LE CISS NORD-PAS-DE-CALAIS PREND A

LE CISS NORD-PAS-DE-CALAIS PREND A NOUVEAU POSITION SUR LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES EN REGION (SYSTEME DES GARDES LIBERALES-PDSA) MARS 2013 HISTORIQUE Depuis quelques années les associations du Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) enregistrent les doléances de nombreux usagers qui éprouvent des difficultés à trouver un médecin de garde la nuit, le samedi, le dimanche et pendant les congés de leur médecin traitant. Ces difficultés conduisent à des comportements nouveaux et en particulier à un recours au service des urgences hospitalières par une catégorie de la population qui jusquelà faisait appel à son médecin traitant ou à un médecin de garde parfaitement identifié. Depuis le vote de la loi «Hôpital, Patients, Santé, Territoires» (HPST), le pilotage de la permanence des soins ambulatoires est assuré par les Agences Régionales de Santé (ARS). Auparavant le système fonctionnait sous la responsabilité des Conseils départementaux de l ordre de médecins qui dressaient le tableau des médecins volontaires de garde dans chacun des secteurs géographiques (96 dans le Nord et 57 dans le Pas de Calais), les Préfets procédant, si nécessaire, à des réquisitions. Les textes qui réglementent aujourd hui l organisation de la permanence des soins sont les articles 49 et 118 de la loi HPST et le décret du 13 Juillet 2010. Par ailleurs, la Haute Autorité de Santé (HAS) a diffusé des recommandations détaillées sur le fonctionnement de la permanence des soins ambulatoires. Le CISS a participé depuis juillet 2010 à plusieurs réunions destinées à mettre en œuvre ces nouveaux textes, que ce soit au niveau de l ARS ou des CODAMUPS-TS (COmité Départemental de l'aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires). Elles ne se sont pas toujours bien déroulées du point de vue des usagers, mais un nouveau dispositif en a découlé et a été mis en place depuis le 15 septembre 2012 dans le cadre d un cahier des charges régional arrêté par l ARS. Il doit être complété dans les prochaines années. RAPPEL DES DISPOSITIONS issues des textes RÉGLEMENTAIRES nationaux La permanence des soins (médecine de garde) est organisée au niveau de secteurs géographiques définis par l ARS dans le cadre d une mission de service public, reposant sur le volontariat des médecins. La réponse aux besoins de soins non programmés doit être apportée : Tous les jours, de 20h00 à 8h00, Les dimanches et jours fériés de 8h00 à 20h00, Eventuellement, le samedi à compter de 12 H00, le lundi précédant un jour férié, le vendredi et le samedi suivant un jour férié (selon les besoins de la population). 1

La permanence des soins est assurée par des médecins exerçant en cabinet, maison, pôle et centre de santé, associations de permanence des soins ; et par tout autre médecin ayant conservé une pratique clinique. Elle peut également être assurée par les établissements de santé, dans des conditions fixées par l ARS. L accès au médecin de permanence fait l objet d une régulation médicale téléphonique, accessible par le 15 et organisée par le SAMU L accès peut également être assuré par les numéros des centres d appel des associations de permanence de soins (interconnexion obligatoire avec le centre de réception et de régulation, convention avec le SAMU). Les appels, ainsi que les réponses du médecin régulateur (y compris les prescriptions), sont enregistrés. Le médecin régulateur décide de la réponse adaptée à la demande de soins : Conseils médicaux, thérapeutiques ; Prescription médicamenteuse par téléphone ; Déclenchement de l aide médicale urgente ; Orientation vers le médecin de garde ; Visite à domicile Lorsque la prescription nécessite l établissement d une ordonnance médicamenteuse écrite, elle est adressée à une pharmacie. Les conditions de transport des patients vers les lieux de consultation, lorsqu ils ne peuvent se déplacer, sont.déterminées par l ARS. Les principes d organisation de la permanence des soins font l objet d un cahier des charges régional arrêté par l ARS, dans le respect des objectifs du Schéma Régional d Organisation des Soins (SROS). Objet du Cahier des Charges Description de l organisation générale de l offre de soins, en réponse aux demandes de soins non programmées ; Indication des lieux fixes de consultation Description de l organisation de la régulation des appels ; Conditions d organisation des secteurs de chaque département ; Définition des indicateurs de suivi, des conditions d évaluation du fonctionnement, du recueil des incidents et de l information de la Conférence Régionale de la Santé et de l Autonomie (CRSA) et du CODAMUPS-TS. 2

