SP SANTE NOTE TECHNIQUE - N 67 - Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés. Montreuil, le 24 janvier 2012 Madame, Monsieur, Nous vous adressons, ci-joint, la note technique N 67. Elle a pour objectif de vous informer de la publication de nouvelles versions des cahiers des charges du dispositif de tiers payant SP santé, qui ont fait l objet d une remise à niveau notamment pour : intégrer les différentes évolutions communiquées par les récentes notes techniques, préparer l acceptation prochaine des flux d annulation dans le dispositif SP santé. Nous vous en souhaitons bonne réception et vous engageons à prendre connaissance de cette note, ainsi qu à diffuser cette information auprès des personnes concernées dans votre entreprise. SP santé reste à votre disposition sur la nouvelle adresse email suivante : AMC@cetip.fr Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe de la diffuser auprès des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion,.etc.)
Page : 2 / 6 L ensemble de la documentation du dispositif de tiers payant SP santé a fait l objet d une réactualisation pour intégrer les différentes évolutions communiquées par les récentes notes techniques. Cette réactualisation de documentation porte également sur la gestion des annulations dans le dispositif SP santé. En effet, nous vous rappelons que les cahiers des charges actuels décrivent le traitement des annulations, mais la fonction n est toujours pas activée dans le dispositif de SP santé pour les professionnels de santé. Afin de pouvoir accepter prochainement les flux d annulation de demande de remboursement émis par les professionnels de santé dans le dispositif de tiers payant, SP santé a étudié une solution alternative à son dispositif standard de circuit en boucle pour offrir aux AMC qui le souhaitent, un mode de gestion différent. Cette note technique décrit le résumé de la solution proposée pour la gestion des annulations, puis fournit la liste des cahiers des charges réactualisés. Les nouveaux cahiers des charges tiers payant SP santé sont accessibles sur le site internet www.spsante.fr dans l espace sécurisé AMC, à la rubrique «Le TPE au quotidien», puis «Documentation TPE». La présente note est également téléchargeable à la rubrique «Notes techniques en vigueur». Nous profitons de cette note pour vous informer de la mise à jour du site SP santé : o Les pages destinées aux transporteurs sanitaires ont été publiées. o Les opticiens et les fournisseurs peuvent dorénavant télécharger les fichiers normés de conventions, ou s inscrire à leur diffusion. o Les auxiliaires médicaux disposent désormais d une rubrique «Questions-Réponses». o Tous les formulaires destinés aux AMC ont été mis à jour. o Les AMC peuvent télécharger les conventions «transporteur sanitaire» et «établissement hospitalier». Note Technique N 67-2 - Sintia/TPE
Page : 3 / 6 1 FONCTION «ANNULATION» Rappel du contexte relatif aux annulations : Actuellement, le système de tiers payant SP santé ne permet pas aux PS de procéder à la demande d annulation d une facture déjà payée. La fonction de gestion des annulations, prévue dans les cahiers des charges SP santé depuis 2004, n est pas mise en œuvre. Cette gestion des annulations est basée sur le principe de la compensation. Le montant des annulations est déduit du montant des factures à régler (la déduction est simultanément réalisée sur le virement global du PS et sur le prélèvement global de l AMC). Dans les flux télétransmis aux AMC, les flux d annulation sont identifiables par une valeur spécifique du «sens comptable». Les AMC, dont certains considèrent le schéma comptable trop complexe, avaient demandé à ne pas activer la fonction «annulation». Depuis, le bureau des administrateurs de Santé-Pharma a décidé du maintien de l orientation d une solution de compensation telle que définie dans les cahiers des charges, et a demandé une étude complémentaire afin de proposer, aux AMC qui le souhaitent, une solution alternative au circuit en boucle. Cette étude a abouti à fournir aux AMC une solution qui consiste à transmettre les informations relatives aux annulations dans un circuit parallèle «papier» pour traitement manuel par l AMC, et à effectuer un virement sur le compte de l AMC, du montant des demandes de remboursement ayant fait l objet d une annulation. Rappel des règles définies dans les précédents cahiers des charges : Les règles de traitement des annulations de factures définies dans les précédents cahiers des charges sont conservées. Elles sont mieux documentées et enrichies de schémas dans les cahiers des charges réactualisés. Les principes sont les suivants : Les flux financiers des annulations sont traités par compensation. Les montants des annulations viennent en déduction des montants des factures à régler (déduction sur le virement global du PS et sur le prélèvement global de l AMC). Une annulation est toujours compensée, du point de vue du PS, par rapport à l ensemble des factures du PS (tous