Hort Programm (périscolaire) Europäische Schule Straßburg Juli 2015

Hort Programm (périscolaire) Europäische Schule Straßburg Juli 2015 Liebe Eltern, Als Vorbereitung für das Schuljahr 2015 2016, hat der Elternverband der Europäischen Schule (APE EES) La Ligue de l Enseignement als unseren Partner für den Hort (périscolaire), das Lunch Box Programm der Vor und Grundschule sowie für die Organisation und Einführung unserer Freizeitaktivitäten ausgewählt. La Ligue de l Enseignement ist eine Organisation mit tiefen Wurzeln in der Ausbildung, Kunst und Kulturaktivitäten, Sport, Schulferienprogrammen, der beruflichen Ausbildung und der Sozialarbeit. Als Organisation, die mit Schulen eine Zusammenarbeit ausübt, hat es eine ständige und anerkannte Zulassung vom Erziehungsministerium und vom Ministerium der Jugend, Kultur und Sport. Auf diesem Dokument finden Sie alle notwendigen Informationen bezüglich der Anmeldung für das Schuljahr 2015 2016. Sie können Ihr Kind/ Ihre Kinder anmelden für: Das Hortprogramm (périscolaire) für die Vor und Grundschule: Montag, Dienstag, Donnerstag und Freitag von 15:00 18:15 Uhr. Das Hortprogramm (périscolaire) für die Vor und Grundschule: Mittwoch von 13:30 18:15 Uhr. Das Lunch Box Programm: Montag, Dienstag, Donnerstag und Freitag von 11:45 13:45 Uhr und Mittwoch von 12:30 13:30 Uhr. Derzeit prüft La Ligue de l Enseignement in Zusammenarbeit mit dem Elternverband APE EES die Möglichkeiten, ein Ferienprogramm (mit Ausnahme in den Weihnachtsferien) sowie den Schülern/Schülerinnen der S1 S3 ein Freizeitprogramm anbieten zu können. Weitere Informationen als auch die Anmeldeformulare für das Freizeitprogramm der Vor und Grundschule werden in kürze verfügbar sein. Anmeldung für das Hortprogramm (PERISCOLAIRE) ❶ Das Formular ausfüllen und unterschreiben. Bitte das Formular für alle Hort und Lunch Box Programme ausfüllen. Das Formular ist auf der Internetseite der APE für Sie verfügbar: http://www.ape ees.eu/en/our services/after school/ Auf Anfrage senden wir eine Papierform per Post zu. ❷ Das ausgefüllte Formular bitte bis spätestens 31. Juli 2015 abschicken Änderungen sind im September möglich, falls gewünscht (z.b. wegen Stundenplanabstimmung etc.) Bitte das gescannte Formular (mit Originalunterschrift) an diese E Mail Adresse schicken: perisco.ees@laligue67.org. Mit dem Postweg : Anschrift: Ligue de l Enseignement du Bas Rhin Herrn Gaëtan Hoffner 15, rue de l Industrie BP 70437 F 67412 ILLKIRCH Cedex ❸ Folgende vollständige Dokumente beifügen: Gesundheitsformular mit Kopie der Impfungen Versicherungsbescheinigung

