DOSSIER. sommaire. Incontinence Sujet âgé et troubles neurologiques. Auteurs et remerciements : A lire sur le web

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2 ThinkStockPhotos Incontinence Sujet âgé et troubles neurologiques L incontinence est une priorité de santé publique dont la prévalence fut longtemps sous-estimée et méconnue. Les données épidémiologiques disponibles concernent essentiellement l incontinence urinaire, l incontinence anale restant encore trop taboue pour pouvoir avoir une estimation fiable de sa prévalence. Actuellement il est admis, de façon consensuelle en France, que 20 % des femmes sont incontinentes urinaires, tous âges confondus. Concernant l incontinence anale, on admet, que sa prévalence est estimée à 10 % dans la population tous âges confondus. On ignore cependant le pourcentage d incontinence à la fois urinaire et anale si bien qu il n est pas actuellement possible d établir avec précision la prévalence de l incontinence anale. Compte tenu du tabou régnant autour de cette pathologie on est en droit de penser que sa prévalence est encore sous-estimée. Une prévalence qui ne va qu augmenter avec le vieillissement de la population et la prévalence des troubles neurologiques chez le patient âgé. Auteurs et remerciements : R.M. Rédaction : Dr Richard Matis, gynécologue-obstétricien périnéologie, Groupement Hospitalier de l Institut Catholique de Lille - Validation : Dr Martine Soudani, gériatre - Copyright 2013 AlliedhealtH en partenariat avec TENA. sommaire PHYSIOPATHOLOGIE ET TYPOLOGIE DE L INCONTINENCE...16 DÉFINITIONS DE L INCONTINENCE URINAIRE...18 LES INCONTINENCES NEUROLOGIQUES...20 L INCONTINENCE URINAIRE DU SUJET ÂGÉ...20 LES TRAITEMENTS PALLIATIFS...23 TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA MÉNOPAUSE (ET INCONTINENCE)...24 INCONTINENCE FÉCALE DU SUJET ÂGÉ...25 L INCONTINENCE URINAIRE D ORIGINE NEUROLOGIQUE, LES VESSIES NEUROLOGIQUES...26 INCONTINENCE ET MALADIE D ALZHEIMER...29 INCONTINENCE ET HANDICAP...30 INCONTINENCE ET RÉSEAU...32 Chaque article du dossier est désormais précédé d une URL réduite (ex : santelog.com/id3401) pour vous permettre, une fois «loggué» sur notre site d accéder plus facilement à nos contenus. santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

3 Physiopathologie et Typologie de l Incontinence Physiologie de la miction La continence urinaire et la miction, régulées par le système nerveux central et périphérique, nécessitent une vessie, des sphincters lisse et strié et un plancher périnéal en bon état. La continence lors du remplissage vésical, est assurée par l inhibition parasympathique de la contraction du détrusor et l activation orthosympathique de la contraction du sphincter lisse. Lors de la miction la vidange vésicale est assurée par la contraction du détrusor (récepteurs adrénergiques) concomitante du relâchement des sphincters lisse (récepteurs adrénergiques) et strié (volontaire). Le contrôle de la continence et de la miction nécessite l intégrité du système nerveux central et des nerfs périphériques. cerveau. Le cerveau agit sur le fonctionnement de la vessie par le système cholinergique. Jusqu à un certain volume, la vessie peut se remplir en adaptant sa capacité au volume d urine, sans augmentation de la pression intra vésicale. Au-delà d un certain volume, la vessie distendue envoie un signal au système nerveux central qui va commander les muscles de la vessie et des sphincters (C) de l urètre (D). Cette commande va générer la miction ou la retarder en fonction des circonstances. Fonctionnement du sytème Appareil vésico-sphinctérien et son innervation. La vessie recueille l urine venant des uretères et la retient entre deux mictions. Lors de la miction, l urine est évacuée par l urètre. L évacuation de l urine est contrôlée par des sphincters situés à la base de la vessie et dans la paroi de l urètre. Le tonus de ces sphincters est habituellement suffisant pour éviter toute perte involontaire d urine. Au moment d uriner, ces sphincters se relâchent et l urine peut donc passer dans l urètre, alors que le muscle de la vessie se contracte en même temps pour évacuer l urine. Une fois vidée, la vessie se relâche et le sphincter se contracte pour retenir l urine et commencer un nouveau remplissage. L urine produite par les reins (A) s écoule dans la vessie (B) par les uretères. Quand la vessie se remplit et atteint sa capacité maximale normale d environ 300 ml, les nerfs situés dans la paroi de la vessie envoient un signal à la moelle épinière et au La miction, est le résultat d une contraction du muscle vésical (le détrusor) associée à une relaxation du sphincter urétral qui s ouvre laissant s écouler les urines par l urètre. Cette commande est automatique non contrôlée. Plus bas dans l urètre, juste au-dessous de la prostate, le sphincter externe est contrôlé. C est ce sphincter qui peut permettre le blocage de la miction et «de se retenir». La continence, en particulier chez la femme, est un mécanisme complexe qui résulte du fonctionnement coordonné par un ensemble d éléments qui sont les suivants : Une vessie normale, de capacité suffi sante, avec une pression suffi sante pour fermer l urètre, un urètre en position normale avec une résistance adéquate. Cette force de résistance de l urètre est due pour moitié au sphincter lisse et pour moitié au sphincter strié de l urètre moyen. La pression urétrale 16 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

4 s adapte normalement aux contraintes de pression abdominale (toux, effort...). Physiologie de l incontinence urinaire L incontinence urinaire d effort Elle est souvent le fait d une faiblesse du plancher pelvien, avec une mobilité de l urètre qui sort de sa cavité secondairement à une augmentation de la pression abdominale. L urètre perd alors sa capacité de rétention une fois hors de l enceinte manométrique abdominale, d où la fuite urinaire lors des efforts. Le relâchement du plancher pelvien favorisé par l âge et la multiparité, favorise la mobilité de l urètre, qui n est plus maintenu. Souvent sont associés des troubles de la statique pelvienne tels que les prolapsus qui sont des chutes d organes au travers la fente urogénitale de la femme. La vessie, quand elle n est plus maintenue dans sa position anatomique au dessus du plancher pelvien, bombe dans le vagin créant ce qu on appelle une cystocèle. Lorsque le prolapsus intéresse le rectum qui bombe au travers de la paroi postérieure du vagin, on parle de rectocèle. L hystérocèle ou hystéroptose signifie la descente de l utérus. On parle d urétroptose, lorsqu il s agit de l urètre qui descend. Ce «defect» périnéal a souvent pour origine le traumatisme obstétrical. Ainsi les déchirures du périnée, les accouchements difficiles, les traumatismes du sphincter de l anus sont autant de causes de troubles de la statique pelvienne et/ou d incontinence. Parfois cette incontinence peut être iatrogène à la suite d une hystérectomie, voire d une cure de prolapsus qui peut démasquer une incontinence. Les modifications hormonales de la ménopause favorisent par l atrophie des tissus une diminution des résistances de l urètre et une incontinence. Le mécanisme des fuites urinaires d effort est expliqué par la théorie dite de «l enceinte de pression». Lorsque l urètre descend hors de son enceinte de pression, il n est plus soumis à la pression abdominale. Ainsi lorsque la transmission de la pression venant de l abdomen ne se répercute plus aussi bien sur l urètre que sur la vessie, il y a une différence de pressions en faveur de la vessie. L instabilité vésicale Dans l instabilité vésicale avec ou sans fuite urinaire, on observe des anomalies de la contraction du muscle de la vessie. La diminution de la capacité de remplissage se traduit par une pression intra-vésicale qui augmente trop rapidement au cours du remplissage. Ce qu on appelle ele «défaut td de etransm transmission ssion» caractérise cté ris el i l incontinence urinaire d effort. La fuite survient quand la pression intra-vésicale dépasse celle du sphincter. L instabilité du détrusor entraine des contractions involontaires (dites désinhibées) qui génèrent des mictions impérieuses avec des fuites en jet. Cette instabilité caractérisée pour les vessies de petite capacité, peut à l inverse survenir aussi en cas de vessie distendue. La distension vésicale Elle est de plus en plus fréquente dans nos sociétés occidentales. Les messages erronés sur les bienfaits de l eau pour la santé et la minceur, conduisent à une consommation excessive de liquides qui, associée à une insuffisance mictionnelle, aboutit à une «vessie distendue». Il s agit le plus souvent de femmes jeunes qui absorbent beaucoup plus que les 1,5 litres de liquide nécessaires et suffi sants par jour. Les apports liquidiens tout compris (boissons, thé, café, soupe, tisane etc..) dépassent largement 2 litres par jour. Parallèlement ces femmes n urinent pas en conséquence, avec des écarts entre deux mictions bien souvent supérieurs à 4 heures, alors qu ils devraient être normalement de 2 à 3 heures. En remplissant de trop sans vider suffisamment la vessie, celle-ci se distend et devient hypo-sensible, pouvant aboutir à l extrême à une «vessie claquée». Celle-ci est source de fuites à l effort et/ou par impériosité et urgenturie. A l effort car la vessie claquée se laisse distendre par un remplissage excessif jusqu à plus de 500 ml, sans perception de besoin d uriner. La moindre pression abdominale sur la vessie entraine alors un débordement et une fuite. L instabilité est une conséquence possible de la vessie distendue dont les fibres musculaires ne réagissent plus correctement. Lorsque le besoin survient sur une vessie hypo-sensible, il s accompagne de contractions vésicales désinhibées et d impériosité comme avec les vessies instables. santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