CE QUI CHANGE DANS LE NOUVEAU SYSTÈME DE GARDE DU NORD-PAS-DE- CALAIS : L ANALYSE CRITIQUE DES DISPOSITIONS DU CAHIER DES CHARGES Remarque préliminaire : Comme le prévoit le décret du 13 juillet 2010, l accès au médecin de permanence fait l objet d une régulation médicale téléphonique. Le cahier des charges de la permanence des soins rédigé par l ARS distingue donc la «régulation» qui consiste en la réception et l analyse des appels téléphoniques ainsi que la réponse (téléphonique) à la demande soins, de «l effection» qui concerne la dispensation «physique» des soins par un médecin (médecin de garde, secours d urgence, établissement hospitalier ). 1- La régulation téléphonique Dans les deux départements, la régulation téléphonique fonctionne en semaine de 20h à 6h et le week-end, du samedi 12h au lundi 6h. Bien qu il fasse référence aux textes réglementaires, le cahier des charges régional fait cesser le fonctionnement de la régulation (traitement des appels téléphoniques) à 6h00 le matin, au lieu de 8h00. Son fonctionnement est toutefois assuré jusqu à 8h les dimanches et jours et fériés. Le décret du 13 juillet 2010 prévoit l accès à la régulation par le N de téléphone 15 (N simplifié d appel d urgence), l accès pouvant également être assuré par les Numéros des centres d appel des associations de permanence de soins. En fait, le cahier des charges régional ne prévoit pas l accès par le 15 mais par chacun des 2 numéros d appel différents à 10 chiffres (1 pour le Nord et 1 pour le Pas de Calais) ainsi que par le N à 4 chiffres de SOS médecins pour certains territoires. L équipe de régulation est composée d assistants de régulation (personnel non médecin) et de médecins régulateur libéraux (médecins généralistes volontaires). D après le cahier des charges, c est l assistant qui prend en charge l appel (sous la responsabilité du médecin), détermine le degré d urgence et décide de la réponse à mettre en œuvre. Par ailleurs, dans sa partie «orientations», le cahier des charges prévoit que ces assistants (qui ne sont pas médecins) pourront orienter directement le patient vers le médecin de garde sans intervention du médecin régulateur. étant précisé que les missions des assistants devront être définies ultérieurement par un protocole. Le décret du 13 juillet 2010 précise que «l accès au médecin de permanence fait l objet d une régulation médicale téléphonique préalable organisée par le service d aide médicale d urgence». Il mentionne exclusivement l intervention du médecin régulateur en réponse à la demande de soins. Les missions de l assistant de régulation sont définies dans les recommandations de la HAS de Mars 2011 qui rappelle, notamment, que l acte de régulation est un acte médical, la décision de mise en œuvre prise dans certaines circonstances par l assistant de régulation devant être soumise à la validation du médecin régulateur. 3

2- L effection (la dispensation des soins) Compte tenu du faible nombre de demande d intervention en «nuit profonde» (0 à 8h00) et d un cadrage budgétaire régional très contraignant, l effection par les médecins libéraux cesse à 0h00 pour être transférée sur les services d urgences hospitaliers. Toutefois, à titre expérimental, 7 grands territoires 1 sont dotés chacun d un médecin généraliste «grand effecteur» missionné, après régulation téléphonique, pour se rendre à domicile ou en institution afin de dispenser des soins à des populations prioritaires (personnes âgées à domicile, en établissement, enfants de familles mono-parentales, invalides). Il faut rappeler ici que le décret du 13 juillet 2010, ainsi que les recommandations de la Haute Autorité