DIABÈTE GESTATIONNEL. 21 mars 2013 Julie Lemaitre, sage-femme Dr Marc Dauphin, endocrinologue

DIABÈTE GESTATIONNEL 21 mars 2013 Julie Lemaitre, sage-femme Dr Marc Dauphin, endocrinologue

DIABÈTE GESTATIONNEL EN CHIFFRES 6% des grossesses Problème de santé public croissant avec une augmentation importante depuis 20 ans Retentissement maternel et foetal

PROFIL GLYCÉMIQUE DE LA FEMME ENCEINTE Première moitié de la grossesse Anorexie vomissements Tendance hypoglycémie et cétose Insulino-sensibilité augmente Baisse des glycémies surtout nuit et réveil Femme diabétique : diminution des besoins en insuline

PROFIL GLYCÉMIQUE DE LA FEMME ENCEINTE Deuxième moitié de la grossesse Insulino-résistance hormonale Grossesse physiologique Hyperinsulinisme Maintien de la glycémie Diabète gestationnel Augmentation insuffisante de l insuline, donc augmentation surtout des glycémies post-prandiales Rechercher cétogénèse si stagnation ou perte de poids

GLYCOSURIE ET GROSSESSE L existence d une glycosurie n a pas de valeur pathologique obligatoire Elle ne suffit pas au diagnostic de diabète gestationnel Mais elle fait partie des recommandations HAS de suivi mensuel des femmes enceintes, couplée à la recherche de l albuminurie.

QUI PASSE LA BARRIÈRE PLACENTAIRE Passage du glucose, des acides gras, des corps cétoniques Absence de passage de l insuline MERE GLUCOSE ACIDES GRAS CORPS CETONIQUES INSULINE P L A C E N T A FOETUS

DÉFINITION DIABÈTE GESTATIONNEL Ce n est pas un diabète mais Hyperglycémie gravidique Importance de l HGPO+++

ANCIEN DÉPISTAGE Test de O SULLIVAN à toutes les femmes enceintes Si supérieur à 1g30, HGPO à 100g

NOUVELLES RECOMMANDATIONS (CNGOF+SFD) Un dépistage ciblé âge > 35 ans IMC > 25 Atcd perso de DG ou macrosomie Atcd famille 1er degré de D2 L ethnie (asiatique, amérindienne, réunionnaise) est un facteur de risque non retenu officiellement en France, mais il peut orienter dans certaines situations et est utilisé à la maternité de Châteauroux.

NOUVELLES RECOMMANDATIONS Un dépistage «à deux temps» Glycémie à jeun au T1 (1 er trimestre): si 0g92 : prise en charge spécialisée. HGPO 75g entre 24 et 28 SA

INTERPRÉTATION DE L HGPO À 75G HGPO à 75 grammes de glucose (24-28 SA) H 0 : glycémie normale < 0g92 H +60 mn : glycémie normale < 1g80 H +120 mn : glycémie normale < 1g53 Epreuve anormale si UNE valeur pathologique

! CE QUI N EST PAS UN DIABÈTE GESTATIONNEL Le diabète de type 2 débutant: - À suspecter si glycémie à jeun 1g10 - Quasi certain si glycémie à jeun 1g26 ou 2g à 2h de l HGPO à 75 g Une intervention est alors urgente et indispensable (insuline). Aux risques foeto-maternels s ajoutent Pour l enfant: un risque malformatif Pour la mère: un risque rétinien

DÉPISTAGE FONDÉ SUR LE RISQUE DE MORBIDITÉ FŒTO-MATERNELLE Relation continue entre glycémies maternelles et conséquences fœto-maternelles (étude HAPO- Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) Le nouveau consensus repose donc aussi sur des décisions partiellement arbitraires Avantages : consensus mondial, meilleur ciblage des grossesses à risque Inconvénients: méthode plus lourde, majoration du nombre de diabète gestationnel dépisté

COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES DU SURPOIDS ET DE L OBÉSITÉ Si IMC > 40, X 3 de la mortalité périnatale, de la prématurité et de la dystocie des épaules. Un poids de 90 à 120 kg majore le risque d HTA gravidique, de césarienne et d accident thromboembolique. Risque de développer un diabète gestationnel : IMC > 25 : risque X 2 IMC > 30 : risque X 4 IMC > 40 : risque X 8 Augmentation du risque de macrosomie fœtale, indépendamment de la notion de diabète gestationnel

