«Recommandations dans le traitement électrique de l Insuffisance cardiaque»

«Recommandations dans le traitement électrique de l Insuffisance cardiaque» DR Renaud VIDAL Clinique Saint George - NICE

Resynchronisation BIVentriculaire 1. Rappels physiopathologiques

Resynchronization therapy : Treatment of cardiac asynchronism LV function DCM, thin QRS DCM, wide QRS Wide QRS + CRT Ventricular Asynchronism Reverse Remodelling Time

Ventricular remodelling : Follow-up for 1 year 04/2001 04/2002 From Dr. Sogaard (Aarhus-DK) - interactive workshops CARDIOSTIM

Prevalence of LBBB is more important in patients with impaired LV Systolic Function Preserved LVSF (1) 8% Impaired LVSF (1) 24% Moderate to severe impairment of LVSF (2) 38% 1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

Wide QRS : predictive factor of mortality VEST Study: QRS width (ms) II-IV NYHA Class 3,654 scanned ECGs Predictive factor independent mortality : Age, Creat., FE, FC, QRS : Wider QRS vs.thinner QRS Relative risk x 5 LBBB <90 90 à 120 120 à 170 170 à 220 > à 220 Gottipaty et al. JACC 1999

LBBB

Resynchronisation BIVentriculaire 1. Rappels physiopathologiques 2. Modalités pratiques : Bases anatomiques (Variabilité ++) Choix de la cible +++ Matériel disponible Compromis matériel/cible

Vue antérieure IVA VD VG la «cible» Artère Marginale Gauche (branche artère Circonflexe)

Vue Latérale «cible (s)» Artère Marginale Gauche (branche artère Circonflexe)

Vue Inférieure Sinus coronaire «cible (s)» Inter Ventriculaire Postérieure Marginale G VG VD

Position sonde : INTERET de l OAG 35 à 40 1. L OAG correspond à la vraie vue face du cœur SIV

Position sonde : INTERET de l OAG 35 à 40 Distance VD / VG CRT-D OD SIV VD VG OAG 40

Cas 5. Mr GIR..79 ans Photo 1 OAG 35 à 40 Distance VD / VG OD 2005 Critère stabilité SIV VIGILA 1CR 65 (Sorin Biomedica) VG VD 2005 EASYTRAK 2 IS-1 (Boston Scientific) N 0100802526410932

Cas 1. Mr DUF 82 ans Photo 1 OAG 35 à 40 «cible (s)»

Cas 1. Mr DUF 82 ans Photo 1 OAG 35 à 40 Distance VD / VG SIV VG SORIN CELERITY 2D 75 (Sorin Biomedica) N 25061642 VD

OAD 30 Position sonde VG : INTERET de l OAD VG VG VD VD Position APICALE Position BASALE

Resynchronisation BIVentriculaire 1. Rappels physiopathologiques 2. Modalités pratiques 3. INDICATIONS

Guidelines for Device-Based Therapy Classification des recommandations et niveau de preuves Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III Bénéfice >>> Risque Bénéfice > Risque des études complémentaires sont nécessaires Bénéfice Risque des études complémentaires sont requises; des registres sont requis Risque Bénéfice Pas d études requises Niveaux de preuve Le traitement ou la procédure doivent être réalisés Le traitement ou la procédure sont raisonables Le traitement ou la procédure pourrait être considérés Le traitement ou la procédure ne doivent pas être réalisés car potentiellement Niveau d évidence A : Données issues de plusieurs études randomisées ou de méta Niveau d évidence B : Niveau d évidence C : analyses avec de larges populations étudiées. dangereux Données provenant d une seule étude randomisée ou d études non randomisées avec des populations étudiées limitées. Consensus d experts d opinion, cas cliniques avec populations étudiées très limitées.

Recommandations avec un niveau de preuve solide : Cas des patients IC en Rythme Sinusal : NYHA III /IV 2012

Cas des patients IC en Rythme Sinusal : NYHA II 2012

Patients en rythme sinusal : évolutions MAJEURES PAS de différence entre les classe de patients classe NYHA-II = classes NYHA-III et NYHA-IV. FEVG et durée des QRS : SIMPLIFICATION FE 35% dans tous les cas alors qu en 2012 FE 35% pour NYHA-III et IV FE 30 % pour les patients de la classe NYHA-II Harmonisation de la durée du QRS contrairement aux recommandations de 2012

Patients en rythme sinusal 2013 Premier niveau de sélection Patients en rythme sinusal de classes NYHA-II, III et IV (en ambulatoire ), TMO* FE 35% Bloc de branche gauche (voir schéma 1b) Absence de bloc de branche gauche (voir schéma 1c) *TMO : Traitement Médical Optimal

Patients en rythme sinusal et BBG 2éme niveau de sélection Bloc de branche gauche QRS 130ms en 2012 QRS < 120 ms 120 QRS 150 ms QRS > 150 ms Pas de CRT CRT recommandée, Classe I, niveau de preuve B CRT recommandée, Classe I, niveau de preuve A Schéma 1b

Patients en rythme sinusal et BBG Possibilité d implantation pour les patients en rythme sinusal NYHA-II avec 120 QRS 130 ms : 2012 QRS < 130 ms -> Pas de CRT 2013 120 QRS 150 ms : CRT

ECG BiV Pacing

Patients en rythme sinusal SANS BBG 2éme niveau de sélection Absence de bloc de branche gauche QRS < 120 ms 120 QRS 150 ms QRS > 150 ms Pas de CRT CRT envisageable, Classe IIb, niveau de preuve B CRT recommandée, Classe IIa, niveau de preuve B Schéma 1c

