EVALUATION DE LA PHASE PILOTE DE LA PRISE EN CHARGE À BASE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE

EVALUATION DE LA PHASE PILOTE DE LA PRISE EN CHARGE À BASE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE USAID/BASICS MADAGASCAR RAPPORT FINAL JUILLET 2008

REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier ici les 148 personnes qui ont accepté, avec beaucoup de bonne volonté, de répondre à nos questions et de participer à nos groupes de discussion afin de partager leurs réflexions sur le programme pilote Gestion communautaire de la malnutrition sévère à Madagascar. Nous exprimons également nos remerciements aux quatre recenseurs de données, pour leur professionnalisme et la ténacité avec laquelle ils ont affronté toutes les difficultés rencontrées sur le terrain. Leur implication dans ce projet a permis d établir une base de données de toute première qualité. Nous n oublions pas non plus tous ceux qui ont participé à la réalisation de cette évaluation, au niveau des districts de santé régionaux, des centres de santé de base, ainsi que des communautés. Il faut souligner la participation de certains responsables d organismes importants oeuvrant dans le domaine de la santé et impliqués dans ce projet pilote, notamment l Office national de la nutrition (ONN), le Service nutrition du Ministère de la santé (SNUT), et l UNICEF, en particulier M. Ambinintsoa RAVELOHARISON, le Dr. Simon RAKOTONIRINA, et le Dr. Paola VALENTI. Leurs conseils et leur soutien nous ont été précieux, tout au long de la préparation et de la mise en œuvre de l évaluation. Enfin, nous n oublions pas tout ce que nous devons à l USAID, qui a assuré le financement de cette importante étude. Auteurs de l étude et recenseurs de données Hery Andry Rakotonanahary, ITEM Dr Rova Rabetaliana, ITEM Dr Raoeliarisoa Andriatsarafara, ITEM Gérald Zafimanjaka, USAID/BASICS Madagascar Recenseurs de données Mlle Patricia Rakotovao, ITEM Mlle Niriarivelo Rapelanoro Rabenja, ITEM Mlle Sanndya Soazara, ITEM Mlle Hanitriniaina Ravololonarivo, ITEM Auteur Joy Miller Del Rosso, USAID/BASICS, Washington, D.C. 2

ABBREVIATIONS ET SIGLES AC : Agent communautaire ACN : Agent communautaire nutritionnel AN : Assistante nutritionnelle ARM : Accélération de la réduction de la malnutrition AS : Agent de santé ASV : Agent de santé villageois AT : Adjoint technique ATPE : Aliments thérapeutique prêts à emploi BASICS: Basic Supports for Institutionalizing Child Survival III BLU : Bande latérale unique CEPE : Certificat d étude pédagogique élémentaire CF : Chef Fokontany CHD : Centre hospitalier de district CHR : Centre hospitalier de référence CHRR : Centre hospitalier de référence régionale CHU : Centre hospitalier universitaire COSAN : Comité de santé au niveau du Fokontany CP : Chef de poste CSB CRENAM : Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour la malnutrition aiguë modérée CRENAS : Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour la malnutrition aiguë sévère CRENI : Centre de récupération nutritionnelle intensive pour la malnutrition aiguë CSB : Centre de santé de base DRSAS: Direction régionale de la santé et des affaires sociales IEC : Information Education Communication MA : Malnutrition aiguë MAP : Madagascar Action Plan MI : Médecin inspecteur MinSanPF : Ministère de la santé et du planning familial NTIC : Nouvelles technologies de l information et de communication OCB : Organisme communautaire de base ONG : Organisation non gouvernementale ONN : Office national de Nutrition ORN : Office régional de nutrition PA : Indice poids - âge PB : Périmètre brachial PCIME : Prise en charge intégrée des maladies de l enfant PEC : Prise en charge communautaire PECMA : Prise en charge de la malnutrition aiguë PF : Point focal PM : Paramédical PN : Plumpy Nut (Aliment thérapeutique prêt à l emploi) PNNC : Programme national de nutrition communautaire PT : Indice poids - taille RMA : Rapport mensuel d activités SDSAS : Service de district sanitaire et des affaires sociales SEECALINE : Surveillance et éducation au niveau des écoles et des communautés en matière d alimentation et de nutrition élargie SIDA : Syndrome de l immunodéficience acquise SNUT : Service de la nutrition du MinSanPF SSD : Service de santé du district SSME : Semaine de santé de la mère et de l enfant VAD : Visite à domicile 3

TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS...2 ABBREVIATIONS ET SIGLES...3 TABLE DES MATIERES...4 1. FAITS SAILLANTS...6 1.1 Malnutrition aiguë sévère à Madagascar Problèmes et réponses...6 1.2 Présentation de la méthodologie d évaluation et de l échantillonnage...7 1.3 Taux de couverture du programme et efficacité...7 1.4 Adhésion au protocole PECMA...8 1.5 Formation et compétences du personnel soignant...8 1.6 Intégration du programme PECMA avec d autres services...9 1.7 Perceptions des bénéficiaires...9 1.8 Facteurs pouvant faciliter la réussite du programme PECMA...9 1.9 Défis du programme PECMA...10 1.10 Résumé des recommandations...11 2. INTRODUCTION ET CONTEXTE...12 2.1 Problème de la malnutrition aiguë sévère...12 2.2 Réponse pouvant être apportée à la malnutrition aiguë sévère...12 2.3 Introduction de la PECMA à Madagascar...12 2.4 Finalité et questions clés de l évaluation...14 3. METHODOLOGIE DE L EVALUATION...15 3.1 Échantillonnage : zones et sites évalués...15 3.2 Outils élaborés pour l évaluation...16 3.3 Limites de la démarche évaluative, des techniques et des outils de recherche...16 4. COUVERTURE DU PROGRAMME...18 4.1 Introduction...18 4.2 Appréciation de la compréhension du programme pilote, au travers des données quantitatives d évaluation...18 4.3 Analyse des données complémentaires du mois d octobre 2007 à mai 2008...20 4.4 Indicateurs qualitatifs sur l adoption du Programme...23 4.5 Résumé des conclusions essentielles de l étude...24 5. MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE...26 5.1 Adhésion au traitement standardisé...26 5.2 Lacunes du protocole...30 5.3 Résumé des conclusions essentielles portant sur la mise en œuvre du protocole...31 4

6. CAPACITES ET IMPLICATION DES ACTEURS...33 6.1 Introduction...33 6.2 Qualité de la formation...33 6.3 Qualité de la surveillance...35 6.4 Problèmes d organisation et de compétences...35 6.5 Résumé des conclusions essentielles concernant la formation du personnel et les compétences...37 7. INTEGRATION DU PECMA DANS LES AUTRES PROGRAMMES ET SERVICES 39 7.1 Introduction...39 7.2 Dépistage et surveillance de la malnutrition...39 7.3 Immunisation et complément en vitamine A...39 7.4 Chaîne logistique...39 7.5 Données enregistrées et établissement de rapports...40 7.6 Résumé des conclusions essentielles à propos de l intégration du Programme...40 8. PERCEPTIONS ET REACTIONS DES BENEFICIAIRES...42 8.1 Introduction...42 8.2 Facteurs socioculturels...42 8.3 L expérience du PECMA...44 8.4 Résumé des conclusions essentielles sur la perception du programme par les bénéficiaires...45 9. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS...46 9.1 Introduction...46 9.2 Conclusions...46 9.3 Recommandations...48 5

