Prise en charge au long cours de l asthme

Prise en charge au long cours de l asthme Conférence de consensus sur la prise en charge des crises d asthme aigües graves 2002 Guide affection de longue durée asthme (HAS Octobre 2006) Le consensus OMS ( GINA 2006) Recommandations de la SPLF (Asthme et Allergie 2007

Les 4 pierres angulaires de la prise en charge de l asthmatique Mettre en place un partenariat patient/ médecin Comprendre différence traitement de fond/traitement de crise Prendre correctement le traitement Savoir graduer modalités de recours aux profesionnels de santé Identifier et éradiquer les facteurs de déséquilibre Evaluer, traiter et assurer le suivi de la maladie Prendre en charge les exacerbations

Asthmes aigus graves Crises sévères inhabituelles, ne cédant pas aux traitements habituels, avec un ou plusieurs signes de gravité: soit crise s aggravant sur quelques heures («état de mal asthmatique») soit crise suraiguë («crise soudaine et grave»)

Crise d asthme instable (exacerbation) Augmentation de la fréquence des crises Gêne retentissant sur les activités quotidiennes Diminution de la sensibilité aux broncho-dilatateurs Augmentation de consommation des β2 agonistes Aggravation progressive du DEP Variations du DEP (instabilité) Chute matinale des débits bronchiques

Signes de gravité de l asthme (AAG): cliniques avant tout Signes respiratoires difficultés à parler, tousser orthopnée, FR > 30/mn, contraction des MRA sueurs, cyanose silence auscultatoire Signes hémodynamiques FC > 120, pouls paradoxal > 20 mm Hg Signes neurologiques: anxiété, agitation Examens complémentaires: DEP < 150 l/mn ou < à 60% de l optimale (DEP théorique moyen: H 500-600, F 400-500) Saturation < 90% PaCO2 > 45 mm Hg

Patients à risque d Asthme Aigu Grave (AAG) : ANAES 2004 Facteurs socio-démographiques Conditions socio-économiques défavorisées Adolescent et sujet âgé Terrain psychiatrique Consommation tabagique > 20 P/A Histoire de l asthme Visites fréquentes aux urgences ou chez le médecin généraliste Hospitalisations itératives Antécédents d asthme «presque fatal» ou de séjour en réa (VA) Exacerbations non contrôlées Patients «mauvais percepteurs» de leur obstruction bronchique VEMS < 40% de la théorique Degré de réversibilité sous bêta-2 mimétiques > 50% Éosinophilie sanguine élevée (> 1000/mm3) Facteur étiologique non pris en compte

Patients à risque d Asthme Aigu Grave (AAG) Facteurs thérapeutiques Mauvaise observance du traitement de fond (déni de la maladie) Pas de traitement par corticoïdes inhalés Utilisation de 3 médicaments (ou plus) pour l asthme Recours fréquent aux corticoïdes oraux, ou en cours Arrêt d une corticothérapie dans les 3 mois précédent l AAG Consommation quotidienne fréquente de β2+ d après l ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Les bronchodilatateurs dans l AA ß2 agonistes et atropiniques Buts rapide et maximale de l obstruction Avant l activité anti-inflammatoire des CS Effets secondaires minimaux Accord : ß2 agonistes inhalés à forte dose en première intention Théophylline IV: plus en 1 ligne BD // taux sérique effets secondaires Interactions médicamenteuses

ß2 agonistes inhalés dans l AA Nébulisation (meilleur rapport efficacité/tolérance) Salbutamol ou terbutaline 5 mg / dose (+ 1.25 et 2.5 mg pour le salbutamol) Toutes les 20 mn (1h), puis toutes les 3 à 4h Air + O2 à 6 l/mn Nébuliseur performant Chambre d inhalation + aérosol-doseur? Equivalence: Idris (Chest 93), Colacone (Chest 93) Mais biodisponibilité locale variable (dose inhalée, bouffées multiples, charge statique) Clark Thorax 1996;51:981-4 Réservé au traitement à domicile: 2 à 4 bouffées, q 5 à 10 mn Voie sous-cutanée (domicile) Salbutamol ou terbutaline Ampoules 0,5 mg/ml