AMC confondus), et du point de vue de l AMC, par rapport à l ensemble des factures de l AMC (tous PS confondus). L OR traite une demande d annulation lorsque la facture initiale a déjà fait l objet d un règlement par l OR. Une facture rejetée ne peut pas faire l objet d une demande d annulation. L OR transmet les demandes d annulation de facture à l AMC dans un fichier logique spécifique, et l AMC identifie une facture annulée par la donnée appelée «sens comptable». L AMC transmet à l OR des acceptations pour l ensemble des annulations de facture. L AMC positionne l identifiant bancaire du compte sur lequel l indu doit être effectué. L OR effectue le prélèvement AMC (soustraction entre «somme des factures à payer» et «somme des annulations traitées»). L OR effectue le virement sur le compte PS (soustraction entre «somme des factures à payer» et «somme des annulations traitées»). Après traitement de sa chaîne financière, l OR transmet à l AMC, dans un fichier logique spécifique, les avis de règlement pour toutes les annulations de facture, en positionnant la référence bancaire et le «sens comptable» correspondants. Les annulations transmises par l OR à l AMC, font l objet des mêmes règles de délai de réponse que les factures initiales (une annulation d autorité est possible). Note Technique N 67-3 - Sintia/TPE
Page : 4 / 6 Comme pour les factures, la norme retour au PS dépend du canal de transmission de l annulation (retour Noémie pour un flux SV1.40, et support papier pour une demande d annulation parvenue par fax ou téléphone). Une annulation est toujours compensée dans son intégralité. Il n y a pas de prise en compte partielle. La priorité de traitement d une annulation est donnée par l ordre de sa présentation par le PS. Règles complémentaires définies dans les nouveaux cahiers des charges : Les nouveaux cahiers des charges font l objet de compléments fonctionnels pour gérer les cas marginaux de solde insuffisant pour la compensation (le montant d annulation est supérieur à la somme des factures à payer). Dans ce cas, l annulation est mise en recyclage et réexaminée le lendemain, ou définitivement rejetée au-delà d un délai de recyclage de 60 jours. En cas de rejet de l annulation, il est notifié au PS par un retour Noémie ou papier. Il est notifié à l AMC par un retour Noémie émis par l OR. Ce fonctionnement (rejet émis de l OR vers l AMC) est identique à celui déjà prévu en cas de croisement de messages. Dans ce cas, le montant de l annulation n est pas remboursé à l AMC. A réception du rejet, l AMC devra contacter le PS pour régularisation manuelle. Solution alternative dite «hors dispositif» proposée aux AMC : Certains AMC considèrent le schéma comptable trop complexe et ne peuvent pas traiter les annulations dans le circuit en boucle traditionnel SP santé. La solution alternative proposée pour ces AMC consiste à transmettre les informations relatives aux annulations, dans un circuit parallèle pour traitement manuel par l AMC. Les demandes d annulation ne sont pas transmises aux AMC pour demande d accord. Elles sont considérées «acceptées d autorité». A l issue de la compensation, le correspondant désigné par l AMC reçoit un bordereau récapitulatif des annulations traitées et déduites des règlements PS. Le montant des annulations remboursées fait l objet d un virement sur le compte préalablement déclaré par l AMC (ou, à défaut, sur le compte réservé aux paiements d autorité). Le prélèvement bancaire et le flux «d avis de règlement», correspondant aux factures payées dans le circuit en boucle traditionnel, ne sont donc pas impactés. Lorsque l annulation ne peut pas être compensée (recyclage de plus de 60 jours), l information est également transmise au correspondant de l AMC via le bordereau. Il n y a pas de flux financier dans ce cas. Le circuit en boucle de l AMC «hors dispositif» n est pas perturbé par la gestion des annulations. L AMC peut recevoir des prélèvements pour les règlements des factures à payer, et, un virement pour le remboursement des annulations. Parallèlement aux flux financiers, l AMC reçoit un fichier télétransmis «d avis de règlement» traité automatiquement dans son SI, et un bordereau à traiter manuellement pour les annulations. Du point de vue du PS, le fonctionnement demeure inchangé pour les AMC dans le dispositif standard ou hors dispositif. Il y a toujours un règlement par compensation (déduction des annulations sur le virement PS). Calendrier de mise en œuvre des annulations : La présente note technique et les cahiers des charges associés doivent permettre aux AMC de préparer l acceptation des flux d annulation dans le dispositif de tiers payant SP santé. La date d activation n est pas encore définie et devra faire l objet d une communication ultérieure. Note Technique N 67-4 - Sintia/TPE
