Savoir analyser les EIAS RMM - CREX Dr J.Ragni RMM : Revue Morbidité Mortalité Débriefing Analyse systémique REX, RETEX, retour d expérience Gestion des risques a posteriori Système Signalement Apprentissage type 3 CREX: Comité de Retour d Experience
LA RMM Selon la méthode ALARM La RMM ce n est PAS une démarche de diagnostic médical (staff) PAS une démarche disciplinaire ou judiciaire PAS la recherche d un coupable, PAS l officialisation d une faute, PAS l occasion d instaurer une sanction La RMM c est Moment d analyse collective des cas pour comprendre et apprendre ensemble Occasion d établir le lien entre 1 cas et les statistiques du service Méthode de gestion des risques & d EPP-APP-DPC
Obligations de RMM Critère 28a Certification V2010: Mise en œuvre des démarches EPP Il est demandé obligatoirement une analyse de la mortalitémorbidité selon une méthode validée par la HAS: Anesthésie-Réanimation Chirurgie Oncologie Obligations d analyse systémique (RMM ou CREX) Instruction DGOS/PF2/2014/66 du 04 mars 2014 Instruction relative aux bacteriémies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Chaque épisode de bactériémie nosocomiale à SARM (BN- SARM) L analyse de l accident: 3 temps «clefs» 2 Analyse systémique 3 Elaboration de mesures correctrices 1 Analyse factuelle EI
Dynamique Etape Périodicité (proposition) Acteurs 1-Préparation du service: orienter la politique du service 1 seule fois Engagement du service Responsable Médical Identification du Correspondant 2- Organisation de la démarche 1 seule fois Concrétisation de l engagement Correspondant Identification du Groupe de pilotage 3- Préparation de la réunion 1 Avant chaque réunion (RMM: 3 x par an CREX: tous les mois) Correspondant Groupe pilotage 4- Déroulement de la réunion 2 3 Pendant chaque réunion (RMM: 3 x par an CREX: tous les mois) Correspondant Responsable Médical Groupe pilotage Personnes ressources pour le cas retenu Professionnels du service 5- Suivi de l amélioration Après chaque réunion Démarche continue Correspondant Groupe pilotage Professionnels du service 1- Préparation du service: la politique du service INFORMER et FORMER Quelle cible? Responsables Médecins Soignants non-médecins Qui est moteur? Chef de service signal politique Correspondants pour la lutte EIAS Circulaire DGOS/PF2/2011/150-19 avril 2011
La vision systémique de l accident 3 principes fondamentaux Rasmussen Reason Reason Erreurs humaines inéluctables inhérentes au raisonnement Nb erreurs avec la complexité du système Modèle de J.Reason
2- Organisation de la démarche Senior(s) responsable(s) RMM (correspondants pour la lutte contre EIAS) Groupe de pilotage Superviser les déclarations EIAS Sélectionner les cas à analyser en RMM Coordonner & Modérer les séances Officialiser la démarche Signer la Charte Définir Périodicité - Lieu de réunion - Moyens de communication Qui participe? Médecins du service Soignants paramédicaux Tout professionnel impliqué dans le parcours de soin du patient Personnes ressources pour l amélioration +++ Etudiants +++ Exemples de «Chartes RMM»
2- Organisation de la démarche. Comment? Archiver les documents? Dans le Dossier patient L EI et la prise en charge de l EI. La RMM n y est pas mentionnée! Dans les documents de travail du service Déclaration de l EIAS anonymisée CR anonymisé Diffuser l information? Le CR doit être accessible aux professionnels Courriel Affichage Classeur Intranet - Etc. Gérer le suivi immédiat? Rappel régulier des décisions prises lors des précédentes RMM Gérer le suivi à long terme? Tableau de bord de suivi des actions Evaluation annuelle de l avancée de la démarche 3- Préparation de la réunion 1 Qui le fait? Groupe pilotage D abord Sélectionner des cas Potentiel d amélioration Criticité = Fréquence X Gravité
