PROGRAMME DE GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ

PROGRAMME DE GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ

Rédaction Marie Chevalier Directrice de la qualité et de la mission universitaire Pour obtenir des exemplaires du document : Centre de santé et de services sociaux de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent 11 822, avenue du Bois-de-Boulogne Montréal (Québec) H3M 2X6 Téléphone : 514-331-2288 poste 4050 Télécopieur : 514-331-2460 Ce document est aussi disponible sur le WEB en version PDF à l adresse suivante : http://www.csssbcstl.qc.ca/ CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent, 2011 Adopté par le conseil d administration Le 13 juin 2011

TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION... 1 1. LES PRÉMISSES ORGANISATIONNELLES... 3 1.1 La mission du CSSS-CAU de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent... 3 1.2 La vision... 3 1.3 Les valeurs organisationnelles... 3 1.3.1 Philosophie d intervention... 4 1.3.2 Principes de gestion... 4 2. LES DÉFINITIONS DES CONCEPTS... 5 2.1 La qualité... 5 2.2 La qualité des services... 5 2.3 L amélioration continue de la qualité... 6 2.4 La gestion intégrée de la qualité... 6 3. POUR UNE GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ... 7 3.1 Conditions de réussite... 7 4. UN MODÈLE CONCEPTUEL INTÉGRATEUR... 9 4.1 Les acteurs de l amélioration continue de la qualité... 9 4.1.1 La contribution des acteurs internes...10 4.1.2 La contribution des acteurs externes...15 4.1.3 Les activités de gestion des risques...15 4.1.4 Les activités des conseils professionnels (CII, CM, CMDP)...16 4.1.5 Les activités d évaluation de la satisfaction de la clientèle...16 4.1.6 Les activités de développement professionnel et de soutien aux ressources humaines...17 4.1.7 Les initiatives...17 4.2 Les perspectives de la qualité...17 4.2.1 Qualité attendue et qualité voulue...18 4.2.2 Qualité rendue et qualité perçue...18 4.2.3 Interprétation des écarts...19 4.3 La démarche d amélioration de la qualité...20 4.4 Outils de gestion intégrée de la qualité...21 CONCLUSION...23 RÉFÉRENCES...25 i

INTRODUCTION Le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent a pour mission d améliorer la santé et le bien-être de la population de son territoire en rendant accessible une large gamme de services de santé et de services sociaux. L amélioration continue de la qualité fait partie intégrante de la philosophie d intervention et des valeurs organisationnelles de l établissement. La gestion intégrée de la qualité est une approche qui nécessite la volonté et la collaboration de tous les acteurs concernés, soit le conseil d administration, les gestionnaires, l ensemble du personnel, les médecins, les bénévoles, les stagiaires et les partenaires liés par une entente de service. Cette approche implique que chaque personne est responsable et active dans l amélioration de la qualité et de la sécurité. L élaboration du vise à proposer une démarche et un modèle intégrateur des différentes composantes de la qualité afin d assurer la réalisation de stratégies et d actions pouvant conduire l établissement vers une culture de la qualité et de la sécurité. Il se veut un guide de référence pour les prestateurs de soins et services ainsi que pour les administrateurs, dans leurs relations avec la clientèle et les différents partenaires. Enfin, il existe différentes façons de concevoir un programme de gestion intégrée de la qualité. Le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent a, quant à lui, adopté le modèle conceptuel proposé par l AQESSS (1). 1

1. LES PRÉMISSES ORGANISATIONNELLES 1.1 LA MISSION DU CSSS-CAU DE BORDEAUX-CARTIERVILLE SAINT- LAURENT Le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent a pour mission d améliorer la santé et le bien-être de la population des territoires de Bordeaux-Cartierville et de Saint-Laurent en rendant accessible une large gamme de services de santé et de services sociaux de qualité, continus, intégrés et complémentaires. Afin de répondre aux besoins globaux des personnes qui résident sur le territoire, il coordonne les interventions des professionnels et des acteurs du réseau sociosanitaire et communautaire du milieu pour dispenser des services de santé publique, de prévention-promotion, d évaluation, de traitement, de réadaptation, d intégration sociale, de soutien en milieu de vie et d hébergement. Le CSSS assure la mise en place et la consolidation du réseau local de services. La mission universitaire : une clé de la qualité L établissement exerce une mission complémentaire d enseignement et de recherche. Il est l un des six CSSS du Québec à être désigné à titre de centre affilié universitaire (CAU) par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Le mandat consiste à soutenir le développement des pratiques impliquant les intervenants et les gestionnaires de l organisation par le biais d activités de recherche, d enseignement, de mobilisation des connaissances, de développement de pratiques de pointe, d évaluation des technologies et des modes d intervention ainsi que de rayonnement pour l ensemble du réseau de santé et services sociaux. La mission universitaire a pour objectifs le développement de l excellence des services, le développement des savoirs, l aide à la prise de décision clinique et de gestion, le maintien et le développement de l expertise notamment en ce qui a trait à l évaluation et l innovation. 1.2 LA VISION Le CSSS est animé par une volonté d amélioration continue de la qualité des soins et services offerts à notre clientèle. La réalisation de stratégies et d actions pouvant conduire l établissement vers une culture de la qualité, de la sécurité et de la performance, est encouragée et considérée essentielle à la réalisation de sa mission. 1.3 LES VALEURS ORGANISATIONNELLES Pour guider la prise de décision et la conduite des actions qui en découlent, l établissement retient des principes généraux fondés sur des valeurs organisationnelles (2). Ces valeurs constituent une assise tant pour l intervention clinique que pour l exercice des fonctions administratives et de soutien. Elles déterminent nos façons d être et de faire. 3