5 Définitions de l incontinence urinaire Les troubles mictionnels comprennent non seulement l incontinence urinaire, mais aussi l hyperactivité vésicale et la rétention urinaire chronique qui sont des deux phénomènes qui peuvent parfois être accompagnés de fuites urinaires. L incontinence urinaire est définie comme étant «toute perte involontaire d urine» quelles que soient les personnes concernées, hommes, femmes, enfants, personnes âgées, circonstances et quantité... Certains patients considèrent que des pertes urinaires de quelques gouttes sont normales et pensent ne pas avoir de fuite et encore moins être «incontinent». Les fuites sont définies par de l urine quelle que soit la quantité qui ne se retrouvent pas dans la cuvette des toilettes! Si l urine est dans le slip, le linge, les draps, à coté des toilettes (involontairement) on parle de fuite et donc d incontinence. L incontinence urinaire d effort Ce syndrome touche plus souvent les femmes au moment de la maternité et de la ménopause. Mais toutes les femmes, quel que soit leur âge, peuvent être concernées : 1 femme sur 4 est confrontée à une incontinence urinaire à l effort à un moment de sa vie et environ 40 % des jeunes femmes rencontrent ce problème en faisant du sport. Source : Mediabank SCA/TENA, D. Grünstein, DLKW Cette incontinence à l effort est caractérisée par une fuite involontaire d urine : - non précédée d une sensation de besoin d uriner, - et qui survient à l occasion d un effort. C est l augmentation de la pression abdominale qui agit la pression vésicale sans se transmettre suffisamment à l urètre. La différence entre les pressions vésicale et urétrale se fait aux dépends de l urètre qui ne parvient plus à retenir l urine. Ces «efforts» sont le plus souvent dus à la toux, au rire, aux éternuements, lors du port d une charge, du passage à la position debout ou à l occasion de toute activité physique plus ou moins importante. L incontinence urinaire peut être classée en six catégories : l incontinence urinaire d effort ; l incontinence urinaire par hyperactivité ou instabilité vésicale ; l incontinence urinaire mixte associant l incontinence d effort et l instabilité vésicale ; l incontinence urinaire par regorgement, dans le cadre de rétention chronique incomplète d urine ; l incontinence sur vessie neurologique ; l incontinence totale et l incontinence par traumatisme. Les efforts peuvent être modérés et ne pas être considérés par le patient comme un effort. Ainsi le changement de position pendant le sommeil peut être un effort suffisant pour générer une fuite. Cette incontinence est dite «passive» car elle résulte uniquement d une baisse des résistances urétrales sans contraction vésicale. La fuite d urine survient lorsque la pression abdominale s élève au delà de la pression de clôture de l urètre. Ce type d incontinence représente 50 % des incontinences urinaires féminines. Le diagnostic est avant tout clinique, reposant sur l interrogatoire en premier lieu : les fuites surviennent à l effort. Il faut préciser quels sont les efforts pouvant entrainer des fuites urinaires. 18 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

6 La manœuvre de Bonney Elle consiste à maintenir l urètre dans sa position anatomique à l aide des doigts lors d un toucher vaginal. Dans un premier temps on fait tousser la patiente en observant le méat urétral. S il y a des fuites lors des efforts de toux, on fait la manœuvre de Bonney. Pour cela on soutient l urètre sans le comprimer avec 2 doigts placés de part et d autre de l urètre au niveau du col vésical à 2 ou 3 cm du méat urétral. On renouvelle dans cette position les efforts de toux. Si les fuites disparaissent une fois l urètre soutenu, on considère la manœuvre de Bonney comme positive. Le bilan urodynamique (BUD) peut mettre en évidence un défaut de transmission entre la pression vésicale et urétrale lors des efforts (sphinctérométrie). L incontinence urinaire par hyperactivité vésicale Elle est caractérisée par une perte involontaire d urine précédée par un besoin urgent et irrépressible d uriner aboutissant à une miction qui ne peut être contrôlée. Le «syndrome d hyperactivité vésicale» peut être avec : Urgenturie : envie d uriner soudaine, impérieuse, irrépressible qui survient sans préambule ou lors de stimulations. Principaux facteurs favorisant : contact avec le froid, contact avec l eau, bruit de l eau s écoulant, signe de la clé dans la serrure (au moment de rentrer chez soi où en mettant la clé dans la serrure survient une urgenturie). Pollakiurie : Besoin d uriner trop fréquent. Normalement l écart entre deux mictions (écart inter-mictionnel) est de 2 à 3 heures durant la journée et de 6 à 8 heures la nuit entre le coucher et le lever. En cas de pollakiurie l écart inter-mictionnel habituellement de 2 à 4 heures est diminué, parfois jusqu à moins d une heure. Cela se traduit par des envies trop fréquentes d aller uriner en urgence de jour (pollakiurie diurne) comme de nuit (pollakiurie nocturne). Le patient gère tout son quotidien en fonction de ses mictions, étudiant chaque déplacement en fonction des localisations des toilettes. A la longue la vie devient tellement pénible, que le patient préfère se protéger et uriner dans une couche ou ne plus sortir de chez lui. Les nuits sont marquées par 4 à 8 levers nocturnes entrainant des troubles du sommeil puis de l humeur. Ceci est valable pour un apport hydrique normal de 1 à 1,5 litre par 24 heures tout compris. Ce type d incontinence «active» s intègre dans le «syndrome d hyperactivité vésicale» qui est caractérisé par la survenue d un besoin mictionnel soudain et difficile, voire impossible à maîtriser défini par le terme «urgenturie». L interrogatoire suffit souvent à évoquer ce syndrome. On peut l objectiver par le calendrier mictionnel et le bilan urodynamique, qui met en évidence des contractions vésicales lors du remplissage ou lors des tests de stimulation. Le plus souvent le syndrome d hyperactivité vésicale est idiopathique. Cependant, il peut également être la conséquence d une pathologie neurologique du fonctionnement vésico-sphinctérien ou d une distension vésicale (vessie claquée). L incontinence urinaire mixte C est l association d une incontinence urinaire d effort et d une hyperactivité vésicale. Les signes cliniques et para-cliniques des 2 types d incontinence, coexistent. L incontinence urinaire par regorgement lors des mictions incomplètes en cas de rétention chronique d urine. La rétention chronique d urine, incomplète le plus souvent peut être la conséquence d un obstacle sous-vésical chronique, comme l hypertrophie bénigne de la prostate, la sténose de l urètre, ou encore «l effet pelote» d une cystocèle. La principale cause de blocage de l urètre étant l adénome de la prostate, l incontinence par regorgement est donc plus fréquemment observée chez l homme. L hypocontractilité vésicale ou dyssynergie vésicosphinctérienne Elle se traduit par l absence de relâchement sphinctérien durant une contraction du détrusor en phase mictionnelle. La fuite par regorgement survient par simple «trop plein» dû au blocage de l urètre et/ou à la faiblesse de contraction de la vessie. La vessie moins active ne peut plus se vider complètement et finit par se distendre. La fuite d urine survient quand la vessie est pleine et que la pression vésicale devient supérieure à la résistance du sphincter. santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

