Les nouvelles recommanda/ons du traitement des infec/ons urinaires de l adulte D. Boutoille Maladies Infec3euses et Tropicales CHU de Nantes 1
Pourquoi une actualisa/on? Précédentes recommanda3ons datant de 2008. Evolu3on des résistances : Fluoroquinolones BLSE Warning sur la Furadan3ne* 2
Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine- trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complica3on ou si exposi3on aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole 3
Ra/onnel du choix an/bio/que Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cys3tes simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique Fosfocycine (microbiote intes5nal) Nitrofurantoine Pivmecillinam Amoxicilline- Ac Clavulanique Cotrimoxazole FQ C3G Impact sur le microbiote Faible Faible Faible ++ ++ +++ +++ 4
1- Colonisa/on urinaire Présence d un micro- organisme dans les urines sans manifesta3ons cliniques associées. Pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte (seuil 10 5 ) La leucocyturie n intervient pas dans la défini3on. 2 situa5ons où on la dépiste (et où on la traite) : Avant procédure urologique invasive programmée Grossesse à par3r du 4ème mois
2- Cys/te simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique* NEW Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : 100 mg X 3/j pendant 5 jours * Inac3f sur Staphylococcus saprophy.cus : fosfomycine u3lisable si bandeleje posi3ve pour les nitrites 6
Pivmecillinam (Selexid*) Taux de résistance faible (< 15 %) Ac3on sur les BLSE. Bien tolérés (< 10 % ES : troubles diges3fs) Posologie recommandée : 400 mg (cps 200 mg) X 2/j pdt 5 j Remboursé 65 % 7
Défini/on : IU avec risque de complica/on Anomalie organique ou fonc3onnelle de l arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ) Homme Grossesse Immunodépression grave Insuffisance rénale chronique sévère (Cl < 30 ml/min) Sujet âgé : > 75 ans ou 3 critères de fragilité (critères de Fried) 8
Critères de Fried Perte de poids involontaire au cours de la dernière année Vitesse de marche lente Faible endurance Faiblesse/fa3gue Ac3vité physique réduite 9
3- Cys/te à risque de complica/on BU positive à ECBU* Traitement pouvant être différé (en attendant : antalgiques, cure de diurèse) Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 7 j 2 ème pivmécillinam 7 j 3 ème nitrofurantoïne 7 j 4 ème cotrimoxazole 5 j ou amoxicilline-acide clavulanique 7 j ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine 5 j) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement ne pouvant être différé Traitement de 1 ère intention - Nitrofurantoïne 7 j Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime 7 j - ou fluoroquinolone 5 j Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obten3on de l an3biogramme ** Par ordre de préférence 10
Principal FDR : prise > 1 mois. Ne pas u3liser pour des clairances < 40, idéalement 60. Pas de jt > 10 j, pas d u3lisa3on en an3bioprophylaxie. 11
Cys/tes récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10 jours Autres situations cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours Patiente informée des effets indésirables Intérêt du traitement auto- administré. Réévalua3on nécessaire tous les 6 mois. Arrêt des spermicides. Intérêt des oestrogènes en applica3on locale chez les femmes ménopausées.
4- PNA sans signe de gravité Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement 13
PNA simple : examens complémentaires Seuls la BU et l ECBU ont un intérêt en l absence de doute diagnos3que, devant un tableau typique. L échographie rénale n est pas recommandée de façon systéma5que lors d un 1 er épisode de PNA sans signe de gravité. Elle est indiquée dans les 24h en cas de forme hyper- algique, ou d évolu3on défavorable à 72 h. L uroscanner n est indiqué qu en cas de doute diagnos3que ou d évolu3on défavorable (abcès). PNA récidivante : uroscanner ± cystographie (avis spécialisé). 14
PNA à risque de complica/on : examens complémentaires BU + ECBU Urée, créa3ninémie, CRP Au plus tard dans les 24 h : Uroscanner mais parfois inu3le (ex. PNA du sujet âgé sans autre FDR de complica3on) voire dangereux (insuff. Rénale). A défaut ou en cas de CI à l uroscanner, ou si la suspicion de complica3on est faible : échographie rénale. ECBU de contrôle uniquement en cas d évolu3on défavorable ou de PNA sur lithiase. 15
PNA à risque de complica/on L hospitalisa3on n est pas systéma3que en l absence de signe de gravité. Critères d hospitalisa5on : Comorbidités décompensées ou à risque de décompensa3on Vomissements itéra3fs PNA hyperalgique An3- infec3eux à prescrip3on hospitalière 16
5- PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine - si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d endémie d EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours 21 j dans certaines indications (abcès renal) 17
Pyélonéphrite aiguë grave : examens complémentaires BU + ECBU Urée, créa3ninémie NFS CRP Hémocultures Uroscanner (échographie si CI) 18
PNA grave : suivi Pas d ECBU de contrôle systéma3que. ECBU de contrôle si lithiase, ou évolu3on défavorable à 72 h (+ uroscanner) 19
Situa/ons cliniques jus/fiant ou la prise en compte du risque d infec/on à E. coli producteurs de BLSE Situations cliniques FDR BLSE IU sans signe de gravité (simple ou à FDR de complication) Geste urologique IU grave Sepsis grave Choc septique - ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois oui oui oui - Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjour oui oui oui oui 20
6- IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole. 21
En cas d impossibilité d u/liser les fluoroquinolones ou le Bactrim* Les an3bio3ques à ne pas u3liser : Cefixime Amoxicilline- acide clavulanique Fosfomycine- trometamol Nitrofurantoïne Les alterna3ves possibles (ra3o prostate/sérum en %) : Amoxicilline (75 %) C3G injectable (50 %) 22
IU masculine : bilan BU : valeur posi5ve prédic5ve +++ ECBU : néga5f dans 5 % des cas. PSA : valeur inconstante (Se 60 80 %), recommandé. Echographie des voies urinaires en urgence : si douleur lombaire, suspicion de réten3on d urines, Sepsis sévère Antécédent de lithiase Pas d échographie endorectale en phase aiguë. IRM prosta3que ou échographie endorectale si : Pas d améliora3on à 72 h (recherche d abcès) Uroscanner moins performant pour la prostate mais intéressant pour le reste de l arbre urinaire. 23
IU masculine : suivi Pas d ECBU de contrôle systéma3que. Chercher des éléments pour recherche d une anomalie anatomique et/ou fonc3onnelle des voies urinaires : Pollakiurie Mic3on impérieuse Diminu3on de la force du jet Nycturie Dysurie Anomalie du toucher rectal Echographie des voies urinaires, avec mesure du résidu post- mic3onnel + consulta3on urologique si : 2 ème épisode Suspicion d anomalie des voies urinaires (notamment après 50 ans) 24
Merci pour votre a^en/on! 25