ARGUMENTAIRE SANTE PROTECTION SOCIALE Le but de cet argumentaire est d'aider chaque communiste à organiser des débats et des initiatives sur les questions de la santé et de la protection sociale. Ces questions importantes sont au cœur des préoccupations des seine-et-marnais comme de l ensemble des citoyens de ce pays. Financement de la protection sociale avec la prise en compte de la valeur ajoutée produite : Valeur ajoutée sur masse salariale pour les entreprises. Relance de la consommation et du pouvoir d achat par l augmentation des salaires, facteur de financement accrue pour la sécurité sociale. Remise en cause de la loi «hôpital, patient santé et territoire» basée sur le seul aspect comptable et mettant le secteur privé lucratif en avant. Libéralisme et marché de la santé. Ces questions et propositions demeurent du seul Parti Communiste Français. Le P.S. et E.E.L.V. adoptent un mutisme dans leurs positions et propositions quant à la loi HPST, la tarification à l activité faisant de l hôpital, des laboratoires d analyses, des «usines à pratiquer des actes et des analyses». L aide aussi du livre «Pour une santé et une protection sociale solidaires» Analyses et propositions sous la direction de Jean- Luc Gibelin, du secteur national santé du PCF devrait favoriser partout des expressions et débats sur ce sujet parmi nos concitoyens et ce dans une période d élections importantes. Bibliographie : - Conférence de territoire de Seine-et-Marne 22/11/2011 Volet ambulatoire du SROS/schéma régional d organisation des soins - Profil socio-sanitaire Île-de-France observatoire régional de santé IdF - Santé : les inégalités s accroissent en IdF Le Monde 21/01/2011 - Groupe de travail IAURIF - 17 janvier 2012 - Éléments issus des Assises citoyennes de la santé en Seine-et-Marne Analyses bilan perspectives (appel des 50 en 77)
Confrontés à une dégradation de notre système de soins, de prévention et du médico-social, des milliers de personnes voient l accès aux soins se limiter sur le département du 77, avec de grandes inégalités géographiques, doublées d une grande disparité sociale. En effet ; le revenu annuel médian par unité de consommation est de : 9039 à 17008, puis de 17008 à 21041 pour l est du département, donc le plus faible. A l ouest du 77, il évolue de 21041 à 24932. Le revenu médian est de 24932 à 30562 pour les départements 75 78 92. Le plus faible étant le 93 (voir tableau écarts au revenu moyen régional 1984 2006). Puis le 94 et le 95 et le 77 très en dessous. On peut aussi constater des inégalités d accès à la santé dans des zones à bas revenus où de plus en plus de foyers renoncent aux soins. Disparités ainsi géographiques avec sur l est un taux plus faible de médecins, mais aussi une faiblesse de structures publiques de santé. Lorsque les deux phénomènes se conjuguent, les professionnels de
santé s éloignent et s implantent dans les villes ou agglomérations en pratiquant des honoraires libres. La densité de généralistes libéraux et mixtes est de 82, juste après le 93 avec 80.
