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dnnées sur la fiche nmbre de feuillets Plusieurs feuillets peuvent être nécessaires, ntamment si le détail des expsitins distingue plus de 3 tâches u situatins. fiche mise à jur le infrmatin du salarié le cpie au médecin du travail le détail des expsitins cdes tâches prduits frme quantité analyse de l'étiquetage La mise à jur dit être effectuée annuellement. Il est indispensable que le salarié vérifie le cntenu de la fiche et puisse prpser des crrectins. Chaque mise à jur dnne lieu à cmmunicatin d'une cpie au médecin du travail. Pur alléger la saisie, chaque tâche peut être désignée par un cde. Une tâche crrespnd à une catégrie de travaux u de situatins similaires expsant le salarié aux mêmes prduits. Pur chaque tâche, une fiche annexe (à rédiger) décrit le mde pératire et précise les mesures de préventin mises en œuvre. Apprter le plus de précisin pssible (nm cmmercial, cncentratin du u des cmpsants CMR). gaz / aérsl / liquide / pâte / pudre / slide Chisir l'unité chérente avec la frme (kg, g u mg pur les slides; l u ml pur les liquides) et pertinente au regard de l utilisatin : 3 mg / jur pur une pératin qutidienne, 150 ml / an pur une tâche péridique u pnctuelle, 200 l / an pur une utilisatin fréquente et massive du prduit Clnnes F/ F+ à T/T+ : ccher les cases cncernées. Clnne CMR : reprter les cdes indiqués (R40, R45,R46, R49, R60, R61, R62, R63, R68). Durée d'expsitin Chisir l'unité pertinente et chérente avec la quantité indiquée plus haut : - durée d expsitin pur une pératin (l expsitin aux 3 mg / jur dure 10 minutes) ; - durée d expsitin cumulée sur l année (la cnsmmatin annuelle de 200 l représente une expsitin cumulée d envirn 150 heures). cntrôles réalisés Prtectin expsitins accidentelles Expsitins antérieures Dates et résultats des cntrôles effectués (dsages dans l'atmsphère lrsqu'ils snt pssibles, vire indices bilgiques d'expsitin indiqués par le médecin du travail.) Attentin : pur les CMR, le respect des valeurs limites réglementaires ne signifie pas l absence de risque. Nter par exemple: travail en vase cls, aspiratin à la surce,...prtectin individuelle (nature et caractéristique de la prtectin, par exemple : masque anti-pussière P3). Attentin: ne nter la prtectin individuelle que si elle est effectivement prtée. Nter la date, les circnstances et les caractéristiques de tut incident u accident ayant cnduit à une expsitin nn prévue du salarié. Préciser les prduits et quantités, ainsi que la durée et l imprtance de l expsitin. Cette rubrique n est pas bligatire. Cependant, il est suhaitable de cnsigner les principales expsitins cnnues antérieures à la mise en place des fiches d expsitin. autres risques et nuisances au pste Reprter ici les autres risques identifiés dans le dcument unique et qui cncernent le salarié : mécaniques, bilgiques, stress

FICHE INDIVIDUELLE D'EXPOSITION AUX PRODUITS CHIMIQUES, PREPARATIONS DANGEREUSES ET AGENTS CANCEROGENES, MUTAGENES OU TOXIQUES POUR LA REPRODUCTION (décrets numér 2001-97 du 1er février 2001 et numér 2003-1254 du 28 décembre 2003) entreprise (cachet) salarié dnnées sur la fiche NOM Prénm : fiche mise à jur le : nmbre de feuillets : date de naissance : infrmatin du salarié le : date entrée dans l'entreprise : cpie au médecin du travail le : nm du médecin : secteur u atelier : nm, fnctin et signature du respnsable ayant établi la fiche : pste(s) de travail : tâches prduits étiquetage / phrases de risque durée cntrôles réalisés cde nm frme nm quantité F / F+ E O C Xi Xn T / T+ CMR autre d'exps date résultat prtectin expsitins accidentelles date circnstances et caractéristiques de l'expsitin expsitins antérieures autres risques u nuisances au pste de travail

FICHE INDIVIDUELLE D'EXPOSITION AUX PRODUITS CHIMIQUES, PREPARATIONS DANGEREUSES ET AGENTS CANCEROGENES, MUTAGENES OU TOXIQUES POUR LA REPRODUCTION (décrets numér 2001-97 du 1er février 2001 et numér 2003-1254 du 28 décembre 2003) entreprise (cachet) salarié dnnées sur la fiche NOM Prénm : fiche mise à jur le : nmbre de feuillets : date de naissance : infrmatin du salarié le : date entrée dans l'entreprise : cpie au médecin du travail le : nm du médecin : secteur u atelier : nm, fnctin et signature du respnsable ayant établi la fiche : pste(s) de travail : tâches prduits étiquetage / phrases de risque durée cntrôles réalisés prtectin cde nm frme nm quantité F / F+ E O C Xi Xn T / T+ CMR autre d'exps date résultat expsitins accidentelles date circnstances et caractéristiques de l'expsitin expsitins antérieures autres risques u nuisances au pste de travail