1. FAITS SAILLANTS 1.1 Malnutrition aiguë sévère à Madagascar Problèmes et réponses La Malnutrition aiguë sévère (MAS) est à Madagascar une cause majeure de mortalité infantile. Le pays présente l un des plus fort taux mondiaux de retard de croissance chez l enfant de moins de 5 ans près de 5 % des enfants de ce groupe d âge (152 000) souffrent annuellement d un retard de croissance sévère ou de MAS, avec un Z-score inférieur à 3. Les cyclones récurrents constituent l un des principaux facteurs de ce taux très élevé de MAS. Par le biais d équipes mobiles, le Ministère de la santé a d abord lancé un programme de Prise en charge de la malnutrition aiguë (PECMA) 1, comme plan d urgence suite aux cyclones de 2005 et 2007. Forts de ces expériences, l UNICEF, le Service de nutrition du Ministère de la santé et du planning familial, et l Office national de nutrition, ont mis au point un nouveau protocole de PECMA, pour une prise en charge régulière de la MAS, en dehors des situations d urgence. Sur la base de ce nouveau protocole, un projet pilote a été testé dans plusieurs districts, ses résultats devant constituer la base de réflexion pour une future extrapolation de l approche à l ensemble du pays. La phase pilote du programme PECMA a été mise en œuvre en octobre 2007, et en janvier 2008, le programme était en place dans tous les sites, ainsi que les plans de formation correspondants. Le nouveau protocole du PECMA est en relation avec des programmes internationaux d utilisation d Aliments thérapeutiques prêts à l emploi (RUTF), administrés à l enfant à domicile, ou au sein de sa communauté, à l encontre du traitement de la MAS en structures hospitalières. Par ailleurs, il définit quatre niveaux de structures, spécifiques à chaque type de cas : Centre de récupération nutritionnelle intensive pour la malnutrition sévère (CRENI) 2 Les enfants diagnostiqués comme souffrant de malnutrition sévère et de complications médicales, sont hospitalisés dans les CRENI, jusqu à ce que leur état s améliore. Ils sont ensuite pris en charge dans le cadre d un traitement ambulatoire. Centre de santé de base (CSB) premier niveau des structures sanitaires publiques. Les enfants sont admis à un programme de PECMA par le biais d un CSB, et non à la suite d une référence directe initiée par les agents de santé communautaires. Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour la malnutrition sévère (CRENAS) lors des dépistages, les agents de santé communautaires identifient les enfants souffrant de malnutrition et les réfèrent à un CRENAS, afin qu ils soient pris en charge en traitement ambulatoire. Les CRENAS sont situés dans les CSB. Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour la malnutrition modérée (CRENAM) lors des dépistages, les agents de santé communautaires identifient les enfants souffrant de malnutrition modérée aiguë mais ne présentant pas de complications médicales, et les réfèrent à un CRENAM, pour une supplémentation nutritionnelle en traitement ambulatoire. Les CRENAM sont situés dans les CSB. 1 PECMA : la Prise en charge de la malnutrition aiguë (PECMA) fait partie de l approche thérapeutique communautaire, et comprend quatre phases : le traitement au sein de la communauté, le traitement ambulatoire pour la gestion de la malnutrition aiguë sévère sans complication médicale, le traitement en interne pour la gestion de la malnutrition aiguë sévère avec complications médicales, et le traitement de la malnutrition aiguë. 2 Les CRENI encadrent le traitement intensif (en hôpital) de la malnutrition aiguë sévère. 6

Il est à noter que les compléments nutritionnels, supposés avoir été fournis aux CRENAM par le Programme alimentaire mondial n étaient pas disponibles, dans la plupart des cas. 1.2 Présentation de la méthodologie d évaluation et de l échantillonnage L objectif de cette évaluation consistait à analyser la manière dont le programme PECMA était perçu et compris, tout autant qu à établir les acquis et évaluer les enjeux d une extrapolation nationale. Un certain nombre de sites ont été identifiés comme base d évaluation, correspondants aux divers types d environnement dans lesquels le programme avait été mis en œuvre. Trois sites sur quatre ont été retenus, dans chacune des quatre zones géographiques (Androy, Atsimo Atsinanana, Atsimo Andrefana, et Boeny), pour la collecte des données sur le terrain, soit un total de 14 sites représentant environ 20 % de l ensemble du programme pilote. La collecte de données proprement dite a été complétée par une analyse qualitative des données provenant du programme pilote, sur une période allant de novembre 2007 à mai 2008. La méthodologie d évaluation incluait la recherche et l analyse de documentation et de données déjà disponibles sur la question, et l établissement d un certain nombre de techniques et d outils de collectes de données. Parmi ces techniques, il faut citer : l observation directe, les entrevues semi directives et approfondies de personnes ressources, et la mise en place de groupes de discussion impliquant les mères (soit les personnes cibles du programme). 70 entrevues ont été réalisées sur les 77 prévues initialement. Dans chaque zone, deux groupes de discussion ont été tenus, réunissant au total 78 mères. La collecte de données quantitatives sur le terrain s est avérée extrêmement problématique. La majorité des 14 sites visités ne possédaient pas de rapports mensuels complets. Néanmoins, l analyse globale du programme a permis de compenser la mauvaise qualité des données obtenues au niveau des sites. 1.3 Taux de couverture du programme et efficacité Un taux de couverture maximale du PECMA est l une des principales exigences du programme. Or toutes les informations obtenues convergent pour indiquer un taux de couverture très faible. Le nombre d enfants admis, au cours de la période évaluée, comparativement à un premier aperçu sur une période antérieure, est beaucoup plus faible que ce qui était escompté, compte tenu des estimations faites des cas de malnutrition. L efficacité du programme est également relativement limitée, y compris pour les enfants admis. Au regard des données comparatives internationales, il y a trop peu d enfants pris en charge, et parmi eux, ils sont trop nombreux à décéder ou à interrompre le traitement. Les résultats sont variables selon les régions, pour des raisons qui restent inconnues. Mais, sur un plan d ensemble, le programme ne paraît avoir fonctionné de manière optimale dans aucune région. L ancrage du programme dans les centres de santé de base, en tant que lieux principaux de dépistage et de traitement pour le PECMA constitue un élément limitatif de la couverture, dans la mesure où la majorité des mères et des familles ne s y rendent pas. Les centres de récupération nutritionnelle hospitaliers sont mieux établis, et peut-être mieux connus des communautés pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition. Cela peut expliquer le nombre plus élevé qu attendu d enfants souffrant de malnutrition sévère ayant été admis au PECMA dans le cadre d une structure hospitalière, comparativement à ceux qui ont débuté le traitement par des soins ambulatoires. L abandon du traitement est un problème récurrent, dans presque toutes les régions du projet pilote. Les causes peuvent en être la non satisfaction des attentes maternelles, mais sont peut-être aussi à rechercher au niveau de la mise en application effective du programme. La forte proportion d enfants traités en CRENAS dont l état n a pas connu d amélioration est une autre 7

indication de dysfonctionnement opérationnel, de non adhésion des familles ou des responsables des enfants aux principes du programme, ou de tout autre facteur inhibant la récupération. 1.4 Adhésion au protocole PECMA L un des facteurs importants de réussite du programme PECMA est que sur le plan national, les lignes directrices soient claires et bien implantées, à tous les niveaux. Le programme pilote PECMA est encadré par un protocole bien établi nationalement. Cependant, certaines failles sont apparues au cours de l expérience pilote, qui demandent que soient apportées des modifications, aussi bien au niveau du document lui-même que de la formation. Il doit être indiqué de manière plus précise ce qu il convient de faire pour des enfants jugés rétablis, afin de leur assurer par la suite un développement normal hors du programme, en particulier pour les enfants connaissant un environnement particulier (orphelins de mère par exemple), ou pour ceux âgés de moins de six mois, lorsqu ils présentent les critères pour sortir du programme. Une réponse mieux adaptée doit également être apportée aux cas d enfants n ayant pas récupéré dans le temps imparti par le protocole, et en l absence de structures susceptibles de leur fournir une supplémentation nutritionnelle, dans le cadre d un traitement de malnutrition modérée (CRENAM). En règle générale, les critères qui justifient l arrêt du traitement en CRENAS (rattaché au Centre de santé), doivent être éclaircis, dans l hypothèse de l absence de CRENAM. Les critères de dépistage sont clairs, mais ils ne sont pas nécessairement bien compris. Il y a donc nécessité de réévaluer un certain nombre de questions en cas d extension de la couverture du programme. Le principe des mesures anthropométriques qui déterminent l admission de l enfant au programme doit être plus explicite. Les communautés connaissent mieux et sont apparemment plus sensibles aux normes de l indice Poids / âge. Le programme doit en tenir compte. Il faut assurer la disponibilité au niveau communautaire du matériel et des fournitures nécessaires au processus et à la gestion effective du dépistage. Les critères d admission doivent être revus de manière à garantir que le critère retenu permettra d identifier tous les enfants présentant un risque de malnutrition aiguë sévère. Le suivi du traitement est un des points les plus significatifs de l adhésion au protocole. Cela concerne aussi bien les traitements en structures hospitalières (CRENI), que les soins ambulatoires (CRENAS). Cela repose grandement sur le fait que les mères reviennent aux centres, et sur les obstacles éventuels pouvant les en empêcher. Il faut trouver des solutions innovantes pour résoudre le problème de la distance séparant les bénéficiaires des Centres de santé. Parmi les divers facteurs influençant le suivi du traitement, celui de la réticence à se rendre dans des Centres de santé ou des CRENI doit être surmonté. Il faut également se demander si les rations de Plumpy Nut données lors des visites de suivi sont adéquates. Les critères de sortie du programme sont relativement bien respectés, aussi bien au niveau des CRENI que des CRENAS, quoique l absence de service CRENAM puisse entraîner confusion et problèmes. 1.5 Formation et compétences du personnel soignant Au cours de la phase pilote, en mai 2008, plus de 2 000 personnes ont reçu une formation sur le protocole. La proportion de gens formés, au niveau de chaque région, était grosso modo équivalente à la proportion estimée d enfants devant être pris en charge par le programme. L Androy a formé un nombre relativement plus élevé de personnes que les autres régions, et a d ailleurs connu de meilleurs résultats. 8