NOS 8 VALEURS ORGANISATIONNELLES Notre philosophie d intervention ❶ L approche globale ❷ L approche interdisciplinaire ❸ L approche milieu de vie ❹ L approche communautaire Nos principes de gestion ❶ L orientation client ❷ La qualité, la sécurité, la performance ❸ Le partenariat ❹ La responsabilisation et la reconnaissance du personnel 1.3.1 Philosophie d intervention La philosophie d intervention du CSSS est d abord fondée sur le concept de responsabilité populationnelle. La dispensation de nos soins et services, dans tous les programmes, se réalise selon une approche qui se veut globale, interdisciplinaire et respectueuse des principes qui caractérisent l approche milieu de vie et l approche communautaire. 1.3.2 Principes de gestion Le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent retient les principes de gestion portant sur les dimensions suivantes : l orientation client, la qualité, la sécurité, la performance, le partenariat de même que la responsabilisation et la reconnaissance du personnel. 4

2. LES DÉFINITIONS DES CONCEPTS 2.1 LA QUALITÉ L AQESSS soutient que la qualité est un concept qui peut prendre de multiples formes et dimensions et qu elle a un sens différent selon l interlocuteur. Par exemple, le client qui obtient un service d aide à domicile, un représentant de la population au conseil d administration, un professionnel qui donne un soin, un directeur administratif, chacun mettant l accent sur certaines dimensions de la qualité (1). Pour Agrément Canada, la qualité fait référence à un degré d excellence ou la mesure dans laquelle un organisme répond aux besoins des clients et surpasse leurs attentes (3). 2.2 LA QUALITÉ DES SERVICES Le Conseil québécois d agrément définit la qualité des services comme étant «la capacité d une organisation à satisfaire les besoins et les attentes des clients (usagers), par l utilisation des meilleures pratiques et la conformité aux normes établies, de façon efficiente et au moindre risque, au regard des ressources disponibles. Cette qualité se reflète tant au niveau des attitudes et des contacts humains établis entre le personnel et les clients, qu au niveau des procédures et des services rendus» (4). Plusieurs auteurs accompagnent leur définition de la qualité par une liste de dimensions. Notre CSSS a retenu les dimensions de la qualité suivantes, proposées par le MSSS ainsi que par Agrément Canada (3) : Accent sur la population Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre. Accessibilité Offrir des services en temps opportun. Compétence Degré auquel le personnel possède la formation et les capacités requises pour bien évaluer, traiter et communiquer avec leurs clients et leurs proches. Continuité des services Offrir des services coordonnés et non-interrompus. Efficacité Faire ce qu il faut pour atteindre les meilleurs résultats possibles en tenant compte de l avancement des connaissances. Efficience Utiliser les ressources le plus adéquatement possible. 5

Milieu de travail Favoriser le bien-être en milieu de travail. Sécurité Assurer la sécurité des gens. Satisfaction de la clientèle Perception du client quant à la qualité des soins et services reçus. Services centrés sur le client Penser d abord aux clients et aux familles dans la prestation des soins et services. 2.3 L AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ Pour Agrément Canada (5), l amélioration continue de la qualité est une philosophie et un système de gestion visant à répondre aux besoins et à surpasser les attentes des clients en se servant d'un processus systématique de définition et d'amélioration continue de tous les aspects des services offerts, y compris les résultats qui découlent des services offerts aux clients. L'amélioration continue de la qualité est donc un ensemble d'actions systématiques, intégrées, soutenues, coordonnées et évaluatives visant à identifier les défaillances, à les prévenir, à chercher des solutions et à bonifier constamment les soins et services. L amélioration de la qualité nécessite l implication de toutes les personnes œuvrant dans l établissement et vise une réponse optimale aux besoins et aux attentes des clients en regard de sa mission et de son offre de services. Cette démarche doit être intégrée et adaptée au contexte : elle s appuie sur des principes d évaluation, d action et de résultat ainsi que sur le suivi des résultats obtenus. La réussite de cette démarche dépend entre autres de l engagement de la direction du CSSS, de la formation et de l information données à tout le personnel. L amélioration continue de la qualité est plus que l amélioration d un processus à un moment donné. Il s agit d un effort continu pour améliorer les processus de façon permanente afin d atteindre les résultats escomptés. La participation du personnel et des médecins est essentielle pour améliorer les processus. L amélioration continue se trouve dans la prémisse qu il est toujours possible d améliorer les soins et les services offerts. 2.4 LA GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ La gestion intégrée de la qualité permet «la mise en place d un processus continu, proactif et systématique pour comprendre et gérer la qualité en vue de transmettre les valeurs qui y sont liées dans l ensemble du système et de susciter réflexion et discussion sur le sujet» (3). Le concept de la gestion intégrée de la qualité qui regroupe les différents courants de pensée de la gestion de la qualité vise avant tout la création d une synergie et d une approche où chaque personne de l organisation est responsable et pleinement active dans le processus d amélioration de la qualité. 6

