TABLE DES MATIÈRES Le mot du doyen...................................................................... 5 Le mot du médecin généraliste...................................................... 7 Remerciements........................................................................ 8 Introduction........................................................................... 11 Légendes des pictogrammes placés en marge...................................... 12 Sigles abréviations.................................................................. 13 Pack interrogatoire commun à toutes les spécialités.............................. 17 CARDIOLOGIE 1. L examen clinique en cardiologie................................................... 20 1.1. Interrogatoire................................................................... 20 1.1.1. Interrogatoire général - 20 1.1.2. Interrogatoire ciblé - 20 1.2. Examen clinique................................................................. 22 1.2.1. Mesure de la PA - 23 1.2.2. Inspection - 23 1.2.3. Palpation du thorax et des pouls périphériques - 24 1.2.4. Auscultation cardio-pulmonaire - 25 1.2.5. Mesure des index de pression systolique (IPS) - 29 2. Les symptômes en cardiologie...................................................... 30 2.1. Douleur thoracique.............................................................. 30 2.2. Dyspnée......................................................................... 33 2.3. Syncope / lipothymie............................................................. 38 2.4. Palpitations..................................................................... 40 2.5. Œdèmes des membres inférieurs (OMI)............................................ 41 2.6. Claudication intermittente de la marche (signe d AOMI)............................ 42 3. Les syndromes en cardiologie...................................................... 44 3.1. Insuffisance cardiaque gauche (ICG) aiguë : l œdème aigu du poumon (OAP).......... 44 3.2. Insuffisance cardiaque droite (ICD)................................................ 46 4. Les examens complémentaires en cardiologie..................................... 47 4.1. ECG............................................................................ 47 4.2. Radiographie thoracique : versant cardiologique.................................... 51 4.3. Échographie cardiaque........................................................... 53 4.4. Coronarographie cardiaque....................................................... 54 4.5. Scintigraphie myocardique....................................................... 55 4.6. Examens biologiques............................................................. 56 378
5. Pour aller plus loin : sémiologie de quelques pathologies cardio-vasculaires....... 57 5.1. Pathologies vasculaires........................................................... 57 5.1.1. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et ischémie aiguë des membres inférieurs - 57 5.1.2. Anévrismes de l aorte (AA) abdominale - 59 5.1.3. Dissection aortique (DA) - 61 5.2. Pathologies cardiaques........................................................... 64 5.2.1. Infarctus du myocarde (IDM) - 64 5.2.2. Péricardite aiguë - 66 5.2.3. Embolie pulmonaire (EP) - 68 PNEUMOLOGIE 1. L examen clinique en pneumologie................................................. 74 1.1. Interrogatoire................................................................... 74 1.1.1. Interrogatoire général - 74 1.1.2. Interrogatoire ciblé - 74 1.2. Examen clinique................................................................. 75 1.2.1. Examen général - 75 1.2.2. Inspection - 77 1.2.3. Palpation - 82 1.2.4. Percussion - 82 1.2.5. Auscultation - 82 2. Les symptômes en pneumologie................................................... 84 2.1. Toux............................................................................ 84 2.2. Expectoration.................................................................... 86 2.3. Hémoptysie...................................................................... 88 2.4. Dyspnée......................................................................... 90 2.5. Douleur thoracique.............................................................. 93 2.6. Autres symptômes............................................................... 95 2.6.1. Dysphonie - 95 2.6.2. Hoquet - 95 3. Les syndromes en pneumologie.................................................... 96 3.1. Syndromes pleuraux.............................................................. 