Anticholinergiques inhalés dans l AA Bromure d Ipratropium Etudes divergentes (critères variables) Rationnel - tonus vagal? - altération réponse des ß2R? Effet bronchodilatateur < ß2 stimulants Pic de concentration plus tardif Peu d effets secondaires Bénéfice supplémentaire / ß2 seuls? Associés aux β2 en cas de réponse insuffisante

Corticothérapie et AA Action des CT dans l AA Effet précoce = potentialisation effets broncho-dilatateurs ß2 Effet retardé = activité anti-inflammatoire Voie IV = habitude PO = efficacité comparable dans la plupart des études Dose = discuté Effet dose-réponse, avec plateau à dose moyenne 1 à 2 mg/kg (Salmeron: 1 mg/kg 2 fois/j; DEP>50%: 1 mg/kg 1/j) CSI? Pas d argument évident Avantages CT systémiques >> effets secondaires éventuels Coût: Fluticasone 2 mg/prednisolone: 16 j (x par 34)

Stratégie de la prise en charge au domicile Traitement initial : bronchodilatateur de courte durée d action Réponse Symptômes Bonne Disparition Incomplète Persistance Mauvaise Aggravation DEP > 80 % 40%< DEP < 80% DEP < 40 % CAT immédiate Reprendre le traitement habituel Poursuivre β 2 + Ajouter corticoïdes systémiques Poursuivre β 2 + Ajouter corticoïdes systémiques A court terme Domicile +/- Domicile Revoir tt de fond Hôpital Revoir tt de fond

Après le diagnostic: quel bilan effectuer? INTERROGATOIRE: recherche de facteurs étiologiques Allergie (IgE dépendante): environnement Domicile: acariens, blattes, animaux, moisissures Extérieur: pollens, profession Alimentation (allergie ou intolérance) Tabagisme (actif ou passif) Exercice physique Infections: bronchiques, ORL (sinusite) Pathologie ORL (polypose, Widal) RGO Médicaments (AAS, AINS, β-, IEC) Hormones (cataménial, grossesse, ménopause) Contexte socio-familial, psychologique Etat général et signes fonctionnels associés (ABPA: Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique, angéïte de Churg et Strauss)

Evaluer l allergie (60%) Allergènes liés aux symptômes d asthme: acariens, pollens, moisissures, chats, blattes IgE totales: non sauf ABPA et Xolair TDM sinus: non en première intention Indication désensibilisation: acariens, pollens graminées, bouleaux, ambroisie Risques professionnels: coiffeurs, boulangers, peintres au pistolet, agriculteurs, professions de nettoyage, professions de santé

Travail en pizzeria Exposition aux farines, améliorants : le plus fréquent Exposition aux aliments (poissons: crevette, épices ) Exposition par ingestion (épices, fromages, tomate )

Allergènes auxquels sont exposés les ouvriers qui travaillent avec les farines : Farine Acariens de la farine Adjuvants : enzymes (alpha-amylase...) Contaminants de la farine (charançons, blattes...)

Après le diagnostic: quel bilan effectuer? QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES? Radio pulmonaire: face et profil (retentissement, étiologie) Exploration fonctionnelle respiratoire (sévérité, effet des traitements, obstruction résiduelle, suivi à distance) NFS (éosinophiles), marqueur inflammation Examen ORL souhaitable Bilan allergologique (dépistage: Phadiatop; tests cutanés) Pas de dosage d IgE en première intention

Investigations en cas de suspicion de MP Pour l'aspect professionnel : Interrogatoire: symptômes et chronologie On peut envisager : un suivi du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) pendant les périodes d'activité et de repos (dépend beaucoup de la coopération du malade) une épreuve de retrait-réintroduction en cas de doute Pour l'étiologie : bilan immuno-allergique : prick-tests (méthode de référence pour étudier la sensibilisation IgE-dépendante) complétés, si nécessaire, par un dosage d'ige spécifiques