3. POUR UNE GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ 3.1 CONDITIONS DE RÉUSSITE Relever le défi de la gestion intégrée de la qualité repose sur la présence de certaines conditions de réussite. Ces dernières assureront une base solide à toutes les initiatives et aux activités en matière de qualité et de sécurité. L AQESSS (1) (7) propose quatre conditions de réussite qui contribuent au succès d une démarche d amélioration continue de la qualité. Investir dans une culture de qualité Une culture de qualité passe d abord et avant tout par la satisfaction des besoins et des attentes des clients et de leurs proches. Accepter le point de vue du client pour évaluer la qualité du service reçu et rechercher sa participation dans les activités d amélioration permet de disposer d un facteur puissant de progrès pour l organisation. Le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent privilégie une démarche participative et un travail d équipe en étant convaincu que tous sont concernés par la qualité et la prise de décision, quant aux améliorations à apporter et ce, de façon la plus décentralisée possible. La diffusion du permet d intégrer toutes les composantes et de développer une culture de sécurité par l identification des problématiques, la recherche de solutions, la rétroaction et les réajustements. Enfin, la communication permet par ailleurs de stimuler et d encourager l adhésion et l implication de tous les intervenants en plus de susciter un sentiment de responsabilité et d appartenance envers l organisation. Instaurer une gouvernance optimale et miser sur le leadership mobilisateur La gouvernance en matière de qualité et de sécurité est une responsabilité partagée entre différents groupes d acteurs : le MSSS et l agence régionale, le conseil d administration, la direction ainsi que le personnel et les médecins. La population et les acteurs externes exercent une influence sur les acteurs de la gouvernance. Le leadership de la direction générale et des cadres supérieurs permet de situer l amélioration de la qualité comme un enjeu de la planification stratégique du CSSS et facilite le maintien de la continuité dans la démarche d amélioration de la qualité. Assurer les ressources nécessaires Le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent a choisi un modèle organisationnel où des directeurs exercent de façon plus soutenue un leadership d influence stratégique en centralisant l ensemble des personnes qui détiennent des fonctions conseils en matière de qualité et de sécurité. Celles-ci font le lien avec les personnes évoluant dans les différents programmes et services. Les données probantes de nature clinique, les nouveaux savoirs provenant de la recherche et de l expérience, les guides de pratiques cliniques, les données sur la clientèle et la population ainsi que les indicateurs des tableaux de bord stratégiques sont une source importante d information et permettent d implanter des pratiques cliniques validées scientifiquement. 7

Innover en utilisant des méthodes et des outils En s appuyant sur leur expérience, les gestionnaires, les membres du personnel et les médecins ont appris à améliorer les soins et services en intégrant les innovations thérapeutiques ou technologiques et en améliorant l organisation du travail, des soins et des services. Cependant, certains problèmes exigent de mettre en place des solutions créatives en utilisant des méthodes et des outils visant une amélioration significative et rapide grâce à une démarche cohérente et logique. L audit clinique et l analyse des causes souches en gestion des risques sont des exemples d outils permettant d identifier le problème et ses causes potentielles. 8

4. UN MODÈLE CONCEPTUEL INTÉGRATEUR 4.1 LES ACTEURS DE L AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ L amélioration de la qualité est l affaire de chaque personne et de chaque équipe du CSSS. L ensemble des équipes est interpellé au premier chef quand il est question de mettre en place des activités d amélioration de la qualité. La figure suivante résume la contribution des différents acteurs, équipes, comités et conseils ainsi que leur rôle dans les différentes dimensions de la qualité. 9

