RISQUE ŒSOPHAGIEN POST CHIRURGIE BARIARIATRIQUE Dr Rachid CHATI, Dr Emmanuel HUET Service de Chirurgie Digestive Pr Tuech
EVOLUTION DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE 49 000 actes en 2015 (PMSI) Haute Normandie 2011-2014: 7385 actes (1846/an) Offre publique: CHU Rouen 300 actes/ans + Belvédère (50/an) Risque de mortalité globale entre 0,04 % (0,02% à 0,1%) Morbidité globale 1,4 à 11,8%, 2,1 % de ré-intervention post opératoire, 3,3% à 1 mois, 5,5% à 3mois Chir + TTT med vs TTT med 4000 patients, suivi > 10 ans significative poids et mortalité Enquête PMSI 2011-2014, Duclos Sjostrom L, NEJM 2007
LES PROCÉDURES Restrictives Sleeve Gastrectomie Anneau Gastrique ajustable Derivation bilio-pancreatique Malabsorptives By Pass Gastrique
COMPLICATIONS CHIRURGICALES Sleeve Gastrectomie 60% des procédures Mortalité : 0,08 % Fistules : 1% Hémorragies: 2-3 % Durée opératoire < 1h Recul 5 à 10 ans By Pass Gastrique 30% des procédures Mortalité : 0,11 % Fistules : 1-3 % Hémorragies: 2-3 % Durée opératoire 1h30-3h Recul > 30 ans
COMPLICATIONS NON CHIRURGICALES Complications thromboemboliques Prévalence: < 1% avec mortalité < 1 % FDR: âge, IMC, ATCD TVP, Complication chirurgicale Prévention: Mobilisation précoce (Fast Track, thromboprophylaxie par HBPM en 2 injections au moins 10 jours (SFAR) Complications respiratoires Favorisée par l obésité et le terrain respiratoire, 1 % Epanchement, pneumopathie Rôle protecteur de la cœlioscopie Reflux Gastro Oesophagien (RGO) Quel Risque???
RGO Phénomène physiologique Pathologique : 10 à 20 % pop. générale Pyrosis, régurgitations, douleurs, signes ORL Mécanismes anti reflux: Anatomiques: SIO, Angle de His Physiologiques: PIA Traitements Médicamenteux: IPP Chirurgical: Plicature gastrique
RGO ET OBÉSITÉ RGO plus fréquent : 2 x plus (37 à 70%) Causes evoquées: Augmentation pression intrabadominale Augmention incidence Hernie Hiatale Pandolfino JE, Am J Gastroenterol, 2008
Hashem B El Serag, Gut 2014
RGO GRAVITÉ? Gêne fonctionnelle Oesophagite Sténose peptique Hémorragie (rare) Cancer, Endo Brachy Œsophage (EBO) EBO lésion précancéreuse: lien RGO-EBO? Evolution épidémio ADK Durée et Intensité su RGO ++ Vakil et Al. Am J. of Gastroenterol, 2006
LA CHIRURGIE SOLUTION DE TOUS LES MAUX? RGO = maladie fréquente associée à une altération de la qualité de vie avec conséquences potentielles graves (risque de cancer) Obésité augmente le risque de RGO Chirurgie bariatrique = traitement efficace de l obésité Donc La chirurgie bariatrique améliore le RGO
RGO ET CHIRURGIE BARIATRIQUE Sleeve Gastrectomy By Pass Gastrique
SLEEVE GASTRECTOMY Analyse anatomique en faveur d une augmentation du reflux Perte de compliance gastrique Augmentation pression intra gastrique Perte de l angle de His Dissection phréno oesophagienne Persistance d une hernie hiatale?
SLEEVE GASTRECTOMY Méta analyse 33 études (2007-2014), 8092 patients Signes de RGO Apparition d un RGO post op Tendance à l augmentation du reflux Critique: ancienneté, hétérogenéité (technique, mesure du reflux délai et méthode), perdu de vue? J.E Oor et Al, Am J of Surg 2016
SLEEVE GASTRECTOMY N= 114 patients (37% perdus de vu 68 sur 182) Suivi de 10 ans RGO sur symptômes et questionnaires Bon résultat en perte de poids (52% EWL) RGO pré op 18,9% vs 42,9% post (p<0,0001) 28 % FOGD avec plus de 2/3 d oesophagites 2 patients convertis en By Pass (1,8%) Critique: Corrélation RGO perte de poids? A. Genco, Surgery for obesity and related diseases (2018)
SLEEVE GASTRECTOMY Etude observationnelle prospective N= 144 patients Suivi de > 5ans (66 mois) Evaluation clinique, prise IPP, FOGD N= 144 Pré Op Post Op Différence Signes RGO 40,9% (59) 70,2 % (101) p<0,0001 Prise IPP 24,3% (35) 63,9% (91) p<0,0001 FOGD Anormale 36,1% (52) 72,9% (105) p<0,0001 La sleeve augmente significativement le reflux clinique et les lésions objectives malgrès les IPP Soricelli et Al. Surgery for obesity and related diseases 2018
Soricelli et Al. Surgery for obesity and related diseases 2018 D. Moritz Felsenreich et Al. Obesity Surgery 2017 SLEEVE GASTRECTOMY Analyse des lésions endoscopiques Signe de RGO Pas de signes de RGO Différence Oesophagite 86 pts 39 pts NS EBO 15 pts 4 pts NS Pas de corrélation entre les signes de RGO et les lésions endoscopiques ni la prise d IPP! Les lésions œsophagiennes post SG ne sont pas liées au symptômes cliniques de RGO
QUELLES SOLUTIONS? POST SG Le By Pass gastrique est efficace dans le traitement du RGO. Après Sleeve Gastrectomy la conversion en By Pass Gastrique peut être nécessaire pour traiter le RGO dans environs 2% des cas selon les séries Dans certaines études le by pass gastrique permet une amélioration des lésions œsophagiennes La surveillance endoscopique post SG à long terme semble indispensable Madalosso CA et Al. Ann Surg 2010 Brandon Andrew et Al. Surg Endosc 2017
David Nocca, Surg for Obesity and Rel Dis 2016 Stefano Olmiet, Surg for Obesity and Rel Dis 2017 QUELLES SOLUTIONS? AVANT SG Privilégier le BPG si anomalie anatomique (hernie hiatale) ou lésion œsophagienne (oesophagite, EBO) Technique Hybrides? Nissen Sleeve
A NOTER 30 000 SG par an en France Cas de cancer œsophagien post SG sont anecdotiques dans la littérature Difficulté technique majeure
CONCLUSION Le RGO et les lésions œsophagiennes sont fréquents dans la population obèse. L évaluation pré opératoire doit permettre de sélectionner la bonne indication opératoire La SG augmente le RGO et les lésions œsophagiennes, une surveillance à long terme est recommandée même chez les patients asymptomatiques Obésité? Risque Oesophagien
MERCI DE VOTRE ATTENTION QUESTIONS?