de Santé, n établissent pas de sélection dans la population pour bénéficier du dispositif de permanence des soins.. L annexe 4 du cahier des charges traite notamment de la situation des personnes prises en charge en Hospitalisation A Domicile (HAD), d une part et celle des personnes résidant en Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), d autre part. Y sont exposées les difficultés inhérentes à la continuité et aux besoins de soins durant les horaires de la permanence ambulatoire, par défaut de médecin disponible. Le texte renvoie à des travaux devant permettre ultérieurement de trouver des solutions. Il précise, toutefois, que l HAD ne faisant pas partie de la permanence des soins, elle ne donnera pas lieu à modification du cahier des charges. Quant aux personnes hébergées en EHPAD, si elles relèvent bien du dispositif de la permanence des soins, seules celles dont l établissement se situe dans les 7 grands territoires pourront réellement en bénéficier du fait de l activité expérimentale des 7 «grands effecteurs». 3- Modalités d exercice de l effection L effection (dispensation «physique» de l acte médical), lorsqu elle a été ordonnancée par le médecin régulateur, est assurée par les médecins libéraux «de garde» de 20h00 à 24h00 en semaine, le samedi de 12h00 à 24h00, les dimanches et jours fériés, de 8h00 à 24h00, le lundi (8h00-24h00) lorsqu il précède un jour férié, le vendredi et le samedi (8h00-24h00) lorsqu ils suivent un jour férié. La dispensation de soins (l effection) se fait par consultation, prioritairement en maison médicale de garde (lorsqu elle existe), ensuite au cabinet du médecin de garde et enfin, si cela se justifie médicalement, par une visite à domicile. De minuit à 8h00, l effection libérale est transférée sur les services d urgence hospitaliers. Le cahier des charges est muet sur les modalités de l effection assurée durant cette tranche horaire. 1 Fruges-Hesdin, Béthune-Loos-Barlin, Avesnois, Valenciennois, Métropole lilloise, Roubaix-Tourcoing, Dunkerquois 4

Il renvoie au 1 er semestre 2013 les travaux à mener pour articuler la permanence des soins avec les gardes pharmaceutique et ambulancière, alors même que, d une part, le médecin du centre de régulation téléphonique peut être amené à prescrire la délivrance de médicaments et, d autre part, que le décret du 13 juillet 2010 indique que l ARS doit déterminer les conditions d organisation des transports des patients vers les lieux de consultation lorsque ceux-ci ne peuvent se déplacer par leurs propres moyens. Le cahier des charges autorise la remontée des difficultés à l ARS en particulier par les associations d usagers. LES POSITIONS DU CISS EN JANVIER 2013, LES ACTIONS A ENTREPRENDRE 1- Le CISS constate que la pratique des médecins généralistes a évolué au cours des dernières années, conduisant à une restriction des horaires de présence, dans la semaine et dans l année. Pour le CISS, la permanence des soins ambulatoires doit tenir compte de cette évolution (Samedi matin). 2- Le CISS constate que de nombreux médecins restent mobilisés dans le Nord-Pas-de- Calais pour assurer des gardes coordonnées par une régulation téléphonique. Il souhaite que cela puisse se poursuivre dans les prochaines années. 3- Le CISS est très favorable au développement des maisons médicales de garde et du tiers payant dans ces maisons ainsi que des maisons de santé assurant un plus large horaire de permanence des soins. 4- Le CISS constate que le numéro d appel du service de garde de chaque département (Médi ligne : Nord : 03.20.33.20.33, Pas-de-Calais : 03.21.71.33.33) est peu connu et a peu de chance de le devenir compte tenu de sa complexité. Par ailleurs, se juxtapose, dans certains territoires, le N d appel spécifique de SOS Médecins. Il souhaite la mise en place d un numéro très simplifié commun au Nord et au Pas-de-Calais. Si ce numéro simplifié ne peut être mis en place pour janvier 2014, le CISS demandera publiquement le retour au n d appel 15 prévu dans le décret. 