Revue de projet au 11 décembre 2013 Téléthrombolyse
Rappel du mandat initial Proposer un programme de télé thrombolyse qui respecte les principes directeurs et les objectifs définis du continuum de services AVC, ainsi que l organisation des soins et services attendus dans la phase hyper aiguë du continuum AVC-AIT. Proposer des indicateurs afin d appliquer et de développer des normes de qualité au niveau des services de télé thrombolyse dispensés (évaluation de la performance du système) et l impact sur la population desservie (clinical outcomes) par le programme. Proposer un modèle de gouvernance intégré qui soutient une approche collaborative interrégionale et assure que les objectifs ciblés sont atteints. Identifier les requis pour opérationnaliser un programme télé thrombolyse, notamment les besoins technologiques (PACS et audio visioconférence) en fonction des services cliniques offerts, des ressources humaines, des besoins en formation incluant la réorganisation du travail que ce programme implique (travailler autrement), des ressources financières, des ententes et protocoles interrégionaux (inter établissement). Proposer une phase test dans un ou deux milieux avant de retenir le programme de façon définitive. Proposer un projet d implantation en identifiant les objectifs ciblés et les incontournables. Rappel de l objectif Garantir l accès à une expertise spécialisée en AVC à distance pour le soutien à l administration de la thrombolyse pour les centres primaires et secondaires désignés ne disposant pas des ressources spécialisées et ne permettant pas de transfert approprié et dans les temps requis. Rappel des trois mesures stratégiques 1. la mise en place de protocoles cliniques normalisés sur la base d une hiérarchisation de services clarifiant les responsabilités et les séquences d intervention; 2. la mise en place d un système de garde entre neurologues pratiquant la thrombolyse; 3. la mise en réseau des ressources médicales (télémédecine) permettant une collaboration à distance et une utilisation optimale des compétences de ces collaborateurs médicaux. L organisation du projet Deux manuels d organisation de projet auront été produits et approuvés par le comité de travail : Un manuel d organisation de projet pour les livrables du projet de téléthrombolyse Un manuel d organisation de projet pour les livrables associés au projet de démonstration. Le projet se déroule sur le territoire de RUIS Laval permettant d obtenir le plus rapidement possible (4 à 6 mois) les volumes attendus, soit : 200 patients victimes d un AVC ischémique 50 activités de consultation neurologique 15 sessions de téléthrombolyse. Les sept régions du RUIS Laval (incluant une partie de la région 10) contribueront au projet, de même que 19 établissements provenant de ces sept régions. Le caractère autonome de la région de Chaudière-Appalaches nous permettra de mettre en place des critères qui font qu une région peut se qualifier d autonome pour la thrombolyse. D autres régions du Québec souhaitent cette autonomie et nous croyons qu elle doit faire l objet de certains critères garantissant la qualité et la prise en compte des meilleures pratiques cliniques. Les critères seront développés avec les chargés de projet locaux des centres participants ainsi qu avec les représentants des neurologues de la région de Chaudière-Appalaches sous la co-animation du chargé de projet régional et de la chargée de projet de démonstration du RUIS Laval. 2
Programmation clinique Les livrables de l ensemble du volet clinique auront été amorcés par une petite équipe dédiée composée de deux personnes (Laurence Rivet et Dr Carl Taillon), puis poursuivi par une infirmière (Catherine Balg) et un neurologue (Dr Steve Verreault) de l équipe de neurologie du CHU de Québec. Le flux de travail Le flux de travail pour la prise en charge de l AVC en phase hyper aigüe en mode téléthrombolyse a été réalisé à partir d un modèle de l équipe de McGill. Il a été transmis à tous les chargés de projets locaux sous deux formats : sous la forme d un schéma de processus et sous la forme d un tableau de cheminement. Chaque centre participant doit l adapter à sa situation locale en prenant garde de respecter la séquence des différentes actions. Affichette sur le flux de travail Ce flux de travail a fait l objet d une affichette le résumant et rappelant ces principales