Facteurs influençant la survie des diabétiques en dialyse Suivi d une cohorte de 1988 à 2008 Anne-Sophie LIBREZ VERHOEVEN DES néphrologie Rouen 20 octobre 2009 - Amiens
Diabète et dialyse - Etats des lieux en 2009 2010 : 221 millions de diabétiques attendus 2ième cause d insuffisance rénale terminale en France Prévalence diabète = 19% Rapport Rein 2007
Objectif de l étude : Etudier les facteurs influençant la survie des diabétiques en dialyse
Méthodes Etude monocentrique au CHU de Rouen, descriptive, rétrospective 118 patients diabétiques incidents pris en charge en dialyse entre le 1er juillet 1988 et le 25 mai 2000 Suivi du 1 er juillet 1988 au 30 juin 2008 Critères d exclusion : insuffisance rénale aiguë avec récupération de la fonction rénale, patients pris en charge après un échec de transplantation, et ceux ayant débuté la dialyse dans un autre centre
Méthodes Critères démographiques : âge, sexe ratio, le type de diabète, type de dialyse, poids, scores de Karnofsky et Wright, les comorbidités associées, bilan biologique à l entrée en dialyse, mode de prise en charge, existence ou non d un abord fonctionnel Etude de la survie selon : - Selon la classe d âge - Selon le score de Wright - Selon le mode de prise en charge - Selon l existence d une voie d abord fonctionnelle ou non - Selon la période de prise en charge : 17/09/1988 au 12/12/1995 ou du 14/12/1995 au 25/05/2000 - Selon la modalité initiale, et selon la stratégie de prise en charge - Selon la survie technique Courbes de survie établies selon la méthode de Kaplan Meier Test de comparaison : Test de Log Rank
Résultats Données démographiques Sexe ratio (H/F) 1,11 Age moyen Classes d âge 63,5 ans < 60 ans : 33 % De 60 à 75 ans : 50 % > De 75 ans : 17 % Type de diabète Type 1 : 17,8% type 2 : 82,2% Obésité Poids moyen : 34% 77,2 Kg Perte d autonomie (Karnofsky) Perte d autonomie partielle : 25% Perte d autonomie complète : 44% Score de Wright Classe 2 : 24,6% Classe 3 : 75,4%
Comorbidités Comorbidités dans la population des patients diabétiques de la cohorte : TDR/Valvulopathie : trouble du rythme ou valvulopathie IRC : insuffisance respiratoire chronique
Résultats Données démographiques Délai entre diagnostic et dialyse Délai suivi moyen en dialyse 52,1± 43,1 mois 37,4 ± 35,3 mois Dialyse en urgence 40% Abord fonctionnel à la prise en charge 64,4% DFG (ml/mn) 8,5 ± 3,0 Hémoglobine (g/dl) 9 ± 1,65 Calcémie (mmol/l) 2,00 ± 0,28 Phosphorémie (mmol/l) 2,17 ± 0,70 PTH (ng/l) 266 ± 240 Albuminémie (g/l) 34,3 ± 6,9 HD/DP 73,7% / 26,3% Décès Transplantations Perdu de vue Vivants 104 8 1 5
Répartition des néphropathies initiales n = 118
Répartition des causes de décès n = 104 Hémodialyse Dialyse Dialyse péritonéale péritonéale n = 78 n = 26
Survie de la cohorte en intention de traiter Survie cumulée n = 118 32,5 mois 59 35 8 Patients Survie des diabétiques de type 1 : 41,7 mois Survie des diabétiques de type 2 : 30,6 mois
Survie selon la classe d âge Survie cumulée 15,5 32,6 53,7 n = 118-60 ans - de 60 à 75 ans + + > 75 ans mois Survie des patients < 60 ans versus > 75 ans p = 0,0009 Survie des < 60 ans versus les patients de 60 à 75 ans p = 0,003
Survie selon le score de Wright Survie cumulée 24,9 74,5 n = 118 P < 0,0001 mois Médiane de survie score de Wright 2 : 74,5 mois Médiane de survie score de Wright 3 : 24,9 mois
Survie selon la période de prise en charge Période 1 : 1988-1995 Période 2 : 1995-2000 Survie cumulée n = 118 mois Survie équivalente pour les 2 périodes (32,8 mois, et 32,3 mois (p = 0,47) Patient dialysés période 1995-2000 Plus âgés (65,7 ans contre 61,2 ans, p = 0,003) Taux d albumine moyen plus bas (32,1 g/l contre 36,3 g/l, p = 0,003)