Les résultats d évaluation indiquent que les formations doivent être prolongées, de manière à laisser au personnel un temps suffisant pour la mise en œuvre effective des nouvelles compétences. Les domaines de compétences demandant une formation renforcée sont : les critères de transfert entre programmes, et dans le cadre du programme lui-même, la tenue de registres et la déclaration des cas. De plus, la formation et la supervision doivent davantage prendre en compte le contexte local. Sur le plan des ressources humaines, le nombre de points problématiques a également été réévalué à la hausse, après évaluation. En règle générale, il semble que le personnel susceptible de mener à bien le programme est insuffisant. Il y a un déficit au niveau des ressources humaines pour que soient assurés les services externalisés indispensables à la mise en œuvre effective du programme, et l appui des personnes impliquées aux différents niveaux (supervision rapprochée). 1.6 Intégration du programme PECMA avec d autres services De nombreuses communautés de la zone pilote (et sur l ensemble de Madagascar) ont déjà une longue expérience en termes de programmes de lutte contre la malnutrition. Le Programme national de nutrition communautaire (PNNC) notamment est implanté depuis plus de dix ans. Il s appuie sur le suivi de la croissance et la promotion de l indice Poids / âge en tant que principal outil de mesure de croissance, entraînant le dépistage d enfants nécessitant une attention particulière. Le PECMA est en premier lieu un programme curatif, centré sur la distribution de RUTF (Aliments thérapeutiques prêts à l emploi) ; néanmoins, il est mis en place dans le même contexte local que le PNNC. L évaluation a révélé qu au niveau local, il règne une notable confusion quant à l usage des différentes mesures anthropométriques susceptibles d indiquer le statut nutritionnel de l enfant. L approvisionnement en nourriture, médicaments, et autres matériels nécessaires au programme PECMA n a pas été intégré au circuit de routine des fournitures médicales. Le circuit d approvisionnement actuel, parallèle, a connu des ruptures de stock et des problèmes d entreposage. L intégration au circuit de routine peut entraîner une autre série de difficultés. Le transfert des données et le suivi ne semblent pas s être effectué correctement lors du programme pilote PECMA. Il n était intégré à aucun des systèmes de suivi nutritionnel de routine. 1.7 Perceptions des bénéficiaires Un des facteurs les plus significatifs de la perception du programme PECMA est la manière dont la malnutrition, en particulier la malnutrition sévère, est considérée d une région à l autre. Ces différences d approche entraînent des comportements maternels très variables, quant aux soins à apporter à l enfant, et jusqu à présent, cela n a pas été pris en compte lors de la formation ni au niveau de la communication, prévues par le programme pilote. Le fait que les services du programme n étaient pas assurés localement, mais plutôt au Centre de santé ou au Centre de récupération nutritionnelle (à l hôpital, dans certains cas) influence également la perception que les bénéficiaires en ont. Les mères et les enfants ciblés par le programme n ont pas facilement recours au Centre de santé, ni à l hôpital, et jusqu à présent, les contraintes ou les résistances pouvant être liées à l implication de ces institutions n ont pas été abordées en tant que tels. L évaluation de l état de l enfant au travers de différents indicateurs anthropométriques a également représenté une source de confusion pour les mères, ce qui a nui à la bonne compréhension du programme. 1.8 Facteurs pouvant faciliter la réussite du programme PECMA 9

L introduction de l approche PECMA, hors situation d urgence, dans le contexte malgache a cependant entraîné un certain nombre d éléments positifs. Un protocole du PECMA proprement malgache a été élaboré, et correctement mis en place. Plus de 1 500 enfants atteints de malnutrition sévère ont bénéficié des distributions d aliments thérapeutiques prêts à l emploi, par le biais des CRENI et des CRENAS des zones pilotes. Cela n a pu se faire que grâce au programme pilote et un certain nombre de décès d enfants a ainsi été évité. Il y a eu, du fait de la mise en œuvre de ce programme pilote, une conscientisation du personnel, au niveau central, régional, de district et local, sur les problèmes liés à la malnutrition aiguë sévère. Dans la majorité des cas, les admissions et les sorties du programme au niveau des CRENAS et des CRENI se sont effectuées correctement, et en conformité avec les critères définis par le protocole. Le dépistage des cas de malnutrition aiguë sévère lors des Semaines de la santé de la mère et de l enfant a apparemment favorisé la mise en œuvre du programme pilote dans les zones concernées, mais sans qu il y ait eu nécessairement prise en charge. Le programme pilote a mis par ailleurs en lumière la qualité de l étroite collaboration existante entre l UNICEF et le gouvernement malgache, ainsi qu avec les autres partenaires internationaux et locaux. 1.9 Défis du programme PECMA Identification des enfants souffrant de malnutrition Les procédés de dépistage employés (ou qu il est prévu d employer) pour identifier les enfants souffrant de malnutrition sévère dans les zones cibles n ont pas fait la preuve de leur efficacité. Tandis que les SSME (semaines de la santé de la mère et de l enfant) ont permis un dépistage effectif, pour un grand nombre d enfants, l événement n ayant lieu que deux fois par an n offre pas l opportunité d atteindre tous les enfants sur une base continue et régulière. Sans dépistage régulier, la malnutrition sévère entraînera un nombre accru de décès. Il a également été envisagé de confier le dépistage à des volontaires de santé communautaire, et à d autres membres de la communauté, pour que soient identifiés et pris en charge les enfants souffrant de malnutrition. Des cas ont été repérés grâce au dépistage communautaire, en dehors des SSME, mais un certain nombre de facteurs inhibent le processus, en particulier l absence de matériel, le manque de compétences pour effectuer efficacement ce dépistage, le nombre trop restreint de personnes susceptibles de l effectuer, et l absence d une organisation susceptible de maximiser les potentiels existants au titre des ressources humaines, au sein de la communauté. Admission et traitement des enfants souffrant de malnutrition Les critères établis pour l admission de l enfant au programme PECMA (circonférence de l avantbras et indice poids / taille) entretiennent confusion et résistances à divers niveaux. L approche préventive à long terme et à grande échelle de la malnutrition à Madagascar est basée sur le suivi de la croissance et la mise en avant de l indice poids / âge. Les problèmes entraînés par la mauvaise compréhension des diverses mesures anthropométriques et de leurs raisons d être n ont pas été suffisamment abordés lors des formations ou dans l élaboration du protocole propre à Madagascar. Même en ce qui concerne les prises en charge, le fait que les traitements soient délivrés par les Centres de santé et les Centres de récupération nutritionnelle a freiné la participation. Nombreuses personnes sont réticentes à se rendre dans ces structures, pour diverses raisons socioculturelles. D autres ne peuvent simplement pas s y rendre, pour des questions d éloignement géographique ou de manque de temps. Questions organisationnelles et de compétences Le manque d attention accordé à l impact essentiel et positif du PNNC dans la prévention de la malnutrition au niveau communautaire est en partie responsable des problèmes organisationnels et techniques rencontrés par le programme PECMA. L utilisation et l application effective inadéquates des outils anthropométriques et des critères d admission et de sortie du programme 10