RISQUES DU DG POUR LA MERE Césarienne HTA gravidique voire pré-éclampsie Diabète de type 2 ultérieur 50% de diabètes (vs 5% pour la population générale)

RISQUES DU DG POUR L ENFANT Pendant la grossesse : macrosomie fœtale liée à hyperinsulinisme fœtal, hydramnios prématurité MF in utero détresse respiratoire Accouchement : hypoglycémie néonatale Traumatisme (dystocie des épaules, paralysie du plexus brachial, fracture claviculaire) Enfant adulte : obésité voire diabète de type 2 Surtout si haut poids de naissance

DIABÈTE GESTATIONNEL, LE CERCLE VICIEUX Femme enceinte en surpoids Diabète gestationnel Diabète type2 Obésité, surpoids à l âge adulte Macrosomie, surpoids, obésité de l enfant

PRÉVENTION PRIMAIRE DU DIABÈTE GESTATIONNEL Il est justifié d essayer de prévenir le diabète gestationnel Optimiser l hygiène de vie avant la grossesse notamment chez les femmes en surpoids ou obèses

PRÉVENTION SECONDAIRE DU DIABÈTE GESTATIONNEL Les études montrent une diminution du risque de complications avec un traitement intensif du Diabète gestationnel Il est justifié de traiter le diabète gestationnel pour essayer de prévenir ses complications diverses

PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE GESTATIONNEL TOUJOURS : la diététique SOUVENT : l auto-surveillance PARFOIS : l insuline JAMAIS : anti-diabétiques oraux bêta-mimétiques

LA PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE La diététicienne a sa place dans le DG : AVANT la grossesse (si surpoids obésité) PENDANT la grossesse (maîtriser le DG) APRES la grossesse (prévenir un diabète de type 2) Ne pas trop restreindre l alimentation (cétogenèse) Enrichir la ration en fibres Ajouter éventuellement des collations interprandiales (surtout si insuline) Aller marcher après les repas si possible

L AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE Lecteur glycémique Six glycémies par jour jusqu à l accouchement Avant et deux heures après le début des repas Objectifs < 0g95 avant les repas et < 1g20 deux heures après début repas HbA1c : non évaluée dans le DG Glycosurie : inutile

L INSULINE Souvent : analogue rapide de l insuline (HUMALOG,NOVORAPID, APIDRA) avant un ou plusieurs des repas si glycémie post-prandiale > 1g20 Plus rarement : insuline d action prolongée le soir (INSULATARD, UMULINE NPH) si glycémie à jeun élevée > 1g 1g10. Au début : 4u puis augmenter de 2 en 2u pour avoir moins de 1g20 en post-prandial. Effet indésirable : les hypoglycémies Infirmière nécessaire au moins les premiers jours Insister sur l intérêt de l insuline pour l enfant

SURVEILLANCE FEMME ENCEINTE/DIABÈTE GESTATIONNEL Surveillance par sage-femme libérale de la TA, du monitorage fœtal, de l absence de contractions utérines et du carnet de glycémies 1 fois par semaine 7 ème mois 2 fois par semaine 8 ème, 9 ème

ACCOUCHEMENT Si les objectifs glycémiques sont atteints avec le régime seul (80%) la surveillance est identique à une grossesse normale Discussion d un éventuel déclenchement à 38SA en fonction des risques de complications obstétricales si diabète insulino-traité Discussion d une césarienne en cas de disproportion materno-fœtale

PROTOCOLE INSULINE EN SALLE DE NAISSANCES Femmes à jeun Perfusion glucosée au pousse seringue électrique selon protocole Dextro toutes les heures Adaptation de l insuline au PSE selon protocole

APRÈS L ACCOUCHEMENT Stopper l INSULINE (surveiller glycémies) Continuer la DIETETIQUE Conseiller l ALLAITEMENT MATERNEL Penser à la CONTRACEPTION GLYCEMIE A JEUN trois mois plus tard puis annuellement pour dépister un diabète de type 2

CONCLUSION DEPISTER le DG plus ou moins tôt selon les facteurs de risque (sixième mois voire dès le premier trimestre) TRAITER par les règles hygiéno-diététiques voire par l insuline SURVEILLER à long terme la mère et l enfant qui sont exposés à des risques métaboliques