Intérêt d un guide médecin dans la pratique du Sondage Intermittent Propre (SIP)

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1 Intérêt d un guide médecin dans la pratique du Sondage Intermittent Propre (SIP) Dr Wafa Herchi, Dr Rahma Sbabti, Pr Ag Sonia Lebib, Pr Ag Imen Miri, Dr Ines Aloulou, Pr F.Z Ben Salah, Pr Catherine Dziri Service de Médecine Physique Réadaptation Institut Kassab d Orthopédie Manouba La Tunisie

2 INTRODUCTION Le SIP constitue le gold standard en matière de vessie neurologique (1). Il est préconisé par Lapides depuis 1972 et repose sur le principe que la distension vésicale et les hautes pressions intra-vésicales sont source d ischémie pariétale et donc d infection urinaire Ses indications se sont élargies ces dernières années dans les troubles vésicosphinctériens qu ils soient d origine neurologique ou non neurologique Mais, il s agit d une approche thérapeutique encore méconnue par plusieurs médecins notamment les généralistes D où l intérêt d un guide médecin pour améliorer la connaissance de cette technique 1) Lapides, A.C. Diokno, S.L. Silber and B.S. Lowe, Clean intermittent self catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol (1972), p. 507

3 OBJECTIFS DE L ÉTUDE Evaluer le degré de connaissance du généralistes SIP par les futurs médecins Evaluer le rôle d un guide tunisien des SIP dans l amélioration des connaissances des futurs médecins généralistes dans la prise en charge des dysfonctionnements vésico-sphinctériens Envisager la possibilité d introduire un cours à propos du SIP dans l enseignement des étudiants en médecine (Module d Urologie) à la faculté de médecine de Tunis.

4 SUJETS ET MÉTHODES 1) Sujets: 140 médecins en fin de cursus de médecine générale sont tenus à répondre à un questionnaire 2) Méthodologie Le questionnaire: est composé de 13 questions portant sur SIP.

5 SUJETS ET MÉTHODES Le questionnaire est orienté vers les thèmes suivants La définition du sondage intermittent propre Les indications du sondage intermittent propre Les objectifs du sondage intermittent propre La technique de réalisation La fréquence du sondage intermittent propre L indication d un examen cytobactériologique des urines chez un patient sous SIP L indication d une antibiothérapie systémique chez les patients sous SIP La méthode du traitement des infections urinaires symptomatiques. La crainte des internes concernant ce mode de drainage Les complications de ce mode de drainage

6 SUJETS ET MÉTHODES On a posé aussi 2 questions sur : Le pourcentage des internes en médecine générale qui ont connu ce mode de drainage durant leurs cursus d internat ou d externat Leur souhait de formation

7 Questionnaire à propos des sondages intermittents propre (SIP) Qu est ce qu un sondage intermittent propre (SIP) : 1. Mise en place d une sonde à demeure. 2. Sondage instantané de façon stérile. 3. Sondage instantané de façon non stérile. Quelles sont Les principales indications de sondage intermittent propre? 1. Rétention urinaire 2. Miction par engorgement 3. Incontinence sur impériosité 4. Dysurie 5. Incontinence urinaire à l effort Quelles sont selon vous Les principaux objectifs des sondages intermittents? 1. Protéger l appareil urinaire 2. Vidange complète vésicale 3. Assurer une continence 4. Limiter les infections urinaires 5. Améliorer la qualité de vie Faut t-il utiliser pour le lavage du périnée et des mains avant la pratique d auto sondage intermittent propre? 1. un antiseptique 2. Eau de savon 3. Gant stérile 4. Lingette pour bébé Quelle est la fréquence des sondages intermittents propre par jour? 1. 1 à 2 fois par jour 2. 2 à 4 fois par jour 3. 4 à 6 fois par jour Quand demandez-vous un ECBU pour un patient sous auto sondage intermittent? 1. Systématiquement 2. En cas de symptômes urinaire 3. En cas de symptômes infectieux (fièvre) Si l ECBU confirme l existence d une bactériurie, quand prescrivez-vous un antibiotique? 1. Toujours 2. Seulement si symptomatologie urinaire 3. Seulement si symptomatologie urinaire et fièvre 4. Devant tout signe clinique inexpliqué Que feriez-vous devant une infection urinaire symptomatique chez un patient sous sondage intermittent propre? 1. Arrêter le sondage intermittent propre 2. Augmenter la fréquence de l auto sondage 3. Prescription d antibiotique 4. Cure de diurèse Qu elle est la durée de l antibiothérapie en cas d infection urinaire sans fièvre chez les patients sous sondage intermittent propre? 1. Un jour 2. 5 jours jours jours Quelle est votre crainte concernant ce mode de drainage? Ces complications sont plus fréquentes au cours du sondage intermittent propre(sip) ou en cas de sonde à demeure (SAD)? : cerclez une des 2 propositions devant chaque éventualité : Infection urinaire SIP SAD Hématurie SIP SAD Sténose urétrale SIP SAD Perforation de la vessie SIP SAD Souhaitez-vous faire une formation à propos des autos sondages intermittents? 1. Oui 2. Non Aviez-vous connaissance de cette technique avant ce questionnaire? 1. Oui 2. Non Avant guide ou après guide : Nom et prénom : Stage :