5- - Le CISS constate que la régulation téléphonique s arrête à 6h00 au lieu de 8h00 et que le rôle de l assistant de régulation pourrait évoluer (orientation du patient sans l intervention et la validation par le médecin régulateur). Le CISS constate que l intervention du médecin «effecteur» (le médecin «de garde» qui dispense physiquement les soins) est supprimée après minuit, la permanence étant alors assurée par les services d urgence des hôpitaux, la régulation téléphonique devenant commune au Nord et au Pas-de-Calais. Le CISS se doit d être vigilant sur ce nouveau système qui introduit des différences de traitement en créant dans sept territoires de la région un poste de médecin de garde «grand effecteur» mais qui n interviendra qu auprès de populations bien spécifiques. Une attention particulière devra être portée sur cette nouvelle organisation et notamment ses conséquences dans le fonctionnement des urgences hospitalières, les transports sanitaires, les prescriptions pharmaceutiques, la permanence des soins en EHPAD et dans le cadre de l hospitalisation à domicile (HAD). 5

6- Le CISS Nord-Pas-de-Calais essaiera de faire un point sur les dispositifs de permanence des soins ambulatoires dans les autres régions françaises et sur la place du 15 dans ces dispositifs. 7- Le CISS procédera en 2013 à une nouvelle visite des centres de régulation de Lille et d Arras avant et après minuit. 8- Le CISS utilisera les paroles des usagers recueillis dans le projet OTUS pour mettre en lumière le fonctionnement réel de la permanence des soins ambulatoires. 9- Le CISS rappelle que le tarif des visites à domicile dans le cadre de la garde libérale est actuellement de Période horaire Consultations Visites à domicile 20h00-24h00 et 6h00-8h00 65.5 euros 69 euros 24h00-6h00 74.5 euros 78 euros Dimanche et jours fériés 49.5 euros 53 euros L enquête du Conseil National de l ordre des médecins de janvier 2013 Le Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) a récemment publié les résultats de son enquête nationale sur «l état des lieux de la permanence des soins en médecine générale», assurée par les médecins généralistes et sur les modalités de son organisation. La lecture de l enquête du CNOM conforte notre analyse sur différents points : l arrêt de l effection après minuit - (positions 2 et 5 du CISS) Le CNOM déplore l arrêt de l effection (l intervention «physique» du médecin de garde) après minuit sans renforcement, en corollaire, du nombre de médecins «régulateurs» (répondant au téléphone) et sans information précise sur les établissements de santé relais. Les sites dédiés à la PDSA (Maisons médicales de Garde) - (position 3 du CISS) Le CNOM recommande le développement des sites dédiés à la PDSA : les Maisons médicales de garde, ainsi que l information du public sur leur présence, tout en soulignant la fragilité des financements devant permettre leur pérennité. Le N d appel téléphonique - (position 4 du CISS) Le CNOM ne recense que 37 départements utilisant un N d appel différent du 15 et souligne que ces N d appel différents ne progressent plus, les ARS préférant utiliser le 15. Le fonctionnement de la régulation téléphonique - (position 5 du CISS) Le CNOM rappelle que la régulation est un acte médical et que toute intervention médicale déclenchée en faveur du patient doit l être par un médecin régulateur dédié à cette activité. Les transports - (position 5 du CISS) Le CNOM souligne l absence de mesure permettant le transport adapté des patients vers les établissements de santé lorsqu ils ne sont pas en capacité de se déplacer, notamment en nuit profonde (de minuit à 8h). Les télé-prescriptions pharmaceutiques - (position 5 du CISS) Le CNOM relate l absence de développement de la télé-prescription, alors que les médecins régulateurs demandent que des moyens soient mis en place pour la rendre effective. Les résidents des Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) (position 5 du CISS) Le CNOM rappelle que l EHPAD est le domicile du patient et que dans la majorité des départements, ce sont les médecins de garde qui assurent la prise en charge. Toutefois, avec l arrêt de l effection en nuit profonde, cette prise en charge devient de plus en plus problématique, alors que le déplacement des résidents est rarement envisageable. 6