4.1.1 La contribution des acteurs internes Les acteurs désignés par la Loi sur les services de santé et services sociaux (LSSS) sont le conseil d administration, le commissaire local aux plaintes et à la qualité, le médecin examinateur, le directeur général, le directeur des services professionnels et la directrice des soins infirmiers. Les comités et les conseils désignés par la loi sont les conseils professionnels, le comité de gestion des risques, le comité des usagers, les comités des résidents, le comité de révision, le comité des pairs et enfin, le comité de vigilance et de la qualité. Certains acteurs ou comités ne sont pas désignés par la LSSS, mais l ont plutôt été suite à des choix organisationnels. Ces acteurs et instances contribuent par leur expertise et leur mandat spécifique à l amélioration de la qualité et de la sécurité. Ils soutiennent l intégration des meilleures pratiques dans l organisation. C est le cas notamment : de la directrice de la qualité et de la mission universitaire; des conseillères à la qualité des pratiques professionnelles; de la conseillère à la gestion des risques et à la qualité; de la conseillère en prévention des infections; du responsable de la sécurité des actifs informationnels; de la coordonnatrice des mesures d urgence; du comité de santé et de sécurité au travail; du comité de prévention des infections; du comité d éthique clinique. Chacun des acteurs a un rôle et des responsabilités bien définis au sein de l organisation en matière de sécurité et de qualité. Le conseil d administration Le conseil d administration, tel que la Loi sur les services de santé et les services sociaux le stipule (articles 170 à 181), établit les orientations et les priorités du CSSS et voit à leur respect, en conformité avec celles du ministère de la Santé et des Services sociaux. Plus spécifiquement en matière de qualité et de sécurité, le conseil d administration doit : s assurer de la pertinence, de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des services dispensés; adopter tous les rapports concernant la qualité et la sécurité; s assurer du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes; s assurer de la participation, de la motivation, de la valorisation, du maintien des compétences et du développement des ressources humaines (art. 172). Le comité de vigilance et de la qualité Dans une perspective d'amélioration de la qualité des services offerts dans le respect des droits individuels et collectifs, le conseil d'administration doit créer un comité de vigilance et de la qualité qui veille à ce que le conseil d'administration s'acquitte de façon efficace de ses responsabilités en matière de qualité des services. 10

À cette fin, le comité de vigilance et de la qualité doit notamment: recevoir et analyser les rapports et recommandations transmis au conseil d'administration et portant sur la pertinence, la qualité, la sécurité ou l'efficacité des services rendus, le respect des droits des usagers ou le traitement de leurs plaintes; établir les liens systémiques entre ces rapports et recommandations et en tirer les conclusions nécessaires afin de pouvoir formuler les recommandations au conseil d administration; faire des recommandations au conseil d'administration sur les suites qui devraient être données à ces rapports ou recommandations dans l'objectif d'améliorer la qualité des services aux usagers; assurer le suivi auprès du conseil d'administration de l'application, par ce dernier, des recommandations que le comité de vigilance et de la qualité lui a faites; s assurer que le CSSS respecte ses obligations légales en matière de prestation sécuritaire des services de santé et des services sociaux notamment en ce qui concerne l agrément; s assurer de l actualisation des plans d amélioration de la qualité et de la sécurité et en informer périodiquement le conseil d administration. Le comité de gestion des risques La LSSS précise que le plan d organisation du CSSS doit prévoir la formation d un comité de gestion des risques (art. 183.1). Sous la responsabilité du conseil d administration, ce comité a notamment pour fonctions de rechercher, développer et promouvoir des moyens visant à : identifier et analyser les risques d'incidents ou d'accidents en vue d'assurer la sécurité des usagers; s'assurer qu'un soutien soit apporté à la victime et à ses proches; assurer la mise en place d'un système de surveillance, incluant la constitution d'un registre local des incidents et des accidents aux fins d'analyse des causes des incidents et accidents et recommander au conseil d'administration de l'établissement la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accidents ainsi que la prise de mesures de contrôle, s'il y a lieu; faire un rapport annuel concernant l'exécution de ses fonctions et les avis qui en résultent. Ce comité agit donc directement sur l'amélioration de la qualité des soins et des services notamment par ses recommandations formulées au conseil d administration et aux directions concernées. 11

Le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services La LSSS (art. 33) précise que le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services est responsable envers le conseil d'administration du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes. À cette fin, il exerce notamment les fonctions de : appliquer la procédure d'examen des plaintes dans le respect des droits des usagers; au besoin, recommander au conseil d'administration toute mesure susceptible d'améliorer le traitement des plaintes pour l'établissement, y compris la révision de la procédure; assurer la promotion de l'indépendance de son rôle pour l'établissement, diffuser l'information sur les droits et les obligations des usagers et sur le code d'éthique du CSSS afin d'en améliorer la connaissance et assurer de plus la promotion du régime d'examen des plaintes et la publication de la procédure visée à l'article 29; prêter assistance ou s'assurer que soit prêtée assistance à l'usager qui le requiert pour la formulation de sa plainte ou pour toute démarche relative à sa plainte; intervenir de sa propre initiative lorsque des faits sont portés à sa connaissance et qu'il a des motifs raisonnables de croire que les droits d'un usager ou d'un groupe d'usagers ne sont pas respectés; faire rapport au conseil d'administration ainsi qu'à toute direction ou à tout responsable concerné et recommander toute mesure visant la satisfaction des usagers et le respect de leurs droits. Le comité des usagers et les comités de résidents Les membre du comité des usagers sont représentatifs de l ensemble des usagers qui consultent et reçoivent des soins et services. La LSSS (art. 212) précise que les fonctions du comité des usagers sont de : renseigner les usagers sur leurs droits et leurs obligations; promouvoir l'amélioration de la qualité des conditions de vie des usagers et évaluer le degré de satisfaction des usagers à l'égard des services obtenus de l'établissement; défendre les droits et les intérêts collectifs des usagers ou, à la demande d'un usager, ses droits et ses intérêts en tant qu'usager auprès de l'établissement ou de toute autorité compétente; accompagner et assister, sur demande, un usager dans toute démarche qu'il entreprend y compris lorsqu'il désire porter une plainte; s'assurer du bon fonctionnement de chacun des comités de résidents et veiller à ce qu'ils disposent des ressources nécessaires à l'exercice de leurs fonctions. La direction générale La direction générale assume un rôle de leader de la qualité. Elle a la responsabilité de s assurer de la promotion, de l implantation et de la réalisation du programme de gestion intégrée de la qualité. Elle a aussi la responsabilité du suivi des indicateurs et de l atteinte des résultats. De façon plus précise, ses responsabilités sont de : 12