Page : 5 / 6 Avant d activer la fonction d annulation chez les PS, tous les AMC devront avoir réalisé leurs tests d échange avec le Cetip. A défaut, ils pourraient être paramétrés dans la solution «AMC hors dispositif». Pour information, l activation de la fonction «annulation» sur le poste des PS en SV 1.40 s effectuera via la diffusion des fichiers normés de mise à jour des tables du logiciel PS. 2 LISTE DES CAHIERS DES CHARGES REACTUALISES La liste des cahiers des charges réactualisés est énumérée ci-après. Pour chacun des cahiers des charges cités, les évolutions relatives à la dernière version sont précisées. 01 TPE - Orientations Générales - Version 3.3 : document relatif aux orientations générales du tiers payant SP santé. o Extension du tiers payant aux établissements hospitaliers avec introduction d un nouveau marqueur dédié sur l attestation, et introduction d un opérateur d aiguillage, o Mise à niveau des périmètres de tiers payant «fournisseurs» et «transporteurs», o Mise à niveau sur la diffusion des fichiers normés, o Extension aux vignettes bleues, des taux différenciés déjà appliqués aux vignettes orange, en pharmacie, o Ajout de la solution intermédiaire en optique et complément sur la solution hébergée. 10 TPE - Cahier des Charges AMC - Version 3.1 : décrit les échanges et règles pour les AMC. o Prise en compte des nouvelles normes d échanges, o Précisions sur des règles de gestion des Annulations, o Précisions sur des règles d identification de la catégorie du PS facturant, o Précisions sur des prélèvements, o Evolution de la configuration technique des échanges avec le Cetip, o Prise en compte du TP Hospitalier, o Compléments sur les règles de gestion (18 euros, TP frontalier, TP optique, ). 20 TPE - Cahier des Charges OR - Version 3.1 : décrit les échanges et règles pour l OR. o Prise en compte des nouvelles normes d échanges, o Précisions sur des règles de gestion des Annulations, o Précisions sur des prélèvements et virements, o Evolution de la configuration technique des échanges avec le Cetip, o Prise en compte du TP Hospitalier, o Compléments sur les règles de gestion (18 euros, TP frontalier, TP optique, ), o Intégration de la liste des codes rejet transmis aux PS (extraite des CDC relatifs aux normes) 17 TPE - CDC AMC OR DRE 2009 - Version 1.2 : cahier des charges relatif à l alimentation de la norme DRE 2009 intégrant la norme «CP». o Modification de données obligatoires dans les types 2B et 2C (assuré et bénéficiaire) et 3S (complément prestation hospitalière), o Ajout de la description du type 2E dans la norme hors CP (correction), o Ouverture de la présence du type 4E à toutes les normes (correction), o Ajout d une valeur «Version de norme origine du PS» pour DRE-CP dans le type 2X. 18 TPE - CDC AMC OR 580 - Version 1.2 : cahier des charges relatif à l alimentation de la norme Noémie 580 pour les rejets des AMC qui échangent en DRE 2009. o Ajout de code rejet. Note Technique N 67-5 - Sintia/TPE
Page : 6 / 6 61 TPE - SIGPS - Interface AMC - Version 2.6 : décrit les échanges du référentiel PS pour les AMC. o Modification de catégorie conventionnelle, o Ajout de l indicateur «refus de publication des coordonnées du PS», o Ajout de l indicateur «PS opérationnel en devis ou PEC», o Ajout des données bancaires «BIC» et «IBAN». 62 TPE - SIGPS - Interface OR - Version 3.7 : décrit les échanges du référentiel PS pour l OR. o Ajout de données complémentaires pour les établissements hospitaliers, o Ajout des données bancaires «BIC» et «IBAN». 75 TPE - CDC FACT-HOSPI AMC-OR - Version 1.2 : décrit les échanges de facturation du TP hospitalier. o Ajout de compléments sur les «mode de traitement» liés aux flux NOE, o Ajout de règles de conversion d actes sur les flux NOE notamment, o Compléments de règles sur les dates de facturation et d hospitalisation, et sur le N adhérent, o Ajout de l obligation de saisir les nom et prénom du bénéficiaire, o Ajout d un nouveau format de retour, «CSV», et description de la structure de ce format, o Compléments sur les normes de retour liés au démarrage de la télétransmission avec les hôpitaux. 76 TPE - CDC AIGUILLAGE AMC-OR - Version 1.2 : décrit les échanges AMC/OR pour la fonction «aiguillage» du TP hospitalier. o Ajout d un code rejet. 05 TPE - Mécanismes et contraintes d exploitation - Version 3.1 : décrit tous les échanges et les contraintes d exploitation pour l OR et les AMC. o Ajout des impacts OPEC, o Modification de la plage horaire de traitement. 70 TPE - CDC AMC OR - Paiement des flux PS - Version 3.1 : décrit les règles de la rémunération aux PS de la télétransmission des flux. o Suppression des références à l ancienne chaine pharmacie et à l ancien système biologie. 26 TPE - CDC OR-CONVENTION - Version 1.5 : décrit les modalités de diffusion par l OR, des fichiers normés de mises à jour des tables de conventions pour les PS. o Ajout d une liste de destinataires des fichiers normés, o Initialisation à vide de la valeur «exercice» dans les fichiers destinés aux entreprises, o Modification du paramètre «Type = attachment», o Ajout des catégories «Opticien» et «Fournisseur». Note Technique N 67-6 - Sintia/TPE