Les zones déficitaires et fragiles 8 cantons déficitaires, soit 155 communes (30 % des communes du département 162 349 habitants. Bray-sur-Seine, Dammartin-en-Goële, La Chapelle-la-reine, La Ferté-Gaucher, Lisy-sur-Ourcq, Lorrez-le-Bocage-Préaux, Mitry- Mory, Mormant 4 cantons fragiles, soit 61 communes (12 % des communes du département) 100 874 habitants Claye-Souilly, La Ferté-sous-Jouarre, Nangis et Donnemarie-Dontilly Total 12 cantons, 211 communes (41 % des communes 263 223 habitants) Selon le volet ambulatoire du SROS du 22/11/2011 50 % du territoire du 77 est classé Cela concernant uniquement l ambulatoire libéral et sur ce plan, c'est le plus grand désert de l Île-de-France. Si l on rajoute l absence de structures publiques dans des bassins à forte densité de population, celui-ci devient immense, tel : - Roissy-en-Brie, Pontaul-Combault, Brie-Comte-Robert, avec sur ce bassin une seule clinique privée - Claye-Souilly Mitry-Mory, Compans, proche de l aéroport de Roissy avec la aussi des zones d activités classée Sevezo Sur toutes ces zones 46 % des médecins généralistes ont plus de 55 ans. Leur départ en retraite va accentuer cette désertification dans les prochaines années si rien n est fait. Le 77 a déjà une densité de 243 médecins pour 100.000 habitant en dessous de celle de l Île-de- France 410 La densité médicale sera au plus bas en 2020 : 280/1 000 000 habitants, à l identique de 1980. Selon le rapport Julliard, la baisse des médecins en activités sera de 9,4 % entre 2006 et 2025 pour arriver à cette date au nombre de 186 000 comme en 1983. Cette pénurie engendre et accroît les inégalités territoriales et encourage l installation des médecins libéraux dans les zones les plus faciles d exercices et les plus rémunératrices. Pour se soigner, mieux vaut ne pas être à revenu modeste, sans moyens de transport et dans un état empêchant le déplacement où justifiant la proximité des soins. En spécialistes libéraux et mixtes (libéraux et salariés) le 77 avec 60 de densité a le plus faible taux de l Ile-de-France. Beaucoup de spécialistes pratiquant le dépassement d honoraires, s implantent là où les patients peuvent payer, avec l absence de structures publiques ou d hôpitaux dont le délai d attente se rallonge chaque mois. De plus avec un revenu annuel médian très faible. Il ne reste à ceux-ci que l hôpital public et le tiers payant qui tend sous le boutoir de ARS et de la loi HPST à devenir de plus en plus rare le 77 possède le plus fort taux de dépassement : - 87 % pour les ophtalmologistes - 86 % pour les gynécologues - 79 % pour les dermatos - 73 % pour les psychiatre Ce droit aux dépassements d honoraires permet de constituer des zones entières de partages de spécialistes, tel sur le plateau attenant
au futur hôpital de Jossigny qui devrait remplacer celui de Lagny déjà trop petit au vu d une population qui ne cesse de croître : ± 500 000 usagers allant de Roissy-en-Brie, Mitry-Mory/Claye, Torcy, Chelles, Thorigny, Lagny, etc.. De plus, avec le désengagement de l état et l augmentation du tarif des mutuelles, les personnes sans complémentaire renonceraient deux fois plus que les autres aux soins. Selon l IRDES (Institut de Recherche et de documentation en Économie de Santé) 11,6 % des plus de 18 ans déclaraient avoir renoncé à des soins, renoncement plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. C est entre 40 et 59 ans qu il est le plus élevé ; renoncement aussi chez les retraités dont la complémentaire est à charge de celui-ci alors qu étant salarié, c est pour partie employeur/salarié. Or, comment avec de faible retraite si il n y a pas de complémentaire, payer plein pot? Le 77 record de pathologies et de décès? - En matière d espérance de vie, le 77 est la lanterne rouge des départements de la région IdF pour les hommes. Elle est de 77,4 ans contre près de 80 ans pour les Hauts-de-Seine. Le 93 : 77,9 ans le 95 : 78,4 ans le 94 : 78,9 ans Paris : 79,6 ans. La moyenne régionale est de 78 ans (source ORS IdF) Pour les femmes avec 83,5 ans le 77 est aussi la lanterne rouge de l IdF de 84,9 ans