96 3.1.1. Épanchement liquidien de la plèvre (pleurésie) - 96 3.1.2. Épanchement gazeux de la plèvre (PNO) - 97 3.2. Syndrome de condensation pulmonaire............................................ 98 3.3. Syndrome cave supérieur......................................................... 98 3.4. Ostéoarthropathie pneumique de Pierre-Marie et Foix.............................. 99 3.5. Syndromes radiologiques......................................................... 99 3.5.1. Syndrome bronchique - 99 3.5.2. Syndrome alvéolaire - 100 3.5.3. Syndrome interstitiel - 101 3.5.4. Syndrome médiastinal - 103 4. Les examens complémentaires en pneumologie................................... 104 4.1. Radiographie thoracique......................................................... 104 4.1.1. Mode de réalisation / vocabulaire - 104 4.1.2. Analyse de la qualité du cliché - 105 4.1.3. Analyse du contenu - 105 4.1.4. Signe de la silhouette - 106 4.2. Fibroscopie bronchique........................................................... 106 4.3. Ponction pleurale................................................................ 107 379
4.4. Gaz du sang artériel.............................................................. 109 4.5. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)..................................... 111 4.5.1. Définitions - 111 4.5.2. Anomalies des volumes - 113 4.5.3. Troubles des débits : courbe débit / volume - 113 4.5.4. Troubles de la diffusion - 114 4.6. Scintigraphie de ventilation-perfusion............................................. 115 5. Pour aller plus loin : sémiologie de quelques pathologies pulmonaires............ 115 5.1. Atélectasie....................................................................... 115 5.2. Asthme.......................................................................... 116 5.3. Pneumothorax (PNO)............................................................ 117 5.4. Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).............................. 118 5.5. Cancer broncho-pulmonaire...................................................... 120 5.5.1. Cancer broncho-pulmonaire à petites cellules (15 à 20 %) - 120 5.5.2. Cancers bronchopulmonaires non à petites cellules (85 %) - 121 5.6. Tuberculose...................................................................... 122 5.7. Embolie pulmonaire (EP).......................................................... 122 5.8. Traumatismes thoraciques........................................................ 126 5.8.1. Fractures de côtes - 126 5.8.2. Volet costal - 127 APPAREIL LOCOMOTEUR 1. L examen clinique de l appareil locomoteur........................................ 130 1.1. Interrogatoire................................................................... 130 1.1.1. Interrogatoire général - 130 1.1.2. Interrogatoire ciblé - 130 1.2. Examen clinique du rachis........................................................ 130 1.3. Examen clinique du membre supérieur............................................. 135 1.3.1. Examen clinique de l épaule - 135 1.3.2. Examen clinique du coude - 143 1.3.3. Examen clinique du poignet et de la main - 145 1.4. Examen clinique du membre inférieur............................................. 155 1.4.1. Examen clinique de la hanche - 155 1.4.2. Examen clinique du genou - 158 1.4.3. Examen clinique de la cheville et du pied - 162 2. Les symptômes de l appareil locomoteur........................................... 165 2.1. Douleur.......................................................................... 165 2.2. Impotence fonctionnelle.......................................................... 165 2.3. Symptômes des articulations...................................................... 166 3. Les syndromes de l appareil locomoteur........................................... 166 3.1. Syndromes du rachis............................................................. 166 3.1.1. Syndrome rachidien - 166 3.1.2. Syndromes radiculaires - 166 3.1.3. Syndrome de la queue de cheval - 168 3.2. Syndromes articulaires : les arthrites.............................................. 169 3.3. Syndromes du membre supérieur.................................................. 170 3.3.1. Syndrome de la coiffe des rotateurs - 170 3.3.2. Syndromes canalaires - 171 380