8 SUJETS ET MÉTHODES Le guide: C est un guide pratique d apprentissage des sondages intermittent propre inspiré de la Société Française de la Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER) sur l éducation thérapeutique des patients sous auto sondages publié en octobre 2009 [2] Ce guide n est pas long, il est composé uniquement de trois pages précisant de manière claire et succincte cette technique. 2) Education Thérapeutique du Patient au Autosondages (ETP-AS) SOFMER 2009

9 Guide pratique d apprentissage des sondages intermittents propres Introduction et définition: Le sondage intermittent propre (SIP) préconisé par Lapides en 1972 consiste à introduire une sonde par l'urètre jusqu'à la vessie afin d'évacuer l'urine. L insertion se fait pendant la durée nécessaire à la vidange puis elle est retirée. On parle d auto sondage intermittent (ASI) quant-il se fait par le patient lui même. S il se fait par une tierce personne, on parle d hétéro-sondage intermittent (HSI) : enfant, tétraplégie > C6, sujet âgé avec troubles des fonctions supérieures,. Il est indiqué chez tout patient avec rétention urinaire chronique, complète ou incomplète, quelque en soit la cause, neurologique ou non. Intérêt du SIP : Il est indispensable que les urines puissent être évacuées plusieurs fois par jour et ce sans résidu post mictionnel afin d éviter : 1- Des infections urinaires basses voire du haut appareil et les lithiases urinaire en raison de la stase urinaire. 2- L hyperpression intra vésicale source de reflux vésico-urétral (risque de déformations vésicales et risque d insuffisance rénale) 3- Des fuites urinaires par regorgement du fait du trop plein vésical. Le sondage vésical est un mode de drainage, il permet d éviter les complications uro-néphrologique et d assurer une continence compatible avec une vie sociale. Pour obtenir une continence et/ou une préservation du haut appareil urinaire, on peut lui associé des parasympathicolytiques anticholinergiques ou de la toxine botulique intra-détrusorienne en cas d hyperactivité du détrusor, l entéro-cystoplastie d agrandissement en cas capacité vésicale réduite avec un régime à haute pression et le sphincter artificiel en cas d insuffisance sphinctérienne associée. LES TECHNIQUES DE REALISATION DU SIP: Le sondage intermittent propre est réalisé soit avec une sonde sèche réutilisable qui doit être lubrifiée par du gel ou de l huile de paraffine ou une sonde autolubrifiée à usage unique. Le lavage des mains est réalisé à l eau et au savon ou dans certaines circonstances, avec un produit hydro alcoolique ou avec une lingette ne contenant pas de désinfectant (type lingette «bébé). Une toilette génitale est réalisée avant chaque sondage, à l eau et au savon doux ou avec une lingette «bébé», chez la femme au niveau de la vulve, en allant «du haut vers le bas», des petites lèvres et du clitoris vers l orifice du vagin et chez l homme, au niveau du gland. La technique touch permet au patient de toucher la sonde avec des mains propres. La technique non-touch implique l absence de tout contact manuel avec la sonde grâce à une gaine de protection comprise dans l emballage stérile de la sonde ou en utilisant une compresse stérile. Cette dernière technique peut être préconisée en cas d infections urinaires récidivantes. En cas d utilisation de sonde sèche, elle doit être lavée avec de l eau et du savon et sécheé avec la technique du lasso après chaque sondage et changée idéalement toutes les 24 heures. Page 1 Guide pratique d apprentissage des SIP Page 2 Les modalités d adaptation du geste (frequence, alternatives) : Si le sondage est un geste thérapeutique, moyen exclusif d assurer une vidange vésicale complète et régulière, un rythme de 5 à 7 autos sondages/jour, toutes les 4 heures en moyenne, est recommandé. La régularité des sondages est plus importante que leur stérilité. Les apports hydriques doivent être répartis régulièrement tout au long de la journée en diminuant les apports hydriques en fin de journée, pour assurer une diurèse de 1,5 à 2 litres/jour. Le volume des sondages doit être compris entre 300 à 400 ml, pour éviter la distension vésicale qui favorise les infections urinaires (ischémie de la paroi vésicale). La