séquences. Il a aussi servi à la base de la scénarisation de la vidéo de simulation. Vidéo de simulation Une vidéo de simulation a été tournée en soutien aux exercices de simulation. Cette vidéo est disponible sur le site WEB du Centre de services et de coordination en télésanté du CHU de Québec. Les protocoles et outils cliniques Le protocole de thrombolyse a été rédigé, à partir des protocoles provenant des quatre CHU, comme un document de référence pour toute l activité partant de l arrivée du patient à l urgence jusqu aux activités de post-thrombolyse. Il contient, à la fois, des éléments de protocoles cliniques, des aide-mémoire et des formulaires de saisie. Un document complémentaire pour le suivi infirmier a aussi été produit. Un sommaire des recommandations pour la prise en charge médicale de l AVC a été produit dans le cadre de la prévention secondaire et des complications dont L appropriation du flux de travail et son adaptation par chacun des centres est d une grande importance. L adaptation du flux de travail demande beaucoup de travaux d appropriation de la part des équipes multidisciplinaires. Cela apporte des changements dans les pratiques et les processus de travail internes. Cela entre dans la communication des éléments du protocole. L objectif de produire une telle affichette était d avoir un moyen de rappel simple des séquences et délais pouvant être disponible un peu partout. La vidéo de simulation fait partie des outils de formation continue rendus disponibles. Elle a été tournée dans un souci d être utilisée dans toutes les régions du Québec. Le CHU de Québec a assumé la totalité des coûts de production de la vidéo. L adoption des protocoles cliniques est un prérequis à l intégration d un centre au projet de démonstration. Sur la base des commentaires reçus à ce jour et de son expérimentation, ce protocole devra faire l objet d une seconde version, en cours de projet de démonstration. Il devra être revu à l intérieur des paramètres suggérés de gouvernance provinciale. Un avis complémentaire relativement aux plaquettes sanguines a dû être également produit. Ce document peut servir autant pour le suivi infirmier post thrombolyse. Ce troisième élément complète les informations cliniques auxquelles s ajouteront les éléments d information collectés lors des sessions de La normalisation de ce protocole demeure nécessaire en tant que standard de pratique. Au-delà d une adaptation de forme, il faudra prendre les moyens pour s assurer du respect de la normalisation des éléments de contenu. 3
Livrables et état d avancement Commentaires des chargés de projet du RUIS Laval Risques ou points en suspens entre autres, pour répondre aux questions relatives aux actions à entreprendre dans le cas d une personne exclue de la thrombolyse. téléformation ainsi que les grandes observations provenant des visites des centres participants. Ces documents nous ont conduit à la livraison de deux autres documents de soutien soient un dépliant permettant d informer le patient et un document de sensibilisation auprès de la population. Un standard relatif à l examen de tomodensitométrie a aussi été produit Tous ces documents ont été transmis aux chargés de projet locaux, puis déposés sur le site WEB du Centre de services et de coordination en télésanté du CHU de Québec. L offre de services des neurologues de garde L offre de services des neurologues de garde a été remise aux chargés de projet locaux dès le mois de juin dernier. Cette offre est aussi intégrée dans l entente de collaboration. Les indicateurs pour le monitorage clinique Dix indicateurs ont été identifiés pour le monitorage quantitatif. Les données seront recueillies par le chargé de projet local dès qu un patient victime d un AVC ischémique se présentera à l urgence de son centre. Une grille de collecte de données a été transmise aux chargés de projet locaux. Deux autres volets qui concernent davantage le projet de démonstration seront mis à l évaluation soit le fonctionnement d un garde suprarégionale 24/7 et le fonctionnement de la télésanté incluant le volet d accès aux PACS et la garde technologique 24/7. Ces deux derniers volets seront mis à l évaluation via des entrevues téléphoniques trimestrielles à partir de questions ciblées. Une stratégie d accompagnement et de monitorage Un document portant sur la stratégie d accompagnement et de monitorage