3.4. Syndromes du membre inférieur.................................................. 172 3.4.1. Syndrome méniscal - 172 3.4.2. Syndrome fémoro-patellaire - 172 3.5. Syndrome des loges.............................................................. 173 4. Les examens complémentaires de l appareil locomoteur.......................... 173 4.1. Ponction de liquide articulaire.................................................... 173 4.2. Radiographie.................................................................... 174 4.2.1. Analyse de l articulation, des os et des structures de voisinage - 174 4.2.2. Analyse sémiologique d une fracture - 175 4.2.3. Les articulations normales - 175 4.3. TDM........................................................................... 183 4.4. IRM............................................................................ 184 4.5. Scintigraphie osseuse............................................................. 187 4.6. Ostéodensitométrie osseuse...................................................... 188 5. Pour aller plus loin : sémiologie de quelques pathologies de l appareil locomoteur. 190 5.1. Pathologies articulaires.......................................................... 190 5.1.1. Arthrite microcristalline : la goutte - 190 5.1.2. Polyarthrite rhumatoïde - 190 5.1.3. Arthrose - 192 5.2. Pathologies du membre supérieur................................................. 193 5.2.1. Pathologies de la ceinture scapulaire - 193 5.2.2. Pathologies du coude : luxation du coude - 194 5.2.3. Pathologies du poignet et de la main - 195 5.3. Pathologies du membre inférieur.................................................. 197 5.3.1. Pathologies de la hanche : fracture de l extrémité supérieure du fémur = fracture cervicale vraie - 197 5.3.2. Pathologies de la cheville et du pied : entorse de cheville - 198 PÉDIATRIE 1. L examen clinique du nourrisson et de l enfant : développement psychomoteur.. 202 1.1. Principes du développement...................................................... 202 1.2. Éléments recueillis par l interrogatoire des parents................................. 202 1.3. Examen neuromoteur............................................................. 203 1.3.1. Examen du crâne - 203 1.3.2. Signes oculaires - 205 1.3.3. Postures et activités motrices spontanées - 206 1.3.4. Tonus passif - 207 1.3.5. Tonus actif - 208 1.3.6. Réflexes archaïques, réflexes ostéotendineux (ROT) et réactions posturales - 209 1.4. Étapes du développement à différents âges........................................ 210 1.4.1. À 1 mois - 210 1.4.2. À 3 mois - 210 1.4.3. À 6 mois - 211 1.4.4. À 7 mois - 212 1.4.5. À 8 mois - 213 1.4.6. À 9 mois - 214 1.4.7. À 10-11 mois - 215 1.4.8. À 12 mois - 215 1.4.9. À 15 mois - 216 1.4.10. À 18 mois - 217 1.4.11. À 2 ans - 218 1.4.12. À 2 ans 1/2-219 1.4.13. À 3 ans - 219 2. L examen clinique de l adolescent : développement pubertaire.................... 220 2.1. Développement pubertaire chez la fille............................................ 221 2.2. Développement pubertaire chez le garçon......................................... 223 3. Développement de la dentition..................................................... 224 3.1. Dentition lactéale................................................................ 224 3.2. Dentition définitive.............................................................. 225 381
4. Les symptômes en pédiatrie........................................................ 226 4.1. Pleurs........................................................................... 229 4.2. Signes généraux................................................................. 229 4.2.1. Fièvre - 229 4.2.2. Déshydratation - 229 4.2.3. Troubles du comportement et de la vigilance - 230 4.3. Signes digestifs.................................................................. 230 4.3.1. Refus alimentaire - 230 4.3.2. Vomissements - 230 4.3.3. Troubles du transit - 231 4.4. Signes cardio-vasculaires.......................................................... 231 4.5. Signes respiratoires.............................................................. 232 4.6. Signes neurologiques............................................................. 232 4.7. Signes de l appareil locomoteur................................................... 233 4.8. Signes psychologiques............................................................ 233 5. Les syndromes en pédiatrie......................................................... 234 5.1. Déshydratation du nourrisson et de l enfant....................................... 234 5.2. Détresse respiratoire du nourrisson et de l enfant.................................. 237 5.3. Syndrome méningé............................................................... 