Vis-à-vis l organisation : promouvoir les orientations et les valeurs en matière de qualité des soins et de sécurité de la clientèle; assumer un leadership fort en matière de qualité et de sécurité, formuler clairement ses attentes et s assurer de leur mise en œuvre. Vis-à-vis le conseil d administration : s assurer de l exécution des décisions du conseil d administration; être le lien entre le conseil d administration et les instances internes en matière de qualité et sécurité. Le comité de régie Composé de l ensemble des directeurs, le comité de régie occupe un rôle stratégique et représente l instance formelle en ce qui concerne la qualité et la sécurité. Entre autres, son mandat est de : établir les objectifs du CSSS en matière de qualité et de sécurité en tenant compte des orientations formulées par le conseil d administration; contribuer à l identification des priorités de l organisation en fonction du meilleur potentiel d amélioration; assurer le suivi du plan opérationnel et des plans d action des directions et rendre compte du degré d avancement des cibles d amélioration que l organisation s est fixée; contribuer au développement d une culture de la qualité et de la sécurité et de proposer des stratégies permettant une appropriation maximale du milieu; agir comme l entité porteuse de la démarche d agrément en collaborant à la planification et à la réalisation de la démarche; contribuer à l élaboration des plans d amélioration et à leur réalisation, dont ceux relatifs aux préoccupations transversales (ex : capital humain, environnement physique et gestion des équipements, etc.) Comme le directeur général joue un rôle indispensable en matière de qualité et de sécurité, les membres du comité de régie assument un rôle similaire dans leur champ de responsabilités. Ils véhiculent auprès de leurs équipes ce qui est attendu en matière de qualité et font la promotion des orientations et des valeurs de l organisation. Les directions conseil La direction de la qualité et de la mission universitaire (DQMU), la direction des soins infirmiers (DSI) et la direction des services professionnels et diagnostiques (DSPD) contribuent à l amélioration de la qualité des soins et services dans l établissement, en vertu des responsabilités qui leur sont confiées par la LSSS. Ces directions ont une responsabilité dans l évaluation et l amélioration de l acte professionnel et des compétences. Elles sont dotées de structures formées de gestionnaires chevronnés et d experts cliniques permettant d assurer cette responsabilité. Ces structures de soutien professionnel visent à développer une pratique de qualité basée sur les données probantes. Pour ce faire, notre CSSS-CAU, grâce à son équipe de chercheurs, soutient le développement de pratiques de pointe basées sur les données probantes, les guides de pratique ainsi que la mobilisation des connaissances. Ces différentes directions offrent des programmes d accompagnement au nouveau personnel et aux nouveaux médecins, permettant ainsi d assurer des soins et services de 13

qualité et sécuritaires. En collaboration avec les autres directions, les directions conseil ont la responsabilité d anticiper les risques, de soutenir le processus d amélioration de la qualité et d évaluer si l organisation des services permet l atteinte des objectifs de qualité et de sécurité fixés par l établissement. Le comité de suivi de la visite d agrément Le comité de suivi de la visite d agrément est présidé par la direction générale adjointe, soutenu par la conseillère à la gestion des risques et à la qualité et formé de gestionnaires représentant les différents programmes et services de l établissement. En se rencontrant de façon continue au cours du cycle d agrément, ce comité a pour mandat de : identifier la contribution et les responsabilités des directions impliquées dans l actualisation des plans d amélioration de la qualité du rendement; favoriser un travail concerté entre les directions impliquées dans l actualisation des plans d amélioration de la qualité du rendement; réaliser un état d avancement des travaux reliés aux plans d amélioration de la qualité du rendement; témoigner de stratégies favorisant l actualisation et l appropriation des normes d agrément; recenser les indicateurs et les mises à jour du programme conjoint d agrément. Les équipes qualité Les douze équipes qualité de l établissement sont formées de gestionnaires, membres du personnel, médecins et bénévoles représentant les différents programmes et services de l établissement et par le fait même, les différents secteurs de normes de qualité et de sécurité prescrites par Agrément Canada. Le mandat des membres des équipes qualité est de : procéder à l auto-évaluation et participer à la validation des plans d amélioration sur la base des données recueillies par les outils d évaluation de la performance (sondages) et des questionnaires en ligne; se familiariser avec les normes de l agrément liées à leurs secteurs; participer à la mise en œuvre des plans d amélioration et exercer le suivi de leur actualisation; faciliter la circulation de l information reliée à la démarche d agrément; agir comme des agents de changements et agents multiplicateurs relativement à la démarche qualité du CSSS. Les cadres intermédiaires Les cadres intermédiaires sont des acteurs importants pour mobiliser les troupes et mettre en place les conditions nécessaires à la réalisation des travaux sur l amélioration continue de la qualité. Ils jouent un rôle premier de facilitateur en assurant le lien entre les niveaux opérationnel (les équipes sur le terrain) et stratégique (le comité de régie) et en informant les personnes concernées de l avancement des plans d amélioration et du degré d atteinte des résultats attendus. 14