- Concernant la mortalité par maladie cardio-vasculaire chez les hommes, le 77 est en tête avec 173,4 cas pour 100 000 et chez les femmes 100,2 cas pour 100 000. Tout aussi vrai pour l hypertension artérielle chez les hommes : 308,5 cas pour 100 000, chez les femmes : 263,7 cas pour 100 000. Il est aussi le premier des accidents vasculaires cérébraux chez les femmes avec 43,9 cas. Il a aussi un taux de mortalité infantile élevé, le plus fort de l Ile-de-France.(source ORS). - Le taux de mortalité chez les hommes est de 730,3 pour 100 000, là aussi le 77 est le premier d IdF, idem chez les femmes 423,8 pour 100 000 - Concernant la mortalité par cancer chez les hommes et chez les femmes le 77 est aussi en tête : 249,6 cas pour 100 000 et 127,6 cas pour 100 000 chez les femmes, chiffres bien au-dessus de la moyenne nationale avec chez les hommes : 243 cas pour 100 000 a décédé d un cancer et 118 cas pour 100 000 chez les femmes (source ORS IdF/ indicateurs socio-démographiques - En matière de décès annuels de cancer du sein, le 77 est à plus de 28 pour 100 000. Les autres départements d IdF sont en dessous. Alors pourquoi l ARS ferme et renvoie au privé toutes les mammographies avec un cadre de prévention et de détection quasi inexistant?... - En matière de morbidité et mortalité : santé mentale chez les femmes avec 174,8 cas pour 100 000, il est le 1 er département, le 2 ème chez les hommes avec 147,4 cas derrière Paris : 159,5 cas. Notons qu il n existe aucune structure psy en Seine-et-Marne Urgence de promouvoir une offre de soins en santé mentale, inexistant sur le département, en psychiatrie et pédopsy. Le 77 est un des 10 départements de France les moins bien dotés et le seul département d IdF ne disposant pas d établissement en santé mentale. Ces données issues de l observatoire régionale de santé recèlent de nombreux indicateurs socio-sanitaires qui devraient selon nous permettre une analyse fine de la situation et des besoins de santé par département, et ainsi faire entrevoir la nécessité de mise en place de structures publiques de soins hospitaliers et la pleine reconnaissance des hôpitaux publics de plein exercice, leur développement afin de répondre aux besoins des plus criants de toutes et tous sur notre département. De même selon nous devraient être mis en place des structures publiques ambulatoires pratiquant le tiers payant, assurant autour de l hôpital public un maillage sanitaire de proximité. L ORS reconnaît avec force l implantation de centres de santé où structures publiques ambulatoire liés à la proximité et l accès comme des éléments structurants. Ils sont quasi inexistants dans le 77. A contrario ce qui est proposé par l ARS est la promotion de structures ambulatoires avec des médecins libéraux qui peuvent ainsi être à honoraires libres (secteur 2) risquant l amplification du
reste à charge pour les patients, ceux-ci reposant essentiellement sur des financements publics de l état, des collectivités encourageant le désengagement de l état en matière de santé publique. Alors que même la loi HPST et différents organismes/ors, conseil de l ordre, etc ) proposent des centres de santé comme éléments ambulatoires complémentaires à l hôpital public. Les exemples ne manquent pas : - à Donnemarie-Dontilly, il est proposé à la place de l ancienne gendarmerie (terrain public), une maison médicale destinée à des médecins libéraux généralistes - à Lagny, sur le site de l hôpital public une «maison de santé» dans le projet de la communauté d agglomération, là aussi des libéraux. - A Pontault-Combault où la clinique la Francilienne quitte le site, l hôpital privé de Brou-sur-Chantereine récupérera les urgences et une partie de la cardiologie. Le reste étant confié à l hôpital privé de Marne-la-Vallée à Bry-sur-Marne. Les locaux actuels en «compensation du départ» la générale de santé propriétaire s engage à créer là aussi, une «maison de santé pluridisciplinaire». Manière de pérenniser les dépassements d honoraires. Dans «Médecins» n 21 de Janvier/février 2012, le président du conseil de l Ordre des Médecins écrit : «toutes les études démographiques de l ordre le montrent, une fois formés, les jeunes médecins préfèrent travailler en équipe avec un statut de salarié» - «Ils veulent s installer dans les grandes villes ; près des CHU et centres hospitaliers publics» dans des structures où le travail est collectif, pluridisciplinaire comme les centres de santé qui pourraient permettre à de jeunes médecins d exercer de manière salariée y compris dans ces zones classées déficitaires. Or, le 77 n a aucun pôle hospitalier de références, au vu du département. Il devrait y avoir au moins un CHU ou organisme public équivalent, voir deux : un au nord, l autre au sud, permettant une formation de jeunes seine-et-marnais - une évolution de professionnels formés et ainsi favoriser leur installation dans ces structures publiques ambulatoires dans l hôpital public. Pour cela, il faut un véritable plan massif de formation de médecins et paramédicaux publics pour faire face à la pénurie orchestrée par le numérus clausus mis en place dans les années 1980. Sans compter les attaques vers le secteur privé non lucratif comme «les Forcilles» à Ferrolles-Attilly où après avoir cédé la radiothérapie sur Meaux au groupe St-Faron, c est aujourd hui le centre menacé de fermeture avec 650 emplois à la clé. L ARS ne reconnaît pas ce modèle économique, que ce soit du tiers payant ou du secteur non lucratif.