Patients en rythme sinusal SANS BBG Possibilité d implantation des CRT pour les patients avec QRS plus fins qu en 2012 2012 QRS < 150 ms -> Pas de CRT 2013 120 QRS 150 ms : CRT

Recommandations avec un niveau de preuve plus faible : Cas de la Fibrillation Atriale 2012

Mme COR. QRS 125 ms Modulation conduction AV par courant de RF

Mme COR. STC (Kappa DR) Mode VVI «OFF» STC (Kappa DR) Mode VVI «ON»

AC/FA et CRT 2013 FA permanente, Insuffisance cardiaque, classe NYHA-III et IV, FE 35% QRS 120 ms QRS<120 ms CRT Contrôle de la fréquence positif Contrôle de la fréquence négatif stimulation biventriculaire partielle (< 99%) stimulation biventriculaire proche de 100% Pas de CRT ni d'ablation du nœud AV CRT et ablation du nœud AV classe IIa, niveau de preuve B Ablation du NAV classe IIa, niveau de preuve B Pas d'ablation NAV classe IIa, niveau de preuve B

AC/FA et CRT (2) 2013 FA permanente, FE altérée (<50%), contrôle de la fréquence cardiaque NEGATIF quelque soit la durée du QRS CRT et ablation RF du noeud AV

AC/FA et CRT : Evolutions MAJEURES Augmentation de classe : 2012 2013 Possibilité implanter CRT patients ICC avec NYHA-III ou IV, FE < 35% et QRS < 120 ms 2012 2013 -> Pas de CRT CRT

Patients en Fibrillation Atriale Ablation du NAV +++++ Critéres de selection ++++ : Contrôle de la FC moyenne ++++ % de stimulation BiVentriculaire (> 99%)

Cas 3. Mr JOU né 03/1940 AC/FA CRT QRS 190 ms

Mr JOU né 03/1940 AC/FA CRT QRS 190 ms AC/FA OD??

Le 09/03/2012 AC/FA CRT Ostium Sinus Coronaire VD OAG 35

Le 09/03/2012 4 VG 3 2 1 VD OAG 35

AC/FA CRT Coil VCS OD 3 4 1 VD 2 VG Coil VD PROFIL

Cas 3. Mr JOU né 03/1940 AC/FA CRT AC /FA

Cas 3. Mr JOU né 03/1940 AC/FA CRT Fv déclenchée par courant continu

Cas 3. Mr JOU né 03/1940 AC/FA CRT STOP FV 25 Joules (double coil )

Cas 3. Mr JOU né 03/1940 AC/FA CRT Retour rythme SINUSAL

Cas 3. Mr JOU né 03/1940 AVANT RESYNCHRONISATION : AC/FA QRS 190 ms

Cas 3. Mr JOU né 03/1940 POST Fv induite AVEC Stimulation BIV : QRS 90 ms

Cas des patients avec une indication de PM de type I Patients insuffisants cardiaques avec une indication de stimulateur conventionnel Upgrade d'un stimulateur ou d'un défibrillateur conventionnel Primo implantation de CRT Conditions requises : - FE<35% - classe NYHA-III ou IV - % de stimulation VD élevé - TMO Conditions requises : - FE altérée (<50%) - % élevé de stimulation ventriculaire attendu

Follow up of > 7 years Pacing VD Male 87 years old Coronary Artery Disease : CABG (LIMA-LAD/Ao-DI) First PM (DDD (AFFINITY ) for Tachy-Brady Sd 2 nd PM DDD (VICTORY ) for ERI 1997 10/2000 04/2006 07/2007 CHF with necessity to use inotropic drugs No progression of CAD with good flow in two grafts, no lesion on right coronary Poor EF : 27% with dilated cardiomyopathy

CHF with > 7 years of pacing DDD 07/2007

«up-grade» From DDD to BiVentricular Pacing RA LV RV

Male 87 years old Fu of > 7 years Pacing VD CRT «OFF» CRT «ON»

Male 87 years old > 99,9% Pace BiV

Male 87 years old

CRT-D ou CRT-P pour la prévention primaire? Facteurs favorisant choix CRT-P Facteurs favorisant choix CRT-D Insuffisance cardiaque avancée Espérance de vie > 1an Insuffisance rénale sévère Insuffisance cardiaque stable : NYHA-II Autres comorbidités importantes Cardiopathie ischémique Fragilité Absence de comorbidités majeures Cachexie

Choix du mode de stimulation et optimisation de la CRT : recommandations Les bénéfices de la CRT sont optimaux lorsque stimulation bi-ventriculaire est proche de 100% Explication : Les chances de survie et la réduction du temps d hospitalisation sont fortement liées à un pourcentage croissant de stimulation bi-ventriculaire. Le placement de la sonde en position apicale du VG doit être évité quand cela est possible. L étude MADIT-CRT : sonde VG en position basale ou miventriculaire apporte plus de bénéfices à long terme qu une sonde en position apicale. Explications : Le site d activation le plus tardif est généralement en position basale ou mi-ventriculaire En position apicale, la sonde VG est partiellement trop proche de la sonde VD, ce qui réduit la distance inter-électrodes et empêcherait une resynchronisation efficace.

SYNTHESE

CONCLUSIONS

Les Points Clés Sélection selon la morphologie du QRS avec mise en évidence de la présence ou non d un BBG aussi bien pour les classes NYHA III et IV et la classe II chez les patients en Rythme Sinusal. Chez les patients en classe II correspondants aux critères, une thérapie CRT et de préférence CRT-D est recommandée. En AC/FA : % de stimulation BiV proche 100% +++ Ablation RF du NAV +++ Pour les patients ayant des QRS «fins», le statu quo reste «pas de CRT»

MERCI