Survie selon le mode de prise en charge Survie cumulée 34,5 n = 118 - programmé 29,7 - aigu mois Médiane de survie des patients pris en charge de façon aigu : 34,5 mois versus 29,7 mois pour ceux pris en charge de façon programmée (p = 0,38) En urgence : score de Karnofsky = 30,7 versus 67,0 (p < 0,0001)
1 Survie selon la modalité initiale Dialyse péritonéale Hémodialyse n = 87 n = 31.8 Survie Cum..6.4.2 P = 0.10 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 mois Médiane de survie en dialyse péritonéale : 33,5 mois Médiane de survie en hémodialyse : 24,9 mois
Survie selon la stratégie de dialyse Dialyse péritonéale Hémodialyse DP puis transfert en HD 1 Survie Cum..8.6.4 P = 0.13.2 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 mois Médiane de survie en hémodialyse : 33,5 mois Médiane de survie en dialyse péritonéale : 21,5 mois Médiane de survie en DP puis transfert en hémodialyse : 41,4 mois Médiane de survie hémodialyse puis transfert en DP : 16,5 mois
Survie cumulée Survie technique Dialyse péritonéale Hémodialyse 16,0 33,8 n = 118 mois Médiane de survie en HD : 33,8 mois, en DP : 16,0 mois (p = 0,0003)
Discussion Survie des patients diabétiques et non diabétiques en dialyse Mortalité cardiovasculaire Prise en charge en urgence Technique de dialyse
Survie des patients diabétiques Survie des patients diabétiques inférieure à celle des patients non diabétiques Survie (mois) Diabétiques Rouen 1988-2008 Diabétiques Rein 2002-2007 Non diabétiques Rein 2002-2007 12 mois 73,9% 79,7% 83,8% 24 mois 58,3% 66,0% 74,4% 48 mois 33,5% 45,1% 60,1%
Survie diabétiques/nondiabétiques Non-diabétiques Diabétiques 100 80 % 60 40 20 0 * 0 20 40 60 80 100 120 140 160 mois Barbier S. mémoire DES 2001 (* p< 0.0001 diabétiques vs non-diabétiques.)
Dialyse péritonéale ou hémodialyse? DP Fuite des protéines Fibrose péritonéale Perte d ultrafiltration Risque infectieux Accumulation AGE HD Hypotension, Instabilité Hémodynamique Problèmes d abord vasculaire Plus de prise en charge en urgence En DP par défaut Anémie + comorbidités Meilleure préservation DR + dose de dialyse initiale Meilleure observance
Survie en DP = Hémodialyse 1041 patients dont 561 diabétiques débutant leur prise en charge en dialyse Suivi pendant 7 ans Jaar Ann Intern Med 2005
Survie en DP > hémodialyse Collins Am J Kidney disease 1999
Survie en DP < hémodialyse 516 patients diabétiques 437 en hémodialyse 79 en dialyse péritonéale De 1991 à 2005 Survie à 5 ans : DP : 0,26 HD : 0,54 Lee Perit Dial Int 2009
Mortalité cardiovasculaire Notre étude : 94,9% d hypertendus, 1/3 aux antécédents de cardiopathie ischémique, 55% de décès d origine cardiovasculaires Mortalité principalement d origine cardiovasculaire 40% de décès par cause cardiaque chez les diabétiques de type 1 ou 2 Van Dijk PCW Kidney Int 2005
Dialyse en urgence/programmée 84 patients diabétiques de type 2 Débutant une prise en charge en dialyse de 01/01/1995 à 31/12/1996 80% en hémodialyse 20% en DP Absence de différence selon la technique 32% de décès après une période moyenne de suivi de 211 jours Chantrel F, Nephrol. Dial. Transplant 1999
Dialyse-t-on mieux? Progrès en terme de survie Notre étude : 32 mois + 9% tous les 5 ans entre 1991 et 2005 chez les diabétiques de type 2 Villar E, Diabetes Care 2007 Progrès en terme de survie cardiovasculaire
Conclusion Survie des diabétiques dialysés inférieure à celle des patients non diabétiques Survie en intention de traiter équivalente en DP et hémodialyse Survie des patients restant en DP est inférieure à celle des patients transférés en hémodialyse Influence majeure des comorbidités sur la survie Survie technique inférieure en DP