Gestion à domicile de l insuffisance cardiaque Dr Pierre Troisfontaines C.H.R. de la Citadelle
Dr Pierre Troisfontaines Cardiologue au C.H.R. de la Citadelle (Liège) Responsable du Centre de l Insuffisance cardiaque du C.H.R. de la Citadelle depuis 2005. Membre de la Société Belge de Cardiologie. Vice-Président du Belgian Working Group on Heart Failure and Cardiac Function. Membre de la Heart Failure Association (HFA-ESC). Membre du Heart Failure Policy Network Vice-président de l ASBL, «Mon Cœur Entre Parenthèses».
Insuffisance cardiaque Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments : - Symptômes de l insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à l effort, fatigue, oedème des chevilles. ET - Signes caractéristiques de l insuffisance cardiaque : tachycardie, tachypnée,crépitations, épanchement pleural, élévation de la pression veineuse centrale, oedèmes périphériques, hépatomégalie. ET - Preuves objectives d une anomalie structurelle ou fonctionnelle du coeur au repos : cardiomégalie, troisième bruit du coeur, souffles cardiaques, anomalie constatée à l échographie, élévation des peptides natriurétiques. European Society of Cardiology (ESC 2012)
L'insuffisance cardiaque Prévalence élevée : 225.000 patients en Belgique. Prévisions à 10 ans: + 50 à 70 % Mortalité élevée : Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40% Coût socio-économique important : 2-3% du budget global de la santé (160 millions ) 90 millions liés aux hospitalisations (2011) Hospitalisations responsables de 60% des dépenses 6 710 / hospitalisation En moyenne, 2 hospitalisations / an / patient IC. 50% des réadmissions pourraient être évitées.
Haute Autorité de Santé 2014
ESC Guidelines 2012 Démarche diagnostique de l insuffisance cardiaque signes ou symptomes ESC Guidelines 2012
Peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP Muscle cardiaque Plasma Source principale : Schématiquement, peptides sécrétés par les myocytes Sécrétion régulée par augmentation du stress de paroi Effets biologiques : effet diurétique, vasodilatation, inhibition de la sécrétion de rénine et d aldostérone et modulation de la croissance des myocytes cardiaques et vasculaires
Biomarqueurs BNP et NT-proBNP Peptides natriurétiques : Aide au diagnostic d insuffisance cardiaque Détermination de la sévérité et du pronostique Stratification du risque BNP (Triage, Biosite) - Simplicité, résultat en 15 - Grande stabilité à temp ambiante - Plaquette unitaire, environ 40 euros NT-pro BNP (Roche Diagnostics) - Sensibilité analytique très importante - Simplicité - Dosages groupés, environ 20 euros
Traitement optimal European Heart Journal (2012) 33, 1787 1847
Traitement pharmacologique initial
Suite du Traitement pharmacologique Après Diurétiques, IEC (ou ARB), B-B et MRA! En Belgique, Rythme sinusal > à 75 bpm (cf. INAMI)
Ivabradine: Inhibiteur sélectif des canaux If Le courant I f du noeud sinusal est le principal responsable de la fréquence cardiaque Na + Na + Noeud sinusal Canaux du noeud sinusal 0 mv -40 mv -70 mv K + ivabradine Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112:37-42. DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:1757-1765. 500 RR Réduction exclusive de la fréquence cardiaque Canal Ca de type T canal I f -50 Réduit la pente de dépolarisation diastolique -50 I NaCa canal Ca de type L canal K Le premier inhibiteur sélectif du courant I f sinusal Robinson RB, DiFrancesco D. Fundamental and Clinical Cardiology; NY; Marcel Decker; 2001:151-170.