a été diffusé aux chargés de projet locaux. Ce document présente les activités de prédéploiement (cliniques et technologiques), la visite de prédémarrage et les Ces deux documents ont été conçus pour une utilisation dans l ensemble des régions du Québec. Le document de sensibilisation auprès de la population est déjà utilisé et certains centres travaillent à un plan de communication Ce standard est important et peut remettre en question des habitudes locales. Il s agissait de constituer une bibliothèque de documents virtuellement disponible en tant que documents de référence. Au fur et à mesure du projet de démonstration, l offre de services pourrait évoluer, dépendamment, entre autres, des besoins d accompagnement pour les activités post thrombolyse. Nous avons tenu à garder un nombre restreint d indicateurs afin d assurer la continuité de la collecte de données. Alors que souvent les chercheurs apprécieraient davantage d indicateurs, le réseau peine à répondre à l ensemble des demandes d information. Un tel document est d une grande utilité pour organiser l ensemble du déploiement. Un tel document sera requis pour tout déploiement dans les autres RUIS. Il devient une police d assurance dans l accompagnement et la gestion du changement. Dans l optique où la négociation du tarif de garde ne se règlerait pas, il deviendrait difficile d amorcer le monitorage du projet. Cependant, nous pourrions nous entendre avec les centres participants afin d obtenir des informations sur les indicateurs qui n ont rien à voir avec le contexte de télésanté afin de suivre l application des bonnes pratiques relatives à l observation des délais. 4
contenus de l exercice de simulation, le rythme de déploiement, les activités d accompagnement des centres participants par le biais des mécanismes d accompagnement et de l exercice de rôles et de responsabilités entre les chargés de projets locaux, régionaux et du RUIS Laval, puis de la conseillère en soins spécialisés en neuroscience et du neurologue expert. Il présente les indicateurs et le processus de monitorage du projet de démonstration, incluant les spécificités pour la région de Chaudière-Appalaches, et le processus d amélioration continue La préparation clinique des centres participants La participation à la téléformation L activité de téléformation est une invitation lancée aux équipes cliniques des centres participants à se joindre à un échange cliniques avec le neurologue du centre tertiaire, responsable du programme AVC et une infirmière spécialisée dans le domaine. La visite du centre Il appartient au chargé de projet régional de planifier la visite d un centre participant. Un document présentant les objectifs et le déroulement de la visite est transmis préalablement à chacun des centres. La visite d un centre participant, d une durée d environ 3 heures, se réalise selon les étapes suivantes : présentation des objectifs de la visite, présentation de l état d avancement de la préparation du centre, visite des lieux, exercice de simulation, élaboration d un rapport préliminaire, présentation et discussions, diffusion éventuelle d un rapport final. Les visiteurs disposent d une fiche d observation. La chargée de projet régional assure le suivi de la mise en application des recommandations. La téléformation est le premier facteur déterminant pour réussir le projet. La disponibilité des experts médicaux et infirmiers rassure beaucoup sur la capacité des centres à s engager et fait baisser la tension relativement aux besoins de formation. De ces éléments, sont sorties des informations cliniques partageables entre les centres participants. D ailleurs, ces informations seront rendus disponibles dans une foire aux questions du site WEB du CSCT. La visite du centre est le second facteur déterminant dans la réussite du projet. Des visites dans une approche de partenariat et d amélioration continue plutôt qu une rencontre d expert; une occasion de bâtir le réseau de collaboration; une occasion de reconnaissance des forces et de la capacité d amélioration de chacun des centres; une véritable rencontre de soutien et d accompagnement. Chacune des visites s amorce avec un préjugé favorable dans la capacité de l équipe clinique de réussir. Déjà des recommandations qui concernent tout le monde émanent de ces visites : o Formalisation de la trajectoire interne o Formation à l ensemble du personnel de l urgence o Acquisition d une civière avec balance intégrée o La couverture 24/7 des services d imagerie et des laboratoires via un rappel au travail du technologue de garde dès la préalerte d un cas d AVC. Seuls Sept-Iles et La Malbaie n auront pas reçu de visite avant les fêtes 2013. Elles sont prévues pour février 2014 dans l optique où le projet est amorcé. 5