Les clients Situés au cœur du programme, les clients sont la raison d être de la recherche de la qualité en plus d être des acteurs importants dans la gestion intégrée de la qualité. Leur contribution se fait principalement via la participation à des sondages de satisfaction ou à des groupes de discussion (focus group), l implication au sein du comité des usagers ou encore par la formulation de plaintes. Ces sources d informations sont primordiales pour l organisation et une importance capitale leur est accordée. Le code d éthique du CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent (2007) précise à la clientèle leur engagement en ce qui concerne la gestion de la qualité en : participant à la prise de décisions suite aux informations reçues; utilisant nos services de façon judicieuse; signalant leur insatisfaction aux personnes concernées. 4.1.2 La contribution des acteurs externes Que ce soit pour des fins d inspection, d agrément, d enquête ou de vigie, les organismes externes évaluent en partie ou globalement les activités de l organisation et prennent part à la qualité et à la sécurité de la prestation des soins et des services offerts au CSSS. Ils aident les différents acteurs de l établissement à poser un regard critique sur leurs activités. De plus, certains organismes génèrent des normes et des standards qui incitent l organisation à tendre vers la recherche de l excellence et de pratiques exemplaires. 4.1.3 Les activités de gestion des risques La sécurité est une des dimensions de la qualité qui occupe une place importante au CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent. La prestation sécuritaire des soins et des services est une préoccupation importante et elle implique le développement d une culture de sécurité ainsi que la mise en place d un processus de gestion des risques. La gestion des risques est un «processus régulier, continu, coordonné et intégré à l ensemble des systèmes et des sous-systèmes de l organisation qui permet l identification, l analyse, le contrôle et l évaluation des risques et des situations jugées à risque qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à l usager, au visiteur, au personnel, aux biens de ceux-ci ou à ceux de l établissement». (7) Elle est organisée autour de la recherche, du développement et de la promotion des moyens visant à prodiguer des soins en toute sécurité. Les activités de gestion des risques permettent d améliorer les processus et les résultats des soins et des services à la clientèle. Les activités de gestion des risques tels que les chutes, les erreurs de médicaments, les plaies de pression, les contentions, les taux d infection font l objet d un suivi par le biais des indicateurs du tableau de bord stratégique. 15

4.1.4 Les activités des conseils professionnels La LSSS (L.R.Q., c. S-4.2) précise les responsabilités du conseil des infirmières et infirmiers, du conseil multidisciplinaire et du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens. Tous trois ont la responsabilité de contrôler, d apprécier et d améliorer la qualité de la pratique professionnelle. Le conseil des infirmières et infirmiers (CII) Le CII a la responsabilité envers le conseil d administration d apprécier de manière générale la qualité des actes infirmiers posés dans l établissement, de faire des recommandations à ses membres sur les règles de soins infirmiers applicables et de faire des recommandations sur les règles de soins médicaux et les règles d utilisation des médicaments applicables à ses membres. Il est aussi responsable de faire des recommandations sur la distribution appropriée des soins dispensés. Le conseil multidisciplinaire (CM) Le CM est responsable envers le conseil d administration de constituer, chaque fois qu il est requis, les comités de pairs nécessaires à l appréciation et à l amélioration de la qualité de la pratique professionnelle de l ensemble des membres et de faire des recommandations sur la distribution appropriée de soins et de services dispensés par ses membres, eu égard aux conditions locales d exercice requises pour assurer des services de qualité dans tout l établissement. Le conseil des médecins, dentistes, et pharmaciens (CMDP) Conformément aux règles de l établissement, le CMDP est responsable envers le conseil d administration de contrôler et d apprécier la qualité, y compris la pertinence des actes médicaux, dentaires et pharmaceutiques posés dans le centre. Dans l exercice de ses fonctions, le CMDP tient compte de la nécessité de rendre des services adéquats et efficients aux usagers, de l organisation de l établissement et des ressources dont il dispose. 4.1.5 Les activités d évaluation de la satisfaction de la clientèle La satisfaction de l usager est la perception de la réalité telle que vécue par l usager. Les activités d évaluation de la satisfaction de la clientèle sont une source de renseignements fiable pour améliorer la qualité des soins et des services. Elles permettent, entre autres, l évaluation et le suivi d un processus d amélioration continue de la qualité relié à la satisfaction des usagers. Pour leur part, les témoignages de reconnaissance des différents clients sont nombreux dans l établissement. Les lettres de remerciements, les témoignages ou encore les dons à la Fondation Gracia constituent des encouragements à s investir dans l amélioration continue de la qualité. 16

