 50% des cas Carpentier et al. J Vasc Surg 2004 HAS 2016 Ulcères (C6) et santé publique : Douleur / Handicap / Soins France 2012 : cas Durée Moyenne cicatrisation = 147 j 15 /j > 1 Milliard /an

8 Traitement des varices Compression Veineuse Soulage les symptômes Ne traite pas la maladie (ne corrige pas le reflux) Méthodes Chirurgicales Extraction de la veine agent chimique Ablation Chimique = Sclérothérapie Méthodes Endoveineuses Destruction de la veine IN SITU agent thermique Ablation Thermique = Laser, RF, etc

9 Méthodes Chirurgicales Crossectomie-Stripping Phlébectomies ASVAL (Ablation Sélective de Varices sous Anesthésie Locale) Role of Surgery in the Treatment of Varicose Veins Perrin, Michael, Sclerotherapy: Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins, Chapter 10,

10 Méthodes Endo-veineuses

11 Ablation Chimique des Varices : Sclérothérapie Echoguidée à la Mousse Utilisation d un produit sclérosant (Polidocanol, tétradécyl sulfate de sodium) Sous forme LIQUIDE (télengiectasies, varices réticulaires) Sous forme de MOUSSE (mélange 4v 3 air / 1v 3 liquide) Injection directe du produit dans la veine (échoguidage) Clinical Methods for Sclerotherapy of Varicose Veins Goldman, Mitchel P., MD, Sclerotherapy: Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins, Chapter 9,

12 Ablation Thermique des Varices : (Méthodes Tumescentes) Radio-Fréquence Laser Endo-Veineux Cathéter Celon RFiTT ClosureFast catheter Energie thermique contrôlée Elève la T de la paroi veineuse Résultat : Destruction de l intima Contraction et épaississement de la média et de l adventice -> Fibrose -> Occlusion de la lumière B. Fibre laser à faisceau radial Energie Lumineuse Vapeur C. Fibre à double faisceau d émission (double ring laser fiber ) conversion de la lumière en chaleur conduction de la chaleur aux tissus voisins Destruction des tissus (comme dans la RF) Injection bolus de vapeur d eau à bolus déplace le sang les suivants chauffent la paroi

13 Déroulement de la procédure : Ambulatoire / Anesthésie locale Ponction de la veine sous écho Guide/Introducteur/Dilatateur Montée de la sonde Laser > 2cm JSF Tumescence échoguidée Chauffage de la sonde et retrait progressif Fermeture StériStrips Retour à la maison, reprise du W Ablation Thermique des Varices : Exemple du Laser Endo-Veineux (LEV)

14 Avantages / Inconvénients des Méthodes Thermiques Avantages Communs Inconvénients Communs Le caractère Endo-vasculaire Pas d incision Moins invasive que la chirurgie Procédures Ambulatoires Anesthésie Locale (tumescence) Pas d anesthésie Générale (Moins de CI) Pas d hospit / Pas d arrêt de travail Procédures Allégés Pas besoin d être à Jeun (Moins de CI) Pas d arrêt de ttt (y compris Anticoagulants) Plus invasive que l écho-sclérose mousse (ESM) plus douloureux (anesth tumescente) Procédure plus longue Limites Techniques Anatomie (trajet regulier ) Indications moins larges que l ESM Législation de secteur opératoire Environnement plus lourd, plus septique spécificité Laser (Lunettes de protection) Coût Plus cher que l écho-sclérose mousse

15 Autres Techniques Endo-veineuses (Non Tumescentes) Colle Cyanoacrylate (Venaseal ) Endovascular techniques for the treatment of chronic insufficiency of the lower limb s superficial venous system Pavlović, Miloš D., Reviews in Vascular Medicine, Volume 2, Issue 4, Ablation Pharmaco-mécanique MOCA, mechano-chemical ablation) (Clarivein ) Ablation Thermo-chimique (LAFOS, Laser Assisted Foam Sclerotherapy)

16 Prise en charge par l assurance maladie (LEV) Nombreux essais randomisés Technique standardisée 11 Reco et rapports d évaluation Consensus balance bénéfice/risque Financement par la collectivité en chir ambulatoire

17 Conclusion Insuffisance veineuse Chronique, Varices : Maladie Fréquente, problème de santé Choix sur les méthodes de traitement des varices, prise en charge personnalisée, au cas par cas Traitement thermique standardisé, suites opératoires simples, coût acceptable, recommandé en première intention si l anatomie est favorable Nombreuses techniques à venir (non tumescentes) en cours de validation Maladie chronique et récidivante, importance de prévention.

18 Merci pour votre attention