sont en partie dues à l insuffisance de la formation, et au déficit de la supervision courante et rapprochée du personnel concerné. La non prise en compte d approches communautaires déjà anciennes visant à prévenir la malnutrition a également nui à une bonne compréhension du programme. Les collectes de données et le processus de déclaration n ont pas bien fonctionné. Les dossiers personnels des enfants comportent beaucoup d erreurs et d omissions. La remontée des données du niveau local vers le district et la région ne s est pas effectuée correctement. 1.10 Résumé des recommandations Créer un groupe de travail pour analyser plus en détails les données de l évaluation, avant toute extension additionnelle de l approche PECMA. Il aura pour rôle de proposer et de parvenir à un accord sur une approche de la malnutrition intégrée. Le traitement de la malnutrition modérée et sévère doit être inclus dans le contexte global de la prévention de la malnutrition. Tester et démontrer sur une petite échelle, la meilleure manière d intégrer efficacement le programme PECMA au PNNC. Travailler en collaboration avec les bailleurs de fonds nationaux et internationaux pour résorber l absence de réponses appropriées, financièrement justifiées, au problème de la malnutrition, dans le contexte d une approche intégrée. Réviser et éventuellement modifier les critères d admission au programme PECMA, pour une prise en charge élargie des enfants à risques. Élaborer un module de formation révisé et former de nouveau le personnel amené à être effectivement responsable de la mise en œuvre des divers processus de suivi de croissance, dans le cas de malnutrition légère à modérée, ainsi que du dépistage et du suivi des enfants présentant des signes de malnutrition sévère. Revoir et apporter les corrections nécessaires à la documentation actuelle relative au protocole du PECMA, ainsi qu à la formation, afin d y intégrer les changements apportés aux normes d admission et de sortie du programme. Simplifier les attentes et soutenir le renforcement des compétences à tous les niveaux, afin d assurer une tenue fiable des dossiers des enfants, l établissement et le transfert de rapports réguliers, du niveau local vers le niveau national. Définir et mettre en place une stratégie de communication pour surmonter les obstacles socioculturels qui restreignent actuellement le recours d enfants souffrant de malnutrition aux services, incluant les services du PECMA. 11

2. INTRODUCTION ET CONTEXTE 2.1 Problème de la malnutrition aiguë sévère La malnutrition aiguë sévère demeure à Madagascar une des principales causes de mortalité infantile. Les estimations indiquent que près de 45 000 décès d enfants âgés de moins de 5 ans (soit 13,6 % du nombre total des décès) sont directement liés à une malnutrition aiguë sévère dont 500 000 cas sont signalés annuellement. Le nombre actuel des cas de malnutrition aiguë et des décès qui en résultent est variable selon la sévérité des catastrophes naturelles (cyclones et sécheresse) qui surviennent dans le pays chaque année. En 2007 par exemple, dans les régions du Grand sud, à Vangaindrano, Ambovombe et Ampanihy Ouest, le taux de malnutrition sévère était respectivement de 1%, 0,9% et 0,2% (ONN). D autres sources indiquent qu à Madagascar la maladie débilitante chez les enfants de moins de cinq ans s avère être un problème majeur. Environ 5% d enfants (ou 152 000) en souffriraient annuellement (Z score <-3) (Webb et Gross, The Lancet, 2006). 2.2 Réponse pouvant être apportée à la malnutrition aiguë sévère Traditionnellement, les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère sont hospitalisés pour recevoir un traitement thérapeutique intensif de plusieurs semaines. À Madagascar, ces enfants étaient jusque là traités dans des CRENI. Ils étaient pris en charge par des centres hospitaliers, se trouvant parfois loin du domicile des familles. L expérience a montré que ces centres CRENI ne parviennent pas à assurer une couverture maximale des cas de malnutrition aiguë sévère. De plus, étant surpeuplés, ils augmentent le risque de transmission des maladies nosocomiales. Le manque d argent, la pauvreté, et le nombre élevé d enfants dans une même famille posent également de graves problèmes. Les coûts engendrés par la garde d enfants en milieu hospitalier étant très élevés, les mères, ou les personnes responsables des enfants, font le choix de demeurer auprès de l enfant malade durant toute la durée du traitement. De ce fait, les autres membres de la famille, en particulier les autres enfants, restent seuls à la maison. Les activités quotidiennes ne peuvent être assurées, et la vie normale est désorganisée. La prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë en général, et sévère en particulier, a été élaborée pour répondre à ces problèmes. L objectif est de maximiser la couverture du programme et de faciliter l accès aux services, en impliquant la communauté dans le dépistage et en décentralisant les services de prise en charge dans les centres de santé de base (CRENAS). Seuls les cas présentant des complications médicales seront traités dans les CRENI. Selon les expériences menées, il apparaît que seulement 5 à 15% des cas de malnutrition aiguë sévère estimés relèvent d un traitement en milieu hospitalier (Dépistage et prise en charge de malnutrition aiguë, Madagascar, septembre 2007, p.10). 2.3 Introduction de la PECMA à Madagascar Contexte d urgence. L UNICEF, le Ministère de la santé, du planning familial et de la protection sociale (MinSanPF), et l Office national de la nutrition (ONN) à Madagascar ont introduit l approche de Prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë (PECMA). En 2005, ce programme s est engagé dans la lutte contre la malnutrition aiguë par la mise en place d équipes mobiles intégrées à des programmes d aide d urgence. Depuis lors, des efforts de conscientisation ont été menés, ainsi que des formations et des programmes d appui additionnels, pour la mise en place du PECMA dans des situations d urgence, se sont poursuivis avec le 12

soutien de l UNICEF. Les équipes mobiles sont intervenues à deux reprises en 2007, en réponse à des situations d urgence. Phase de pilotage de la PECMA. En 2007 également, un protocole révisé 3 de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère, basé sur le modèle PECMA, a été élaboré, entraînant la mise en œuvre d une phase pilote du nouveau protocole. L objectif de ce projet pilote de PECMA est de tester le nouveau protocole dans un certain nombre de communes représentatives de Madagascar afin d établir des bases de données et d analyse pouvant orienter l idée d une future extension de l approche à l échelle du pays 4. En remplacement de la prise en charge en milieu hospitalier, avec traitement délivré sur place et éventuelle supplémentation durant l hospitalisation, le PECMA s appuie sur des expériences internationales d utilisation d Aliments thérapeutiques prêts à l emploi (ATPE) administrés à domicile ou au sein de la communauté. Les enfants atteints de malnutrition aigue sévère sont dépistés au niveau communautaire, ou dans le cadre de formations sanitaires ou par des équipes sanitaires mobiles. Le programme pilote PECMA comprend trois principaux aspects : Une supplémentation alimentaire, consistant en rations et médicaments simples administrés à des enfants atteints de malnutrition aiguë modérée, ne présentant pas de complication médicale, admis dans le programme en traitement ambulatoire par le biais d un CRENAM. Les enfants doivent être présentés au centre une fois par semaine (ou toutes les deux semaines, selon les cas) pour un suivi de l état nutritionnel, une consultation médicale et la distribution d une ration supplémentaire (Premix, biscuits énergétiques ). Les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère, ne présentant pas de complication médicale, et ayant conservé un appétit normal, seront traités dans les CRENAS et recevront des ATPE (Plumpy Nut) et des médicaments classiques pour les maladies bénignes et, si nécessaire, une ration de protection ou une ration familiale de couverture susceptible de d éviter le partage au sein de la famille de la ration thérapeutique destinée à l enfant. Les enfants doivent être amenés au CRENAS un fois par semaine, pour un suivi / surveillance et la distribution des rations ATPE. Seuls les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère et de complications médicales sont hospitalisés en CRENI jusqu'à ce que leur état s améliore, pour être ensuite suivi par un traitement ambulatoire. L accès au programme PECMA et à la distribution de nourriture passe par un Centre de santé de base (CSB), et non par un agent de santé communautaire. Les agents de santé communautaires s engagent à dépister et à référer les enfants malnutris au CSB. Les aliments, matériels et médicaments thérapeutiques sont délivrés directement aux CSB impliqués dans la phase pilote. Les circuits habituels de distribution du MinSanPF n ont pas été utilisés lors de la Phase Pilote. La traçabilité de l utilisation des fournitures et des médicaments relève de la responsabilité directe des équipes de santé. Enfin, la formation rattachée à la mise en œuvre du programme dans les sites pilotes a été assurée par une équipe de techniciens de niveau central, et des consultants spécialisés pris en charge par l UNICEF qui ont effectué un suivi de formation rapproché. La phase pilote du programme PECMA a été lancée en octobre 2007 et les derniers sites impliqués ont reçu une formation, des fournitures et du matériel en janvier 2008. 3 ONN, MinSanPFPS, UNICEF, Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë, Ministère de la santé, du planning familial et de la protection sociale, Madagascar, septembre 2007. 4 Plan pour la phase de pilotage de la prise en charge de la malnutrition aiguë (PECMA) intégrée, dans les Centres de santé de base (CSB) ainsi que dans les programmes de santé et de nutrition communautaire, septembre 2007 - mars 2008. 13