Für beide Elternteile: eine Kopie der Gehaltsbescheinigung von Dezember 201 und eine Kopie der Einkommenssteuererklärung 2014 (Für Familien, die keine Angaben über ihr Einkommen machen möchten, wird die höchste Gebührenkategorie berechnet (CAT 8) Abhängig von Ihrer ausgewählten Zahlungsmethode Eine Kopie der Banküberweisung Oder eine unterschriebene automatische Einzugsermächtigung und die Bankidentifizierungsnummer (RIB) Oder eine Kopie des Scheckes einer Bank in Frankreich Zahlungsmöglichkeiten Banküberweisung bitte die Vor und Nachnamen Ihres Kindes im Betreff angeben Bankeinzugsverfahren französischer Scheck auszustellen an «Périscolaire Ecole Européenne» und an La Ligue de l Enseignement schicken in Bar direkt vor Ort bei La Ligue de l Enseignement Ihre Anmeldung ist nur gültig mit einer Mitgliedschaft in der APE EES. Der Jahresbeitrag 2015/2016 beträgt 30 pro Familie. Monatsbeiträge 2015/2016 in Euro (basiert auf 10 Monaten, von September 2015 bis Juni 2016) DAS HORT (15:00 18:15 UHR) MONATLICH CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5 CAT 6 CAT 7 CAT 8 1 TAG 11 13 16 20 25 31 40 52 2 TAGE 21 25 30 38 47 59 76 99 3 TAGE 30 36 43 53 67 84 109 141 4 TAGE 37 45 54 67 84 105 137 178 GELEGENTLICH 6 7 9 10 12 15 18 21 Gebühren für Geschwisterkinder: 10% Ermäßigung pro Kind für Familien mit zwei oder mehr angemeldeten Kindern. LUNCH BOX VORSCHULE / GRUNDSCHULE MONATLICH GEBÜHR 1 GEBÜHR 2 (KATEGORIE 1 3) (KATEGORIE 4 5) GEBÜHR 3 (KATEGORIE 6 8) LUNCH BOX SEKUNDARSCHULE GEBÜHR 1 GEBÜHR 2 (KATEGORIE 1 3) (KATEGORIE 4 5) GEBÜHR 3 (KATEGORIE 6 8) 1 TAG 10,50 11,20 12,60 3,30 4,00 4,70 2 TAGE 20,90 22,30 25,20 6,50 7,90 9,40 3 TAGE 31,40 33,50 37,80 9,80 11,90 14,10 4 TAGE 41,80 44,60 50,40 13,00 15,80 18,70 5 TAGE 52,20 55,80 63,00 16,20 19,80 23,40 GELEGENTLICH 2,90 3,10 3,50 0,90 1,10 1,30 MITTWOCH (13:00 18:15 UHR) CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5 CAT 6 CAT 7 CAT 8 MONATLICH 11 15 18 24 30 39 52 68 GELEGENTLICH 7 8 9 11 14 16 19 24

BERECHNUNG IHRER GEBÜHRENKATEGORIE 1. Nehmen Sie das Nettogehalt von 2014 (vor den Abzügen). Falls Sie Ihre Steuerbescheinigung nicht haben (oder falls ihr Einkommen von Steuern befreit ist), nehmen Sie Ihr steuerpflichtiges Einkommen aus der Gehaltabrechnung für Dezember 2014. 2. Addieren Sie die vom Staat geleisteten Kinderzuschüsse (CAF 2014 oder andere Zuschüsse). 3. Dividieren Sie die errechnete Gesamtsumme durch die Zahl in der unten aufgeführten Tabelle, basierend auf Ihren Familienstand: ANZAHL DER VERHEIRATET ODER MIT ALLEINSTEHEND, ALLEINSTEHEND, VERWITWET KINDER PARTNERSCHAFTSVERTRAG GESCHIEDEN GESCHIEDEN IN EINER (PACS) LEBENSGEMEINSCHAFT 1 2,5 2 1,5 2,5 2 3 2,5 2 3 3 4 3,5 3 4 4 5 4,5 4 5 4. Teilen Sie die Summe durch 12. Das Ergebnis ist Ihre Gebühren Kategorie: CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5 CAT 6 CAT 7 CAT 8 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 + 3500 Beiliegende Dokumente KONTACT INFORMATIONEN 2015/2016 Anmeldeformular perisco.ees@laligue67.org Verpflichtungserklärung LIGUE DE L ENSEIGNEMENT Herrn Gaëtan HOFFNER 2015/2016 APE EES Mitgliedschaftsformular 15, rue de l Industrie BP 70437 an die APE EES mit Ihrer Beitragszahlung schicken F 67412 ILLKIRCH CEDEX www.ape ees.eu Tel : 0033 (0)3 90 40 63 67 Gesundheitsformular Bankeinzugsformular APE EES (Adresse gültig bis 31.08.2015) Bankiden fika onnummer (RIB) Ligue de l Enseignement 6, rue de Wallonie F 67000 STRASBOURG contact@ape ees.eu

INSCRIPTIONS PERISCOLAIRE Ecole Européenne ANNEE 2015-2016 Je soussigné (e)... PHOTO ACCUEIL PERISCOLAIRE Ecole Européenne Inscris mon enfant... Au périscolaire de la façon suivante (cochez les cases où vous voulez que votre enfant soit pris en charge par le périscolaire de la Ligue de l Enseignement): FICHE D INSCRIPTION ANNUELLE 2015-2016 PERISCOLAIRE SOIR annuel occasionnel LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI NOM DE L ENFANT... PRENOM DE L ENFANT... Sexe... ALSH MERCREDI (13h30 18h15) annuel occasionnel LUNCH BOX annuel occasionnel Date de naissance... Classe en 2015 2016... LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Je m engage à prévenir la direction du périscolaire de toutes absences de mon enfant Signature