règle «des 4 heures» doit être modulée en cas de récupération d une sensation fiable de besoin mictionnel ou de réplétion vésicale ou en cas d apparition d équivalents de besoin mictionnel : il faut alors réaliser le sondage lors de la survenue de cette sensation même si le sondage précédant date de moins de 4 heures. Le patient doit apprendre à rechercher un globe vésical par la palpation abdominale et à reconnaître les signes de réplétion vésicale, qui peuvent correspondre à des signes d hyper-réflectivité autonome (maux de tête, sueurs, frissons, érythème cutané ), en cas de suspicion d infection urinaire : la 1ère règle est d augmenter le volume des apports hydriques et de réaliser 1 ou 2 autos sondages de 300 à 400 ml supplémentaires/j (d ou une augmentation des apports hydriques de l ordre de 500 ml à 1litre). LES INFECTIONS URINAIRES POUR LES PATIENTS SOUS SIP : La colonisation (bactériurie asymptomatique) est quasi obligatoire, chez plus de 75% des patients sous sondage urinaire. Un ECBU n est pas nécessaire chez ces patients du fait de l absence de retentissement clinique de la bactériurie et des changements spontanés de flore microbienne des vessies sondées Le traitement des infections urinaires symptomatiques, sous sondages intermittents est le plus souvent difficile à faire devant des signes non spécifiques. Le diagnostic d infection urinaire symptomatique (IUS) est parfois surestimé et porté abusivement devant des urines foncées et/ou malodorantes. Seules les IUS doivent être traitées devant l association d au moins deux signes cliniques en plus d un ECBU positif. 1.Aggravation ou apparition de signes urinaires : dysurie, pollakiurie, fuites 2.Brûlures aux sondages, douleur pelvienne 3.Hématurie 4.Urine purulente 5.Majoration de la spasticité, de contracture et/ou d hyperreflexivité autonome chez les patients neurologiques En l absence de fièvre augmenter la diurèse, le nombre de sondage et réaliser un ECBU, devant la persistance des signes cliniques : traitement antibiotique adapté à l antibiogramme, de durée courte (il n y a pas de consensus dans la littérature sur la durée mais 5 jours semblent une durée raisonnable). Éviter l usage initial de Fluoroquinolones en monothérapie du fait de la rapidité d apparition de mutants résistants. En cas de fièvre supérieure ou égale à 38 5 C durée de l antibiothérapie plus longue : 10 à 15 jours. explorations biologiques et d imagerie avec avis médical spécialisé pas de recommandation pour une antibiothérapie prophylactique quotidienne au long cours par les conférences de consensus en raison du risque d émergence de BMR. Les complications du SIP: Ces complications sont très rares par rapport aux autres techniques de drainage vésical. La principale complication est infectieuse : 1% orchi-épididymite chez l homme contre 35% pour la sonde urinaire à demeure et 6% pour le cathéter sus-pubien, 1.5% Pyélonéphrite contre 8% pour la sonde urinaire à demeure et 4% pour le cathéter sus-pubien. En tout état de cause, les complications du SIP sont moindres que celles des drainages urinaires permanents. CONCLUSION : Moins de complications par rapport aux autres modes de drainage (Sonde urinaires à demeure, sonde sus-pubienne, poussées abdominales, collecteur d urine, ) Gold standard en matière de vessie neurologique. Référence : 1) Education Thérapeutique du Patient aux Autosondages Guide méthodologique Version Finale b du 10/10/2009 2) Intérêt de l auto-sondage en cas de rétention urinaire Patrick Raibaut, A. Terrier, C. Jacq, K. Hubeaux, Sheikh Ismaël, G. Amarenco Service de rééducation neurologique et d explorations périnéales Hôpital Rothschild, (AP-HP), Paris. 3) Qui traiter, quand traiter, comment traiter chez les patients ayant une vessie neurologique? P.A. Joseph a,*, M. de Sèze a, L. Soyeur b a Service de médecine physique et de réadaptation, CHU Pellegrin, Bordeaux cedex, France b Service d urologie, Tripode, CHU Pellegrin, Bordeaux cedex, France Reçu le 30 juin 2002 ; accepté le 15 octobre 2002 Médecine et maladie infectieuse. Sondage vésical intermittent :hétérosondage et autosondagesondage vésical intermittent : hétérosondage et autosondage CENTRE HOSPITALIER 4) Edité le 25/08/2005 Page 3