7 Incontinences neurologiques Certaines maladies du système nerveux central et périphérique perturbent la commande vésicale, comme on peut l observer dans la maladie de Parkinson, les neuropathies diabétiques, la sclérose en plaque... La fonction vésico-sphinctérienne, étant très dépendante de son innervation, elle est, de ce fait, particulièrement exposée aux atteintes neurologiques diverses. Que ce soit au niveau cortical, médullaire, ou périphérique, les lésions neuronales sont susceptibles d entrainer une incontinence. Topographie des lésions neurologiques et symptômes urinaires Les hémiplégies ou les tumeurs du système nerveux central affectent plus souvent la commande volontaire de la miction, sans perturber l automatisme ou la coordination vésico-sphinctérienne. Les lésions médullaires en revanche conduisent vers la dyssynergie associant simultanément contraction du sphincter et du détrusor. Les lésions dégénératives du système nerveux comme la sclérose en plaques ou la maladie d Alzheimer, s accompagnent presque constamment de troubles mictionnels divers. Enfin le syndrome de la queue de cheval ou les lésions des plexus périphériques se caractérisent par la disparition des réflexes vésico-sphinctériens ce qui oblige le patient à pousser sur l abdomen pour déclencher la miction. Dans d autres situations le patient est incapable de contrôler ses mictions. Les troubles cognitifs ou psychologiques, voire la dépression sévère sont des causes d incontinence ou d absence de continence comme on le voit parfois dans les démences. Incontinence totale Il faut éliminer avant tout les fuites par abouchement ectopique de l uretère ou par fistule (vésico-vaginale, urétéro-vaginale...). Ces incontinences totales peuvent être dues aussi à l hyperactivité du muscle vésical, au prolapsus vésical et/ou génital, à la faiblesse du sphincter urétral, à une malformation congénitale, à un traumatisme de la moelle épinière, à une maladie des nerfs et des muscles (sclérose en plaque, myopathies, poliomyélite, suites d accident vasculaire cérébral). Incontinence par traumatisme Les lésions per-opératoires du sphincter chez l homme, après chirurgie prostatique ou remplacement vésical peuvent aussi être en cause dans une incontinence totale. Un écoulement continu d urine peut survenir à la suite d une lésion sphinctérienne survenue lors d un traumatisme type fracture du bassin ou d un accouchement ou au décours d une intervention chirurgicale telle que prostatectomie ou intervention pelvienne compliquée d une fistule vésico-vaginale. L incontinence urinaire du sujet âgé L incontinence urinaire est fréquente chez les personnes âgées. Le coût médico-économique est important, implique une prise en charge standardisée de qualité orientée vers le traitement curatif et préventif. La prise en charge qui présente quelques particularités peut être médicamenteuse, rééducative et psychologique, voire chirurgicale et palliative. Définition de «la femme âgée» On réunit en effet sous ce vocable deux types de patientes : la femme ménopausée ou en période péri-ménopausique, la femme qualifiée «d âgée fragilisée». En l absence de définition standard, la fragilité peut être définie, comme un état médico-social instable rencontré à un moment donné de la vie d une personne âgée (ANAES, 2003). Rappel épidémiologique La prévalence de l incontinence urinaire augmente avec l âge. Elle atteint environ 10 % des sujets âgés de 70 à 75 ans et un quart des sujets après 85 ans. Elle est estimée entre 50 et 70 % des sujets âgés vivants en institution. Sa fréquence est étroitement associée à la dépendance. Le vieillissement et la dépendance physique et/ou mentale sont les principaux facteurs favorisant la survenue d une incontinence urinaire. Les sujets déments avérés sont incontinents urinaires de façon permanente dans 90 % des cas. L incontinence urinaire est due pour 43 % à l impériosité, 26 % à l effort et est mixte dans 26 % des cas. Diagnostic L incontinence urinaire du sujet âgé peut être transitoire puis/ou chronique, organique et/ou fonctionnelle. L incontinence urinaire du sujet âgé peut être L incontinence urinaire transitoire Elle est en rapport avec une circonstance déclenchante. La recherche de l incontinence transitoire est particulièrement pertinente chez le sujet âgé, de nombreuses causes iatrogènes ou organiques, étant susceptibles de déclencher une incontinence urinaire dans cette population. En l absence de traitement adapté (de la cause) l incontinence risque de devenir définitive. Les principales causes d incontinence urinaires transitoires sont : - Immobilisation pour une pathologie ou lorsque les toilettes ne sont pas accessibles. - Iatrogènes : médicaments diurétiques, anticholinergiques, sédatifs, alpha adrénergiques, alpha sympatholytiques, inhibiteurs calciques, etc. 20 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

8 Eyecandy Images - ThinkStockPhotos Chez la femme ménopausée ou en période péri-ménopausique, la prise en charge diffère peu de la prise en charge de l adulte plus jeune. - Infection urinaire à l origine d une irritation vésicale qui entraîne des contractions vésicales. - Fécalome rectal responsable de contractions vésicales ou d une rétention aiguë d urine. - Confusion mentale et ralentissement psycho -moteur. L incontinence urinaire chronique Elle peut, chez le sujet âgé peut revêtir plusieurs formes : - L incontinence urinaire fonctionnelle liée à des pathologies altérant la mobilité et/ou le contrôle neurologique (maladie de Parkinson, séquelles d hémiplégie, polyarthrose, démence ). - Les mictions par regorgement dues à un obstacle et/ou à une atonie du détrusor. - L instabilité vésicale ou impériosité mictionnelle, conséquence de contractions prématurées du détrusor. - L incontinence sphinctérienne ou incontinence d effort, due à une déficience périnéale lors des efforts avec poussée abdominale : effort de toux, rire, changement de position (notamment au premier lever le matin). - L incontinence urinaire mixte est l association de plusieurs mécanismes : instabilité vésicale et incontinence d effort. Incontinence urinaire chronique organique L incontinence organique rassemble les causes liées aux atteintes du système vésico-sphinctérien alors que l incontinence fonctionnelle est liée aux difficultés à uriner aux toilettes par un défaut d accès : handicap physique, difficultés de communication, éloignement des toilettes, etc. L approche clinique du sujet âgé incontinent urinaire Elle comporte avant tout la recherche : d une incontinence urinaire fonctionnelle (défaut d accès à la possibilité de réaliser une miction dans de bonnes conditions). d une incontinence urinaire transitoire (facteurs aggravants ou précipitants : fécalome, infection urinaire, effets secondaires de médicaments, etc.) Examen clinique L examen clinique du sujet âgé incontinent urinaire présente quelques particularités : Une évaluation gériatrique comprenant l examen neurologique, l évaluation des compétences cognitives et motrices et l estimation des conséquences psychologiques et sociales a une importance capitale surtout en cas de prise en charge invasive. L examen physique associant la palpation et la percussion de l hypogastre à la recherche d un globe. Les caractéristiques de la miction évaluées par une débimétrie : temps d attente, efforts de poussée, puissance du jet, durée de la miction et volume. Chez la femme, l examen du périnée recherche un prolapsus et une atrophie vulvaire témoignant d une carence œstrogènique. Chez l homme, le toucher rectal précise le tonus sphinctérien anal et recherche un fécalome, et/ou un adénome prostatique. Examens complémentaires Face au sujet âgé incontinent urinaire, il est parfois nécessaire de, pratiquer des examens complémentaires (ECBU, bilan urodynamique, imagerie urologique, échographie prostatique transrectale). mesurer le résidu post-mictionnel (RPM). Un résidu nul ou faible est en faveur d une vessie instable ou d une incontinence sphinctérienne. A l inverse un résidu important est en faveur d une vessie atone ou d un obstacle urétral. L évaluation de l incontinence urinaire de la femme âgée est sensiblement identique à celle de la femme plus jeune à ceci près qu il faut systématiquement quantifier chez elle le résidu post-mictionnel, et notamment si l on envisage de prescrire un traitement anticholinergique. Un résidu post-mictionnel significatif correspond soit à 20 % du volume mictionnel émis naturellement ou à un résidu 100 à 150 ml. Le Bilan Uro-Dynamique Il est indiqué chez le sujet âgé en cas de : Incontinence urinaire récente, Traitement chirurgical, Incontinence urinaire mixte, Echec du traitement médicamenteux. La coexistence d une hypermobilité urétrale et d une instabilité vésicale est fréquente. Le bilan urodynamique est indispensable, si un geste chirurgical est envisagé, >>> Principales caractéristiques de la population âgée fragile l âge supérieur à 85 ans, la poly-médication, l altération des fonctions cognitives, la dépression, la dénutrition, les troubles neurosensoriels, l instabilité posturale, la sédentarité, la perte d autonomie pour les actes de la vie quotidienne, l isolement socio-familial. L incontinence urinaire de la population âgée peut s expliquer par plusieurs changements physiologiques associés au vieillissement modifications anatomiques et physiologiques de l appareil urinaire, augmentation des récepteurs parasympathiques qui entrainent l instabilité vésicale hypotonie musculaire lisse, diminution du tonus du détrusor et des sphincters secondaires à l infiltration de fibres collagènes dans les faisceaux musculaires, altérations cognitives, baisse du contrôle sous-corticale du cerveau sur le détrusor - instabilité vésicale, inversion du rythme nycthéméral de la diurèse, modifications du métabolisme, carence estrogènique entraînant des troubles trophiques musculaires et des muqueuses, chez la femme âgée, diminution de la mobilité, augmentation de volume de la prostate, chez l homme âgé. santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