Les Centres de santé ambulatoires Des équipes pluridisciplinaires (médecins généralistes, spécialistes, infirmiers) en capacité de répondre à la plupart des demandes de santé de premier secours Des sociaux juridiques, psychologues, coordinateurs Des professionnels non soignants : administratifs personnels d accueil Agents de développement social interprètes personnels d entretien Tous contribuent à faire fonctionner le centre et à permettre une prise en charge globale des patients et à faciliter par leur rôle, les actions de santé publiques qu initient le centre de santé. Ils apportent une dimension essentielle pour la prise en charge globale de la personne, lié à l intégration pour certaines communautés : rencontres des familles, accompagnements administratif et social. Cela encourageant et rendant plus efficace les actions de santé publique. Assistantes sociales animateurs communautaires qui peuvent avec les médecins, dentistes, kinésithérapeutes et infirmiers participer à la réalisation d actions de santé publiques (actions dans et hors du centre) Les AS présentes dans un certain nombre de centre, contribuent à la prise en charge de la population vulnérable socialement. A l exemple du choix de l orthophonie où cette piste nouvelle d intervention provient du combat par les équipes de santé scolaire et donc un véritable aller-retour entre ces deux formes de présence. Autre : un partenariat dans le cadre de la prévention de l obésité, les enfants dépistés par la santé scolaire, peuvent bénéficier d une prise en charges par le CDS. De même, il participer quand il y a création d un conseil en santé mentale avec tous les partenaires : psychiatrie publique et tous les acteurs locaux. Ces éléments traduisent ce que peuvent être des CDS dans le département du 77 CDS publics hospitaliers - de collectivités ou communautaires, de mutuelles, etc Toute une gamme de centres de santé est réalisable par différents acteurs. Ils sont une réponse à la proximité, aux besoins des populations. L accès à toutes et tous à la santé, à la présentation avec la participation des usagers, la pratique d équipe, le salariat en réduisant la relation d argent et inscrivant leurs activités dans le champs social et ainsi instituant comme l hôpital public la dimension sociale de l individu. Les CDS sont aussi des lieux d innovation continue aussi bien dans le domaine des actions de santé publique (actions de prévention, auprès de public particulier) que des pratiques (rétinographie, éducation thérapeutique, protocoles spécifiques pour des groupes de patients fragiles )
Le CDS outil de proximité et levier privilégié? Ils se présentent sous des formes regroupées ambulatoires, des structures de proximité, donc en lien avec leur environnement qui permettent à des professionnels de santé, de disciplines diverses d exercer une pratique collective. Il s agit d une offre de soins alternative, non libérale, privilégiant un exercice médical «lent» où l on prend le temps d informer, d expliquer. Ils ont pour mission de faciliter l accès des soins de qualité pour tos, l accompagnement social, la formation. Ils pratiquent toujours le tiers payant ainsi que les tarifs de secteur 1. Ils participent à des actions de santé publique, de prévention, d éducation à la santé. Des gammes de services très étendues et diversifiés Les CDS proposent une gamme de soins larges : imagerie, biologie, dentisterie, planning familial, soins infirmiers à domicile, kinésithérapeute ). Ils développent aussi des actions de dépistage, de prévention et de promotion de la santé dans et hors les murs. Certains proposent des consultations rares et onéreuses en secteur libéral, telles : l orthodontie, la stomatologie et l orthopédie dento-facial, selon d autres, la réalisation des prothèses est intégrée à l activité du centre en offrant des coûts les plus bas possibles. Des professionnels intégrés dans le centre Le dossier médical est commun à l ensemble des spécialités médicales, favorisant le travail