L exercice de simulation L exercice de simulation devient déterminant pour L exercice de simulation fait partie intégrante de la visite d un centre. Cela permet au personnel clinique du centre d effectuer l exercice en présence de l infirmière spécialisée du centre tertiaire et de mettre à l essai les outils technologiques. L exercice profite aussi au neurologue qui teste de son côté ses outils et son environnement technologique, de même que ses habiletés à agir dans un contexte de télésanté. Chaque centre dispose d un scénario rendre compte de certains détails qui peuvent devenir important dans l organisation des lieux et du travail. Il est essentiel pour déterminer l état de préparation des équipes cliniques. Les centres doivent, dès lors, prévoir la répétition de ces exercices de simulation dans un contexte où d une part, l ensemble du personnel doit y participer et d autre part, la thrombolyse demeure un acte médical qui ne se pratique pas quotidiennement. de simulation qui est sensiblement le même que celui utilisé pour la réalisation de la vidéo de simulation. Volet technologique Les travaux du volet technologique auront été soutenus, au départ, par les représentants en télésanté des quatre RUIS, puis, pour la suite des livraisons dans le cadre du projet de démonstration, par la direction des technologies de l information du CHU de Québec. Les choix technologiques ont fait l objet de travaux de la part des équipes télésanté des quatre RUIS, permettant, par la suite au CHU de Québec de faire les choix appropriés pour le projet de démonstration sur le territoire du RUIS Laval. L équipe de télésanté du CHU McGill a mené des travaux sur la solution mobile de télésanté avec la collaboration de l équipe de télésanté du CHU de Sherbrooke. Tout le volet de la garde technologique 24/7 a, aussi, fait l objet de discussions entre les équipes de télésanté des quatre RUIS. L accès aux images de tomodensitométrie Parmi cinq scénarios, l équipe de télésanté du CHU de Québec a retenu le mode de décloisonnement des PACS locaux étant donné qu il est, pour le moment, le seul répondant aux exigences de chronodépendance. Le décloisonnement des PACS, leur paramétrisation Les décloisonnements demandent une excellente collaboration des administrateurs locaux. Dans tout le travail, celui de la paramétrisation permettant de normaliser l environnement est essentiel. Un médecin spécialiste intéressé par les nouvelles technologies a produit une documentation de normalisation. L octroi des mots de passe Un processus simple de gestion des mots de passe (SSO) a été mis en place pour simplifier la tâche des neurologues Tout le volet de PACS rencontre toujours un enjeu de coordination surtout en l absence complète de gouvernance pour la dynamique PACS. Il aurait été préférable de mettre les administrateurs PACS locaux dans le coup bien avant afin qu ils comprennent bien le but du projet. Il faut reconnaitre qu à ce jour peu de projets exigeaient un accès externe immédiat aux images PACS. Dans un contexte d urgence, on ne peut se satisfaire d une solution qui exige plusieurs mots de passe qui les uns après les autres doivent en plus se renouveler au trois mois. De plus, dans un contexte de décloisonnement de plusieurs PACS, il faut trouver un moyen simple d identification des mots de passe. Le repérage rapide de la bonne icône pour avoir accès Il est certain que la solution de décloisonnement ne pourrait être utilisée à grande échelle dans le cadre d un déploiement provincial. 6