MÉDICAMENTS À ÉVITER Médicaments - Anti-arythmiques (classe Ic) - Certains inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem) - Corticostéroïdes (Rétention hydrique et sodée) - AINS et coxibs (Rétention hydrique et sodée) - Metformine (Risque d acidose lactique ) - Lithium et antidépresseurs tricycliques - Anti-TNF - Macrolides et certains antimycotiques (allongement de QT) - Antihistaminiques (allongement de l espace QT) Plantes - Réglisse (Rétention hydrique) - Ma huang (éphédrine), écorce de Yohimbe (Sympathicomimétique) - Dong quai (Angelica sinensis), escine (Effet pro-arythmogène par allongement de QT) - Gossypol (Hypokaliémie) - Pissenlit commun (Taraxacum officinale) Rétention sodée
En pratique
En pratique Diurétiques IEC Composé Posologie Initiale Posologie d'entretien Captopril 6,25mg x3 /j 50mg x 3/j Enalapril 2,5mg/j 10mg x 2/j Lisinopril 2,5mg/j 20mg/j Quinalapril 2,5mg/j 10mg x2/j Périndopril 2,5mg/j 5mg/j Ramipril 1,25mg/j 5mg x2/j
Béta-bloquants ARB MRA
ß-bloquants et Béta-bloquants en pratique Bloc A-V Bradycardie Hypotension/ Fatigue Prudence si I-II < 60 bpm < 90 mmhg X ½ si - < 50 bpm sympto Sympto Stop si II-III < 50 bpm sympto Sympto Bénéfice après 3 à 6 mois Vérifier l absence de vasodilatateurs (antag.ca++, nitrés, ) ou diurétiques Hypotension asymptomatique : ne rien faire Mieux vaut une petite dose que pas du tout Mieux vaut IEC et Bêta-bloquants à petites doses que IEC seul à hautes doses.
IEC ou Sartans en pratique Ne sont pas des contre-indications: Insuffisance rénale modérée (Créatinine 25mg/l) HypoTA ( 90 mmhg) asymptomatique Tolérer une créatinine jusqu à 20-30 % Tolérer une hypota asymptomatique mais essayer de diminuer les diurétiques ou autres hypotenseurs (antag.ca++, nitrés, ) Biologie 1 à 2 semaines après introduction et 1 à 2 semaines après dose maximale Suivre créatinine et potassium jusqu à un plateau Attention aux AINS
IEC ou Sartans en pratique Sartans et K+ Créatinine PA Prudence si x ½ si > 5,5 meq/l > 5 meq/l > 25 mg/l < 90 mmhg ou sympto > 30 mg/l ou > 50 % Stop si > 6 meq/l > 35 mg/l ou > 100 % Sympto Sympto Prudence avec diurétiques d épargne K+, Suppl. K+ Hypotension asymptomatique : ne rien faire Biologie 1 à 2 semaines après introduction et 1 à 2 semaines après dose maximale Suivre créatinine et potassium jusqu à un plateau
Administration initiale et surveillance des anti-aldostérones Chez les patients dès le stade II, malgré traitement optimal (diurétiques, IEC, BB) si K+ < 5mMo/l, Créat < 25mg/l. débuter avec 12.5-25 mg Spironolactone. Contrôle créat. et K+ après 4 à 6 jours, puis 4 semaines si 5 < K+ < 5.5 => réduire de moitié. si K+> 5.5mMol/l ou Créat > 35mg/l => arrêt. Contôle ionogramme et créatinine: Tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an puis au moins tous les 6 mois Lors d un événement pouvant modifier la kaliémie (fièvre, diarrhée, canicules, AEG)
Résistances aux diurétiques Augmenter les doses de diurétiques de l anse (Furosémide ou Bumétamide) Fractionner les prises de diurétiques 2 à 4 prises/j Assurer un régime hyposodé Association d un thiazidique si GFR >30 ml/min Association de spironolactone/éplérénone Passer par voie intra-veineuse
En pratique Ivabradine : indiquée chez les patients insuffisants cardiaques : Stade II à IV FEVG 35% Rythme sinusal > à 75 bpm (cf. INAMI) En supplément du traitement optimal Remboursement si prescrit par cardiologue ou interniste depuis le 1 e avril 2013.