4.1.6 Les activités de développement professionnel et de soutien aux ressources humaines Différentes activités sont mises en place afin de s assurer que les ressources humaines soient compétentes et mobilisées. Mentionnons comme exemple : la formation continue; l adoption d une politique de développement des compétences; le développement de partenariat avec les établissements d enseignement; l évaluation et le suivi du climat organisationnel; le coaching et le co-développement pour les cadres; la préparation de la relève cadre. 4.1.7 Les initiatives Depuis plusieurs années, le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent s est engagé dans des initiatives qui favorisent la qualité et l innovation. Les projets qualité Le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent a mis de l avant les projets qualité qui ont pour objectif de faire émerger des idées qui découlent directement des préoccupations et des intérêts du personnel. Par ces projets, le personnel identifie une piste originale d amélioration des services ou de la qualité de vie, valide la faisabilité auprès du supérieur immédiat, forme une équipe de projet avec ses collègues et évidemment s implique activement dans sa mise en œuvre. Bien que ces projets se réalisent habituellement à l intérieur de notre budget d opération, certains projets d amélioration de la qualité nécessitent des ressources financières additionnelles. Depuis plusieurs années, la Fondation Gracia soutient financièrement la réalisation de divers projets soumis par les employés. Les bourses Marie-Anne-Lavallée Les bourses Marie-Anne-Lavallée relatives aux études universitaires et à la recherche sont offertes par la Fondation Marie-Anne-Lavallée depuis 1999. Ces bourses ont été créées en vue d améliorer la qualité des services et des interventions dispensés à la clientèle du CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent. Elles ont pour objectif d encourager les activités de recherche et d enseignement au sein de notre organisation, de renforcer les partenariats entre l établissement et le milieu universitaire ainsi que de favoriser le transfert des connaissances dans la pratique afin de susciter des retombées à long terme pour la population. 4.2 LES PERSPECTIVES DE LA QUALITÉ Le modèle proposé facilite l utilisation de l information à l intérieur de la démarche d amélioration de la qualité. On y retrouve deux grandes sources d information : Les attentes et les besoins des clients et de la population (qualité attendue) et le point de vue des professionnels et des gestionnaires (qualité voulue) permettant de définir la qualité; 17

L expertise formelle (qualité rendue) et la rétroaction des clients (qualité perçue) qui permettent d évaluer la qualité. 4.2.1 Qualité attendue et qualité voulue La qualité attendue implique la connaissance et la compréhension des attentes et des besoins des clients. L écoute des clients repose non seulement sur une attitude appropriée, mais nécessite aussi une réaction en fonction des informations recueillies. L organisation doit apporter des changements susceptibles de répondre aux attentes des clients pour mieux les satisfaire. La qualité voulue est celle que les professionnels et les gestionnaires recherchent en fonction de leurs connaissances, de leurs normes professionnelles ainsi que des guides de bonnes pratiques. 4.2.2 Qualité rendue et qualité perçue La qualité rendue est celle délivrée par les professionnels et l organisation en général. Elle est déterminée par différentes activités de monitorage et d évaluation utilisant des critères et des normes établis à l interne, comme par le comité de régie, les conseils professionnels, les comités du CA ou, à l externe, par Agrément Canada, les visites ministérielles, les ordres professionnels, le Protecteur du citoyen et le Curateur public. La qualité est perçue lorsqu un soin ou un service a été rendu et que les personnes soignées en témoignent. Trois grandes sources d informations permettent de faire état de la qualité 18

perçue : l examen des plaintes, les sondages auprès des clients et les rapports du comité des usagers. 4.2.3 Interprétation des écarts L analyse des écarts entre les différentes perspectives de la qualité est une façon d identifier des pistes d amélioration pouvant avoir un impact sur le niveau de satisfaction des clients. La figure suivante en présente le résumé : L écart de satisfaction L écart de satisfaction nous renseigne sur l existence d une problématique qui peut provenir soit d un écart de qualité, d un écart d attente ou d un écart de perception. L écart d attente Cette situation se produit lorsque les attentes des usagers dépassent l offre de services. Dans cette situation, les usagers peuvent exprimer une moins grande satisfaction parce que les services, bien qu ils soient rendus en conformité avec les bonnes pratiques, ne rencontrent pas leurs attentes et leur conception des services. En termes d amélioration continue de la qualité, l écart d attente nous invite soit à mieux communiquer et à clarifier notre offre de services auprès des clients, soit à évaluer la pertinence de la modifier afin de mieux répondre aux besoins des clients. L écart de qualité Lorsque les services n ont pas été rendus en conformité avec les bonnes pratiques ou tels que convenus, on parle d une problématique par rapport à la qualité du service. Ceci nous invite 19