au bon PACS (bureau de travail virtuel du neurologue) nécessite une identification simple du centre primaire ou secondaire. La télésanté Une décision était à prendre relativement à l acquisition des équipements, pour les équipements mobiles à déployer dans les salles d urgence et les ordinateurs portable qui se retrouveraient dans les valises de garde. L équipement mobile retenu est le «Cisco Telepresence VX Clinical (SX20). Un ordinateur fixe a été acquis pour le centre tertiaire de même que deux portables et leurs valises pour les neurologues de garde. Une discussion a eu lieu avec les neurologues concernant l option d intégrer la lecture des PACS à la télésanté. Elle a été rejetée, les neurologues souhaitant garder le plein contrôle de la lecture des images. Les neurologues ont souhaité aussi garder le contrôle des caméras des équipements mobiles. L ensemble des équipements sont réunis virtuellement sur une plateforme JABBER. La gestion des accès est assumée par un environnement CITRIX. Les travaux d immobilisation préalables L équipe de télésanté du RUIS Laval a fourni aux centres participants une documentation leur permettant de réaliser les travaux d immobilisation nécessaires à l installation des équipements de télésanté dans leur salle d urgence. Une gouvernance PACS sera nécessaire pour assurer le bon fonctionnement des accès en continu. La réflexion doit se poursuivre sur l environnement des PACS afin d en améliorer l architecture puis l accès. La solution télésanté a été choisie en tenant compte de l absence d une solution provinciale. Les neurologues ayant participé aux exercices de simulation sont très satisfait des livraisons technologiques dans le dossier de la télésanté. Étant donné qu il n est pas naturel de travailler en mode télésanté, nous produirons quelques conseils aux neurologues pour améliorer leur performance et tirer profit au maximum de cette technologie. Les établissements ont pris au sérieux ces travaux, rendant plus facile le travail d installation par la suite. Il faut toutefois reconnaître que le lieu exigu de certaines L absence d une gouvernance PACS ne facilite pas le travail. Il n y a alors rien d acquis dans l accès continu aux images du PACS, surtout lors de changements de version ou d interventions de la part du fournisseur PACS. La surveillance du fonctionnement des PACS requiert une vigilance de tous les instants. Il existe toujours un risque que le MSSS impose une solution qui ne répondra pas aux exigences d une activité d urgence non planifiée et chronodépendante. 7
L installation des appareils mobiles de télésanté et la formation aux utilisateurs salles d urgence oblige le remisage des équipements mobiles après chacune des séances. Pour faciliter le travail, l équipe du CHU de Québec a diffusé une procédure simple pour l installation et l utilisation du chariot. Cette procédure est d ailleurs attachée à l appareil. La normalisation des chariots est importante pour faciliter la mise en place du soutien technologique de façon centralisée. La préparation de la valise de garde Dans la préparation de la valise de garde, des consignes de gestion de l internet à la maison ont été données aux neurologues pour s assurer de libérer la bande passante. Malgré les avertissements, il y a toujours un risque qu un neurologue de garde tente d utiliser son ordinateur personnel. Organisation du projet de démonstration La stratégie d accompagnement et de monitorage donne beaucoup d indications relativement à l organisation du projet de démonstration dont la désignation de chargés de projet régionaux et locaux ainsi que l identification d un médecin champion. Des moyens de communication tels l organisation de conférences téléphoniques mensuelles suivies de la diffusion de bulletins d information à tous les chargés de projets ont été mis en place. Mais cela ne remplace pas la qualité des rapports entre le chargé de projet RUIS et les chargés de projets régionaux, puis entre ces derniers et les chargés de projet locaux. Organisation de la garde suprarégionale Un modèle d organisation de la garde suprarégionale a été proposé dans le cadre d une proposition d entente sur la garde. Ce modèle aura été discuté entre des neurologues représentant la presque totalité des régions, sans toutefois déboucher sur une conclusion. Le projet de démonstration devenait alors l occasion de mettre à l essai un modèle d organisation de la garde, malgré que dans le cadre du projet de démonstration, cette garde soit assumée par une équipe de neurologue provenant du centre tertiaire. La formation des neurologues Des neurologues ont demandé d utiliser leur ordinateur personnel. Nous avons refusé pour des raisons de sécurité et de soutien. Volet organisationnel La réussite du projet tient en bonne partie à l organisation de sa gouvernance. Le respect de la responsabilité des agences dans l organisation des services médicaux et les relations établis avec le Centre de services et de coordination en télésanté dans le respect de cette responsabilité sont des éléments contributifs à la réalisation du projet. Il s agit avant tout de projets régionaux constitués de projets locaux. Le RUIS exerce alors sa fonction de coordination. Toutes les communications du projet doivent respecter cette gouvernance. Beaucoup de discussions seront nécessaires entre les neurologues de la province pour organiser et systématiser une garde suprarégional dans un contexte multi RUIS. 8