Eléments diagnostiques nécessaires et suffisants pour la reconnaissance en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux Eléments figurant au tableau correspondant des maladies professionnelles (tableau N 66) : "Asthme objectivé par explorations fonctionnelles respiratoires, récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test" L'asthme a été affirmé sur les éléments cliniques et la réversibilité du VEMS La récidive a été démontrée lors des contacts professionnels Sinon: tests complémentaires (tests cutanés, test de provocation par inhalation)

Conditions administratives nécessaires pour une reconnaissance en MP dans le cadre de ces tableaux Ces conditions sont les suivantes (tableau N 66) : Salarié du Régime Général Respect du délai de prise en charge Profession appartenant à la "liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies" : ici «Broyage des grains de céréales alimentaires, ensachage et utilisations de farines» Déclaration faite par le malade en joignant le certificat médical stipulant qu'il y a un lien entre l'asthme et l'activité professionnelle

Mesures thérapeutiques si le diagnostic d'asthme professionnel est retenu Traitement de l'asthme Prise en charge de la composante professionnelle mesures de précautions au poste de travail permettant l'éviction des allergènes responsables changement de poste de travail si l'importance de l'entreprise le permet réorientation professionnelle si non (dans ce cas, maladie professionnelle, l'employeur a une obligation de reclassement)

Rhinite Histoire clinique, Tests allergologiques Examen ORL Diagnostics différentiels Polypose Tumeurs Granulomes Dyskinésie ciliaire Rhinirrhée cérébro-spinale Rhinite allergique Intermittente Persistante Rhinite professionnelle Intermittente Persistante Infection Virale Bactérienne Autres Médicaments Aspirine Autres Autres NARES Irritants Aliments Emotions Hormones Gravidité Autres Idiopathique «Vasomotrice» ALLERGOLOGUE ORL

Rhinite intermittente < 4 jours/semaine et < 4 semaines consécutives Légère Sommeil normal Activités sociales et loisirs normaux Activités professionnelles et/ou scolaires normales Symptômes peu gênants Rhinite persistante > 4 jours/semaine ou > 4 semaines consécutives Modérée à sévère Sommeil perturbé et/ou Activités sociales et loisirs perturbés et/ou Activités professionnelles et/ou scolaires normales et/ou Symptômes gênants Classification de la rhinite allergique (ARIA)

Objectifs du traitement (1) Obtenir et maintenir le contrôle de l asthme Obtenir le contrôle des symptômes Garantir la pratique normale des activités physiques Maintenir une fonction pulmonaire proche de la normale Prendre en charge les exacerbations Eviter les effets secondaires du traitement Prévenir la mortalité liée à l asthme (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006

Sévérité et contrôle de l asthme GINA 2004: prise en charge basée sur la sévérité à un temps donné GINA 2006: prise en charge basée sur le niveau de contrôle au long cours Sévérité (s évalue sur plusieurs mois) Réponse au traitement Processus évolutif: ajustement sur le long cours adaptation régulière («step up, step down») paliers de contrôle de 3 mois recommandés traitement minimal efficace (coût, tolérance) après vérification fact. étiologiques, technique, compliance = éducation thérapeutique

Stades de sévérité (2004) 4 Persistant sévère 3 Persistant modéré 2 Persistant léger Symptômes diurnes Continus Limitation de l activité physique Quotidiens Exacerbations invalidantes > 1 fois / semaine < 1 fois par jour Clinique avant traitement Symptômes nocturnes Fréquents > 1 fois / semaine > 2 fois / Mois DEP ou VEMS 60% prédites Variabilité > 30% 60-80% prédites Variabilité > 30% 80% prédites Variabilité 20-30% 1 Intermittent < 1 fois par semaine 2 fois / mois 80% prédites Variabilité < 20%