27% des EIG évitables Pas de différence selon les disciplines 12 «Never Events»: Erreur d'administration de gaz à usage médical Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire Erreur d'administration des anticancéreux notamment en pédiatrie Erreur d'administration d'insuline Exemple: les erreurs de médicaments Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de sont à risque Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues éléctriques,...) Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie) Erreur lors de la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire et traités avec des médicaments anticoagulants oraux Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable Erreur lors de l'administration ou de l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique notamment à la maternité ou en pédiatrie Exemple: les erreurs de médicaments 15 items «Médicaments» dans la taxonomie évènementielle APHM Antibiotiques à titre préventif ou curatif (Défaut d utilisation des) / Critère 8h Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (EPR inter-spécialités) Approvisionnement en médicaments (Défaut d') Dispensation en routine des médicaments/dmsuu (Défaut de) / Critère 20abis Continuité du traitement médicamenteux (Défaut de) / Critère 20abis Dispensation en urgence des médicaments/dmsuu (Défaut de) / Critère 20abis Information du patient sur ses médicaments/dmsuu (Défaut d') / Critère 20abis Prescription des Médicaments /Commande des DMSUU (Défaut de)/critères 20abis - 20b Préparation des médicaments (Défaut de) / Critère 20abis Effet médicamenteux indésirable (fiche de Pharmacovigilance) Surveillance d'un traitement médicamenteux ou d'un DMSUU (Défaut de) Transport des médicaments/dmsuu (Défaut du) Détention et stockage des Médicaments/DMSUU (Défaut relatif à) Administration des médicaments (Défaut d') / Critère 20abis DMSUU-Matériel implantable (Défaut de la pose, de la programmation de la pose ou du retrait) Matériovigilance en pharmacie: DMSUU-Matériel implantable ou non (Défaut conception matériel/conditionnement)
3- Préparation de la réunion Réaliser l analyse factuelle 1 Qui le fait? Groupe pilotage Eléments de traçabilité Interviews séparées des acteurs Le défi de l enquête Comment se fait une analyse factuelle? Même en fonctionnement normal il y a toujours une partie turbulente «hors-cadre» dans le fonctionnement du système. = Les règles ne suffisent pas. Aucune organisation ne résisterait à l application absolue de ses propres règles. Comprendre le monde tel qu il fonctionne, Besoin d intelligence locale collective, d autoorganisation. et non tel qu on le prescrit Paries
L analyse factuelle 1 Les documents Dossier du patient Autres : procédures concernées, tableaux d effectifs, de garde, bons de transport, de labo, etc. + + La mise à plat Les témoignages Des professionnels concernés (le + tôt possible) Du patient éventuellement Un support de réflexion clair et pertinent = le chronogramme F 17ans Ingestion Destop Gastrectomie Plastie iléale EP postop (Previscan) Sténose œsoph. Admission CS anesthésie Relais? Stratégie/AC? Bilan biologique Vit K 20 mg prescrite Administration? Arrivée au bloc Rachianesthésie Induction IOT Œsoplastie iléocæcale programmée pour J0 J-6 J-5 Stop Previscan J-3 TP 41% Ratio TCA 1,04 albumine 43 g J-1 VPA non identifiée J0 08h05 Pas de contrôle TP Confirmation téléphonique rétrospective de l absence de Lovenox le matin 08h30 08h40 AB prophylaxie Echec cathéterisme artériel Incision Pas de saignement Transfert USPI IOT + VC Tachycardie 135 bpm Oligurie 32 4C TOF 0/4 Extubation TP 47% Transfert Réa Reprise chir Ischémie plastie 08h40 Pas de KTVC 09h30 Cristalloides 5000 ml Macromolécules 1500 ml 16h Réchauff monitorage 22h 37 2C 23h Pas de déficit neurologique J2 J5 Epanchement pleural D 06 heures 30 TOF 4/4 96%
3- Préparation de la réunion Repérer les écarts de soin mais ne pas les dévoiler? 1 Qui le fait? Groupe pilotage Écarts vis-à-vis des normes Mauvaises Pratiques Actions inadaptées Mauvais résultats pour le patient 3- Préparation de la réunion 1 Ensuite Faire la revue de la littérature Qui le fait? Groupe pilotage Dépassionner l analyse en dépersonnalisant le cas Elaborer des procédures internes «evidence based»