9 L incontinence urinaire du sujet âgé Type d incontinence Mécanisme Causes Impériosité mictionnelle (vessie instable) Incontinence sphinctérienne (incontinence d effort) Miction par regorgement inflammation chronique obstacle mictionnel contrôle neurologique altéré réduction capacité vésicale troubles de la statique perlvienne traumatisme sphinctérien obstacle urétral atonie du détrusor lithiase, sonde vésicale adénome prostatique, sclérose du col vésical, prolapsus démence tumeur carence œstrogénique accouchements dystociques prolapsus séquelles chirurgicales d adénomectomie Principales causes de l incontinence urinaire chronique organique adénome et cancer de prostate sclérose du col vésical sténose urétrale vessie claquée diabète médicaments Prescription des anticholinergiques chez le sujet âgé se fait à dose progressive avec une surveillance étroite particulièrement dans les premiers jours du traitement. doit être reconsidérée après 3 semaines de traitement où ils seront interrompus en l absence d efficacité objectivée par le calendrier mictionnel. 3 principes toujours présents 1. chirurgie fonctionnelle, 2. ne pas aggraver les lésions, 3. ne pas mettre en jeu le pronostic vital. >>> car une compliance et une capacité vésicale fonctionnelle normales, sont 2 points importants qui permettent d assurer le succès de la chirurgie. CAT* et traitements de l incontinence urinaire du sujet âgé L incontinence urinaire quel que soit son stade mérite toujours une prise en charge active. L erreur thérapeutique est de recourir immédiatement aux «couches» qui vont aggraver l incontinence et la rendre définitive. Le traitement de l incontinence urinaire implique une approche multidisciplinaire associant les gériatres. Il faut traiter en priorité l incontinence fonctionnelle et transitoire. (*Conduite à tenir) Le traitement de l incontinence fonctionnelle repose principalement sur l adaptation optimale du malade à son environnement : connaissance et repérage des lieux, moyens d appel accessibles, vêtements commodes, disponibilité de l entourage, adaptation de l environnement aux possibilités du patient. Moyens thérapeutiques Les règles hygiéno-diététiques et compor tementales Apport liquidiens : la quantité de liquides ingérés ne doit pas dépasser 2 litres par 24 H. Calendrier mictionnel : renseigne sur la fréquence mictionnelle, le nombre de fuites, et de protections. Les sondages itératifs sont parfois proposés en cas d incontinence urinaire avec rétention. Traitements médicamenteux Les anticholinergiques peuvent être proposés, mais la dose initiale doit être diminuée de moitié par rapport à la dose initiale recommandée et augmentée avec précaution jusqu à obtention d effet thérapeutique pour minimiser les effets indésirables du médicament. Ils sont contre-indiqués en cas de troubles cognitifs qu ils peuvent déclencher ou aggraver, de glaucome à angle fermé et d obstacle cervico-prostatique patent ou latent où ils peuvent entraîner une rétention vésicale aiguë. Les cholinergiques (prostigmine) améliorent la contraction du détrusor et sont indiqués dans les atonies vésicales. Les antagonistes alpha-adrénergiques (tamsulosine, alfuzosine) inhibent le tonus sphinctérien alpha. Ils sont indiqués dans : l hypertonie urétrale associée à un adénome prostatique. La dyssynergie vésicosphinctérienne. Ces médicaments alpha-bloquants, souvent potentialisés par d autres médicaments antihypertenseurs, exposent les malades au risque d hypotension orthostatique et donc de chute. La kinésithérapie * La rééducation périnéale en cas d hypotonie urétrale et de tonus périnéal faible. Elle peut être associée à l électrostimulation. * Le biofeedback est indiqué dans la prise en charge des inversions de commande. L efficacité de ces techniques doit toujours être objectivement mesurée après 10 à 20 séances. Le traitement chirurgical En ce qui concerne les différentes techniques chirurgicales utilisées, ce sont théoriquement les mêmes quel que soit l âge. La voie d abord peut être vaginale, abdominale, mixte ou cœlio-chirurgicale mais la faible morbidité des interventions par voie vaginale doit faire préférer cet abord chez la femme âgée. A cet âge, plus que la restitution anatomique, c est l amélioration de la qualité de vie que la chirurgie doit viser : pour cette raison, l aspect social et le statut fonctionnel doivent être évalués avec précision. Les gestes associés sont souvent nécessaires lorsque l incontinence est associée à un trouble statique. Ils visent alors à reconstruire la statique, mais chez la femme ménopausée, il faut ici encore privilégier la qualité de vie et le résultat fonctionnel plutôt que de rechercher une reconstruction anatomique. On sait qu il est des prolapsus «providentiel» chez la femme âgée qu il faut se garder de corriger. Les sondages vésicaux sont réservés aux rétentions vésicales. Recommandations chez la personne âgée fragilisée faire préalablement au traitement une évaluation des fonctions cognitives et les surveiller sous traitement réaliser une échographie vésicale par voie sus-pubienne pour éliminer un résidu post-mictionnel avant de prescrire un anticholinergique diminuer la posologie initiale des anticholinergiques 22 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

10 Les traitements palliatifs Les protections représentent la solution palliative habituelle. Elles garantissent la qualité de vie des patients et permettent de réduire l angoisse des fuites et des odeurs. Elles doivent être adaptées au niveau d incontinence du patient, à son autonomie et à sa morphologie. Leur qualité est essentielle, tant pour le bien-être du patient que pour une bonne gestion de l incontinence pour l établissement. Des protections classées par type et niveau d incontinence Les protections sont fréquemment classées en deux grandes catégories liées principalement au type d incontinence et à la capacité d absorption : Les petites protections anatomiques à capacité d absorption inférieure à 500 ml. Les protections pour incontinence modérée ou lourde à capacité d absorption de 500 ml à plus de ml, comprenant les changes complets, les protections avec ceinture, les grandes protections anatomiques et les sous-vêtements absorbants. Des protections à adapter aussi au niveau d autonomie du patient Pour bien choisir la protection (type, niveau d absorption et taille), il est donc nécessaire, au-delà de la prise en compte de la morphologie du patient, d évaluer, son niveau d incontinence, son besoin d assistance, ses habitudes mictionnelles, à partir de l établissement d une grille mictionnelle. Source : TENA Le choix d une protection fait partie d un plan de soin individualisé Le plan de soin visera ainsi, à maintenir le plus longtemps la continence, chez un patient continent à son entrée en établissement, à palier l incontinence voire à restaurer la continence si possible, chez le résident incontinent. Les différents types de protection, en synthèse Fuites légères : il existe des protections anatomiques conçues spécifiquement pour les femmes ou les hommes. Ces protections seront recommandées à des personnes autonomes. Fuites urinaires modérées : Si la personne est autonome, on recommandera plutôt des protections du type culotte absorbante. Fuites urinaires modérées à lourdes : Alors le choix se portera sur un change complet, avec ou sans ceinture, adapté aux personnes dépendantes. Des protections spécifiques pour les hommes? Il existe des protections spécifiquement conçues pour les hommes qui s adaptent parfaitement à l anatomie masculine. Des protections spécifiques pour les patients atteints de troubles neurologiques? Les mêmes principes de choix de protection s appliquent aux patients atteints de troubles neurologiques. La discrétion est un facteur important pour favoriser l acceptation des produits. Dans le cas d une incontinence modérée à lourde, la culotte absorbante peut être assimilée à un sousvêtement classique et sera moins susceptible d être rejetée par la personne. Par ailleurs, un change complet avec ceinture, moins couvrant sera aussi moins infantilisant. Des protections, à quel coût? Le coût direct des protections, évalué par jour et par personne, et les coûts indirects associés (temps soignant, change du linge ) sont à prendre en compte dans une bonne gestion de l incontinence. Ainsi, le choix d une protection de moindre qualité, renouvelée plus souvent, entraînera un coût plus important qu une protection de bonne qualité. Le coût produit qui représente actuellement moins de 1% du budget d un établissement, n est donc pas le seul critère à prendre en compte. L impact financier indirect d une mauvaise gestion de l incontinence est conséquent et très souvent sous-estimé : Surconsommation de produits Traitement des troubles cutanés liés au port de protections non adaptées Temps soignant pour des changes superflus Gestion des fuites : change du résident et du linge santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

11 Traitement hormonal substitutif de la ménopause (et incontinence) Il est efficace dans la prévention périnéale et sphinctérienne. D application locale il est utilisé pour traiter la trophicité de la sphère uro-gynécologique. Catherine Yeulet - ThinkStockPhotos L incontinence i de la femme âgée est souvent plus complexe Indications Trois circonstances sont à prendre en compte : Vessie instable - Règles hygiéno-diététiques, calendrier mictionnel, anticholinergiques, biofeedback. Vessie atone et dyssynergie vésico -sphinctérienne - Cholinergiques, alpha-bloquants en complément si dyssynergie, sondages itératifs. Obstacle - Alphabloquants, adénomectomie ou résection endoscopique, dilatation urétrale. - En cas d obstacle prostatique avec résidu postmictionnel, le traitement chirurgical doit être envisagé. En conclusion, l âge n est pas un obstacle à la chirurgie. Toutefois l incontinence de la femme âgée étant souvent plus complexe, la prise en charge nécessite : un bilan soigneux doit permettre une sélection rigoureuse des patients, avec notamment une évaluation des fonctions cognitives lors du bilan initial, la recherche d un résidu post-mictionnel par échographie pelvienne avant la prescription d un anticholinergique pour des symptômes d impériosité. le bilan urodynamique est d autant plus indispensable que la femme est plus âgée, le traitement doit assurer la continence et améliorer la qualité de vie. L impact social et le statut fonctionnel sont prépondérants. Plus que la restitution anatomique, c est l amélioration de la qualité de vie que le traitement doit viser. La difficulté principale pour interpréter les résultats de la chirurgie est cependant le manque de suivi à long terme avec des critères standardisés. Le choix de l attitude thérapeutique se trouve considérablement modifié par les progrès de l anesthésie, les voies d abord et le recul chirurgical des différentes techniques suffisant pour bannir certaines d entre elles. Ensuite, il existe aussi des traitements palliatifs effi caces qui vont permettre de préserver la qualité de vie et assurer une continence chez les patients pré ou post-chirurgie ou en cas d échec ou d impossibilité d intervention. 24 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

