Traitement conservateur et chirurgical des talalgies et aponévrosites plantaires Dr Marino DELMI Chirurgie orthopédique Chirurgie du pied et de la cheville Clinique des Grangettes 1224 Chêne-Bougeries/Genève Suisse Médecin associé - Clinique d Orthopédie CHU Genève/ Suisse Résumé Les talalgies représentent une entité mal définie, avec de très nombreuses étiologies, certaines très rares et d autres extrêmement fréquentes. Leur traitement en est d abord conservateur, amenant à un net soulagement ou à une guérison chez 80 à 90% des patients. Il faut toutefois savoir que l évolution peut être longue, et tant le patient que son médecin doivent en être conscients, au risque d aller vers le découragement. Plusieurs modalités thérapeutiques sont présentées et discutées, la chirurgie étant nécessaire chez environ 5 à 10% des patients, toutes étiologies confondues. Si l indication est soigneusement posée, la libération chirurgicale donne 90% de résultats favorables dans les cas rebelles de compression de la première branche du nerf plantaire externe et de fasciites plantaires. Summary The heel pain syndrome is a poorly defined entity with numerous etiologies; some of them are very rare while others are extremely frequent. The treatment is first conservative and carries out good results in 80 to 90% of the patients. It must however be stressed that the healing process can take a long time and both the patient and his doctor must be aware of that. Several therapeutic modalities are presented and discussed. Actually, surgery is necessary in some 5 to 10% of the patients, all etiologies considered. If the diagnostic is carefully established, the surgical release gives favorable results in 90% of the entrapment neuropathies and recalcitrant plantar fasciitis.
ETIOLOGIES et TRAITEMENT Les étiologies sont multiples et certaines sont indéniablement rares, voire très rares, et d autres très fréquentes : atrophie du panicule adipeux, fasciite plantaire, compression de la 1 ère branche du nerf plantaire externe, voire fracture de fatigue. L incidence de l atrophie du panicule adipeux [17,24] augmente avec l âge mais cette pathologie peut également être la conséquence d un traumatisme direct, comme la chute d une grande hauteur avec réception sur le talon ou des lésions de cisaillement. Le plus fréquemment, il s agit d un état dégénératif chronique dû au vieillissement. Des microtraumatismes à répétition sont souvent retrouvés. Le traitement en est évidemment strictement conservateur, avec des souliers à talons amortissants, comme c est le cas de la plupart des chaussures de sport, et des talonnettes amortissantes. Celles-ci existent en de multiples variantes de forme, d absorption, de qualité et d efficacité [19]. Le thérapeute doit en général se limiter à une ou deux marques qu il connaît et dont l efficacité a été prouvée. Les talonnettes avec évidement pour «épine calcanéenne» sont plus chères mais n apportent strictement aucun avantage comme nous le verrons plus tard. Les coalitions du tarse ne sont pas rares, touchant environ 5% de la population. La plupart du temps, elles sont asymptomatiques mais peuvent parfois se décompenser, y compris chez l athlète, en raison de sollicitations exagérées. La synostose sous-astragalienne est la plus fréquente et le diagnostic - s il peut être soupçonné sur une radiographie de profil de l arrière-pied - est en général posé sur la base du CT-Scan, dans le contexte clinique d un pied plat rigide. Le traitement vise également à amortir les chocs et des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être nécessaires pendant quelques jours. En cas de persistance des douleurs, une immobilisation par botte plâtrée pendant 4 à 6 semaines se révèle souvent décisive et permet d éviter l intervention chirurgicale. Celle-ci varie en fonction de la localisation de la coalition. Une synostose sous-astragalienne chez l adulte va pratiquement toujours nécessiter une arthrodèse sous-astragalienne, l excision simple étant souvent décevante en dehors des enfants ou des adolescents [21,23]. Cette intervention entraîne souvent une limitation des activités sportives, en tout cas chez l athlète professionnel. En cas de synostose calcanéo-scaphoïdienne, pratiquement aussi fréquente que la synostose sous-astragalienne, il est par contre tout à fait indiqué d en proposer la résection, même chez l adulte. Là, les résultats sont meilleurs et permettent très souvent la poursuite d une activité sportive, même intense [8,10]. 2.
