N.S LES UTERUS CICATRICIELS I. Introduction Un Utérus cicatriciel est un utérus porteur de plaie survenue pendant ou en dehors de la grossesse ayant intéressé en partie ou en totalité la paroi utérine ou le col. Que la plaie ait été suturée ou non. retentissement sur le déroulement de la grossesse et de l accouchement ultérieurs. Ce sont des grossesses à haut risque pour la mère et le fœtus. II. Epidémiologie Assez fréquent puisqu ils représentes 5.8 à 9.2 % de tout les accouchements. Taux de césarienne est de 10 à 16% accouchements. 85% des ruptures utérines sont imputables à l utérus cicatriciel imposant une vérification de la qualité de la cicatrice avant la grossesse et après l accouchement. III. Etude histologique de la cicatrice utérine La formation de la cicatrice utérine obéit aux mêmes règles que la cicatrisation tissulaire générale et musculaire en particulier, constituée par du tissu fibreux, de courts faisceaux musculaires lisses et d une néo vascularisation. Les facteurs histologiques en faveur d une mauvaise cicatrisation : o Fragmentation musculaire o Hylianisation o Inflammation o Prolifération trophoblastique - 431 -
IV. Formes anatomiques des cicatrices utérines A. Cicatrices obstétricales : Cicatrices segmento-corporéales a. Césarienne La césarienne corporéale incision sagittale verticale risque très important de rupture utérine Met droit la suture en contact avec la cavité abdominale La césarienne segmentaire C est la plus fréquente expose à moins de risque de rupture utérine souvent transversale : purement segmentaire ou vertical avec risque de se prolonger en segmento-corporéale donc éviter la segmentaire verticale La mini césarienne des avortements tardifs De plus en plus rare après l avènements des prostaglandines. obligatoirement corporéale même pronostic que les césariennes corporéales Moins fréquente qu avant. b. Les cicatrices des ruptures utérines antérieures c. Les perforations utérines Lors d un curetage évacuation ou d une IVG Risque de complications septiques immédiates, problème cicatriciel ultérieur. B. Les cicatrices gynécologiques a. Cicatrice d une myomectomie Souvent d excellent pronostic se méfier des poly myomectomies b. Cicatrices de réimplantation tubaire ou de résection de la portion interstitielle de la trompe dans les salpingectomies. La fragilité est due à la résection d un cône de myomètre. c. Cicatrices cervicales - 432 -
VI. Les conséquences obstétricales des cicatrices utérines Diminution de la fécondité et des grossesses contre indication en cas de fistule à l hystérographie. (cicatrice ouverte) Avortement Accouchement prématuré : provoqué : l utérus ne distend plus spontané : la cicatrice saigne. Anomalies d insertion du placenta notamment le placenta preavia ou le placenta accreta Rupture utérine : Pendant la grossesse, hémorragies génitales minimes au troisième trimestre les signes de choc s intensifient progressivement. douleurs au niveau de la cicatrice utérine minimes voir absente. Le diagnostic de rupture repose sur o les antécédents, o les BCFs négatifs o voir la palpation du fœtus sous la peau. Au cours du travail, les ruptures se voient surtout : après un travail prolongé DFP Utilisation d ocytociques - deux phases : > Syndrome pré rupture : o Ascension du segment inférieur (SI) : forme de sablier o Les douleurs intense et continue o Agitation o SFA. > Tableau de rupture Etat de choc maternel Diminution des contractions utérines voire leur disparition Saignement est peu abondant et noirâtre Fœtus sous la peau Pas de présentation au touché vaginal Laparotomie est urgente. - 433 -
Les ruptures utérines asymptomatiques sont la forme la plus fréquente découverte fortuite lors d une césarienne ou révision utérine. Les signes en faveur d une rupture utérine : La douleur permanente au niveau de la cicatrice utérine et qui persiste en dehors de la contraction utérine. Tachycardie maternelle. Liquide amniotique rosé. Stagnation de la dilatation Hypercinésie ou hypertonie utérine entre les contractions. SFA inexpliquée. La découverte à la délivrance : / hémorragie de la délivrance Autres manifestations : Suite de couches : hémorragies tardives isolée sans fièvre. Occlusion fébrile dans 48h Un syndrome infectieux sévère ou décapité par antibiothérapie. Au touché vaginal, une masse latéro-utérine douloureuse (phlegmon du ligament large par un hématome sur infecté) VI. Conduite à tenir en présence d un utérus cicatriciel A. Appréciation de la qualité de la cicatrice utérine Appréciation de la possibilité d accouchement par voie basse + Appréciation du risque d une rupture utérine. 1. Les éléments en corrélation avec la première césarienne - Technique de la césarienne - Indication de la césarienne : o Cause qui persiste : bassin rétréci, asymétrie du bassin o Cause accidentelle : RPM, procidence du cordon - 434 -
- Durée du travail : o Rapide source de mauvaise ampliation du segment inférieur (SI) o Prolongé à l origine d un risque infectieux. ( cicatrice fragile) - Suite opératoire : la durée de l hospitalisation, fièvre, leucorrhées, lochies fétides, infection de la paroi 2. Les éléments liés au terrain - Age - Parité - Nombre de grossesse antérieures : à partir de deux césariennes césarienne prophylactique. 3. Les Eléments pronostic dans l interrogatoire Nombre d enfants : chaque accouchements dans l intervalle augmente le risque de rupture utérine Les curetages intervallaires : facteurs aggravants. Recherche de notion d hystérographie après la césarienne (au moins 6 mois après) Mr Thoulon a défini 4 grades : o Grade I : cicatrice invisible radiologiquement o Grade II : petite déformation < 4mm o Grade III : déformation de 4 à 5mm aspect morphologiquement bénin (petit coin, encoche ou baïonnette) o Grade IV : déformation en profondeur > à 6mm de mauvais aspect morphologique (bouchon de champagne, diverticule, hernie, fistule) La cicatrisation des grades I et II est de bonne qualité contrairement au grade III et IV qui est défectueuse. Mais les HSG reste imparfaite. - 435 -