L approche non médicamenteuse
EDUCATION Après le traitement médical maximal Stabilisé CHF II & IV asynchro FE < 35% TV Holter EP + CRT +/- AICD Non stabilisé < 65 ans pas d HTAP VO² max < 14 Assistance ventriculaire Comorbidités? Facteurs précipitants Revalidation cardiaque Greffe cardiaque SAS? Clinique de l IC ESC 2012
Recommandations ESC 2012
ESC Guidelines 2008 EDUCATION Les professionnels de la santé doivent informer, éduquer et conseiller de façon compréhensive les patients et leurs familles sur l IC. Différents outils existent mais European Heart Jl (2008) 29: 2401 Éducation est limitée par La fatigue du patient Le degré d acceptation de la maladie La complexité des connaissances a assimilé
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE CLINIQUES DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE ESC HF Guidelines 2012 Un système organisé pluridisciplinaire pour la prise en charge de l I.C. améliore les symptômes, (Classe I A) diminue les réhospitalisations (Classe I A) diminue la mortalité (Classe IIa B). Le modèle peut varier en fonction des ressources locales et de la population cible. ESC 2012 Guidelines on heart failure
Prise en charge pluridisciplinaire de l'insuffisance cardiaque Médecin Généraliste Cardiologue Psychologue Assistant social PATIENT ± sa famille Diététicienne Kinésithérapeute Pharmacien Infirmier au domicile Infirmière éducatrice & Cardiologue Coordinateurs du réseau
Rôles & buts d une clinique de l IC Approche pluri-disciplinaire coordonnée Organiser un centre aisément accessible Pour les patients à haut risque, symptomatiques Informer et éduquer les patients et leurs familles Impliquer le patient dans sa prise en charge Gérer la transition hôpital domicile Établir un plan thérapeutique complet qui sera adapté (guidelines, CRT, Defib, EPO, ) Assurer un suivi optimal en collaboration avec le MT Gérer les situations de crise et de détresse Soutien psychologique du patient et de sa famille
Problèmes des réhospitalisations précoces
LA MORTALITÉ EST PARTICULIÈREMENT ÉLEVÉE DANS LA PHASE PRÉCOCE APRÈS UNE HOSPITALISATION
En pratique, qui suit le patient après une hospitalisation?
EN PRATIQUE Impliquer et accompagner le patient dans sa prise en charge Convenir d objectifs partagés Connaître les signes d alerte et réagir de manière adaptée Éviter l automédication et les interactions médicamenteuses Traitement non pharmacologique Restriction hydro-sodée (< 5 g/j et 1L500) et pesée régulière notée Activité physique adaptée ou réadaptation cardiaque et ETP Traitements pharmacologiques Diurétiques de l anse si rétention hydrosodée IEC + ß-bloquant à dose maximale si tolérée, obtenue par paliers Antialdostérone (ou ARA II), en cas de symptômes persistants Si FA, traitement anticoagulant sans jamais d anti-arythmiques de classe I Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique Prévention de la déstabilisation Prise de 2-3 kg en quelques jours, dyspnée majorée, FC rapide ou irrégulière Le médecin doit prendre la décision d hospitalisation : Dégradation clinique majeure, hypotension mal tolérée, dégradation biologique À la sortie, lettre au médecin généraliste avec copie pour le patient RDV dans la semaine qui suit la sortie de l hôpital En cas d IC terminale Envisager l assistance ventriculaire gauche et la transplantation cardiaque Proposer le recours aux soins palliatifs
CONCLUSIONS I.C. EST FREQUENTE I.C. TUE I.C. EST COUTEUSE DES STRATEGIES EXISTENT Traitement actuel bien codifié MAIS sous-utilisé www.bwghf.be www.escardio.org
Merci de votre attention Yann Arthus-Bertrand COEUR DE VOH EN 1990, Nouvelle-Calédonie