12 Incontinence fécale du sujet âgé La prévalence de l incontinence fécale augmente avec l âge, pour atteindre 30 % à 50 % dans les institutions pour les personnes âgées. La diarrhée, la constipation chronique et le fécalome représentent les causes principales d incontinence fécale du sujet âgé. Oleksii Sergieiev ThinkStockPhotos Etiologies de l incontinence fécale chez les sujets âgés Incontinence fécale sans lésion périnéale : - Diarrhée aiguë ou chronique : infectieuse, abus de laxatifs, entérite et colite radiques, côlon irritable. - Constipation et obstruction rectale : fécalome, néoplasie rectale. - Neurologique : démence, séquelles d AVC, polyneuropathie, diabète, pathologies cérébrales ou de la moelle épinière. Incontinence fécale associée à une atteinte périnéale : - Traumatique : séquelles de chirurgie anorectale, traumatismes obstétricaux. - Incontinence fécale neurogène idiopathique (dénervation périnéale) : post-obstétricale, prolapsus rectal, syndrome du périnée descendant. Clinique L anamnèse recherche des antécédents de constipation chronique, de chirurgie abdomino-pelvienne, de traumatismes obstétricaux et d incontinence urinaire. L association avec une incontinence urinaire est fréquente (90 % des incontinences fécales) avec parfois des mécanismes physiopathologiques communs. L examen clinique recherche un prolapsus, évalue la tonicité du sphincter anal et recherche un fécalome. Les examens complémentaires seront discutés selon les résultats de l examen clinique et de l amnanèse : anuscopie, rectoscopie, coloscopie, défécographie, électromyographie, manométrie ano-rectale... Le traitement de l incontinence fécale du sujet âgé est souvent difficile, les causes étant souvent peu accessibles au traitement : atteinte neurogène, déficits cognitifs. La régularisation du transit est un préalable indispensable au traitement de l incontinence fécale chez un sujet âgé. Le traitement basé sur les mesures comportementales nécessite une coopération étroite entre les soignants ou l entourage du malade. L association d une constipation distale et d une incontinence fécale justifie l emploi des laxatifs utilisés par voie rectale (suppositoire de glycérine) combinés à des lavements évacuateurs et la mise régulière des patients sur les toilettes (et non au bassin au lit). La surveillance de la régularité de l exonération et un toucher rectal périodique détectent précocement une récidive de fécalome chez les patients à risque comme les malades alités, et les sujets déments... Les mesures physiologiques et électrophysiologiques La musculation du périnée et du sphincter anal externe peut être prescrite aux sujets valides, sans atteinte cognitive patente en cas d hypotonie anale sans rupture sphinctérienne ni atteinte neurogène associée. Elle vise à éduquer le malade pour améliorer le contrôle de la sangle pubo-rectale et du sphincter anal externe. La musculation peut être renforcée par l électrostimulation. Le biofeedback est une méthode instrumentale qui nécessite la coopération d un patient motivé dont le but est de visualiser les étapes du dysfonctionnement anorectal impliqué dans les mécanismes de l incontinence fécale associée à une constipation distale. Elle est couplée à un apprentissage de la sensibilité rectale réalisée au moyen de ballonnets en position intra rectale distendus avec des volumes croissants destinés à restaurer une sensation du besoin d exonération. Cette méthode reste cependant peu envisageable chez la majorité des sujets âgés. Traitement chirurgical La restitution anatomique d une intégrité périnéale ou d un appareil sphinctérien n est pas le plus souvent envisageable chez le sujet âgé. La cure chirurgicale d un prolapsus rectal ou d une rectocèle, ou la réalisation d une colostomie de propreté sont à discuter. Modalités pratiques du traitement La prise en charge thérapeutique de l incontinence fécale doit porter en premier lieu sur les causes curables au premier rang desquelles figurent la constipation distale et la régularisation du transit en cas de diarrhée. Dans la plupart des cas, le traitement de l incontinence fécale chez le sujet âgé reste palliatif et non curatif. En effet lorsque l incontinence fécale est quotidienne, plurifactorielle secondaire à des lésions périnéales et/ou neurogènes évoluées, le recours aux protections est la solution adaptée. santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

13 L incontinence urinaire d origine neurologique, les vessies neurologiques Les maladies neurologiques sont source de fréquents troubles vésico-sphinctériens, qui se manifestent par l incontinence et/ou la rétention urinaire. Nombreuses sont les atteintes neurologiques des systèmes de régulation de la vessie, à différents niveaux topographiques : tronc cérébral, encéphale, médullaire centrale ou périphérique (syndrome de la queue de cheval, neuropathie diabétique). Ainsi, dans la sclérose en plaque (SEP) la prévalence des troubles vésico-sphinctériens (TVS) est comprise entre 30 et 96 %, selon le stade de la SEP et le degré de handicap. Les TVS apparaissent en moyenne entre 6 et 10 ans d évolution de la SEP. Les TVS sont extrêmement fréquents à la phase aiguë de l AVC. L incontinence urinaire prédomine, avec une fréquence allant jusqu à 80 % dans la période aigue de l AVC. A distance, les TVS seraient retrouvés chez 10 % des patients. Les troubles urinaires, ano-rectaux et génito-sexuels peuvent être secondaires à une atteinte neurologique. L examen neurologique général et du périnée est indispensable pour le diagnostic et la prise en charge d un TVS. Classification Il est classique de distinguer les vessies centrales et périphériques en fonction, du niveau d atteinte neurologique de la vessie et/ ou de l urètre, du caractère complet ou incomplet des lésions. 1/ Vessies neurologiques centrales Les neurovessies centrales sont habituellement retrouvées dans le cas de lésion se situant sur l axe médullaire au dessus de la moelle sacrée, et également dans les atteintes encéphaliques. Les centres parasympathiques sacrés ne sont plus inhibés par le centre mictionnel protubérantiel (tronc cérébral). La contraction vésicale réflexe est préservée. Il en résulte, des contractions involontaires (non inhibées) du détrusor et par conséquent une hyperactivité vésicale. La capacité vésicale est souvent inférieure à 300 ml. La sensation de besoin est souvent absente ou diminuée pendant le remplissage. Puis surviennent les impériosités mictionnelles quelque fois accompagnées de signes végétatifs (transpiration, céphalées, frissons). On observe souvent un syndrome clinique d hyperactivité vésicale. L atteinte médullaire peut s accompagner d augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique. 2 types de dyssynergies la dyssynergie vésico-striée, qui associe des contractions involontaires du sphincter strié urétral pendant la contraction du détrusor, est présente lors des lésions médullaires présentant une lésion supra-sacrée complète. la dyssynergie vésico-lisse, comprend une contraction du col vésical accompagnant la contraction du détrusor pendant la miction. La dyssynergie lisse est indépendante de la dyssynergie vésico-striée. Elle est moins bien connue mais est présente chez 70 % des patients médullaires présentant une lésion au dessus de la vertèbre D10. La disparition du contrôle du centre protubérantiel sur les centres somatiques (nerf pudendal) entraîne également une perte de la synergie vésico-sphinctérienne. L absence de relaxation de l appareil sphinctérien pendant la contraction du détrusor (dyssynergie vésico-sphinctérienne) constitue un obstacle fonctionnel à la vidange vésicale. La dyssynergie vésico-sphinctérienne est quasi pathognomonique d une atteinte médullaire. Toutefois une mauvaise relaxation urétrale peut également être retrouvée dans les atteintes encéphaliques. Cliniquement, la dyssynergie se manifeste par un jet haché, la miction s effectuant en plusieurs temps. La miction est incomplète, le résidu post-mictionnel est d autant plus important que la dyssynergie est sévère. Dans les cas extrêmes, il s agira d une véritable rétention. 2/ Vessies neurologiques périphériques Les lésions des vessies neurologiques périphériques sont situées au niveau intra-rachidien (cône terminal, queue de cheval) ou extra-rachidien (neuropathies). Les centres parasympathiques sacrés n étant plus fonctionnels, il en résulte une hypoactivité voire une paralysie du détrusor : l aréflexie vésicale. Cliniquement, la vessie est flasque, hypercompliante, avec une capacité maximales pouvant atteindre 1 litre ou plus. La perception des besoins est absente ou retardée. La lésion du nerf pudendal s accompagne d une atteinte du sphincter strié 26 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

