Anamnèse Examen clinique et palpatoire de la cheville et du pied Evaluation de la douleur Localisation de la douleur Irradiation Apparition de la douleur Horaire et évolution Retentissement de la douleur Autres plaintes appareil locomoteur ou autres systèmes Grégory Dermience D.O. Service d Ostéopathie Hôpitaux Iris Sud Assistant FSM-ULB Antécédents (médicaux, chirurgicaux ) Traitements passés et actuels (efficacité / tolérance) Examen clinique Palpation des principales structures anatomiques Analyse fonctionnelle globale Déchaussé et déshabillé Palpation osseuse Marche: Déroulement du pas, appui, testing musculaire Sautillement, accroupissement Inspection Anomalie zone d appui Arche longitudinale interne (pied plat, pied creux) Déformation Téguments: œdème, hématome, troubles trophiques, T, nodules, Face interne Hallux Art. métarso-phalangienne 1 er Métatarsien Art. tarso-métatarsienne 1 er cunéiforme Naviculaire (tubérosité) Talus (tête col joue antéro-int. trochlée processus postérieur) Malléole interne Calcanéum (sustentaculum tali) Palpation des tissus mous Face externe 5 ème orteil Art. métatarso-phalangienne 5 e métatarsien (processus styloïde) Art. tarso-métatarsienne Cuboïde (sillon du long fibulaire) Art. transverse du tarse Calcanéum (Crête des fibulaires) Sinus du tarse Structures tendineuses Face antérieure et externe Tendon du tibial ant. Tendon de l ext. propre de l hallux Tendon de l ext. commun des orteils Tendons des fibulaires Gouttière rétro-malléolaire interne Tendon du tibial post. Tendon du lg fléch. de l hallux Tendon du lg fléch. commun des orteils 1
Structures ligamentaires Lig. collatéral latéral - talo-fibulaire ant. - calcanéo-fibulaire - talo-fibulaire post. Lig. tibio-fibulaire ant. et inf. Lig. tibio-fibulaire post. et inf. Lig. collatéral médial (deltoïdien) - tibio-talaire post. - tibio-calcanéen - tibio-naviculaire - tibio-talaire ant. Lig. bifurqué Lig. calcanéo-cuboidien dorsal Tests cliniques principaux Test en varus équin Test de compression Membrane interosseuse/syndesmose tibia fibula Tête de la fibula Diaphyse de la fibula ou du tibia Test du Tiroir antérieur Pied position neutre (90 ) Normalement arrêt net et ferme après un déplacement minime + si mvt > 0,5 cm ou absence d arrêt ferme Lésion LTFA ou syndesmose tibio-fibulaire inf. Test du glissement sous-talaire Talus maintenu en position neutre Varus valgus du calcanéum Evaluation de l amplitude du mvt p/r au côté sain Lésion du lig en haie de l art. sous-talienne Test de l art. transverse (Chopart) Arrière-pied fixe Mvt de pro/supination et add/abd de l avt-pied Laxité douleur lésion ligamentaire Testings et lésions musculaires Test de Thompson Tendon d Achille Comparaison équin du pied Compression douce du mollet Rupture si cheville immobile ou F.P. minime Test de l impingement syndrom Pression du pouce sur la cheville en antéro-lat. F.P. vers F.D. en maintenant la pression + si D+ de la pression plus importante en F.D. Tibial postérieur Pa. D.D., pied en F.P., orteils relevés. Opposition à la rotation interne du pied. Ténosynovite Oedème rétro-malléolaire D+ à la pression rétro-malléolaire interne D+ à la contraction Enthésopathie naviculaire Rupture Affaissement de l'arche interne Pied en abduction Absence de réduction du valgus calcanéen en montée en pointe 2
Tibial antérieur Fl. Propre hallux Test isométrique en flexion contrariée de l hallux D+ souvent associées à un gonflement de la gouttière rétro-malléolaire interne Palpation Sustentaculum Tali Fl. commun des orteils Principalement ténosynovite D+ rétro-malléolaire interne ou sous la malléole D+ croisement Fl. hallux (danseur) Oedème rétro et sous-malléolaire Le patient en D.D, pied en F.P. F.D. et supination du pied contre résistance. Tendinopathie par conflit D+ ant. avec gonflement inflammatoire du Palpation d+ et crépitation D+ à l étirement et au testing isometrique Enthésopathie D+ à la palpation 1 er cunéiforme base 1 er méta Souvent confondu avec une arthropathie cunéo-métatarsienne ou une hypothétique fracture de la base du 1er métatarsien Long extenseur de l Hallux Œdème, tuméfaction D+ à la pression et lors de l étirement en flexion plantaire D+ lors du testing isométrique Conflit sous le ligament annulaire Ergonomie des chaussures, impactions répétitives (foot, karaté ) Long et court fibulaires Tendinopathie incluant le syndrome fissuraire du court fibulaire Instabilité des tendons fibulaires Extenseur commun des orteils Tuméfaction douloureuse crépitante D+ à la pression, à l étirement, mais également lors du