La fasciite (ou fascéite) ou aponévrosite plantaire est un diagnostic fréquent de douleurs sous le talon, L aponévrose ou fascia profond plantaire est une structure amortissant les chocs lors de l appui au sol puis du déroulement du pied. Des micro-traumatismes répétés, à son origine sur la tubérosité calcanéenne médiane, entraînent des micro-déchirures de l aponévrose et des fractures de fatigue de son insertion [26,27]. La physiopathologie en est comparable à celle de l épicondylite. Les ruptures aiguës sont également possibles chez l athlète, mais très rares et souvent associées à un traitement antérieur aux corticostéroïdes [1,29]. A l examen histologique, on retrouve une augmentation de l épaisseur de l aponévrose, avec des images de dégénérescence mucoïde et fibrinoïde. On retrouve parfois des calcifications, une métaplasie cartilagineuse et une fibromatose. Le traitement, toujours conservateur initialement, associe le repos et les anti-inflammatoires, voire l immobilisation plâtrée en décharge dans la phase aiguë. Par la suite, des massages transverses profonds selon la technique Cyriax et des étirements du fascia plantaire et du tendon d Achille seront proposés, toujours en association à une semelle amortissant les chocs. Des travaux récents font état de l intérêt des ondes de choc extracorporelles dans le traitement de ces talalgies, avec des succès de l ordre de 80%, néanmoins comparables aux autres traitements conservateurs [13]. Par contre, les ultrasons n ont pas fait la preuve de leur efficacité [6]. Les compressions neurologiques se présentent surtout au détriment du nerf tibial postérieur et de ses branches : nerf calcanéen médian, nerf plantaire interne, nerf plantaire externe et sa 1 ère branche, ou nerf pour le muscle abducteur du 5 ème orteil. La physiopathologie de ces compressions est la même que dans d autres endroits du corps, la compression menant à un bloc de conduction et à une rupture des axones. La pression interstitielle augmente suite à la congestion vasculaire, même à de bas niveaux de compression, ce qui explique l apparition de douleurs, sans signes cliniques de déficit neurologique. Pour la même raison, l électromyographie peut rester muette dans les compressions très distales. La récupération nerveuse va dépendre de la durée et de l intensité de la compression, la fibrose intra-neurale étant corrélée avec ces deux facteurs. Une compression fréquente est celle de la 1 ère branche du nerf plantaire externe ou nerf pour le muscle abducteur du 5 ème orteil [4, 22,27]. Celui-ci passe entre le muscle abducteur de l hallux et le muscle carré plantaire, puis horizontalement entre le muscle carré plantaire et le muscle court fléchisseur des orteils [27]. Il comporte 3 branches principales, une sensitive vers l apophyse interne de la tubérosité calcanéenne, une motrice vers le muscle court fléchisseur des orteils et une branche mixte vers le muscle abducteur du 5 ème orteil et 3.