10 SUJETS ET MÉTHODES Procédures : Le questionnaire a été distribué aux internes de médecine générale de deuxième année du 5 ème et 6 ème quadrimestres. La 1 ère copie a été remplie sur place, la 2 ème copie a été remplie 24 heures après avoir lu le guide.

11 SUJETS ET MÉTHODES Les réponses sont cotées soit 0 soit 0,5 soit 1 0 : Réponse fausse 0,5 : Réponse partiellement juste 1 : Réponse juste et complète

12 RÉSULTATS Moyenne = 4,1 Avant Moment Moyenne = 8,7 p < 0,001 Après La moyenne de réponses juste s est doublée

13 Résultats positifs très significatifs Q1 : Qu est ce qu un sondage intermittent propre? La différence est statistiquement significative p < 0,001

14 Résultats positifs très significatifs Q3: Quelles sont selon vous Les principaux objectifs des sondages intermittents? La progression est statistiquement significative p < 0,001

15 Résultats positifs très significatifs Q4: Que faut t-il utiliser pour le lavage du périnée et des mains avant la pratique d auto sondage intermittent propre? La progression est statistiquement significative p <0,001

16 Résultats positifs très significatifs Q5:Quelle est la fréquence des sondages intermittents propre par jour? LA PROGRESSION EST STATISTIQUEMENT SIGNIFICATIVE p < 0,001

17 Résultats positifs très significatifs Q6:Quand demandez-vous un ECBU pour un patient sous sondage intermittent propre? La progression est statistiquement significative p < 0,001

18 Résultats positifs très significatifs Q8: Que feriez-vous devant une infection urinaire symptomatique chez un patient sous sondage intermittent propre? La progression est statistiquement significative p < 0,001

19 Résultats positifs peu significatifs Q2: Quelles sont Les principales indications de sondage intermittent propre? La progression est statistiquement significative p = 0,021

20 Résultats positifs peu significatifs Q10: Quelle est votre crainte concernant ce mode de drainage? La progression est statistiquement significative p < 0,001

21 Résultats positifs peu significatifs Q11: Ces complications sont plus fréquentes au cours du sondage intermittent propre(sip) ou en cas de sonde à demeure (SAD)? Avant guide Après guide 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% SIP SAD 30% 20% 10% 0% Infection urinaire Hématurie Sténose urétrale Perforation de la vessie

22 Résultats négatifs Q7:Si l ECBU confirme l existence d une bactériurie, quand prescrivez-vous un antibiotique? La progression est statistiquement significative p < 0,001

23 RÉSULTATS Q12: Aviez-vous connaissance de cette technique avant ce questionnaire

24 RÉSULTATS Q13: Souhaitez-vous faire une formation à propos des sondages intermittents propre?

25 CONCLUSION Le sondage intermittent est méconnu par la plupart des médecins généralistes en fin de formation. Le guide permet une amélioration certaine des lacunes observées Une formation spécifique est indispensable à la Faculté de Médecine de Tunis