3- Préparation de la réunion Inviter les participants Non aux listes mondaines! Non aux listes «people»! 1 Qui le fait? Groupe pilotage Sélectionner les personnes ressources selon le cas retenu Veiller à la multiprofessionnalité («Grades et sans-grades») 4 - Déroulement d une séance RMM 2 & 3 L objectif = positiver l erreur La difficulté = faire face à l erreur
4 - Déroulement d une séance RMM T1= présentation du chronogramme 2 Présentation par correspondant pour la lutte contre les EIaS, responsable RMM, ou membre du groupe Anonyme Neutre Factuelle Facilement lisible Avec dates recalculées 10 min Maxi 4 - Déroulement d une séance RMM T2 = l analyse systémique 2 T21- D abord les professionnels présents identifient les écarts de soin 10 min Maxi
Accompagner l assemblée pour identifier «ses» écarts de soins +++ = causes immédiates de l accident, même si l imputabilité est faible ou nulle F 17ans Ingestion Destop Gastrectomie Plastie iléale EP postop (Previscan) Sténose œsoph. Admission CS anesthésie Relais? Stratégie/AC? Bilan biologique Vit K 20 mg prescrite Administration? Arrivée au bloc Rachianesthésie Induction IOT Œsoplastie iléocæcale programmée pour J0 J-6 J-5 Stop Previscan J-3 TP 41% Ratio TCA 1,04 albumine 43 g J-1 VPA non identifiée J0 08h05 Pas de contrôle TP Confirmation téléphonique rétrospective de l absence de Lovenox le matin 08h30 08h40 AB prophylaxie Echec cathéterisme artériel Incision Pas de saignement Transfert USPI IOT + VC Tachycardie 135 bpm Oligurie 32 4C TOF 0/4 Extubation TP 47% Transfert Réa Reprise chir Ischémie plastie 08h40 Pas de KTVC 09h30 Cristalloides 5000 ml Macromolécules 1500 ml 16h Réchauff monitorage 22h 37 2C 23h Pas de déficit neurologique J2 J5 Epanchement pleural D 06 heures 30 TOF 4/4 96%
Modération de la séance Par celui qui a préparé le dossier Rôle de facilitateur : Circulation de la parole Relances Reformulation Synthèse Rôle de gestionnaire du temps écoulé Rôle de secrétaire : Renseigne la fiche de RMM Présents / écarts / causes profondes / actions / traçabilité Règles de séance Liberté de parole Respect de l avis de chacun, sans considération professionnelle ni hiérarchique Respect du secret professionnel Le partage d informations relatives à un patient entre professionnels est possible uniquement pour «assurer la continuité des soins ou déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible» (art. L1110-4 du CSP) Respect de la confidentialité Anonymisation du patient et des professionnels concernés
4 - Déroulement d une séance RMM T2 = l analyse systémique 2 20 min Maxi T21- D abord les professionnels présents identifient les écarts de soin T22- Ensuite les professionnels présents repèrent les facteurs latents Identifier les facteurs latents, c est énoncer les causes profondes ou causes racines, de l accident.
C est quoi les facteurs latents ou causes racines? Comment les trouver? Modèle ALARM de C. Vincent Facteurs latents liés aux patients Facteurs latents liés aux acteurs Facteurs latents liés à l équipe Facteurs latents liés aux taches Facteurs liés à l environnement Facteurs liés à l organisation Facteurs latents liés à l institution
F. Équipe F. Acteurs F. Patient Relations Milieu Social Stratégie Gestion RH Financement F. Institutionnel Communication Contexte Social Encadrement Moyens humains Moyens materiels Organisations F. Organisation Savoir être Relations Savoir faire Savoir Charge travail Effectifs Niveau intervenants Transmission F. Environnement Conditions Travail Personnalité Communication Santé Lieu & Materiel Protocoles Taches Procédures Données Ecart de soins Examens complémentaires «Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées.» (art. R.4127-71 du code de la santé publique). La méconnaissance par le Docteur XXX de la disponibilité d un moyen diagnostique important pour son activité plus de deux ans après le début de son activité à mi temps dans cet établissement constitue un manquement à son obligation de moyens.