le ligament plantaire longitudinal. La compression se fait entre le muscle carré plantaire et le muscle abducteur ou le muscle court fléchisseur des orteils, ceci particulièrement en cas de valgus de l arrière-pied, fréquent chez les patients hyper pronateurs. Cette compression est présente chez 15% des patients avec talalgies chroniques et rebelles, plus souvent chez les athlètes. Elle est souvent associée à une inflammation du panicule adipeux, à une fasciite plantaire et, rarement, à des fractures de fatigue du calcanéum. La symptomatologie est marquée par des douleurs du talon, mais surtout de la face interne de celui-ci, avec comme caractéristique une exacerbation des douleurs lors de la pose du pied au sol après une période prolongée de repos. Ceci est particulièrement noté le matin au lever, les patients expliquant qu ils doivent faire 10 ou 20 pas très douloureux avant que la symptomatologie ne diminue. La raison de cette exacerbation des symptômes n est pas claire, mais le remplissage du plexus veineux calcanéen [11] et la contracture du fascia plantaire pendant la nuit y participent certainement. La clinique révèle des douleurs à la palpation de la face inféro-interne du talon, et pas du tout au niveau du tunnel tarsien anatomique. Il faut exclure néanmoins une compression plus proximale du nerf tibial postérieur au niveau du tunnel tarsien, compression en fait extrêmement rare. La surcharge pondérale, particulièrement chez les patients féminins, est également un facteur aggravant [15]. Le traitement, d abord conservateur, nécessite l utilisation d une talonnette amortissante. Celle-ci est beaucoup moins efficace que dans le cas des fasciites plantaires et il faut souvent utiliser un support plantaire sur mesure avec coin postérieur varisant et appui sousscaphoïdien, afin de détendre les structures internes. La zone d amortissement, nécessaire sous le talon, doit être augmentée à la face inféro-interne de celui-ci, au niveau de la zone de compression du nerf. Des massages transverses profonds et des stretching du fascia plantaire, du tendon d Achille et des ischio-jambiers sont associés. En cas d échec de ce traitement, l utilisation d un taping pendant l activité sportive, permettant de contrôler l hyper-pronation du pied, devra être proposée, ainsi que le port d une orthèse d extension dorsale (ou de talus) de la cheville, utilisée pendant la nuit. La compliance dans l utilisation de cette orthèse est limitée, mais des études ont montré que les patients persévérant avec celle-ci augmentent leur chance de guérison [2]. En cas de persistance de la symptomatologie, une infiltration locale avec un anesthésique et un dérivé cortisoné peut être proposé ; si elle se révèle efficace, une deuxième peut aider à la résolution du problème. Si le problème persiste, de nouvelles infiltrations ne sont plus indiquées, voire dangereuses pour le fascia plantaire et le panicule adipeux [1,29]. Ces diverses mesures amènent un taux de succès de 80 à 90%, avec une évolution prenant parfois plus d une année [3, 7, 26,32]. 4.
Pour les cas rebelles, un traitement chirurgical pourra être proposé. Celui-ci comprend une incision interne oblique ou curviligne, puis une section des aponévroses superficielles et profondes du muscle abducteur de l hallux et court fléchisseur des orteils. Une fasciotomie plantaire des deux tiers médians doit y être associée. Ce traitement chirurgical, s il respecte des critères de sélection stricte, amène un taux de succès de 90% et un retour à la pratique sportive [4, 26, 27,30]. Les récidives représentent une difficulté thérapeutique majeure et sont toujours un défi pour le médecin. Néanmoins, quelques techniques chirurgicales peuvent être proposées dans ces situations difficiles. Par exemple, l implantation d un électro-stimulateur du nerf ou l utilisation d un enroulement d un greffon veineux autour du nerf comprimé peut soulager, si ce n est guérir, 60 à 80% de ces patients. Quelques mots concernant l épine calcanéenne. Celle-ci est encore trop souvent considérée, à tort, comme cause de beaucoup de talalgies. En fait, elle ne participe que de façon tout à fait mineure à la symptomatologie. En effet, la plupart des patients avec talalgies ne présentent aucune épine calcanéenne et seulement 50% des patients avec épine calcanéenne ressentent des talalgies, et rarement à l endroit de l épine. Par ailleurs, elle se reforme souvent après excision et la plupart du temps sans symptomatologie. L épine calcanéenne est située dorsalement au fascia plantaire, au niveau de la zone d insertion du muscle court fléchisseur des orteils, et traduit la plupart du temps un processus chronique, soit de traction mécanique, soit inflammatoire ou dégénératif. En fait, il s agit plus de la traduction du problème que de sa cause [25,31]. CONCLUSION Les talalgies représentent donc un défi diagnostique et thérapeutique en raison de leur fréquence et de la durée souvent longue de l évolution. Heureusement, le traitement conservateur amène un soulagement fréquent et permet ainsi d éviter la chirurgie. Bien ciblée, celle-ci permet de guérir 9 patients sur 10. Il est important de relever que ce tableau doit être modulé en fonction de divers critères : diagnostic supposé ou établi, durée d évolution de la symptomatologie, âge et activité du patient, importance de l activité sportive et expertise du thérapeute. BIBLIOGRAPHIE 5.
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