Statut actuel du PECMA. D octobre 2007 à janvier 2008, 78 CRENAS et 13 CRENI ont mis en œuvre le programme pilote PECMA, touchant 12 districts des 7 régions. À partir du mois de juillet 2008, le gouvernement, avec l appui de l UNICEF, a ajusté sa stratégie : au lieu d implanter des CRENAS dans les seuls CSB performants, il a assuré un appui dans tous les CSB de tous les districts, de manière à augmenter le taux de couverture et l accessibilité aux services. De plus, les services CRENAS ont été développés au niveau de 133 CSB supplémentaires, dont 44 CSB de deux districts de la région d Analanjirofo (Fenerive Est et Vavatenina) et les 99 CSB de la région sud-est. L UNICEF a pris en charge trois consultants, un pour Analanjirofo, et deux pour le Sudest, afin d appuyer le processus de formation, de supervision et de distribution, qui ont travaillé dans durant 12 semaines. 2.4 Finalité et questions clés de l évaluation La finalité de l évaluation est (i) de collecter et d analyser les informations relatives à la mise en place/mise en œuvre opérationnelle et à la valeur perçue / acceptation du nouveau protocole pour la PECMA introduit dans plus de 70 sites des sept régions de Madagascar, et (ii) de rassembler une documentation sur les leçons apprises et les goulots d étranglements, en vue d une future extension. Cette évaluation doit constituer la base informative d une réunion / atelier national devant fixer les futures étapes de l approche nationale du problème de la malnutrition aiguë sévère à Madagascar. Les points clés de l évaluation sont les suivants : Le programme atteint-il tous les enfants atteints de malnutrition sévère dans la zone d intervention? Si non, pourquoi? Quelles recommandations peuvent être faites pour améliorer cette couverture? Le programme a-t-il respecté le protocole PECMA lors de sa mise en œuvre? Au niveau des CRENI et des CRENAS? Quelles recommandations peuvent être faites pour résoudre les problèmes apparus lors de la mise en œuvre du protocole? Certains éléments du protocole sont-ils à réviser? Le personnel, les volontaires et les partenaires (au niveau décentralisé, communautés et autres) impliqués dans le programme sont-ils capables de mettre en œuvre et d appuyer le programme tel qu attendu? Quelles recommandations peuvent être faites pour améliorer les formations, la supervision et tout autre appui nécessaire au programme? Le programme est-il bien intégré aux autres programmes de services de santé et de nutrition s adressant aux enfants des communautés cibles? Quelles recommandations peuvent être faites pour améliorer l intégration ou la coordination des services et des programmes focalisés sur les besoins en nutrition? Que pensent les bénéficiaires de ce programme, ont-ils une perception positive de son efficacité? Qu aiment-ils et que n aiment-ils pas dans le programme? Quelles seraient les modifications à apporter pour mieux répondre aux besoins et aux attentes des bénéficiaires? 14

3. METHODOLOGIE DE L EVALUATION 3.1 Échantillonnage : zones et sites évalués Les zones et les sites sélectionnés pour l évaluation n ont pas été sélectionnés de manière aléatoire, mais grâce à un échantillonnage de convenance, afin d assurer une variété de sites représentatifs des différents contextes. 73 sites, répartis dans 7 régions, avaient été pris en compte lors de la planification de la phase pilote. L échantillon a choisi trois ou quatre sites, dans les quatre régions (ANDROY, ATSIMO ATSINANANA, ATSIMO ANDREFANA, BOENY), soit un total de 14 sites 5 identifiés comme bases de l étude de terrain. Ils représentent 20% des zones pilotes, ce qui est largement représentatif. Les sites sélectionnés avaient un historique de mise en œuvre du programme d au moins quatre mois. S est ajoutée à cette évaluation directe, de terrain, une analyse qualitative de l ensemble du programme, pour la période allant de novembre 2007 à mai 2008. Tableau 1 - Principes et résultat de l échantillonnage Zone rurale, avec Critères supervision Performant CRENAS : Ambanisarika (AS) Manambondro (PM) Bekaraoka (PM) Zone rurale, sans supervision CRENAS : Androka (PM) Zone urbaine, avec supervision CRENAS : Mahavoky Total 7 CRENI : Vangaindrano (PM) Ambovombe (PM) Non performant CRENAS : Ambohimalaza (AS) Sarilasy (AS) CRENAS : Belafika (PM) Ankilizato (PM) CRENI : Ampanihy (PM) CRENAS : Tanambao Sotema CRENI : Androva Total 7 4 3 14 AS = Aide sanitaire ; PM = Paramédical L échantillonnage tient compte des caractéristiques suivantes : Milieu urbain et milieu rural : 11 sites ruraux et 3 sites urbains. Appréciation du niveau d intervention des consultants UNICEF impliqués dans la supervision : 4 sites ont bénéficié d une supervision UNICEF, contre 10 sites qui n en n ont pas bénéficié. Performance des sites : 7 sites performants et 7 sites non performants. Profil du personnel de santé travaillant sur les sites : 3 sites sont dirigés par des aides sanitaires et 11 par des médecins ou des agents paramédicaux. 7 5 Cet échantillon a été validé selon les principes fixés lors de la réunion de 23 juin à l ESPA Analakely (ONN, SNUT, UNICEF). 15

3.2 Outils élaborés pour l évaluation L évaluation s appuie sur diverses méthodologies quantitatives et qualitatives. Il ne s agit pas d une étude d impact du programme, mais plutôt de l identification des facteurs de réussite et des défis à relever, tels qu expérimentés au court de la courte période de mise en oeuvre du nouveau protocole de lutte contre la malnutrition aiguë sévère dans les sites pilotes. La méthodologie utilisée inclut une analyse de la documentation et des données immédiatement disponibles à la suite de la mise en oeuvre du programme, et l application d une série d instruments et de techniques de collectes de données. Celles-ci incluent : l observation directe, les entrevues semi directives des informateurs clés, et la mise en place de groupes de discussion impliquant les mères (soit les personnes cibles du programme). Indicateurs quantitatifs. Les indicateurs quantitatifs sont issus de l analyse des registres lors des visites aux CSB et aux CRENI, soit dans chaque site visité, la prise en compte des fiches des DEUX derniers enfants admis ET étant sortis du programme. Les critères d admission, de surveillance et de sortie ont été étudiés minutieusement et font l objet d une analyse spécifique. Choix des méthodes qualitatives. L objectif principal d une collecte qualitative de données est d identifier les défis et les succès rencontrés par la phase pilote. La tenue d entrevues individuelles et de groupes a permis de prendre connaissance des opinions et du ressenti des personnes chargées de la mise en œuvre du programme, ainsi que des bénéficiaires. S y sont ajoutés des visites à certains sites, à certaines étapes d exécution du programme, permettant d observer et d évaluer les modes de fonctionnement. Techniques et outils de recherche. Ils comprennent : des entrevues semi directive, selon un plan guide. Les entrevues sont enregistrées sous forme de fichiers audionumériques (MP3 ou WAV), puis transcrites et traduites en français ; des groupes de discussion, selon un plan guide. Les discussions sont enregistrées sous forme de fichiers audionumériques (MP3 ou WAV), puis transcrites et traduites en français ; une collecte de données à partir d une grille d observation ou collecte de données quantitatives. 3.3 Limites de la démarche évaluative, des techniques et des outils de recherche 70 entrevues ont été réalisées, sur les 77 prévus. Deux entrevues au niveau national n ont pu être tenues du fait de la non disponibilité des personnes ressources durant la période d évaluation mais les six entretiens réalisés dans cette catégorie sont suffisants et riches d informations. Une entrevue régionale (BO) n a pas pu être tenue du fait que la personne visée, Point focal district, était nouvelle dans le SSD. Deux entrevues de niveau CRENI n ont également pas eu lieu, du fait que la première impliquait le médecin responsable du CRENI (AT), déjà interrogé dans une autre catégorie (régionale), puisqu il se trouvait être à la fois le Point focal nutrition District et le médecin chef du CHD. La deuxième personne ressource (BO) était déjà intervenue lors de l entretien avec l agent paramédical, et son témoignage n a donc pas pu être utilisé. Pour la catégorie «Mère», la difficulté relevait de la baisse de fréquentation au niveau des centres ; de fait, celle-ci était quasiment nulle au cours des mois ayant précédé l analyse sur le terrain, effet du choix de la période d évaluation. Seulement 10 entrevues ont été réalisées sur les 16