à identifier les causes, proposer des améliorations, les mettre en œuvre et évaluer les résultats. L écart de perception L écart de perception résulte d une interprétation erronée de la part des clients. Cela se produit lorsque les clients n ont pas été en mesure de percevoir que les services ont été rendus en conformité avec les bonnes pratiques. L écart de perception nous invite à nous améliorer en mettant en place des mécanismes afin d assurer une meilleure communication avec les clients et à donner ainsi une meilleure visibilité à la qualité des services rendus. 4.3 LA DÉMARCHE D AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ La démarche d amélioration de la qualité suit un cycle continu d apprentissage et d amélioration dont le point de départ et le point d arrivée demeurent toujours la satisfaction des besoins et des attentes de la clientèle. Ce cycle est illustré par la Roue de Deming (Deming, 2002) (8). Ce cycle d amélioration comporte quatre étapes : Étape 1 : Planifier Cette étape permet de définir les priorités d améliorations, les objectifs ciblés, les stratégies à mettre en place pour améliorer la qualité des soins ou des services et de déterminer des indicateurs et un échéancier. 20

Étape 2 : Expérimenter Au cours de cette phase le plan d amélioration est mis en œuvre. Étape 3 : Mesurer On procède à l évaluation des résultats grâce à la collecte de données et à l utilisation d indicateurs. Le tableau de bord stratégique du conseil d administration, le tableau de bord du comité de régie, les indicateurs de l entente de gestion, le suivi budgétaire sont autant de moyens de vérifier, d assurer un suivi et d évaluer la qualité des soins et des services, des services de soutien clinique et des fonctions organisationnelles, en vue d apporter les améliorations. Les activités de développement des indicateurs s inscrivent dans un processus qui permet la sélection, l élaboration, la mise en place et l interprétation des résultats des indicateurs suivis par les différentes directions. Étape 4 : Ajuster Après l évaluation des résultats, il y a trois possibilités : reprendre le cycle en modifiant certains éléments du plan d action initial pour maximiser les résultats; adopter le changement puisque les résultats sont positifs; abandonner l expérience et rechercher de nouvelles pistes d amélioration. 4.4 OUTILS DE GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ L intégration est un processus permettant de s assurer la compatibilité des différentes parties et le bon fonctionnement du système. Plusieurs outils de gestion stratégique permettent de constater les cibles d amélioration en ce qui concerne les différentes dimensions de la qualité. Le plan stratégique est un document qui décrit l orientation du CSSS pour une période de trois ans. Il établit les buts et les enjeux stratégiques qui guident la prise de décision. L enjeu organisationnel de consolidation en ce qui concerne l implantation de la gestion intégrée de la qualité y est décrit. Le plan opérationnel du CSSS résume les activités à entreprendre au cours des deux années à venir pour atteindre les buts stratégiques en matière de sécurité et de qualité. Il précise comment concrétiser les orientations du plan stratégique. L intégration de tous les plans d action des directions dans un plan opérationnel transversal et intégré traduit l esprit du programme de gestion intégré de la qualité. L ensemble des plans d amélioration de la qualité validés par les équipes qualité dans la foulée du processus d agrément mettent en évidence plusieurs cibles organisationnelles stratégiques intégrées aux plans opérationnels et aux plans d action des directions de l établissement. Enfin, les tableaux de bord du conseil d administration et celui du comité de régie permettent d apprécier l atteinte des résultats. 21

CONCLUSION Un programme de gestion intégrée de la qualité repose sur la mobilisation de tous les acteurs de l organisation. Cette approche demeure un défi tant au niveau de son intégration dans la gestion quotidienne que dans sa pérennité. Or, le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent est engagé dans cette culture de la qualité et de la sécurité et voit à rechercher l innovation en utilisant des méthodes et des outils reconnus. L information qui découle des différentes évaluations permettent d apprécier la qualité des soins et services selon différentes perspectives et par différents interlocuteurs. Ce modèle de gestion rappelle que c est en assurant un pouvoir d agir aux gestionnaires, aux membres du personnel, aux médecins, aux stagiaires et aux bénévoles que la mise en place des changements souhaités, l innovation et le dépassement seront possibles. Ceci est à la base de la gestion intégrée de la qualité et contribue à ce que tous travaillent dans le même sens, de manière concertée et efficace. 23

RÉFÉRENCES 1. Association québécoise d établissement de santé et de services sociaux (2009). Guide de la gestion intégrée de la qualité. 2. CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent (2009). Plan stratégique 2009-2012. 3. Conseil canadien d agrément des services de santé (2007). Le nouveau programme d agrément : Favoriser l excellence dans les soins de santé. 4. Conseil québécois d agrément (2007). Vers une démarche d amélioration continue de la qualité. Manuel d agrément, version 3. 5. Conseil canadien d agrément des services de santé (2001). Mesures implantées pour le renouveau de l évaluation. Programme d agrément, 2 e édition. 6. CSSS du Grand Littoral (2010). Programme intégré d amélioration continue de la qualité. 7. Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux (2006). Regroupement des programmes d assurance de dommages du réseau de la santé et des services sociaux, Manuel de gestion des risques du réseau de la santé et des services sociaux du Québec. 8. Deming, E.W. (2002). Hors de la crise, 3 e édition. Economica 25