240 5.3.1. Chez le nourrisson - 241 5.3.2. Chez le grand enfant - 241 5.3.3. Examens complémentaires - 242 5.4. Hypertension intracrânienne (HTIC)............................................... 243 5.4.1. Chez le nourrisson - 243 5.4.2. Chez le grand enfant - 244 ENDOCRINOLOGIE 1. L examen clinique en endocrinologie............................................... 246 1.1. Interrogatoire................................................................... 246 1.1.1. Interrogatoire général - 246 1.1.2. Interrogatoire ciblé - 246 1.2. Examen clinique................................................................. 246 1.2.1. Examen des téguments - 246 1.2.2. Examen de la glande thyroïde - 247 1.2.3. Examen des organes génitaux externes (OGE) - 248 1.2.4. Examen cardiologique - 248 1.2.5. Examen d un patient diabétique - 248 2. Les symptômes en endocrinologie.................................................. 249 2.1. Symptômes généraux............................................................. 249 2.2. Altération des téguments......................................................... 249 2.3. Anomalies cardiologiques......................................................... 250 2.4. Anomalies sexuelles : symptômes gonadiques...................................... 250 2.5. Anomalies urologiques............................................................ 251 2.6. Anomalies digestives............................................................. 251 3. Les syndromes en endocrinologie.................................................. 252 3.1. Diabète......................................................................... 252 3.1.1. Diabète de type 1 insulinodépendant - 252 3.1.2. Diabète de type 2 non compliqué - 253 3.1.3. Décompensation acidocétosique - 254 3.1.4. Décompensation hyperosmolaire - 255 3.1.5. Complications dégénératives - 255 382
3.2. Syndromes thyroïdiens........................................................... 256 3.2.1. Goitre euthyroïdien - 257 3.2.2. Hypothyroïdie - 257 3.2.3. Hyperthyroïdie ou thyrotoxicose - 259 3.3. Syndromes des gonades.......................................................... 261 3.3.1. Ménopause - 262 3.3.2. Hypogonadisme primaire chez l homme - 263 3.3.3. Syndrome de Turner - 263 3.3.4. Hypersécrétion des androgènes sexuels gonadiques chez la femme - 264 3.4. Syndromes des glandes surrénales................................................ 264 3.4.1. Insuffisance surrénalienne lente primaire (maladie d Addison) - 266 3.4.2. Insuffisance surrénalienne lente secondaire - 266 3.4.3. Insuffisance surrénalienne aiguë - 267 3.4.4. Syndrome de Cushing ou hypercorticisme - 267 3.4.5. Phéochromocytome - 269 3.4.6. Hypersécrétion des stéroïdes sexuels d origine surrénalienne - 269 3.4.7. Hyperminéralocorticisme - 270 3.5. Syndromes hypothalamo-hypophysaires............................................ 270 3.5.1. Syndrome tumoral - 270 3.5.2. Déficits antéhypophysaires - 271 3.5.3. Hypersécrétions antéhypophysaires - 272 3.5.4. Syndromes de la posthypophyse - 275 3.6. Syndromes des glandes parathyroïdes............................................. 276 3.6.1. Hyperparathyroïdie primaire - 277 3.6.2. Hypoparathyroïdie - 278 3.7. Syndrome de l hypoglycémie...................................................... 279 3.8. Syndromes dyslipidémiques....................................................... 280 3.8.1. Hypercholestérolémie - 280 3.8.2. Hypertriglycéridémie - 280 4. Les examens complémentaires en endocrinologie................................. 281 4.1. Exploration de la glande thyroïde.................................................. 281 4.1.1. Bilan biologique thyroïdien - 281 4.1.2. Échographie thyroïdienne - 282 4.1.3. Scintigraphie thyroïdienne - 283 4.2. Exploration des glandes surrénales................................................ 284 4.2.1. Bilan biologique des glandes surrénales - 284 4.2.2. TDM des glandes surrénales - 285 4.2.3. Scintigraphie à la MIBG (méta-iodobenzylguanidine) - 287 4.3. Exploration des glandes parathyroïdes............................................. 288 4.3.1. Bilan biologique parathyroïdien - 288 4.3.2. Échographie parathyroïdienne - 289 4.3.3. Scintigraphie au MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitrile) - 289 4.4. Exploration de l axe hypothalamo-hypophysaire.................................... 291 4.4.1. Bilan biologique hypothalamo-hypophysaire - 291 4.4.2. Imagerie de l axe hypothalamohypophysaire - 292 HÉMATOLOGIE 1. L examen clinique en hématologie.................................................. 296 1.1. Interrogatoire................................................................... 296 1.1.1. Interrogatoire général - 296 1.1.2. Interrogatoire ciblé - 296 1.2. Examen clinique................................................................. 296 1.2.1. Examen général - 296 1.2.2. Examen des aires ganglionnaires - 296 1.2.3. Examen de la rate - 297 2. Les symptômes en hématologie.................................................... 298 2.1. Pâleur........................................................................... 298 2.2. Érythrose........................................................................ 299 383