COORDONNEES RESPONSABLES LEGAUX MERE Mme/Melle (Nom et Prénom)... Adresse...... Domicile.... Portable.... Professionnel.... Mail :... mariée divorcée séparée célibataire vie maritale autre PERE M. (Nom et Prénom)... Adresse (si différente)...... Domicile.... Portable.... Professionnel.... Mail :... marié divorcé séparé célibataire vie maritale autre PERSONNES A JOINDRE (autre que responsables légaux) Nom....... Nom....... Nom....... FACTURATION N CAF ou MSA dont l enfant dépend.. La facture doit être envoyée à :...... AUTORISATIONS (faites par le responsable légal) J autorise mon enfant à quitter l accueil (barrer la mention inutile) seul à partir de l heure suivante :.. accompagné des personnes dont les noms suivent :............... J autorise mon enfant à figurer en photo sur les différents supports utilisés pour illustrer des documents relatifs à l Accueil(site internet, publications, exposition) oui non J autorise le directeur ou l animateur de l accueil, à prendre le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l état de mon enfant. Je décharge le responsable de la structure et les animateurs de toute responsabilité dès le départ de l enfant. Je m engage à prendre connaissance du règlement intérieur et à régler à chaque échéance, le montant des prestations. Je certifie que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts et m engage à signaler par lettre manuscrite ou par email tous changements. Lu et approuvé, le / / Signature du responsable légal

15, rue de l'industrie BP 70437-67412 Illkirch Cedex Standard : 03 90 40 63 60 http://www.laligue67.org 1, rue Peter Schwarber 67000 Strasbourg contact@ape-ees.eu www.ape-ees.eu EUROPEAN SCHOOL OF STRASBOURG AFTER-SCHOOL AND WEDNESDAY AFTERNOON (PERISCOLAIRE) CHARTER The after school (périscolaire) and Wednesday afternoon services are provided by La Ligue de l enseignement du Bas-Rhin, a non-profit educational association, recognised to be of public utility and accredited by the French Ministry of Education. The services provided by La Ligue de l Enseignement du Bas Rhin are reserved for members of the APE-EES. All registrations will become official only once the APE-EES membership fee has been paid in full. The fee is valid for the entire school year and is set at 30 per family. Given that the after school and Wednesday afternoon programmes will take place within the EPLE, this charter refers to the interior regulations of the European School of Strasbourg. 1. GENERAL INFORMATION Children participating in the programmes are between the ages of 4 and 16 years old. Parents need to ensure that a member of La Ligue de L Enseignement staff is aware of all children s arrivals and departures. All those with prior permission to collect a child must sign the register before leaving. If a parent wishes that their child leave the school on their own, or with another person, they must ensure that those arrangements are made in advance and are clearly indicated on the registration form. In which case, La Ligue will be relieved of any responsibility for that child once they have left the school. 2. SCHEDULES The after school programme schedule is: Monday, Tuesday, Thursday and Friday from 3pm-6:15pm The Wednesday afternoon programme runs from 1pm-6:15pm Parents can collect their children at any time during the programme Please respect these pick up times. Late arrivals will be charged at 5 every 15 minutes. Repeated lateness will severely impact the smooth functioning of the after school programme so please make sure you do everything possible in order to pick up your children on time. 3. REGISTRATION PROCESS 3.1. Application Documents Children will not be able to join the programme until all registration documents have been completed and submitted. The registration documents include: - A completed registration form; - A completed health form; - An updated copy of immunisation records; - A copy of civil liability insurance; - A copy of the CAF agreement (for families who benefit from the CAF subsidies) - Payment (due prior to the beginning of the term) - A copy of the 2014 tax forms - A copy of the December 2014 pay slips 3.2. Registration options Registrations are accepted both annually and occasionally Annual registration: The monthly fee is based on the annual fee divided by 10 months The monthly fee is therefore identical throughout the year. If you choose to register your child annually, you are therefore committing to paying the fee over 10 months. Only in rare cases (loss of employment, moving, change in family dynamic) will changes to this agreement be considered.