Stades de sévérité (GINA 2004) diurnes et nocturnes

Stratégie thérapeutique dans l asthme Persistant Intermittent Léger Modéré Sévère Traitement de fond Traitement de la crise Néant Corticoïdes inhalés ß2 LA Anti-leucotriènes β2 courte action à la demande Contrôle de l environnement ± corticoïde oral

Contrôle de l asthme (GINA 2006) Symptômes diurnes Limitation des activités Symptômes nocturnes Besoin en BD de courte action Fonction respir. (DEP ou VEMS) Contrôlé (critères tous présents) 2 fois/semaine Aucune Partiellement ( 1 critère présent) > 2 fois /sem. Présente Non contrôlé Aucune Présents 3 critères 2 / semaine Normale > 2 fois /sem. < 80% prédite ou optimale par semaine Exacerbations Aucune 1 / an Toute au cours d 1 semaine

Corticoïdes inhalés et posologie

Les corticostéroïdes inhalés (CSI) CSI: rôle pivot en première ligne Relation dose/réponse: plateau Relation en terme d effets II: linéaire Pas d avantage évident à des doses de CSI (sauf exacerbations aigues) Pas d avantage à dose initiale élevée Avantage associer autre Trt si nécessaire CSI dans asthme stable de stade 3 (-25%)

Les ß2-mimétiques Action rapide et durée d'action courte (4 6h) traitement de la crise d'asthme voie inhalée: spray / inhalateur poudre / nébulisation voies générales: SC / IV Longue durée d'action (> 12h) traitement symptomatique continu voie inhalée / voie orale

Les ß2-mimétiques courte durée d'action: indications Traitement symptomatique de la crise d'asthme Traitement symptomatique des exacerbations de l'asthme (ou BPCO) Prévention de l'asthme d'effort EFR (test de réversibilité)

Quel que soit le niveau de sévérité β2 mimétiques d action rapide Administration à la demande en fonction des symptômes Pas plus de 3 à 4 fois par jour Indication particulière: Symbicort 200 (fond + demande) Education du patient essentielle Contrôle obtenu à un palier pendant 3 mois: réduction du traitement de fond au palier inférieur

Le suivi du patient au long cours Si asthme contrôlé : asthme intermittent: 1 EFR / an asthme sévère: 3 à 4 EFR / an Si asthme non contrôlé: paliers de 3 mois En période d instabilité (quel que soit le stade de l asthme): consultations aussi fréquentes que nécessaires jusqu au contrôle

Nouveau patient

Fixation de l anticorps humanisé anti-ige omalizumab IgE Omalizumab Région Cε3

Omalizumab (Xolair ) Chez des patients avec: un asthme allergique persistant sévère mal contrôlé par le traitement maximal reccommandé avec exacerbations répétées le traitement additionnel par omalizumab a entraîné un bénéfice cliniquement pertinent (étude Innovate): diminution du taux d exacerbations de l asthme diminution du nombre d exacerbations sévères et de visites médicales non programmées / en urgence amélioration de la qualité de vie, des symptômes d asthme et de la fonction pulmonaire

Traitement non médicamenteux Traitement étiologique selon le bilan Eviction allergénique Vaccination anti-allergique (désensibilisation) Envisager déclaration maladie professionnelle Arrêt du traitement béta-bloqueur, du tabac Autres en fonction du bilan (sport, RGO ) Education thérapeutique Plan d action en cas d aggravation (3 zones) Favoriser programme d éducation: maîtrise de la maladie (connaissances sur l asthme, les traitements, le DEP, la prévention ) Suivi au long cours (recommandations ANAES)

Immunothérapie Traitement étiologique global de la maladie allergique Modifie l évolution naturelle de la maladie allergique Symptômes chroniques mal équilibrés par le traitement médical avec altération de la qualité de la vie éviction impossible Voies d administration sous-cutanée sublinguale bientôt orale Surveillance médicale

IS dans l asthme: quels patients? Asthme stable et équilibré, à crises espacées et répétées Qualité de vie altérée malgré une thérapeutique adaptée Obstruction intercritique mineure: VEMS > 70 % Facteur allergique relativement pur (sujets jeunes) Surtout si rhinite associée Allergène standardisé Eviction impossible Bonne compliance Absence de contre-indications Patient objectivement informé (risques, durée, efficacité)