15 initialement prévues. En effet, pour identifier les personnes ressources dans la sous-catégorie Mère, il s agissait de consulter les registres et la fiche individuelle de l enfant (CRENI/CRENAS). N y est souvent mentionné que le fokontany, et plus rarement le nom de la mère. Il fallait ensuite se faire mener au fokontany par une assistante nutritionnelle, et y rencontrer le Chef fokontany, susceptible d identifier l enfant, comme étant effectivement présent dans le fokontany et de le localiser. Cependant, les discussions de groupes ont apporté beaucoup d éléments sur la manière dont les bénéficiaires, personnes cibles, perçoivent le programme. 8 groupes de discussions ont été menés au total, à raison de deux par région, totalisant l implication de 78 mères. Bien qu il y ait eu quelques entrevues riches en informations, l exploitation des données quantitatives lors de cette évaluation s est avérée très problématique. Les rapports mensuels trouvés dans la plupart des 14 sites présentent fréquemment des manques, des oublis et des incohérences. Les données concernant les admissions n ont notamment pas pu être rassemblées, les fiches mensuelles, normalement complétées par les responsables des CRENI/, présentent des erreurs répétitives (erreurs d addition, de compréhension, oublis). Les collecteurs de données n ont donc pu que retranscrire les données indiquées dans ces rapports. Parmi les erreurs identifiées : la somme des catégories (6 à59 mois, < 6 mois, >59 mois) est différente du total des enfants admis (CRENI/CRENAS) ; dans la fiche statistique CRENAS, il n y a pas de rubrique/ ligne /colonne relative à la catégorie de l enfants (6 59 mois) ; dans un CRENAS (Bekaraoka - AT), la personne qui a rempli les rapports mensuels n a renseigné que les catégories 2 / 13 mois. Les données quantitatives relatives à la sortie des enfants atteints de malnutrition aiguë ont cependant été prises en compte. D autres sources de données quantitatives liées au programme pilote ont également été utilisées pour compenser la mauvaise qualité des données recueillies dans les sites visités durant l évaluation. 17

4. COUVERTURE DU PROGRAMME 4.1 Introduction Un taux de couverture maximal est une condition importante pour la réussite du programme PECMA (Protocole 2007). La couverture correspond au pourcentage d enfants atteints de malnutrition aiguë admis dans le programme PECMA. Son évaluation suppose la connaissance ou l estimation ponctuelle du nombre d enfants atteints de malnutrition dans une communauté et du nombre d enfants admis dans le programme. Myatt & al. ont proposé une méthode appelée Centric Systematic Area Sampling (CSAS), permettant d estimer la couverture d un programme PECMA. D autres auteurs proposent une méthodologie similaire, soit un calcul basé sur une enquête quantitative. La méthodologie adoptée pour cette évaluation ne permet pas une estimation du taux de couverture à partir d une enquête quantitative. En effet, le nombre total des enfants admis dans un programme à un moment donné, ou durant une période donnée, est établi à partir des données enregistrées, que ces données soient ou non fiables. Dans le cas présent, les données disponibles ne sont pas assez fiables pour permettre une juste évaluation du nombre total d enfants atteints de malnutrition aiguë dans les communautés visitées, et de ce fait, il a fallu avoir recours à un échantillonnage probabiliste et à une recherche active de tous les cas de MAS présents dans ces communautés. 4.2 Appréciation de la compréhension du programme pilote, au travers des données quantitatives d évaluation Les données concernant les enfants admis au programme PECMA d octobre 2007 à octobre 2008 ont été établies à partir des informations enregistrées disponibles dans les CRENI et les CRENAS visités durant l évaluation. Les résultats (voir Figures 1 et 2) indiquent que 282 enfants ont été admis au programme par les CRENI et 100 par les CRENAS, dans les districts et communes pris en compte par l évaluation. Comme noté précédemment, ces données quantitatives récoltées dans les CSB sont incomplètes et dans certains cas incorrectes. Dans l ensemble, elles ne présentent aucune fiabilité, ni pour évaluer la manière dont le programme a été intégré, ni pour établir la couverture géographique du programme. De plus, du fait de la mauvaise qualité des données recueillies dans les CSB et les CRENI, il s avère impossible d établir un bilan des tendances saisonnières de la participation au programme, ni d évaluer l effet de la qualité effective des services, ni les conséquences d autres facteurs pouvant affecter la couverture des services. Figure 1 - Admission aux CRENI par région 14 12 10 8 6 4 2 0 oct.- 07 nov.- 07 dec 07 janv.- 08 fev 08 ma rs-08 avr.- 08 mai- 08 juin- 08 juil.- 08 août- 08 se pt.- 08 oct.- 08 Total Admission AN Total Admission AT Total Admission AD Total Admission Boeny 18

Pour les noms complets des régions présentées ci-dessus (AN, AT, AD et Boeny), voir Tableau 1, page 15. Figure 2 - Admission aux CRENAS par région 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 oct.- 07 nov.- 07 dec 07 janv.- 08 fev 08 ma rs-08 avr.- 08 mai- 08 juin- 08 juil.- 08 août- 08 se pt.- 08 oct.- 08 Total Admission AN Total Admission AT Total Admission AD Total Admission BO Pour les noms complets des régions présentées ci-dessus (AN, AT, AD et Boeny), voir Tableau 1, page 15. Estimation de la couverture géographique pour Mahajanga I. Un des facteurs majeurs de l efficacité du programme PECMA est sa capacité à prendre en charge l ensemble des enfants souffrant de malnutrition aiguë, et l accessibilité des soins. Les données quantitatives récoltées au niveau des CRENI et CRENAS ont une valeur limitée, dans la mesure où elles sont incomplètes et ne permettent pas d avancer de conclusions quant à l efficacité du programme. De ce fait, les données de districts, aux niveaux régional et national, ont été plus amplement analysées. Dans le premier cas, soit Mahajanga I, où des données sur la prévalence de la malnutrition en octobre 2008 6 étaient disponibles, les résultats concernant les admissions au programme pilote PECMA d enfants souffrant de malnutrition aiguë, établis d après les entrées enregistrées au niveau du district (voir Tableau 2) indique que la couverture est très basse, au regard de ce qui était attendu. Mahajanga I avait la prévalence de malnutrition aiguë sévère la plus élevée (0,5% en octobre 2008). On estime à 146 le nombre d enfants atteints de malnutrition aiguë sévère parmi la population d enfants de moins de 5 ans évaluée à 29 220, desservie par 6 CRENAS (DRSAS Boeny). Dans les registres des CRENIS/CRENAS, et le rapport du DRSAS, 14, 13 et 13 cas de malnutrition aiguë sévère ont été enregistrés en admission respectivement en septembre, octobre et novembre 2008. D après ces données, nous avons estimé un taux de couverture de 9% en octobre 2008. En ce qui concerne le CRENAS Mahavoky Sud, aucune admission n a été enregistrée, en provenance des 4 fokontany desservis, durant la période juin / octobre 2008, tandis que pour le seul mois d octobre, les cas de malnutrition aiguë ont été estimés à 20. 6 Selon l'enquête SMART, menée dans la commune urbaine de Mahajanga I en octobre 2008. 19