Echographie Mr Magnin a défini quatre tableaux échographiques de la cicatrice utérine. o Cicatrice est non visible : SI (segment inférieur) homogène à contour réguliers. = situation la plus fréquente. o Amincissement localisé o Bourrelet cicatriciel isoéchogène, fait saillie dans la cavité amniotique d une part et le soulevant le détrusor d autre part. o La déhiscence cicatricielle totale : SDC (solution de continuité) avec à l extrême une hernie anatomique soulevant le détrusor. L avantage de l échographie est qu elle peut être pratiquée pendant la grossesse. NB : l épaisseur du SI doit être : o supérieur à 3mm bon o inférieur à 2 mm inquiétant Hystéro scopie o à partir de 6 mois après l incision utérine, o donne des aspects précis du versant utérin de la cicatrice : - Altération de l arc antérieur - réactions hypertrophies - Perte de substance - Anomalies de coloration (blanc) 4. Eléments tenant à la grossesse suivante - Délai inter génésique, (intervalle entre la grossesse et la césarienne antérieure), o actuellement doit être > 6 mois (autrefois de 2 ans). - Insertion placentaire surtout par rapport à la cicatrice - Présentation autre que le sommet : césarienne itérative - Sur distension utérine : le risque de rupture augmente avec o un poids fœtal élevé (une macrosomie), o une grossesse gémellaire o ou un hydramnios. - 436 -
B. Choix du mode d accouchement +++++ Césarienne prophylactique : QE ++++ Cicatrice corporéale ; Extension de l hystérotomie réalisant une segmento-corporéale (en T) ; Césarienne pour PP ; Indication permanente comme un bassin chirurgical ; Suites opératoires : endométrite prouvée ; Plus d une cicatrice utérine Age maternel supérieur à 35 ans et n ayant jamais accouché par voie basse ; Hystérographie grade IV de Thoulon ; L utérus malformé ; Sur distension utérine ; Présentation autre que le sommet ; Placenta antérieur, bas inséré ou au niveau de la cicatrice. Epreuve de travail (épreuve de la cicatrice) C est une épreuve dynamique différente des épreuves mécaniques effectuées en cas de bassin limite ou suspect. C est l essai de la cicatrice. Les conditions de l épreuve de travail : Equipe obstétricale qualifiée (néonatologue, bloc opératoire, réanimateur ) ; Un centre équipé ; Une seule cicatrice ; Césarienne antérieure purement segmentaire ; Pas de malformation ; Pas de sur distension ; Filière génitale normale ; Présentation de sommet ; Pas d insertion placentaire au niveau de la cicatrice ; Pas de dystocie sur ajoutée. - 437 -
La surveillance du travail o Il faut être attentif dès le début du travail o dépister les signes de pré rupture notamment les douleurs, les saignements et la tachycardie maternelle. o L enregistrement des RCF doit être permanant o associé à un contrôle des contractions utérines par tocographie + Le partogramme doit suivre les différentes phases du travail. Période de dilatation o Les dilatations harmonieuses + progression spontanée normale continuer la surveillance materno foetale. o dilatation stationnaire ou une progression lente, il faut d abord éliminer une rupture utérine. Si dystocie mécanique : - antispasmodiques, - RAM (rupture artificielle des membranes) - Les ocytociques sont réservés aux hypocinésies de fréquence, de durée ou d intensité prouvées sur tocographie. - les prostaglandines (pour maturation cervicale ou déclenchement du travail) sont totalement proscrites, leurs effets étant moins bien contrôlés que les ocytociques, avec une réponse imprévisible. o Après 2h, si absence de progression, la césarienne s impose. o En cas, de reprise de la progression et de la dilatation, une surveillance rapprochée est obligatoire car le risque de rupture est très élevé si le travail se prolonge au-delà de 12h. Pendant l expulsion - L extraction instrumentale n est pas systématique. - Après 20min d effort expulsif inefficace ventouse de dégagement ou forceps. - Après la délivrance, révision utérine si : o Saignement excessif ou persistant ; o Douleurs sus pubienne ; o Facteur de risque comme un travail prolongé (> 12h) ou une extraction instrumentale difficile. - L expression utérine est fortement proscrite. ++++ - 438 -
Complications de l épreuve utérine Rupture utérine nécessitant une hystérectomie d hémostase ; Césarienne au cours du travail en cas de : - Stagnation de la dilatation ; - Anomalies du RCF ; - Suspicion de rupture. Les résultats : - les tentatives d épreuves sont pratiquées dans 42 à 70% - avec un taux de réussite de 75 à 84%. Conclusion : les grossesses sur un utérus cicatriciel sont des grossesses à haut risque Pour le fœtus : - mortalité - hypotrophie Pour la mère : - mortalité (/hémorragie de la délivrance, accidents thrombo emboliques) - morbidité : infection, hystérectomie d hémostase Essayer de diminuer le taux des césariennes au cours des premières grossesses. Le mode d accouchement doit être bien réfléchit En matière d utérus cicatriciel il ne faudra ni banaliser ni être très alarmiste pour césariser. PRENDRE SA PLEINE MESURE DANS LE REGISTRE DE L ART ET DU SAVOIR FAIRE K - 439 -
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