ENSEIGNEMENT THERAPEUTIQUE La prescription : objectif thérapeutique L éducation : objectif pédagogique transmission des connaissances : savoir utilisation des connaissances : savoir-faire appropriation des connaissances : savoir-être

Suivi de l asthme: plan d action individuel

CARTE D ASTHMATIQUE Nom Prénom Médecin Tél: 02.... Débit expiratoire de pointe : DEP (théorique/optimal) DEP / l/mn Bon contrôle Bonne respiration Symptômes nuls ou minimes DEP >80 %: > Traitement habituel Attention: vigilance Essoufflement, toux, sifflements Gêne nocturne ou à l effort Modifier le traitement DEP 60-80 %: à Alerte : danger Médicaments inefficaces Souffle difficile et rapide Gêne au repos DEP < 60 %: < Crise grave ou DEP < 40%: < Appeler le médecin Prendre en attendant Appeler le médecin de garde ou le SAMU 15 (poste fixe) 112 (portable)

PAI: Projet d Acceuil Individualisé Demande de la famille Directeur ou chef d établissement Médecin traitant Médecin de l Education Nationale Collectivités locales Définition du contenu du PAI Besoins spécifiques Prise en charge Aménagements spécifiques

Le traitement est-il bien adapté? Les posologies médicamenteuses sont-elles adaptées au degré de sévérité de la maladie? Le choix du traitement est-il optimal? (quel CSI?) La technique d inhalation est-elle adaptée au patient? La compliance est-elle correcte? Le contrôle de l environnement est-il effectif? Les mesures d urgence ont-elles été envisagées? L éducation thérapeutique a-t-elle été prise en compte?

Utilisation correcte d'un aérosol-doseur Retirer le capuchon et secouer le flacon Le tenir verticalement, l'embout buccal vers le bas Prendre l'embout dans la bouche ou le placer 4 à 5 cm devant la bouche ouverte Expirer doucement par la bouche Commencer à inspirer lentement, et appuyer une fois sur le flacon au début de l'inspiration Continuer à inspirer jusqu'au bout Maintenir une apnée d'une dizaine de secondes Attendre au moins 30 sec. avant une autre bouffée

Mauvaise utilisation des aérosols-doseurs standards Solutions alternatives Gaz propulseur Voie orale Poudre sèche Chambre d'inhalation Autohaler Diskhaler Diskus Turbuhaler Gélules

Prise en charge globale du patient Traitement au long cours (observance +++: CSI) Plan d action: consignes de sécurité Bilan étiologique de l asthme Education thérapeutique = acte de soin compréhension de la maladie et des traitements apprentissage et contrôle du DEP maniement des médicaments inhalés mesures d éviction des allergènes et des facteurs aggravants (tabac, ORL ) gestion des efforts et du sport autogestion des crises Suivi médical régulier

En synthèse (1) L asthme: maladie chronique, définition essentiellement clinique On définit plusieurs types, de gravité croissante dans l asthme : Le symptôme (essoufflement, gêne respiratoire, oppression thoracique, toux ) La crise d asthme (aggravation paroxystique des symptômes sur une durée inférieure à 1 jour) L exacerbation d asthme (aggravation de la symptomatologie sur plusieurs jours) L asthme aigu grave Le suivi du patient asthmatique est centré sur le contrôle de l asthme qui doit être évalué à chaque visite. Le choix de la stratégie thérapeutique ainsi que sa réévaluation doivent être adaptées au niveau de contrôle de la maladie. La fréquence des consultations de suivi ainsi que des EFR dépend de la dose de corticoïde nécessaire à l obtention du contrôle. (1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

GINA (Novembre 2006) www.ginasthma.com Global strategy for asthma management and prevention Pocket guide for asthma management and prevention (2006) Pocket guide for in children (< 5 ans) (2006) Version française du guide (édition 2004)