Tableau 2 - Évaluation de la malnutrition aiguë sévère, à partir des cas d admission, Mahajanga Enfants âgés de Nombre de MAS Nombre Taux de 0-59 mois estimé (0.005 %) d admission couverture (%) CRENAS Mahavoky desservant 4 fokontany 4 183 21 0 0 Total Commune de Mahajanga I (6 CRENAS et 1 CRENI) 29 229 146 13 8,9 Source: Enquête SMART, octobre 2008 et données collectées en novembre 2008 4.3 Analyse des données complémentaires du mois d octobre 2007 à mai 2008 Des données relatives aux cas d admission dans le programme pilote étaient incluses dans la collecte et l analyse des données effectuées par l UNICEF lors de la supervision mise en place entre novembre 2007 et mai 2008 7. Elles sont présentées ci-dessous. Admissions et sorties de CRENI. Pour le période de novembre 2007 à mai 2008, n étaient disponibles que les données de cinq régions sur les sept où les CRENI avaient mis en œuvre le programme pilote PECMA. Tel qu indiqué par le Tableau 3 et la Figure 3 présentés ci-dessous, 289 enfants ont été pris en charge dans les CRENI, et 269 en sont sortis durant cette période. Parmi les sorties, 58,7% étaient guéris. Le taux de guérison, cependant, est variable selon les régions, avec un pic de 91,4% en Androy, et une limite basse de 21,1% dans le Sud-est. Pareillement, le taux de mortalité a significativement varié selon les régions : 2,9% de taux de mortalité, pour 28,6% à VV7V. Au total, le taux de mortalité global, pour tous les CRENI où les données étaient disponibles, était de 14,5%. Ce nombre est heureusement plus élevé que l objectif international qui est de 10%. Tableau 3 - Admissions et sorties du programme PECMA par CRENI, selon les critères et par région (novembre 2007- mai 2008) Transferts Total des Total des Total des Nombre Non Région en admissions guérisons décès d abandon répondants CRENAS Total sorties VV7V 29 7 8 2 11 0 28 Sud-est 37 8 7 1 22 0 38 Sud-ouest 54 17 9 0 28 0 54 Anosy 95 62 11 4 2 0 79 Androy 74 64 4 2 0 0 70 Total 289 158 39 9 63 0 269* *La différence apparaissant entre le nombre d enfants admis et le nombre de sorties inclut ceux qui sont maintenus dans le programme, dont le nombre n est pas indiqué ci-dessus. 7 Pilotage de la prise en charge de la malnutrition aiguë intégrée dans les CSB, ainsi que dans les programmes de santé et de nutrition communautaire au niveau des 7 régions, rapport UNICEF non publié. 20

Figure 3 - Analyse des sorties de CRENI, par critère 100 80 60 40 20 0 VV7V Sud-est Sud-ouest Anosy Androy Total Guérisons (%) Décès (%) Abandons (%) Transferts (%) Source: Admissions au programme, novembre 2007 à mai 2008. Admissions et sorties CRENAS. Les données recueillies auprès des CRENAS qui ont participé au programme pilote PECMA de novembre à mai 2008 indiquent que 1 224 enfants ont été admis durant la période. Parmi les 764 enfants sortis : 66,8 % étaient guéris, 2,7 % étaient décédés, 19 % avaient abandonné, 8,8 % avaient été transférés dans des CRENI, et 2,7 % étaient considérés comme non répondants (voir Tableau 4 et Figure 4 ci-dessous). Figure 4 - Sorties de CRENAS par critère 9% 3% 19% 3% 66% Guérison (%) Décès (%) Abandons (%) Transferts (%) Non répondants (%) Tableau 4 - Admissions et sorties du programme PECMA en CRENAS, par critère et région (novembre 2007 - mai 2008) Région Total des Total des Total des Nombre Transferts Non Total admissions guérisons décès d abandon en CRENI répondants sorties VV7V 133 49 10 25 6 2 92 Sud-est 117 54 5 21 1 1 82 Sud-ouest 84 42 2 12 0 0 56 Anosy 116 41 2 6 24 5 78 Androy 359 183 1 4 26 4 218 Mahajanga 106 30 0 37 6 6 79 Analamanga 209 111 1 40 4 3 159 Total 1 124 510 21 145 67 21 764* *La différence apparaissant entre le nombre d enfants admis et le nombre de sorties inclut ceux qui sont maintenus dans le programme, dont le nombre n est pas indiqué ci-dessus. 21

Ces résultats masquent quelques différences significatives entre les régions. La région Androy a connu un taux de guérison de 83,9 %, soit une moyenne bien plus élevée que la moyenne nationale (75 %). Cette région présente également le taux d abandon (1,8 %) et le taux de mortalité (< 1 %) les plus bas, mais un taux de transfert en CRENI de 11,9 %. Parmi les autres régions, VV7V présente les plus mauvais résultats, avec un taux de mortalité de 10,9 % et un taux d abandon de 27,2 %. Au total, cinq des sept régions connaissent des taux d abandon supérieurs à 20 %, celui de Mahajanga étant de 46,8 %. Mahajanga présente également le plus bas taux de guérison (38 %). Bien que les données indiquent un taux de mortalité de 0%, le taux d abandon très élevé et le nombre d enfants qui ne présentaient pas de signes d amélioration (15,2 %) laissent entendre que la situation dans cette région n est pas claire. Soit les enfants ne sont pas répondants, soit ils ont été transférés en CRENI (voir Figure 5). Il faut ajouter que parmi les trois cas de sorties de CRENI, et tel que constaté lors de la vérification effectuée au cours de la recherche auprès de la communauté, les trois enfants étaient décédés. Figure 4 - Analyse des sorties de CRENAS, par critère et par région 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 VV7V Sud-est Sud-ouest Anosy Androy Mahajanga Analamanga Guérisons (%) Décès (%) Abandons (%) Transferts (%) Non répondants (%) Si ces données apportent certaines indications sur le programme pilote, l analyse globale de son efficacité demeure difficile, notamment si l on considère le grand nombre de cas de malnutrition sévère estimés dans les régions concernées. Un autre signe que le programme n atteint pas son objectif, soit la prise en charge d une grande majorité d enfants souffrants de malnutrition aiguë sévère, est la proportion d enfants admis en CRENI et CRENAS, dans les régions/zones ne participant pas au projet pilote. En dépit de l estimation qui avait été faite, que 5 à 15 % des cas, dans chacune des régions, ne seraient pas pris en charge par des services de consultation externe, les données disponibles indique que dans 5 régions, la proportion des enfants admis en CRENI était plus grande qu attendue (voir Tableau 5). Dans le cas de la région Anosy, 45 % des enfants admis au programme PECMA ont aussi été admis au CRENI, par rapport à 55 % en CRENAS. La région Androy là encore présente un résultat plus conforme aux attentes, avec 17 % d admissions en CRENI et 83 % en CRENAS. Aucune explication pertinente de cette forte proportion d enfants admis en CRENI n a encore été trouvée. Tableau 5 Analyse comparative des admissions au PECMA en CRENI et en CRENAS (novembre 2007- mai 2008) Région CRENAS Admissions Admissions Population Admissions Admissions et CRENI CRENI* CRENAS totale CRENI CRENAS cumulés (%) (%) VV7V 26 715 29 133 162 18 82 Sud-est 15 690 37 117 154 24 76 Sud-ouest 10 873 54 84 138 39 61 22