2.3. Cyanose......................................................................... 299 2.4. Purpura......................................................................... 300 2.5. Adénopathie..................................................................... 302 2.5.1. Ganglions normaux - 302 2.5.2. Ganglions pathologiques - 304 2.6. Splénomégalie................................................................... 306 3. Les syndromes en hématologie..................................................... 308 3.1. Syndrome anémique............................................................. 308 3.2. Syndrome d insuffisance médullaire............................................... 310 3.3. Syndrome d hémolyse............................................................ 311 3.4. Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée............................... 313 3.5. Syndrome d hyperviscosité........................................................ 313 3.6. Syndrome de lyse................................................................ 314 4. Les examens complémentaires en hématologie.................................... 314 4.1. Hémogramme.................................................................... 314 4.2. Temps de saignement............................................................ 319 4.3. Temps de céphaline activée (TCA)................................................. 319 4.4. Temps de Quick / INR (ratio international normalisé)................................ 320 4.5. Myélogramme................................................................... 322 4.6. Biopsie médullaire............................................................... 323 4.7. Adénogramme / biopsie ganglionnaire............................................. 324 4.8. Examens complémentaires spécifiques............................................. 325 4.8.1. Caryotype métaphasique - 325 4.8.2. Hybridation in situ en fluorescence (FISH) - 326 4.8.3. Réaction de polymérisation en chaîne (PCR) - 327 4.8.4. Immunocytométrie en flux - 328 4.8.5. Test de Coombs direct - 328 4.8.6. Agglutinines irrégulières : test de Coombs indirect - 329 DERMATOLOGIE 1. L examen clinique en dermatologie................................................. 332 1.1. Interrogatoire................................................................... 332 1.1.1. Interrogatoire général - 332 1.1.2. Interrogatoire ciblé - 332 1.2. Examen clinique................................................................. 332 1.2.1. Examen général - 332 1.2.2. Examen dermatologique - 333 2. Les lésions élémentaires en dermatologie.......................................... 335 2.1. Prurit........................................................................... 335 2.1.1. Prurit diffus avec dermatose - 336 2.1.2. Prurit diffus sans lésion dermatologique : prurit sine materia - 337 2.2. Identification des lésions élémentaires............................................. 339 2.2.1. La lésion est-elle palpable? - 339 2.2.2. La surface de la peau est-elle normale? - 345 2.2.3. La consistance de la peau est-elle normale? - 349 2.2.4. Où les lésions sont-elles localisées? - 350 384
3. Les examens complémentaires en dermatologie................................... 351 3.1. Imagerie cutanée................................................................ 352 3.2. Prélèvements locaux............................................................. 352 4. Pour aller plus loin : sémiologie de quelques grandes pathologies en dermatologie (inflammatoire, carcinologique, infectieuse).......................................... 355 4.1. Psoriasis......................................................................... 355 4.2. Mélanome....................................................................... 359 4.3. Érysipèle / fasciite microbienne nécrosante......................................... 362 Table des illustrations................................................................ 367 385