4 - Déroulement d une séance RMM T3 = énoncé de l amélioration 3 Énoncer consensuellement les mesures d amélioration Déléguer à un membre de l équipe la mise en place et le suivi de chacune de ces actions Etablir un calendrier de mise en œuvre Formaliser les indicateurs de réalisation et d efficacité Action concrète, résultat observable et mesurable Construire et/ou réparer les défenses en profondeur 30 min Maxi
Liste de présence Compte-rendu de séance: Terme générique de l accident Ecarts de soins retrouvés Facteurs systémiques retrouvés A chaque séance Mesures d amélioration énoncées Transmettre à (mail / courrier) 1 ere possibilité: un outil d analyse avec Word (papier ou non)
2 eme possibilité: un outil d analyse avec Excel 3 eme possibilité: un outil d analyse avec BlueMedi Modèle d analyse pour tout EI associé aux soins RMM ou CREX Modèle d analyse réservé aux infections à Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline
5- Suivi de la démarche et de l amélioration: l après-séance Secrétariat Diffusion de l information Difficultés avec solutions Suivi des mesures de maitrise Intégration du temps d analyse dans le temps de travail 5- Suivi de la démarche et de l amélioration: l après-séance Difficultés non résolues Obtenir la participation active du plus grand nombre Assurer la pérennité de la démarche Leviers d action sur les problèmes d organisation Rassurer sur les problèmes juridiques Intégration du temps d analyse dans le temps de travail
Et sur le plan juridique? «Maintenue dans son cadre initial, la RMM n accroît pas les responsabilités personnelles» Les revues d analyse des accidents médicaux: quelles incidences sur la responsabilité pénale des médecins et des soignants. P. Chevalier Magistrat Chargé de mission auprès du Procureur général près la Cour de cassation Revue de Droit Sanitaire et Social 1080-1087 / N 6 / 2008 5- Suivi de la démarche et de l amélioration: l après-séance Traçabilité - Le correspondant archive le CR - Le correspondant le met à la disposition de tous les professionnels de l équipe - Le correspondant transmet le CR à banque de données institutionnelles : RMM et actions Suivi - Le correspondant suit la mise en œuvre des actions - Il signale «Réalisée» dans son registre BlueMedi - Il relance les responsables des actions
1 fois par an (avant Mai) http://rmm.aphp.fr/ à transmettre à (mail / courrier) Facteurs Latents = Causes profondes = Causes racines Mesures PREVENTIVES & Correctives Causes racines Écarts = Causes immédiates Causes immédiates ACCIDENT Chronogramme
SERVICE FORMATEUR aux RMM (RMM méthodologiquement conforme) RMM organisée méthodologie incomplète Absence de démarche RMM LE CREX Comite de Retour d Expérience selon la méthode ORION
Les événements précurseurs Les écarts ou anomalies en cause dans la genèse d un accident ont presque toujours (99%) été détectées lors d incidents antérieurs. 1 ACCIDENT GRAVE 10 Accidents 30 Incidents 600 Précurseurs Pyramide de BIRD Les événements précurseurs Eléments observables Eléments non observables
RMM & CREX: 1 approche systémique 2 méthodes complémentaires RMM & CREX: Démarche formalisée Chronogramme Analyse collective Actions d amélioration REX CREX : Instance décisionnelle Evénements précurseurs Parti-pris de «petits pas» par unité de soins 1 EI / mois 1 action / mois (10 actions / an) CREx : approche systémique Environnement Technique Organisation Processus Facteurs humains
RMM réactif État initial Interrogatoire Examen Clinique, paraclinique Diagnostic Prescription Thérapeutique Actes techniques Chaîne de soins État inattendu État attendu événement : accident, incident ou précurseur CREX pro-actif Analyse événements écarts / référentiel D après Frank DEBOUCK ORION Lire «les écueils à éviter» - Choix de l EI - Enquête - Analyse systémique - Mesures d amélioration