Occasional registrations: This relates to rare situations. You will need prior approval from La Ligue de L Enseignement, 24 hours beforehand at the latest. Acceptance will be based on availability 4. HEALTH All medical conditions must be specified in the registration form to ensure a prompt response to any issues. In the case of a child being ill for more than 4 days, a discount can be requested as long as a medical certificate has been provided. 5. INSURANCE All parents are required to supply a copy of their child s personal civil liability insurance. La Ligue de l Enseignement is also insured for personal liability for their staff, the building, materials, etc. 6. FEES AND BILLING Fees are based on annual or occasional registrations (in rare situations). Payments are made: By bank transfer (RIB Périscolaire Ecole Européenne) / Monthly payment By automatic withdrawal (please provide a RIB - Relevé d Identité Bancaire) / Monthly payment By cheque made out to «Périscolaire Ecole Européenne»/ Monthly payment. Families who do not wish to provide documents justifying their income will be charged by default the highest rate. La Ligue de l Enseignement will not accept any child where payments are not up to date. 7. DISCIPLINE Good, respectable behaviour is essential. Children are expected to respect others (children and staff) as well as the equipment. In the case of disciplinary matters, a cautionary letter will be sent to parents. Expulsion will be considered in the case of repeated incidents. La Ligue de l Enseignement is not responsible for any lost items. Valuable items such as computers, video games, etc. are not permitted. CONTACTS perisco.ees@laligue67.org Head office: Gaëtan HOFFNER La Ligue de l Enseignement du Bas-Rhin Coordinateur des activités périscolaires Tél. : 03 90 40 63 67 Email : g.hoffner@laligue67.org

NOUVELLE ADHESION RENOUVELLEMENT DEMANDE D ADHESION Année scolaire 2015 2016 PARENT/S NOM PRENOM ADRESSE * Téléphone Fixe * Téléphone portable * Courriel * * ne compléter qu en cas de changement si vous renouvelez votre demande d adhésion Enfants qui seront inscrits à la rentrée 2015 2016 Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 NOM Prénom/s Section (ex. M2) Langue 1 (ex. EN) Langue 2 (ex. FR) Acceptez vous que vos coordonnées soient communiquées aux autres membres de l Association? oui / non Ci joint mon règlement de 30 Euros pour le règlement de la cotisation annuelle (cochez votre choix). par chèque, en espèces ou par virement bancaire (merci de joindre votre avis de virement) Coordonnées bancaires de l APE EES : Date : Signature/s : A s s o c i a t i o n d e s P a r e n t s d E l è v e s d e l E c o l e E u r o p é e n n e d e S t r a s b o u r g S t r a s b o u r g E u r o p e a n S c h o o l P a r e n t s ' A s s o c i a t i o n E l t e r n v e r e i n i g u n g d e r E u r o p ä i s c h e n S c h u l e S t r a ß b u r g Siège 6 rue de Wallonie 67000 STRASBOURG Tél.: 03.88.41.05.37 contact@ape ees.eu

MEMO TARIFS MATERNEL ET PRIMAIRE en MEMO TARIFS SECONDAIRE en PERISCOLAIRE SOIR LUNCH BOX MENSUEL T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 1 JOUR 11 13 16 20 25 31 40 52 2 JOURS 21 25 30 38 47 59 76 99 3 JOURS 30 36 43 53 67 84 109 141 4 JOURS 37 45 54 67 84 105 137 178 OCCASIONNEL 6 7 9 10 12 15 18 21 TARIF 1 TARIF 2 TARIF 3 MENSUEL (TRANCHE 1 A 3) (TRANCHE 4 ET 5) (TRANCHE 6 A 8) 1 JOUR 3,30 4,00 4,70 2 JOURS 6,50 7,90 9,40 3 JOURS 9,80 11,90 14,10 4 JOURS 13,00 15,80 18,70 5 JOURS 16,20 19,80 23,40 OCCASIONNEL 0,90 1,10 1,30 LUNCH BOX MENSUEL TARIF 1 (TRANCHE 1 A 3) ALSH MERCREDI (13H30 18H15) TARIF 2 (TRANCHE 4 ET 5) TARIF 3 (TRANCHE 6 A 8) 1 JOUR 10,50 11,20 12,60 2 JOURS 20,90 22,30 25,20 3 JOURS 31,40 33,50 37,80 4 JOURS 41,80 44,60 50,40 5 JOURS 52,20 55,80 63,00 OCCASIONNEL 2,90 3,10 3,50 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MENSUEL 11 15 18 24 30 39 52 68 OCCASIONNEL 7 8 9 11 14 16 19 24