14 urétral, qui entraîne une hypotonie urétrale et la perte du verrouillage urétral réflexe à la toux. Cliniquement, l insuffisance sphinctérienne s accompagne de fuites à l effort ou par regorgement sur une vessie pleine. L incontinence sera d autant plus sévère que la pression de clôture urétrale sera plus basse. 3/ Vessies neurologiques mixtes Elles sont consécutives à des lésions dissociées des centres parasympathiques et somatiques sacrés (lésions du cône terminal détruisant le centre parasympathique sacré et préservant le centre somatique). Elles se traduisent par une aréflexie vésicale associée à un maintien du tonus urétral. Cliniquement, il y aura une rétention et/ou une dysurie. Clinique Cette classification permet de comprendre les mécanismes de vidange, vésicale : - Dans les vessies centrales le déclenchement des mictions est obtenu par déclenchement du réflexe mictionnel : manœuvres de percussion. - Dans les vessies périphériques la vidange vésicale est obtenue par poussée abdominale car dénervation somatique. La symptomatologie des vessies neurologiques après une lésion médullaire est faite principalement de 2 types de troubles vésico-sphinctériens : Incapacité à retenir les urines (incontinence), qui est le fait : - soit d une désinhibition vésicale, - soit d une insuffisance sphinctérienne ; Difficulté à vider la vessie (dysurie, rétention), qui peut-être secondaire à : - une obstruction organique ou fonctionnelle (dyssynergie), - une insuffisance de contractilité vésicale. La dysurie est due soit à un défaut de relaxation du sphincter strié urétral lors de la contraction détrusorienne (dyssynergie vésico-sphinctérienne), soit à une acontractilité ou hypoactivité détrusorienne (lésion périphérique). Dans les neurovessies centrales, l incontinence est due à l hyperactivité vésicale avec des fuites urinaires survenant de manière inopinée puisque la contraction vésicale est réflexe et que le message sensitif d alerte peut avoir totalement disparu. L importance des fuites sera fonction de la relaxation sphinctérienne. L hyperactivité vésicale sera aggravée dans certaines conditions médicales ou physiologiques : en cas de complications urologiques (infection urinaire, calcul vésical), ou de prise de certaines boissons (vin blanc et champagne, café,...) ; elle pourra au contraire être diminuée en cas de fécalome. La dyssynergie vésico-sphinctérienne sera aggravée par toute épine irritative qui augmente la spasticité périnéale : escarres, complications urinaires (infections, lithiases) ; la station assise au fauteuil roulant peut également aggraver l obstacle fonctionnel par compression de l urètre périnéal. Dans les neurovessies périphériques, l incontinence est plus souvent une incontinence d effort ou par regorgement, lors des changements de position ou des transferts par exemple, par perte du tonus urétral. Caractères des vessies neurologiques en fonction de leur niveau Les atteintes encéphaliques sont secondaires à : des accidents vasculaires cérébraux, des tumeurs cérébrales, des traumatismes crâniens, des hématomes cérébraux traumatiques, certaines démences comme les leucoencéphalopathies, les encéphalites et les paralysies centrales. au syndrome de Shy-Drager, qui associe : dysautonomie, hypotension orthostatique, anhydrose, impuissance, troubles de la continence urinaire et fécale, ainsi qu un syndrome extra-pyramidal. La lésion supra-pontique entraine le plus souvent une hyperactivité détrusorienne d origine neurologique, par levée de l inhibition corticale du réflexe de miction. La coordination entre détrusor et sphincter est préservée. On peut observer une pseudo-dyssynergie due à l hypertonie urétrale induite par la contraction volontaire pour éviter l incontinence par urgenturie. Les atteintes du tronc cérébral, centre de la miction et de la réplétion, s observant dans la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, peuvent entrainer des dysfonctions tant sur le remplissage vésicale que lors de la miction. Cliniquement peuvent s observer : - l hyperactivité détrusorienne d origine neurologique, - la dyssynergie vésico-sphinctérienne - l hypotonie du sphincter externe. Les atteintes médullaires sont pourvoyeuses de troubles vésico-sphinctériens. On peut les rencontrer dans différentes pathologies comme : la sclérose en plaques, les traumatismes médullaires occasionnant une para ou une tétraparésie/plégie, les tumeurs médullaires, les angiomes, les inflammations méningées (spondylodiscite, myélite, méningoradiculite), le syndrome de la moelle attachée, etc. Les patients souffrant de déficit médullaire, développent une hyperactivité détrusorienne avec dyssynergie vésico-sphinctérienne liée à la perte d inhibition du détrusor et de la coordination avec la vidange. La sensation de plénitude vésicale est totalement abolie en cas de lésion médullaire complète (paraplégie, tétraplégie). La sévérité de l atteinte périnéale est liée au processus pathologique, à l étendue lésionnelle de la moelle, et à la sévérité de l altération neurologique. Les réflexes de vidange vésicale spontanée peuvent exister mais ils sont non-contrôlés donc à l origine santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

15 L incontinence urinaire d origine neurologique, les vessies neurologiques d une incontinence urinaire. Cette atteinte occasionne une vessie hyperactive, avec une dyssynergie ayant pour résultante de hautes pressions vésicales avec risque de retentissement majeur sur le haut appareil. Les lésions sacrées et infra-sacrées (lésions plexiques), comme : le myéloméningocèle, le spina bifida, la sclérose en plaques, le syndrome de la queue de cheval, les lésions traumatiques des nerfs et du plexus pelviens (chirurgicales, fractures, radique), les lésions traumatiques du sacrum ou les atteintes neurologiques périphériques par diabète de type II. Elles inhibent les contractions détrusoriennes, d où une atonie du détrusor, avec un urètre incompétent associé à des troubles de la sensibilité vésicale et de la réplétion. Les lésions sont le plus souvent incomplètes avec des dysfonctions variables en intensité. Les lésions axonales et les voies afférentes entrainent le plus souvent une sensibilité vésicale diminuée, élément fréquent chez le patient diabétique. Ces vessies ne sont pas indemnes d une hyperactivité détrusorienne avec régime de haute pression. La sidération médullaire lors des traumatismes médullaires supra-sacrés (au dessus du centre sacré de la miction) entraine l abolition de l activité neurologie réflexe et donc une rétention urinaire complète par détrusor acontractile malgré un sphincter compétent. Il est nécessaire de protéger le haut et le bas appareil durant cette période de sidération médullaire par l intermédiaire de sondages. Il faut ensuite guetter la réapparition d une action détrusorienne par levée de cette sidération médullaire. Explorations complémentaires L examen neurologique du périnée est essentiel au diagnostic, en évaluant la sensibilité, la motricité du releveur de l anus et du sphincter anal, les réflexes bulbo-caverneux et anaux, ainsi que le tonus anal. Les examens urodynamiques et électromyographiques apportent des données complémentaires indispensables sur le mode de fonctionnement vésico-sphinctérien, les régimes de pression, les synergies, et la dénervation périnéale. Le bilan urodynamique permet souvent de différencier l origine périphérique ou centrale des neurovessies. Cependant les signes urodynamiques ne sont pas suffisamment spécifiques pour permettre, à eux seuls, le diagnostic étiologique. Traitements Le traitement suivra un double impératif : rendre le patient continent et éviter les complications urologiques. Le choix tiendra compte du choix du patient et de son autonomie. Neurovessie centrale Le traitement par blocage de l activité vésicale, par les anticholinergiques, ou par la neuromodulation sacrée voire par des injections intravésicales de toxine botulique. Si la vessie est paralysée des sondages seront nécessaires. Les auto-sondages intermittents représentent la méthode de choix dès lors qu elle est possible. Si l on choisit de favoriser les mictions spontanées, il est souvent nécessaire de traiter la dysurie afin de limiter le résidu post mictionnel. Points clés Deux types de troubles vésico-sphinctériens d origine neurologique : - incontinence et rétention - dysurie. - incontinence à l effort ou par regorgement pour les atteintes périphériques - hyperactivité vésicale dans les atteintes centrales - rétention par dyssynergie dans les atteintes centrales - rétention par hypoactivité du détrusor dans les atteintes périphériques Bilan urodynamique indispensable pour évaluer : - la fonction vésico-sphinctérienne, - les régimes de pression, - les synergies, - la dénervation périnéale. Traitement double objectifs en tenant compte des choix du patient et de son autonomie : - assurer la continence - éviter les complications urologiques Suivi veillant à limiter la morbidité liée aux complications urologiques. La dyssynergie sera diminuée par des médicaments réduisant les pressions urétrales (alphabloquants), des sphinctérotomies médicales (toxine botuliques intra sphinctériennes) ou chirurgicales. Le risque de fuites urinaires justifi e souvent le port de protections (femme) ou d un étui pénien (homme). Neurovessie périphérique Les auto-sondages intermittents représentent la méthode de drainage de choix. Il n existe aucune thérapie permettant de déclencher une contraction du détrusor (en dehors du neurostimulateur médullaire de Brindley). Les poussées abdominales, telles que les manœuvres de Crédé (pression abdominale à deux mains en direction du bas-ventre) peuvent représenter une alternative qui peut être à long terme à l origine de complications urologiques (reflux vésico-urétéral) ou périnéales (prolapsus rectal ou gynécologique). Evolution, Complications, Suivi Les complications urinaires liés aux TVS sont très fréquentes dans les atteintes médullaires, (en particuliers les patients blessés médullaires), plus rares dans les atteintes encéphaliques. Souvent sont associées des pathologies du bas appareil urinaire (calculs, diverticules, vessie de lutte et infectieuses, ainsi que rarement des cancers de vessie) et du haut appareil (pyélonéphrite, calcul rénal, urétéro-hydronéphrose, reflux vésico-urétéral et insuffisance rénale). La connaissance de l évolution des maladies neurologiques et de leurs complications urologiques spécifiques justifie un suivi régulier de ces patients. 28 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