et l information en équipe. D ailleurs les motivations sont l attrait pour l exercice collectif qui permet de recueillir un avis rapidement quand nécessaire. L exercice salarié qui permet au Médecin de se consacrer au maximum sur son temps de travail à des tâches médicales n ayant pas de comptabilité où de secrétariat général à effectuer. Favoriser l accès aux professionnels dans des structures publiques ambulatoire, comme les dentistes, kinés, orthophoniste, pédiatres, gynécos, ophtalmologistes, etc.. devraient trouver place dans ce dispositif avec un non dépassement d honoraires et de préconiser leur installation qui par leur manque ou leur non-accès est aussi un non recours aux soins nécessaires. De même en ce qui concerne la petite enfance où avec le manque de professionnels dans les écoles (RASED), les familles n ont pour recours que les services de la pédopsychiatrie saturés comme celui de Lagny (160 000 patients délai pour un premier rendez-vous 6 à 8 mois). Là aussi, une structure hospitalière ambulatoire (centre de santé hospitalier) devrait pouvoir trouver place sur les terrains de l hôpital de Lagny, ainsi que la pédo-psy qui ne déménagera pas. La «direction» recherchant la location de locaux, ce, alors que des bâtiments sont disponibles et qui pourrait ainsi travailler sur différents points ensemble notamment sur l enfance Elle a aussi oublié que le service pédo-psy avait un hôpital de jour de 600 lits
Concernant les structures publiques Le 77 «rayonne» avec huit hôpitaux publics Nord : Lagny Meaux Provins Coulommiers Sud : Melun Fontainebleau Nemours Montereau Une caractéristique commune chère à l ARS : mettre en place des partenariats publics-privés au nord comme au sud. Melun : construction d un nouvel hôpital en pôle public privé avec l appui de fonds publics où la communauté d agglo croyant investir dans le public a cédé un terrain pour un euro symbolique, c est retrouvé à financer un P.P.P. Privatisation de la radiologie Privatisation de la chirurgie Transfert pour moitié 1 jour/2 des activités d orthopédie et viscérale entre Melun et Fontainebleau, idem pour Montereau et Melun Fontainebleau : Un nouvel hôpital avec clinique privée et l appui de financement public sur d anciens terrains militaires au Bréau. Fermeture des urgences chirurgicales de nuit et transfert à Melun Privatisation de la chirurgie, laboratoire de biologie, de l imagerie, de la chimiothérapie.. Fermeture programmée du seul service d ophtalmologie - transfert pour moitié des activités un jour/deux avec Melun Lagny : Création du nouvel hôpital de Jossigny Partenariat public privé avec la clinique St-Faron pour la radiothérapie Ce dernier ne fera pas les irradiations totales corporelles (ITC) qui se faisaient à Lagny pour les greffes de moelle. Ils sont jugés trop coûteux et trop techniques (après l ITC, il faut laisser le furur greffé en chambre stérile). Le seul hôpital restant St-Louis à Paris Établissement déjà sous dimensionné 450 lits - besoins équivalant à 600 population ± 500 000 habitants Plateaux techniques tout autour, l ensemble des cliniques des secteurs de Lagny-Torigny, etc ayant ou déménageant sur ce plateau. Quid des terrains restant, équivalent à 10 hectares, dont un qui devrait être un EPAD public? 2 à 3 devant être réservés par un établissement dû à l action des usagers et citoyens, mais rien n est acquit aujourd hui. La direction et l ARS ayant en vue de vendre l ensemble des 10 hectares. Meaux : Regroupement avec la clinique ST-Faron Permanence des soins chirurgie orthopédique et viscérale un jour sur deux (pair) avec Lagny Nemours : Fermeture du service de chirurgie ambulatoire Montereau : Remise en cause de la maternité et du projet mère-enfant