testing isométrique Ténosynovite ou tendinopathie corporéale Oedème, tuméfaction rétro-malléolaire externe Parfois crépitation D+ reproduite à l étirement et testing en éversion Fissuration au niveau de la pointe de la malléole Syndrome d instabilité des fibulaires Altération du système de contention Au niveau du rétinaculum sup. en arrière de la malléole Peu fréquent mais non exceptionnel Plus souvent le court fibulaire Traumatisme initial F.D. forcée brutale sur un pied en inversion avec contraction vive Histoire d entorse lat. avec signe de gravité Craquement, sensation de déchirure, de déboitement Sympt. rétro-malléolaires avec tuméfaction précoce et importante Plus tardivement, hématome suivant le trajet de la gouttière et face lat. calcanéum Palpation d+ Possibilité de reproduction de la luxation Tendon d Achille Rupture Dépression ou rupture à la palpation Test de Thompson + F.P. possible mais pas contre résistance Tendinopathie Douleur A l'étirement : F.D. passive en charge, les talons restant au contact du sol Lors des tests dynamiques en charge : la montée en monopodal, le sautillement bi- puis monopodal A la palpation : depuis l'insertion basse jusqu'à la région myo-tendineuse présence éventuelle de nodule 3
Ténosynovite Les tendinopathies corporéales -Nodulaire Lésion la plus souvent rencontrée Formation d'une ou plusieurs zones cicatricielles au sein du tendon après micro-ruptures tendineuses (ou parfois rupture partielle) D+ au dérouillage passant à l'échauffement D+ post-effort voire permanente -Fusiforme Epaississement régulier et allongé du corps du tendon Tendon est globalement douloureux à la palpation Poussées douloureuses avec empâtement du tendon Jamais de crépitation ou de signes inflammatoires locaux Gonflement et chaleur locale Phénomènes de friction dans la gaine Crépitation à la palpation Tendinopathie d'insertion ou enthésopathie Talalgie postérieure avec tuméfaction variable du calcaneum D+ face postérieure du calcaneum au niveau de la zone d'insertion du tendon. La bursite pré-achilléenne et Maladie de Haglund Aponévrosite ou fascite plantaire Inflammation de l aponévrose plantaire à son insertion calcanéenne Inflammation nodulaire ou microruptures plus distalement Surmenage ou anomalies statiques D+ de type mécanique (marche, course, après repos prolongé) Présence éventuelle d une exostose (épine) calcanéenne Test F.D de la cheville et du gros orteil D+ majorée à la palpation Lésions d origine traumatique Rx cheville? (Règles d Ottawa) Incapacité d exécuter 4 pas en supportant tout le poids du corps D+ osseuse localisée au bord postérieur ou à l extrémité d une malléole Rx pied? (Règles d Ottawa) Incapacité d exécuter 4 pas en supportant tout le poids du corps D+ osseuse localisée au niveau du naviculaire, du cuboïde, du calcanéum ou de la base du 5 e métatarse Lésions traumatiques à rechercher Fracture de la fibula Fracture du tibia Déchirure de la membrane interosseuse/de la syndesmose Rupture du tendon d Achille Lésion du LTFA Fracture du 5 e métatarsien Fracture du naviculaire Fracture du calcanéum Déchirure du lig. deltoïdien/ Fracture-arrachement de la M.I. Déchirure du complexe ligamentaire ext./ Arrachement de la M.E. Subluxation des tendons des fibulaires Lésion neuro-vasculaire Entorse latérale de la cheville Bien confirmer le diagnostic, évaluer au mieux la gravité des lésions et les éventuelles lésions associées Classification en 3 grades Grade 1: Elongation sans rupture - Marche normale - Gonflement latéral modéré - Varus passif sensible - Tiroir ant indolore - Palpation du LTFA ou du LCF sensible 4
Grade 2 : Rupture partielle - Boiterie d esquive - Gonflement antérolatéral - Ecchymose latérale - Varus passif douloureux - Tiroir ant sensible - Palpation LTFA ou LCF douloureuse Grade 3 : Rupture totale d au moins un faisceau - Craquement initial - Douleur initiale forte syncopale - Marche difficile voire impossible - Gonflement antérolatéral puis global - Ecchymose latérale puis diffuse - Varus passif + - Tiroir antérieur + - Palpation LTFA et/ou LCF et LCM douloureuse Sous-estimation des ruptures du LTFA et LCF par l évaluation clinique. Sensibilité et spécificité du diagnostic entre le 3 e et 5 e jour post traumatique (89 et 70% contre 71 et 33% ds 24h) Importance expérience examinateur et réactivité du patient (appréhension, défense, seuil douleur) Van Dijk et al. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Acta Chir Scand 1996 Clinique et imagerie sont complémentaires pour approcher au mieux la réalité des lésions anatomiques. NE PAS CONFONDRE UNE ENTORSE AVEC D AUTRES TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE. Fracture d une des deux malléoles Fracture du dôme supéro-latéral du talus Luxation des tendons des muscles fibulaires Arrachement de la styloide du 5 e métatarse Lésion de la syndesmose tibio-fibulaire Entorse de l interligne de Chopart Lésions isolées de la syndesmose tibiofibulaire - Lésion en rot. ext. excessive et F.D. (tension max) - Fréquemment associée à une atteinte du lig. coll. Médial - D+ face lat et ant. de la cheville irradiant vers la jambe s aggravant lors de la mise en charge - Si gonflement, en avant de la malléole ext. - Palpation d+ au niveau de l interligne tibiofibulaire (pli de flexion) Test Mise en F.D. forcée Rot. ext. du pied, cheville et gx à 90 Entorse du Chopart latéral Peu de lésion du côté médial car plus grande mobilité - Lésion ligamentaire la plus fréquente au niveau du pied - Mécanisme lésionnel en sup. brutale du médiotarse en appui - D abord lésion du LCCD puis LB - Tests de mobilité des art. distales jusqu à la médiotarsienne - Palpation d+ des structures ligamentaires - Eliminer les principaux diagnostics différentiels: Fractures des bases des 5 e,4 e, 3 e métas, entorse lat cheville, atteinte des fibulaires, Lésions d origine post- traumatique Syndrome du sinus du tarse - Déchirure totale ou partielle du lig. talo-calcanéen interosseux (lig. en Haie) lors d une supination forcée Les différentes étiologies peuvent être : - Ancien traumatisme : fracture malléolaire, du calcanéus, entorse - trouble statique : varus de l arrière-pied - Instabilité sous-talienne à la marche augmentant sur terrain irrégulier - Stabilité en unipodal est très difficile et très douloureuse : Diagnostic différentiel à faire dans le cadre d instabilité chronique de cheville avec une insuffisance du lig. lat. ext. - D+ latérale et diffuse mais a tendance à se localiser au niveau du ST - D+ reproduite à la palpation de l orifice externe du ST 5
L'impingement Syndrom de la cheville Syndrome du carrefour postérieur de la cheville D+ externe de la cheville sans laxité clinique ni radiologique Conflit mécanique antéro-externe touchant le carrefour tibio-talo-fibulaire (voir test) Conflit particulièrement en F.D. ou ext. de la cheville Masse cicatricielle hypertrophique se développant aux dépens des faisceaux ant. et moyen du lig. Lat. ext. après une entorse Réparation lig. anarchique accompagnée d une synovite inflammatoire Ensemble des pathologies de la région post. de la cheville au niveau des tubercules post. du talus essentiellement provoquées par des mvts répétés de F.P. forcée du pied D+ en hyper-f.p. passive et à la palpation post. lat. ou médiale Les sports les plus impliqués: le football, la danse et l'escrime Diagnostics différentiels Le conflit postérieur aigü Un mouvement très violent de flexion plantaire Craquement peut être entendu Gonflement fréquent dans la fossette entre la malléole int. en avant et le tendon d Achille en arrière Parfois fracture tubercule ou Trigone Le conflit postérieur chronique ATCD de traumatisme et en particulier d'une entorse Souvent fracture os trigone passée inaperçue D+ post., d'apparition progressive, essentiellement à la marche en terrain irrégulier, à la descente des escaliers ou lors du sport Avec le tps, dérouillage matinale et diminution progressive des ampl. art. et de l hyper-f.p. Métatarsalgies Névrome de Morton Fibrose périneurale entrainant une compression d un nf dig. plant. entre les têtes métatarsiennes Principalement 3 e espace interdigital puis 2 e F > H D+ paroxystique en décharge électrique, brulure, paresthésie au niveau orteils survenant la marche, la course ou lors des sauts Tests Signe de la sonnette: pression digitale, voire une percussion Signe de Lasègue de l orteil: hyper extension de MTP douloureuse Signe de Mulder: douleur à la pression transversale de l'avant pied Hypoesthésie en «feuillets de livres» Fracture de fatigue des contraintes, surtout de façon inhabituelle, ou brutale D+ et oedème parfois majeur D+ à la palpation précise de la zone, D+augmentée à la percussion de l os atteint. + souvent 2 ème méta D+ deviennent permanentes et de type mécanique diminuant à l arrêt de l effort et disparaissant totalement au repos. Course à pied principal sport pourvoyeur 48 % sur le tibia 25 % sur les métatarses (os longs du pied) 10 % sur la fibula 7 % sur la hanche, le fémur ou le col fémoral 7 % sur les tarses (os du pied) 2 % sur le calcanéum (talon) 1 % sur les sésamoïdes (petits os sous le gros orteil) 6