16 Incontinence et maladie d Alzheimer La maladie d Alzheimer est une maladie évolutive du cerveau avec des incidences sur la mémoire et la faculté de penser. Les principaux symptômes sont la perte de la mémoire, de raisonnement et de jugement, l apparition de saut d humeur et un comportement évolutif dans la communication. La maladie d Alzheimer détruit progressivement les tissus cérébraux entraînant chez le sujet la perte de certaines fonctions ou capacités. Certaines régions du cerveau contrôlant les fonctions vésico-sphinctériennes peuvent être altérées, rendant le sujet incontinent. Si un patient n arrive plus à contrôler le rythme avec lequel il doit aller aux toilettes ou faire ses besoins, la première des choses à faire est de déterminer quelle est l origine de cette perte de contrôle. Certains médicaments comme les diurétiques favorisent l incontinence. De même les somnifères et les médicaments visant à réduire le stress, l anxiété ou l hypertension peuvent provoquer un relâchement de la vessie. Les boissons comme le coca cola, le café, le thé et les boissons à base de caféine en général peuvent avoir une action diurétique qui augmente la diurèse Gérer l incontinence pendant la maladie d Alzheimer Des mesures simples permettront d améliorer le quotidien du sujet et de son entourage. Ces mesures ne sont pas très éloignées des mesures que l on prend avec des enfants de bas âge avec en plus des troubles sensoriels. Faciliter l accès aux toilettes : S assurer que le chemin des toilettes soit facile d accès et libre de tout obstacle ou source de distraction. Laisser la porte des toilettes ouverte Peindre la porte des toilettes dans une couleur très différente de celle des murs Installer des barres de maintien Enlever tout ce qui peut être confondu avec un urinoir (pots à plantes ; petites poubelles) Eviter tout ce qui peut provoquer des chutes ou des traumatismes. Identifier certains signes d appel Identifier les attitudes récurrentes lorsque la personne a envie d aller aux toilettes : tirer sur ses vêtements, expressions du visage, silence soudain, se cacher... Identifiez les mots ou les phrases que la personne peut utiliser pour signifier qu elle veut aller aux toilettes : Repérer certaines phrases quand l envie devient pressante, «je me suis perdu» peut vouloir dire «j ai besoin d aller aux toilettes». Planifier les passages aux toilettes Mettre en place des horaires réguliers pour aller aux toilettes : juste après le lever, après chaque repas, toutes les deux heures au cours de la journée Limitez la prise de boisson avant l heure du coucher. Ne pas dépasser 1,5 à 2 litres maximum d ingestion de liquide tout compris par 24 H. Le patient atteint t de la maladie d Alzheimer éprouve edes difficultés à contrôler sa vessie et ses intestins au fur et à mesure que la maladie progresse. Confort urinaire Habiller avec des vêtements faciles à enlever et à nettoyer. Prévoir des vêtements de rechange pour les sorties. Prévoir des protections MAIS savoir retarder le moment d y avoir recours! Donner tout le temps nécessaire pour rester dans les toilettes. Contrôler les toilettes et vérifier qu il y a eu miction. Comment aider un sujet atteint de la maladie d Alzheimer? Les problèmes d incontinence et de vessie pendant la maladie d Alzheimer sont des choses embarrassantes à vivre, en particulier quand la personne malade a conscience qu elle n arrive plus à se contrôler. Au-delà de la prise en charge organique par des traitements physiques qu ils soient médicamenteux rééducatifs ou chirurgicaux c est aux aidants, aux accompagnants que revient le rôle fondamental. Avant toutes mesures thérapeutiques il faut se montrer indulgent et bienveillant au quotidien. Rassurer, expliquer, ne pas juger ni se moquer ; ne pas s énerver, ne pas culpabiliser. Aider. Aimer. Protéger. Catherine Yeulet - ThinkStockPhotos Causes de l incontinence en cas d Alzheimer L incapacité à évaluer le besoin mictionnel Les difficultés à se rendre aux toilettes Les effets secondaires des médicaments. santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

17 Incontinence et handicap L incontinence de l adulte s inscrit pleinement dans la définition du handicap. En effet cette pathologie altère la qualité de vie des patients, que ce soit au niveau social, professionnel, ou personnel. L incontinence altère aussi bien le physique, le psychologique, que le social. Elle entraine rapidement le patient dans l isolement et le repli sur soi. Les patients perdent leur autonomie. Se déplacer devient un vrai parcours du combattant, précédé d une étude du terrain afin de jalonner le moindre déplacement d étapes pour s assurer de l absence de fuite. ThinkStockPhotos Se déplacer devient un vrai parcours du combattant, t précédé d une étude du terrain afin de jalonner le moindre déplacement d étapes pour s assurer de l absence de fuite. Les rapports humains sont diminués à tous les niveaux : professionnels, familiaux, amicaux, sexuels, les patients préférant la solitude à la honte. Surviennent rapidement dans cette spirale, des troubles psychologiques d auto dépréciation, un ralentissement psychomoteur, conduisant dans la quasi-totalité des cas à la mélancolie et la dépression. La sexualité est compromise voire stoppée. L incontinence qu elle soit urinaire ou anale représente donc un réel handicap dans tous les sens du terme et du concept ; aussi grave qu un handicap moteur. Comme tout handicap l incontinence bénéficie d une prise en charge sociétale sanitaire et sociale, qui va du diagnostic, aux traitements lorsqu ils existent. Cependant dans la plupart des handicaps, les traitements ne suffisent pas à absoudre complètement le retentissement physique, psychologique et social. La prise en charge de la part de la société consistera alors à la quantification du handicap afin d aménager, de compenser le handicap par une aide matériel. L incontinence est un handicap particulier Pour plusieurs raisons. Etant invisible, il n est considéré que depuis peu comme un handicap. En effet cette pathologie était jusqu aux années 1990 méconnue, ou plutôt «ignorée» par le corps médical. On attribuait cette pathologie aux personnes très âgées, voire en fin de vie, considérées comme démens séniles et placées autant que possible en maison médicalisée pour personnes non autonomes. L incontinence était alors une «pathologie associée ou secondaire» à un handicap neuro-dégénératif définitif dû au vieillissement inéluctable. «Onglet Handicap» Naturellement il fallait dans cette pathologie handicapante faire apparaitre dans le dossier un chapitre sur le retentissement de ce handicap, sur son origine et sa prise en charge. Pour cela l ajout d un onglet au DMP renseignant sur le handicap généré par l incontinence a été proposé à la Caisse National Santé Autonomie (CNSA). Il comprend : des échelles d évaluation (ADL, QVD), les démarches de prestations de compensation du handicap déjà accomplies pour le patient et des informations sur le handicap social lié à l incontinence. Cette fiche handicap constitue ainsi un outil permettant de renforcer les liens entre les acteurs médico-sociaux et les acteurs sanitaires, ainsi que la loi du 11 février 2005 y appelle. À terme, cette fiche permet : de lutter plus efficacement contre le handicap en collaboration avec les acteurs sanitaires, d évaluer la compensation du handicap avec les acteurs médico-sociaux, de positionner la compensation de façon pertinente, d aider au suivi du patient handicapé en établissant un calendrier prévisionnel de suivi du handicap. Actuellement l incontinence est enfin considérée comme un handicap. C est un point positif. Le point négatif est que cette qualification entraine de facto une démarche vers les prestations de compensation sans plus d investigation, comme pour tout autre handicap. 30 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

