REFLUX GASTRO ŒSOPHAGIEN Dr K.T DOUIDI
I. Définition II. Rappel anatomique et physiologique III. Causes anatomiques et physiologique : a) Causes physiologiques b) Causes anatomiques c) Causes anatomiques et physiologiques a) Altération de la clairance œsophagienne
IV. Conséquences du RGO V. Circonstances de diagnostic VI. Eléments de diagnostic : a) Interrogatoire : Capital b) Endoscopie œsophagienne c) PH Ŕ métrie d) Transit baryté œsogastro duodénal e) Manométrie œsophagienne f) Scintigraphie œsophagienne
VII. Évolution VIII. Traitement : 1) Traitement médicale 2) Traitement chirurgicale IX. Conclusion X. Bibliographie
I. Définition : C est le passage intermittent ou permanent d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage. On distingue : -R.G.O Physiologique : * Période post prondiale * Asymptomatique * Pas de lésion muqueuse œsophagienne - R.G.O Pathologique: * Répété, durable * Des lésions d'œsophagite RGO est un problème de santé publique C'est une affection bénigne sa gravité est liée à la survenue : * D'un endobrachyœsophage et ses complications
Le RGO constitue un problème important de santé publique en raison de sa prévalence élevée de son évolution chronique, et du recours fréquent aux soins qu'il génère.
II. Rappel anatomique et physiologique :
III. Causes anatomiques et physiologique : a). Causes physiologiques : - Une augmentation de la pression intra abdominale dépassant la pression du sphincter inferieure de l œsophage(sio). - Relâchement transitoire total du SIO spontané sans déglutition ++++ b). Causes anatomiques : - Hernie hiatale. - Mal position cardio tubérositaire. - Gastrectomie polaire supérieure. - Grossesse. - Sclérodermie. - Sonde gastrique.
c). Causes anatomiques et physiologiques : Les causes décrites peuvent s associés. d). Altération de la clairance œsophagienne : Le couple «péristaltisme œsophagien / salive» joue un rôle capital dans le maintien du PH œsophagien=6-7.
Reflux gastro-œsophagien et HP L'infection à Hélicobacter pylori semble être un facteur protecteur pour la maladie de reflux Gastro-œsophagien (RGO).
«l'éradication de Helicobacter pylori n'aggrave pas les résultats cliniques en termes de survenance postéradication à court terme et à long terme du RGO.»
IV. Conséquences du RGO : - Sont variables - Difficile a pronostiquer - Liées a l agressivité des sécrétions acides et/ou biliopancréatique : On distingue : 1- Œsophagite peptique elle même responsable : - Ulcère peptique - Sténose - Endobrachyoesophage - Cancérisation 2- Lésions laryngées 3- Asthme 4- Douleur thoracique
V. Circonstances de diagnostic : 1. Pyrosis et régurgitation : - Spécificité 90% des cas - Porte le diagnostic clinique du RGO - Caractère postural et / on post prondial 2. Douleur et / ou brûlure épigastrique 3. Odynophagie 4. Dysphagie intermittente et ou permanente => évoquer une sténose Fibroscopie digestive haute Ecarter un cancer
5. Manifestations atypiques, extra digestifs. - Douleur pseudo angineuse - Manifestations pulmonaires : toux et / ou dyspnée - Manifestations pharyngées : - Manifestations laryngés : dysphonie, Enrouement 6. Symptômes d'alarme : - Amaigrissement - Dysphagie - Hémorragie digestive Fibroscopie digestive haute - Anémie
VI. Éléments de diagnostic : A. Interrogatoire : Capital : Signes typiques + sujet jeune Faut pas faire Exploration complémentaire * Endoscopie œsophagienne est indiquée en cas de RGO : - Intenses, prolongées - Résistant au traitement
B. Endoscopie œsophagienne : Dans le cadre du bilan lésionnel Confirme le RGO Si elle objective : - Des ulcérations des érosions. - Éliminer toute lésion néoplasique. - Faire des biopsies si lésions suspectes.
EXPLORATIONS ENDOSCOPIE Grade I Ulcérations isolées Grade II Ulcérations confluentes Grade III Classification de Savary et Miller Ulcérations circonférentielles Œsophagit es non sévères Œsophagit es Grade IV Sténose, ulcère, EBO sévères
EXPLORATIONS ENDOSCOPIE Classification endoscopique commune des œsophagites:
C. PH Ŕ métrie : * Durée de l'enregistrement : 24H au moyen d un capteur intra œsophagien. * Bonne sensibilité et spécificité - Définition d'un épisode de reflux : PH < 4 - On peut considérer qu un RGO est pathologique lorsque le temps est passé en-dessous d un PH à 4 est supérieur à 5% de la durée totale de l enregistrement effectué pendant 24 H. - Les indications de la PH métrie : - RGO atypiques. - Douleur thoracique inexpliquées. - Echecs thérapeutique (IPP inefficace). - Préopératoire dans le cadre de RGO sans œsophagite.
