Endocardite infectieuse chez un porteur de bioprothèse valvulaire DELANDE Evariste, MOYON Anais, HANAFIA Omar
Présentation du cas clinique Mr S, 73 ans Hospitalisé en août 2014 pour une récidive d endocardite infectieuse à Enterococcus faecalis sur bioprothèse de valve aortique. ATCD : Hémorragie digestive basse Cirrhose éthylique Coronaropathie stentée et pontée Pose de bioprothèse aortique en juin 2013
Histoire de la maladie : Juin 2013 : pose d une bioprothèse valvulaire aortique. Juin 2014 : suspicion de Wegener traité par corticothérapie, induisant par la suite une endocardite à Enterococus faecalis sur la bioprothèse. Infection nosocomiale? Mise en place d un traitement par amoxicilline pendant 6 semaines associé à de la gentamycine pendant 2 semaines. Arrêt des antibiotiques le 24 Juillet 2014, suivi d une réduction progressive des corticoïdes jusqu à leur arrêt le 5 Août 2014. Echographie trans-oesophagienne de contrôle fin août 2014 devant une augmentation de la CRP Suspicion de récidive de son endocardite infectieuse et transfert en Soins Intensifs Cardiologiques (SIC) pour la suite de sa prise en charge.
Juin 2013 : Pose bioprothèse valvulaire Juin 2014 : Endocardite infectieuse a E. faecalis Aout 2014 : ETO de contrôle -> Suspicion de récidive de l endocardite Juin 2014 : Suspicion de Wegener -> corticothérapie Mise en place du traitement : Amoxicilline + gentamycine Hospitalisation aux SIC
Prise en charge d une endocardite infectieuse (EI) Définition : Inflammation de l endocarde d origine microbienne, touchant principalement les valves cardiaques. Physiopathologie : Lésions constituées initialement de dépôts fibrinoplaquettaires qui seront colonisés par des bactéries lors d une bactériémie. Formation de végétations avec destruction des valves cardiaques. Epidémiologie : 2000 nouveaux cas en France chaque année. 40% sur valves saines, 60% sur valvulopathie ou prothèse valvulaire. Mortalité : 20% pouvant atteindre les 50% lors d EI à S.aureus sur prothèse valvulaire
Facteurs de risques : Sexe masculin, Age>60ans, porteur de prothèse valvulaire, pacemaker, cardiopathie congénitale, antécédent d endocardite Signes cliniques : AEG, Fièvre, amaigrssement Apparition d un souffle cardiaque Faux panari d Osler Hippocratisme digitale Pétéchie Spondylodiscite
Diagnostic : 2 Hémocultures positives Echographie trans-oesophagienne montrant des végétations au niveau des valves Apparition d un souffle cardiaque Critères majeurs (CM) Cardiopathie à risque ( valvulopathie, prothèse valvulaire ) ou toxicomanie IV Fièvre Phénomènes vasculaires ( emboles, infarctus, hémorragies ) Critères mineurs (Cm) Phénomènes immunologiques (panaris d Osler, glomerulonéphrite) Classification diagnostique de Duke : Endocardite infectieuse si 2 CM ou 1 CM + 3 Cm ou 5 Cm
Principales bactéries en cause dans les EI : Streptococcus Enterococcus 60% des cas Staphylococcus MetiS ou MetiR dans 30% des cas Autres germes : Chlamydia, Coxiella, Bartonella, Germes HACEK Nécessité de rechercher une porte d entrée pour traiter l origine de l infection (brèche cutanée, soins dentaires, toxicomanie IV, infection ORL, urinaire, digestive) Possibilité d endocardite nosocomiale liée à la chirurgie cardiaque (pose de valve) : Lorsque la chirurgie date de moins de 1 an. Bactérie multi-résistante.
Schéma thérapeutique Antibioprophylaxie avant chirurgie cardiaque ou soins dentaires (porte d entrée principale) pour prévenir les endocardites (surtout chez les porteurs de valves) Amoxicilline 2/3g en une prise avant le soin dentaire. Chirurgie curative lors d endocardite induisant un risque de séquelles cardiaques, d insuffisance cardiaque sévère ou en cas d abcès de la paroi cardiaque. Egalement lors de risque emboligène. Antibiothérapie curative: Association de 2 antibiotiques bactéricides et synergiques IV Traitement de longue durée à posologie élevée Guidelines
Traitement des EI à Streptococcus
Traitement des EI à Enterococcus
Traitement des EI à Staphylococcus Task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology, Guidelines on prevention, diagnosis and treatment on infective endocarditis [archive], Eur Heart J, 2004;00:1-37
Suite du cas clinique Traitement à l entrée aux SIC : Amiodarone 200mg -> anti-arythmique classe III Diltiazem LP 200mg -> inhibiteur calcique cardiotrope Furosemide 40mg -> diurétique de l anse hypok Kardegic 75 mg -> anti agrégant plaquettaire Terbutaline -> Agoniste β adrenergique Ipratropium -> anticholinergique Imovane -> hypnotique
Demande d un kit endocardite : Si positif : Amoxicilline + gentamycine en fonction du germe isolé Si négatif : Amoxicilline 1g, 3fois par jour à vie Résultat négatif Kit endocardite = Kit permettant la recherche de plusieurs agents pathogènes responsables des endocardites ( hémoculture, sérologie ) Demande ECBU pour recherche infection urinaire : Positive à Klebsiella pneumoniae multirésistante Traitement : Tienam 1gx3/jour + Amikacine 8mg/kg Responsable de l élévation de la CRP
PET scan montrant un hypermétabolisme au niveau cardiaque : Diagnostic d abcès cardiaque Antibiothérapie + Chirurgie cardiaque Traitement : Amoxicilline 12g/jour + gentamycine. Arret amikacine. Le scan montre également des emboles spléniques issus de l endocardite -> infarctus splénique Bilan hépatique nécessaire avant chirurgie de l abcès -> ponction biopsie hépatique le 08 septembre 2014 Patient cirrhotique CHILD B9 donc contre indication chirurgicale.
Décision du staff endocardite le 19 septembre 2014 d une non indication à la réanimation du fait de l absence de projet thérapeutique chirurgical et des comorbidités du patient. Décision du staff endocardite le 25 septembre 2014 : traitement pendant 6 semaines par Amoxicilline 12gr/jour + Ceftriaxone 2gr/jour, puis relais amoxicilline 3gr/jour a vie. Transfert en Unité de soin longue durée car patient en état stable mais soin médico technique lourd le 22 Octobre 2014. Décès du patient d un arrêt cardio-respiratoire le 28 Octobre 2014.
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