Urgences chirurgicales renvoyées sur Melun Provins : Regroupement (P.P.P.) avec la clinique St-Brice avec le service de chirurgie Un groupement d intérêt économique a été créé (GIE), baptisé : Imagerie Médicale du Provinois, unit le centre hospitalier et le centre d Imagerie de St-Brice ce qui est rentable au privé, ce qui ne l est pas au public, pour mieux plomber les déficits. Coulommiers : Proposition de partenariat avec les cliniques En premier lieu, ce sont les besoins exprimés par les populations qui priment (actuels et futurs, etc ). Ce ne sont pas à la vue des éléments précités ce qui manque le plus, c est bien les moyens alloués aux services publics de santé, épine dorsale assumant le maillage sanitaire de proximité avec des structures ambulatoires publiques, le lien avec les populations. La santé peut elle être subordonnée à une logique comptable et budgétaire. L ARS outil de la loi HPST n apporte aucune réponse satisfaisante aux déséquilibres territoriaux observés et aux besoins essentiels de la population. L absence de moyens alloués au service public de santé accélère le partenariat vers le secteur privé lucratif, créant de ce fait encore plus d inégalités d accès aux soins fondées sur le revenu. Nous proposons une offre de soins et de prévention alliant accessibilité pour toutes et tous, tant du point de vue géographique que social, que gratuité, peut et doit être synonyme d excellence à l opposé des thèses libérales préconisées par l ARS et la loi HPST, leur logique comptable. 1) Nous proposons que le secteur hospitalier public assure l accès à des soins de qualité et de proximité avec l ensemble des structures en périphérie de ceux-ci, en coordination avec les usagers, les professionnels, les élus, syndicats, etc.. Comme nous l avons déjà engagé dans les débats des assises citoyennes de la santé dans tout le 77. 2) Pour l emploi public et non les suppressions d activités, les fermetures de service, les regroupements autoritaires dans tous les secteurs de la santé, du médico-social et du social. 3) Le développement de structures publiques de proximité, centres de santé, IVG, centres médio-psy, etc.. 4) Un secteur psychiatrique dans le 77 coordonnant et assurant la continuité des soins. 5) De favoriser l implantation de professionnels de santé par des structures de formations publiques et la mise en place de structures publiques ambulatoires permettant l équilibre de ceux-ci sur tout le territoire. 6) Nous refusons de constater chaque jour que les urgences hospitalières soient saturées par des patients qui se dirigent vers celles-ci par manque de médecins, de structures ambulatoires.
L impossibilité de faire face aux dépassements d honoraires et même à l avance des frais, le reste à charge devenant de plus en plus lourd. 7) Il faut une nouvelle définition démocratique du besoin de la population, le suivi des projets en associant usagers, professionnels, élus et non le pouvoir autoritaire des ARS.. Pour cela, nous exigeons l abrogation de la loi HPST et l arrêt de toutes fermetures et restructurations. Le PCF et le Front de Gauche proposent une toute autre politique. Il faut investir massivement dans l hôpital public, promouvoir des centres de santé, mettre un terme au renoncement aux soins dus aux dépassements d honoraires, aux franchises, forfaits et autres déremboursements de médicaments. Le Front de Gauche, propose d établir le remboursement intégral à 100 % des dépenses de santé couvertes par la sécurité sociale en y incluant les lunettes et les soins dentaires. La loi HPST doit être abrogée et avec elles les Agences Régionales de Santé (ARS), comme la loi de 2003 instituant la tarification à l activité (T2A). Nous voulons dans tous les domaines une véritable démocratie sanitaire associant personnels, usagers et élus Augmenter sensiblement et de manière pérenne le nombre de médecins pour aller vers la suppression du numerus clausus avec un service public de santé basé sur la proximité et la qualité des soins en partenariat avec une médecine libérale renforcée et valorisée avec un secteur unique. Communiqué PCF du 26/02/2012 Gérard SALKOWSKY PCF 77 le 02/03/2012 - Responsable santé PCF 77 - Membre de la commission santé PCF Île-de-France et nationale - Membre commission santé ANECR