PH-METRIE SANS FIL -PH métrie conventionnelle réduit les activités et modifie les comportements des patients durant l enregistrement. -PH métrie sans fil par capsule télémétrique(ct) mise en place lors d une endoscopie. -Elle permet: un temps diagnostique et un temps d évaluation thérapeutique.
D. Transit baryté œsogastro duodénal : - Aucun intérêt pour le diagnostique - Anomalie anatomique : Hernie hiatale - Sténose peptique E. Manométrie œsophagienne : - Affirmer une hypotonie du SIO - Rechercher les troubles de la motricité œsophagienne - Utile en phase préopératoire.
Hernie hiatale
Sténose peptique
F. Scintigraphie œsophagienne : - Meilleur technique «physiologique». - N'est pas utilisée en pratique courante - Recherche le reflux après l'ingestion d'un repas (sulfure colloïdal 99 + camera)
VII. Évolution : - Évolution spontanée du RGO capricieuse et chronique - RGO à un bon pronostic dans la plupart des cas - Danger majeur => œsophagite peptique Endobrachy œsophage - Pas de parallélisme entre intensité des symptômes et les lésions d'œsophagite peptique.
VIII. Traitement : l. Traitement médicale : A : règles hygiène diététique : - Surélévation de la tête du lit de 20 cm - Amaigrissement si surpoids - Suppression du décubitus post prondial - Suppression des vêtements compriment l'abdomen - Suppression des médicaments diminuant le Sphincter : * Théophylline * Dérives nitres * Inhibiteur calcique
B : alginates = Gaviscon - Forme un gel visqueux qui protège l'œsophage. - Efficace sur les symptômes, pas sur la cicatrisation de l œsophagite. C : Anti acide : automédication (Topaal, Maalox)
D: Anti sécrétoire : * Inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine ou anti H2 Efficacité = Sur les symptômes = lésions d'œsophagite 50% de cas, garde 0, 1,2. Différents anti H2 sont : - Ranitidine = Azantac, Raniplex, Histac - Nizatidine = Nisaxid - Famotidine - Ils ont la même efficacité thérapeutique - Effets indésirables : * Hépatite cytolytique * Accident hématologique : leucopénie ; thrombopénie * Inhibiteur de la pompe à protons( IPP ): plus efficace Efficacité = Œsophagite 3,4 = Cicatrisation 90% dans 4-8 semaines Différents IPP : - Oméprazole = Mopral, Inexium - Lanzoprazole = Lanzor, Ogast - Pantoprazole = Inipomp, Epantol - Rabeprazole = Pariet Effets indésirables : nausée, vomissement, constipation.
II. Traitement chirurgicale : But : rétablir la continence cardiale = procédé anti reflux Principes : - Replacement du cardia dans l'abdomen. - Confection d'une valve anti reflux - Fixation du montage dans l'abdomen - Rapprochement des piliers du diaphragme - Réfection de l'angle de His.
* Quand opérer un RGO? - Echec un traitement médical bien conduit au moins 06 mois ou récidive fréquente à l'arrêt du traitement avec retentissement sur la qualité de la vie. - Œsophagite endoscopique sévère persistante à un traitement médical. - Sténose peptique ne cèdent pas à la dilatation endoscopique + IPP. - Volumineuses hernies hiatales avec ulcère du collet.
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DU RGO Analyse sémiologique et contexte -Symptômes typiques isolés. -Age<50 ans -Symptômes typiques ou signes d alarme -Age> 50 ans -Symptômes atypiques digestifs -Symptômes atypiques extra digestifs -Pas d exploration -TRT empirique -Résistance -Récidive rapide ou fréquente Normal e PH-métrie Test au IPP Endoscopiqu e Œsophagit e TRT ECHEC Endoscopiq ue Normal e PH-métrie Test au IPP
IX. Conclusion : - Le principal facteur de production des symptômes et des lésions du RGO est l acide gastrique. - La composition du liquide de reflux comporte souvent du contenu duodénal qui aggrave les lésions. - Le traitement du RGO est bien codifie et repose actuellement sur la prescription d un inhibiteur de la pompe à proton (IPP).
A retenir : - Le facteur principal de production des symptômes et des lésions du RGO est l acide gastrique. - La barrière anti reflux a un fonctionnement altéré, le principal mécanisme du RGO étant constitué par la survenue de relaxations transitoires du SIO. - Le traitement du RGO est bien codifié et repose actuellement sur la prescription d un inhibiteur de la pompe à protons(ipp). - La chirurgie est une alternative efficace au traitement continu mais le patient doit être averti des fréquents effets secondaires.
X. Bibliographie : - Ducrotte P. Prise en charge du RGO en 2003 : le reflux gastrooesophagien. Paris. John Libbey Eurotext ; 2003 : 53-68 - Reflux gastrooesophagien cez l adulte «diagnostic et traitement» conclusions et recommandations du jury. Conférence de conensus des 21 et 22 janvier 1999. Gastroenterol clin biol 1999 ; 23 : 56-65
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