18 Dans le cadre de l incontinence, il est nécessaire et indispensable, avant de passer à la phase de compensation d un handicap irréversible, de s assurer de l origine et de la curabilité de la pathologie générant les fuites. En effet pour pouvoir qualifier l incontinence comme étant au-delà de toutes ressources thérapeutiques il faut s assurer qu un bilan minimal a été réalisé selon les bonnes pratiques médicales. A l issue de ce bilan et une fois seulement que toutes les ressources thérapeutiques auront été épuisées, la compensation pourra être envisagée comme pour tout handicap définitif. Pour faire un bilan de qualité, la meilleure prise en charge est pluridisciplinaire comme dans le réseau PERINICE. Cette démarche préalable est fondamentale pour le patient au niveau médico-psycho-social, tout autant qu au niveau médico-économique, les thérapeutiques ayant un coût moindre que tous les traitements palliatifs, de protection, de nursing etc... Nous exposons ici les résultats des 46 premières fiches (onglet handicap) saisies depuis Ces fiches ont été renseignées sur : le retentissement quotidien du Handicap, la gêne sociale, professionnelle, médicale ; le retentissement économique (coût des protections et des appareillages) et sur la prise en charge médicale, diagnostique et thérapeutique, de l incontinence par le réseau de soins Périnice. On constate d emblée au regard des chiffres une évolution dans la démarche de prise en charge vis-à-vis de l incontinence. En effet quand on stratifie notre échantillon en 3 (de 1 à 15 de 16 à 30 et de 31 à 46) on constate que le bilan médical avant compensation augmente en quantité et qualité au cours du temps en passant respectivement de 40 % à 56 %. Les résultats de notre série 46 fiches (onglet handicap) saisies depuis l année Parmi les 46 patients seuls, 23 (50 %) ont bénéficié d une consultation spécialisée sur l incontinence (14 en urologie, 1 en gastro-entérologie, 1 en gynécologie, 2 en rééducation et 2 en neurologie). - Un bilan urodynamique a été réalisé dans seulement 17 cas (37 %). - Une cause à l incontinence est finalement trouvée dans 10 cas (22 %). - Les ressources thérapeutiques n ont pas du tout été utilisées dans 12 cas (26 %) - L incontinence est déclarée au-delà de toute ressource thérapeutique que dans 7 cas (15 %). - La décision de compensation a été prise dans 22 cas soit 48 % des cas après avis médical. - Dans plus de la moitié des cas la décision de compenser est prise sans avis médical ni bilan! On constate un apprentissage des équipes soumises à l étude avec une amélioration de la prise en charge en améliorant le taux de patients bénéfi ciant d un bilan de continence. Sans sensibilisation des équipes, seul un tiers des cas bénéficie d un début de prise en charge! En conclusion, au-delà de l intérêt économique indéniable, ce type de prise en charge est fondamental pour ces patients qui subissent ce handicap qui peut être curable. C est aussi l intérêt psychologique et social qu il faut mettre en avant, pour permettre à ces patients de bénéfi cier de toutes les possibilités d améliorer leur qualité de vie. Ce n est qu après un long cheminement du diagnostic à toutes les possibilités thérapeutiques qu on accompagnera le patient vers le deuil de sa guérison lui donnant droit à une compensation pour ses soins palliatifs. santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre

19 Incontinence et Réseau PERINICE, est un réseau régional de soin dédié à l incontinence de l adulte. Le réseau Périnice a pour objet la prise en charge transversale des troubles de la statique pelvienne et de l incontinence urinaire et/ou anale de l adulte du Nord Pas de Calais ainsi que l éducation du patient permettant la prévention de ces troubles. Evaluation en temps réel de l efficacité et de la qualité de la prise en charge et de la qualité de vie du patient, en utilisant des outils épidémiologiques adaptés tel que le registre. Le réseau Périnice permet de proposer une prise en charge pluridisciplinaire de l incontinence. Le réseau Périnice est l exemple type du réseau de soins né de la nécessité de proposer une prise en charge de qualité pour une pathologie qui présente des caractéristiques bien définies pour générer un réseau. La constitution d un réseau de soins implique quelques facteurs clés que nous retrouvons dans Périnice : Problème de santé publique à forte prévalence ayant une incidence médico-psycho-socio-économique. Multidisciplinarité impliquant plusieurs (8) spécialités médico-chirurgicales impliquées dans la périnéologie permettant une prise en charge globale transversale du patient. Proximité géographique avec un ensemble de centres de périnéologie permettant un accès au réseau sur toute la région dans un rayon de moins de 50 km du lieu de vie des patients. Formation des professionnels, par l élaboration de recommandations sur les bonnes pratiques, la formation des internes au sein de «stages de mobilité», la formation des MK (masseurs Kinésithérapeutes) et par la FMC (Formation professionnelle continue). Evaluation des pratiques professionnelles (EPP), de la qualité des soins. Informatisation du dossier médical partagé (DMP) commun à tous les centres du réseau, de la base de données, qui permet l évaluation, le transfert de l information, les réunions de concertation à distance, et participe à la création d un registre épidémiologique. Elle est nécessaire à l amélioration des pratiques tant au niveau médicale qu économique. Ce réseau regroupe de nombreux professionnels de santé de toute la région Nord Pas-de- Calais, issus des huit spécialités impliquées dans la périnéologie : Urologie, Gynécologie, Gastro- Entérologie, Chirurgie Viscérale, Radiologie, Rééducation, Neurologie, Gériatrie, des médecins généralistes et les structures d hospitalisation à domicile. La participation de spécialistes dotés de formations différentes, permet une approche globale transversale multidisciplinaire au service du patient et de son médecin traitant. La multidisciplinarité du réseau permet : une homogénéisation des soins et de l éducation des patients, une diffusion de l information à tous les acteurs de soins concernés, une définition précise de la trajectoire optimale du patient ou de la patiente souffrant d incontinence urinaire et/ou anale ou de troubles de la statique pelvienne. 3 niveaux de centres de périnéologie : Le centre de référence, du réseau doit comporter : Des professionnels des 8 disciplines impliquées en périnéologie : urologie, gastro-entérologie, chirurgie viscérale, gynécologie, radiologie, rééducation, neurologie et gériatrie, Un plateau de diagnostic permettant de réaliser les explorations fonctionnelles (bilan urodynamique et manométrie anorectale) et les explorations endoscopiques. Un plateau chirurgical pour les traitements : - chirurgicaux par voie cœlioscopique et vaginale, - électrostimulations neuronales de la vessie, des sphincters urétraux, anorectaux et du périnée (neuromodulation), - rééducation - kinésithérapie urogénitale et proctologique. Le patient est adressé par son médecin traitant au CPP ou au CPB le plus proche de son domicile. 32 Septembre-octobre 2013 Soin à domicile n 34 santé log

20 Avantages de la prise en charge pluridisciplinaire de l incontinence Meilleure gestion des coûts de l incontinence par la centralisation des données, évitant les errances diagnostiques et thérapeutiques. - Examens médicaux de diagnostic, d exploration fonctionnelle... - Traitements curateurs : chirurgie, rééducation, médicaments.. - Traitements palliatifs : protections... Meilleure prise en charge : globale, transversale, adaptée à chaque patient, autour de protocoles pertinents validés et standardisés. Meilleure gestion du retentissement psycho social : - Accompagnement psychologique permettant de diminuer le stress du patient vis-à-vis de l impact de l incontinence sur son image et sa qualité de vie. - Gestion de la réduction d activité sociale, professionnelle, domestique... - Permettre de lutter contre le tabou que représentent les incontinences Qualité de la prise en charge : - Elaboration de référentiels - recommandations de bonnes pratiques - Amélioration des connaissances des professionnels de santé issus d horizons différents par les réunions de concertation - Formations aux techniques nouvelles et innovantes - Amélioration de la compétence par la concertation multidisciplinaire - Mobilité des professionnels en formation - Outil informatique commun, accessible. - Meilleure diffusion de l information et amélioration des pratiques professionnelles - Evaluation - Registre épidémiologique Meilleure gestion pour les établissements de santé : - Réduction significative des durées de séjour - HAD pour les patientes opérées - Meilleure gestion des flux de patientes selon le niveau de prise en charge de chaque type d établissement (CRIEP, CERINS, CPP, CPB) - Fluidité de prise en charge entre le centre référent et les centres de proximité Améliorations pour les institutions : - L incontinence est le premier motif d institutionnalisation des personnes âgées. - Définition de la trajectoire optimale de prise en charge de l incontinent - Meilleure coordination des institutions permettant une optimisation des ressources matérielles (équipement, protections...) financières et humaines Toutes ces améliorations conduisent à une réduction des coûts liés à l incontinence, qui sera quantifiée par l évaluation des données recueillies grâce au réseau et à son registre. Chaque CPB fonctionne de façon autonome : les spécialistes qui le constituent organisent la prise en charge, au travers de réunions de concertation pluridisciplinaire et invitent à ces réunions les membres des CPP situés dans leur zone de recrutement. Le centre de référence ne reçoit les patients qu à la demande des spécialistes des CPB pour, les dossiers difficiles, les techniques innovantes ou la discussion du dossier. Le coordinateur du réseau se rend dans les CPB une fois par trimestre, lors des réunions de concertation disciplinaire. Le centre de référence coordonne l activité de prise en charge et l activité intellectuelle du réseau. Une articulation sous plusieurs formes : Réseau de spécialistes de culture médicale et d horizons différents, centrés sur le patient dans le but d offrir la prise en charge optimale issue d une réflexion diagnostique et thérapeutique collégiale. Réseau géographique au niveau de la région voire du pays pour une prise en charge standardisée et réactualisée par le réseau, avec un ensemble de centres de proximité pouvant se référer au centre régional puis national. Le but étant que chaque patient bénéficie des mêmes soins quel que soit son lieu de vie, son éloignement du centre de référence. Réseau de formation afin que les étudiants puissent s imprégner de la prise en charge en réseau par des stages de mobilités au sein des diverses spécialités concernées. L harmonisation des pratiques nécessite de pouvoir communiquer, partager, se référer et stocker les données sans se déplacer. L informatisation du dossier commun à tous les centres du réseau doit être accessible par une plateforme internet sécurisée. La création d un registre est une conséquence naturelle de cette informatisation. R. M. santé log Soin à domicile n 34 Septembre-octobre