Cas clinique Poly-allergie aux antituberculeux : Quel conduite à tenir? DAGHFOUS H Service de Pneumo-Allergologie «C» Ariana- Tunisie

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1 Cas clinique Poly-allergie aux antituberculeux : Quel conduite à tenir? DAGHFOUS H Service de Pneumo-Allergologie «C» Ariana- Tunisie Jeudi 15 Octobre 2015

2 Patiente âgée de 33 ans, femme au foyer Mère de 2 enfants (2 ans et 4 ans) ATCD personnels : Asthme allergique bien contrôlé (béclométhasone, salbutamol) Hospitalisée en Mai 2008 pour TB pulmonaire (BK+) TTT anti-tb : Isoniazide (H): 300 mg/j + rifampicine : 600 mg/j + Py razinamide (Z): 2000 mg/j+ streptomycine (S): 1g/j

3 J 11 du traitement anti-tb : 2 H après administration des médicaments : Fièvre à 40 C, urticaire généralisé et céphalée Biologie : RAS Réaction immuno-allergique aux anti-tb CAT : Arrêt du TTT anti-tb Amélioration clinique au bout de 24 heures Consultation de pharmacovigilance

4 Epreuve de Ré-introduction du TTT anti-tb: Trousse d urgence Abord veineux Consentement éclairé et signé

5 Introduction Streptomycine (S): J4 d arrêt du TTT anti-tb: - 9h00 : Streptomycine: 1g/J en IM - 13h20 mn: T=38,5 C, lésions maculo-papuluses généralisées à tout le corps et œdème de Quincke Hémisuccinate d hydrocortisone 200 mg + Cétérizine - CAT: Réaction allergique à la streptomycine Arrêt et contre-indication Streptomycine

6 Introduction Ethambutol (E): J4 d arrêt de S: - 9h00 : Ethambutol: 1400 mg/j - Evolution: Favorable au bout de 3 jours Introduction Isoniazide (H): J4 d introduction d E: - 9h00 : Isoniazide: 200 mg/j (acétyleur lent) - Evolution: Favorable au bout de 3 jours

7 Introduction Rifampicine (R): J4 du TTT H+ E: - 9h00 : Rifampicine: 600 mg/j - 11h 30 mn: hyperhémie conjonctivale, œdème des lèvres, céphalée et rash cutanée Hémisuccinate d hydrocortisone 200 mg + Cétérizine Réaction allergique à la Rifampicine - CAT : Arrêt de la Rifampicine

8 Introduction Pyrazinamide (Z): J4 d arrêt du TTT: - 10h00 : Pyrazinamide: 1750 mg/j - 14h 30 mn: arthralgies diffuses, hyperhémie conjonctivale, céphalée et érythème du dos et du torse - 16h30 : Choc anaphylactique (TA= 80/50 mmhg FC= 120 b/mn) Choc anaphylactique au pyrazinamide - CAT: Remplissage + Adrénaline Arrêt du traitement (HEZ)

9 Patiente âgée de 33 ans Mère de 2 enfants Asthme allergique TB pulmonaire BK (+) Poly-allergie aux anti-tb: R, Z et S (choc anaphylactique au Z) Ré-introduction de H et E sans incidents

10 Quelle sera la conduite à tenir?

11 Réactions d hypersensibilités aux anti-tb - rares (4 à 5% de l ensemble des effets secondaires). - installation imprévisible (2 premiers mois). - Réactions cutanéo-muqueuses (60% des cas) - posent un problème diagnostique et thérapeutique. -imposent dans un 1 er temps l arrêt immédiat de tous les anti-tb. - Epreuve de ré-introduction: seul moyen diagnostique du médicament incriminé.

12 Réactions d hypersensibilités aux anti-tb Facteurs pré-disposants: - Age: sujet âgé - Sexe: femme - Facteurs génétiques - Terrain immunodéprimé - Traitement intermittent - Voie d administration: voie parentérale

13 Allergie 2 anti-tb Quelle conduite thérapeutique?

14 Allergie 2 anti-tb Quelle conduite thérapeutique? Substitution médicamenteuse : Par quels médicaments?? Accoutumance aux anti-tb: Avec quels médicaments? Quel protocole: ultra-rapide ou lent?

15 Allergie 2 anti-tb Quelle conduite thérapeutique? Protocoles peu développés dans la littérature. Procédures, déroulement, voie d administration et durée de progression des doses variables d une étude à l autre. Principe : administration du médicament à dose croissante jusqu à une dose cumulée thérapeutique obtenue au bout de quelques heures à quelques jours.

16 Cas clinique Patiente âgée de 33 ans Tuberculose pulmonaire BK (+) Poly-allergie : R, Z et S (Choc anaphylactique au Z) CAT: Accoutumance ultra-rapide à la rifampicine

17 Accoutumance orale ultra-rapide à la Rifampicine Préparation des solutions administrées au cours de l accoutumance R ( Sirop: 100 mg/ 5ml) 5 ml R: 100mg/ 5ml Dose journalière: 600 mg/j + 95 ml d eau Solution A

18 Sol A: 5 ml de R sirop (100 mg) + 95 ml d eau T0 mn 0.1 mg 0,1 ml T15 mn 0.5 mg 0.5 ml T30 mn 1 mg 1 ml T45 mn 2 mg 2 ml T60 mn 4 mg 4 ml T75 mn 8 mg 8 ml T90 mn 16 mg 16 ml T105 mn 32 mg 32 ml sol A R (sirop: 100mg/ 5 ml) T120 mn 50 mg 2,5 ml T135 mn 75 mg 3,75 ml T150 mn 100 mg 5 ml T165 n 150 mg 7,5 ml T180 mn 300 mg 15 ml T24 h 600 mg 2 gellules

19 Accoutumance orale ultra-rapide à la R: 09 h: 1 ère dose administrée (0,1 mg) 12 h: dose cumulée de R (737,5 mg) 14 h: urticaire généralisée Echec de l accoutumance à la Rif

20 Traitement anti-tb: - H( 200mg/j) + E (1400 mg/j) - Ciprofloxacine (1000 mg/j) + Ethionamide (500 mg/j) Durée du TTT anti-tb: 18 mois Evolution: guérison Recul: 7 ans

21 Patiente âgée de 33 ans Tuberculose pulmonaire active Poly-allergie aux anti-tb: R; Z et S Echec de l accoutumance orale à la R Recours aux médicaments de 2 ème ligne Evolution: Favorable

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