COMMENT CALCULER VOTRE TRANCHE TARIFAIRE 1. Prendre le revenu net global imposable de l année 2014 (avant déduction fiscale). Si absence de fiche d imposition (ou personnes dont les revenus sont exonérés d impôts), prendre le cumul net imposable annuel sur la dernière fiche de salaire de l année (décembre 2014). 2. Ajouter le montant des prestations familiales (Prestations CAF 2014). 3. Diviser le tout par le nombre de parts : NOMBRE D ENFANTS COUPLE MARIE OU PACSE CELIBATAIRE OU DIVORCE VIVANT SEUL CELIBATAIRE OU DIVORCE VIVANT EN CONCUBINAGE VEUF 1 2,50 2,00 1,50 2,50 2 3,00 2,50 2,00 3,00 3 4,00 3,50 3,00 4,00 4 5,00 4,50 4,00 5,00 POUR TOUTE INSCRIPTION Remplir la fiche d inscription annuelle Apporter la photocopie des vaccinations à jour Fournir l attestation d assurance responsabilité civile Compléter la fiche sanitaire de liaison Joindre le règlement Formulaire d autorisation de prélèvement automatique (si vous avez choisi ce type de règlement) Fiche de salaire de décembre 2014 (pour les deux parents) Déclaration d imposition 2014 (pour les deux parents) INSCRIPTION ET CONTACT perisco.ees@laligue67.org 4. Diviser le total par 12. Le résultat vous donne votre tranche : T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 + 3500 POUR TOUS RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES VEUILLEZ CONTACTER Gaëtan HOFFNER A la Ligue de l Enseignement 15 rue de l Industrie BP 70437 67412 ILLKIRCH Cedex 03.90.40.63.60 g.hoffner@laligue67.org

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DE SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE COQUELUCHE oui L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU non OTITE DATE DES DERNIERS RAPPELS ROUGEOLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) OREILLONS SCARLATINE DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) L'ENFANT MLLE-T-IL SON LIT? oui non S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE? oui non 5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR : NOM : PRENOM: ADRESSE (pendant le séjour) : TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU : N SÉCURITÉ SOCIALE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : L ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS). DE LA CMU D UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100% Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. DATE : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

Référence unique du mandat MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA P E R I S C O L A I R E E C O L E E U R O P E E N N E du créancier et logo En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CREANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CREANCIER). Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez pas sée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Veuillez compléter les champs marqués * Votre Nom Votre adresse *..1 Nom / Prénoms du débiteur *..2 Numéro et nom de la rue * *..3 Code Postal Ville *..4 Pays Les coordonnées * 5 de votre compte Nom du créancier Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) PERISCOLAIRE ECOLE EUROPEENNE ASS F.O.L.Bas-Rhin..7 Nom du créancier Identifiant créancier SEPA (ne pas remplir) 15, RUE DE L INDUSTRIE BP 70437...9 Numéro et nom de la rue * 6 7 4 1 2 ILLKIRCH CEDEX...10 Code Postal Ville FRANCE.11 Pays Type de Paiement * Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel 12 Signé à *....2 J J M M A A A A (ne pas remplir) 13 6 8 Signature(s) Lieu *Veuillez signer ici Date Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur - fournies seulement à titre indicatif. Code identifiant du débiteur *..14 Tiers débiteur pour le compte duquel le paiement est effectué (si différent du débiteur luimême) Contrat concerné Indiquer ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque *..15 Nom du tiers débiteur: si votre paiement concerne un accord passé entre (NOM DU CREANCIER) et un tiers (par exemple, vous payez la facture d une autre personne), veuillez indiquer ici son nom. Si vous payez pour votre propre compte, ne pas remplir. *..16 Code identifiant du tiers débiteur *..17 Nom du tiers créancier : le créancier doit compléter cette section s il remet des prélèvements pour le compte d un tiers....18 Code identifiant du tiers créancier 19 Numéro d identification du contrat...20 Description du contrat Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. A retourner à:périscolaire Ecole Européenne ASS FOL 15 rue de l Industrie 67412 ILLKIRCH CEDEX 1 La longueur maximum pour un nom est de 70 caractères 2 Cette ligne a une longueur maximum de 35 caractères Zone réservée à l usage exclusif du créancier