Dès que les négociations du tarif de garde seront conclues, la formation des neurologues sera organisée tant sur les volets clinique que technologique. Les exercices de simulation ont confirmé l importance de la formation des neurologues alors que le contexte de négo aura eu pour effet de mettre de côté cette activité essentielle en appui aux exercices de simulation. Octroi des privilèges de pratique Bien que le projet dans sa forme ne l exige pas, l objectif d accorder des privilèges de pratique est pour assurer au neurologue un accès sans reproche aux données cliniques du patient. Un processus d octroi de privilèges temporaires précèdera l octroi de privilèges permanent qui requiert plus d informations préalables. Ententes de collaboration Un projet d entente de collaboration intégrant les aspects des activités de télésanté a été rédigé et a fait l objet de vérifications juridiques. Un projet d entente de collaboration a, aussi, été présenté aux neurologues de garde. Le tarif de garde suprarégional Un tarif de garde suprarégional est actuellement en négociation avec la FMSQ. Cette négociation créée des enjeux importants entre la FMSQ et l Association des neurologues, entre autres, sur la comparaison du tarif de garde suprarégional avec d autres tarifs et ses impacts sur la tarification de la thrombolyse dans un contexte où plus d un professionnel médical participent à l acte de thrombolyse. Modèle de gouvernance Un modèle de gouvernance a été rédigé permettant d établir les rôles et responsabilités du MSSS, des agences et des établissements participants. Ce modèle présente aussi les ententes requises ainsi que les processus de mise à jour, de vigie et de formation continue tant pour le volet clinique que technologique. Il présente, enfin, les indicateurs, le processus de reddition de compte et les processus de gestion courante. L autorisation de démarrage et le suivi du projet de démonstration La signature du protocole de collaboration Il faut le rappeler, la signature du protocole de collaboration A ce jour, l entente a été signée par 17 des 19 établissements. Il aurait été préférable que la négociation du tarif de garde s amorce plus tôt étant donné qu elle ouvrait la porte à de nouveaux paradigmes. Aussi, il aurait probablement été préférable que le MSSS (clinique) présente, dès le départ, le projet à la FMSQ et l ANQ. Prochaine rencontre MSSS-FMSQ : 19 décembre 2013 Il y aurait peut-être lieu d améliorer le modèle de gouvernance en insistant davantage sur les aspects de la gouvernance opérationnelle entre les porteurs AVC des centres tertiaires, secondaires et primaires. Nous apporterons un changement au processus de démarrage. C est la chargée du projet de démonstration L absence d un tarif de garde négocié remet en question : Le principe de garde La téléthrombolyse La gouvernance de l ensemble du projet Son monitorage Le modèle de gouvernance a été élaboré pour un contexte régulier de téléthrombolyse. Sans la collaboration des neurologues de garde, ce modèle de gouvernance ne peut être mis en application. 9
est un prérequis à l autorisation de démarrage. Ce protocole présente, à l article 14, le processus d autorisation de démarrage. qui donnera les autorisations finales. La réponse aux recommandations contenues dans les rapports de visite Chacun des rapports de visite comporte des recommandations d amélioration. Le chargé de projet régional doit assurer un suivi d application des recommandations contenues au rapport qui deviennent une condition d autorisation de démarrage. Le suivi du projet Le monitorage des indicateurs Mis à jour par Annick Bouchard et Robert Garon, 11-12-2013 Les recommandations contenues dans l annexe 1 du rapport de visite ne constituent pas des exigences à l autorisation de démarrage. 10