Anosy 14 271 95 116 211 45 55 Androy 24 295 74 359 433 17 83 Mahajanga 21 996 NA 106 NA NA NA Analamanga 164 802 NA 209 NA NA NA Total 278 642 289 1 224 1 513 19 81 * La proportion d enfants présentant des besoins en soins médicaux hospitaliers, sur l ensemble de la population d enfants présentant des signes de malnutrition aiguë sévère, est estimée à 5 15 %. 4.4 Indicateurs qualitatifs sur l adoption du Programme Les informations qualitatives tendent à confirmer cette faible couverture du programme, tout en soulignant un certain nombre de problèmes pouvant affecter l adoption du PECMA. En effet, le taux de couverture dépend également du dépistage et de la décision des mères d intégrer ou non le programme (voir sections 5.1 et 8). Niveau des formations sanitaires. Les activités de routine effectuées aux Centres de santé, telles que vaccination, pesée, consultations externes pour les enfants malades, offrent l opportunité de dépister les enfants souffrant de malnutrition aiguë. Mais la fréquentation des Centres de santé, pour des cas de maladies, est très faible. En effet, pour les pathologies frappant plus particulièrement les enfants de moins de cinq ans à Madagascar (IRA / fièvre, diarrhée ), seulement 39,2 % et 32 % respectivement des cas ont été amenés aux centres de soins (EDSIII, 2003/2004). Ce faible taux de fréquentation est lié à un ensemble de facteurs très complexes. Niveau communautaire. Des agents communautaires bénévoles font également du dépistage et collaborent avec les ACN, si ces derniers sont présents dans le même fokontany. Le nombre des agents communautaires est faible, comparativement à la population cible. Dans les fokontany où est présent le PNNC/SEECALINE, deux ACN assurent les services de PNNC, incluant le SPC et le dépistage des enfants atteints de malnutrition aiguë. Malgré les quelques VaD, la principale occasion de dépistage est le pesage hebdomadaire au site PNNC, qui ne concerne pas tous les enfants de moins de 5 ans. Les ACN, en collaboration avec les quelques agents communautaires bénévoles des fokontany, ne suffisent pas à couvrir tout le territoire de la communauté. De plus, les agents bénévoles se sentent surchargés, alors qu ils sont eux-mêmes chargés de famille (AC Atsimo Atsinanana : «Mais avec ce programme, je dois en même temps m occuper de mes enfants et de ce travail, alors qu il n y a aucun profit.») Considérant le nombre insuffisant d agents communautaires, des efforts de collaboration sur le terrain sont mis en place (Chef de poste Boeny : «Cependant je pense que les deux approches [ACN et COSAN] se complètent.»). Mais même s il existe des liens d entraide réciproque entre agents communautaires au sein de la communauté, il n existe pas d organisation formelle du travail effectué par les agents communautaires. Les COSAN sont rattachés directement aux CSB, ce qui facilite leur coordination, notamment par le biais des réunions mensuelles. Cependant, les ACN sont plutôt employés par des ONG qui travaillent directement avec le PNC/SEECALINE (Chef de poste Boeny : «les ACN ne sont pas toujours disponibles à la demande des CSB. La dernière fois, je les ai contactés mais ils étaient occupés à une formation».) Il faut noter que certains ONG /PNNS/SEECALINE communiquent une copie de leurs rapports aux CSB, mais la plupart ne le fait pas. Le but du PECMA est de générer une approche sur une grande échelle, sans pour cela se vouloir universelle, visant au dépistage et à la prévention de la malnutrition grâce à la surveillance et à la promotion de la santé d enfant. Beaucoup d agents communautaires comprennent le problème 23

représenté par la malnutrition et la nécessité de la prévenir mais moins la manière de traiter la malnutrition aiguë. D ailleurs, la plupart des ACN utilise pour référence le critère zone rouge / jaune / verte. Les AC bénévoles utilisent le PB, ou en cas de manque de ruban, évaluent le statut nutritionnel de l enfant par une estimation visuelle. (AC1/AT - «Depuis le début nous n avons pas eu de cahier de registre ni de livre.on ne nous a pas donné de cahier. Mais quand on voit que l enfant est fatigué on l envoie au chef du quartier où il habite, qui est aussi le plus proche de son habitation ou bien on l envoie à l hôpital puisque le matériel que nous utilisons est incomplet.») Ainsi, beaucoup d enfants se trouvent référés alors qu ils ne sont pas réellement admissibles au programme, et les mères, frustrées du rejet par les CRENAS/CRENI, se retournent contre les AC bénévoles. Certains s en trouvent démotivés, et renoncent au dépistage, ce qui peut par la suite affecter le taux de couverture. La majorité des mères se montrent prêtes à intégrer le programme (AC Boeny : «Toutes les mères que nous avons référées aux CRENAS ont été vues là-bas.») Cependant, on note dans presque tous les entretiens une attitude d assistanat, ainsi qu une compréhension floue de la malnutrition aiguë. En effet, les mères veulent participer au dépistage communautaire et au programme en général, en espérant recevoir des aides alimentaires. Il est vraisemblable qu elles ne cherchent pas seulement des conseils auprès des agents communautaires ou des agents de santé. En plus, ces mères ne distinguent pas toujours bien la malnutrition aiguë de l insuffisance pondérale. Il y a une forte visibilité du suivi et de la promotion de la croissance qui utilise l indice PA effectif, bien avant la mise en place du nouveau protocole. 4.5 Résumé des conclusions essentielles de l étude Les principales conclusions tirées de l analyse des informations quantitatives de cette évaluation (avec les réserves qu implique la mauvaise qualité des données) et des autres données disponibles sur les nombres d enfants admis au programme et sortis incluent les points présentés ci-dessous. Des problèmes majeurs sont apparus au niveau du report et de l enregistrement des informations concernant les enfants traités en CRENI et CRENAS. La rareté des données fiables limite la portée des conclusions pouvant en être tirées. Toutes les données convergent pour indiquer un taux de couverture du programme PECMA très bas. Le nombre d enfants admis dans le programme durant la période considérée par l évaluation et la période d analyse précédente est beaucoup plus bas que ce qui était attendu à partir des estimations de la malnutrition. La proportion d enfants admis aux CRENI, par rapport aux CRENAS, indique des divergences quant au nombre total d enfants couverts par le programme L efficacité du programme est aussi relativement limitée, même au niveau des quelques enfants pris en charge par le programme. Au regard des normes internationales, le taux de guérison est trop bas, et la proportion de décès ou d abandon trop élevée. Ces résultats varient selon les régions, mais aucune région ne présente de résultats vraiment satisfaisants, qui indiqueraient que le programme a bien fonctionné, et n a pas rencontré de difficultés majeures. L explication de ces divergences régionales est encore inconnue. Les données qualitatives (analysées plus en détail à la fin de ce rapport) mettent en lumière un certain nombre de facteurs pouvant expliquer le faible taux de couverture et le manque d efficacité du programme pilote. La majorité des mères / familles ne fréquentant pas les CSB, l utilisation du CSB comme site important de dépistage et le fait d y implanter les CRENAS est un facteur limitant. 24

Les CRENI existent depuis longtemps et sont peut-être mieux connus de la population en tant que sources de services pour les enfants malnutris. Ceci peut expliquer la forte proportion de participants au nouveau PECMA y ayant accédé par le biais d un CRENI plutôt que par un CRENAS. L abandon du programme est un problème grave, récurent dans presque toutes les régions où a été mis en place le programme pilote. Cela peut être le signe d attentes non satisfaites des mères, comme indiquer des problèmes au niveau du fonctionnement pratique du programme. La forte proportion d enfants dont l état ne s améliore pas en CRENAS est une autre indication de problèmes opérationnels, de non adhésion de la famille ou du donneur de soins aux principes du programme, ou d autres facteurs inhibant la récupération de l enfant. 25

5. MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE Pour assurer l efficacité du CMAM, les instructions nationales doivent être claires, facilement compréhensibles, à tous les niveaux du programme. Il est à noter que le protocole PECMA est expliqué dans un document présentant les notions de base de la prise en charge des enfants atteints de malnutrition aiguë au niveau communautaire. En principe, ce document est destiné aux formateurs, pour la prise en charge des enfants malnutris, aux prestataires des Centres de santé de base ainsi qu à ceux des Centres hospitaliers de référence, de même qu aux responsables des sites de nutrition communautaires. Les agents de santé peuvent retrouver dans ce manuel les diverses approches de dépistage des cas de malnutrition, la manière de les classer selon les critères anthropométriques et des critères cliniques bien définis, et les recommandations de prise en charge en fonction de cette classification. Les différents critères d admission y sont présentés, permettant de spécifier les cas et de référer les enfants malnutris au centre de récupération nutritionnelle adéquat. Les critères de surveillance, après l admission, sont également établis, pour garantir la bonne prise en charge des enfants et leur permettre par la suite de sortir et de réintégrer la famille, en fonction de certains indicateurs normatifs. Le manuel est complété par une série de fiches «Aide-mémoire». 5.1 Adhésion au traitement standardisé Le dépistage. Le dépistage s effectue à trois niveaux : au sein de la communauté (agents communautaires du PNNC) ; au niveau des structures sanitaires du MinSanPF-PS (CSB et hôpitaux CHD, CHRR, CHU), et en situation d urgence, grâce à des équipes mobiles effectuant des campagnes de dépistage massifs, avec la collaboration des Agents de santé villageois (ASV). Il faut également noter l introduction du dépistage lors des SSME. À cette occasion, les agents communautaires font du porte à porte, et recherchent activent les enfants susceptibles de souffrir de malnutrition aiguë, afin de les référer à un CRENAS. Ces AC maîtrisent l utilisation des brassards PB, et si l admission des enfants est confirmée au niveau des CRENAS/CRENI, la couverture du programme s en trouve améliorée. La collaboration étroite pouvant exister entre agents communautaires et agents de santé permet d améliorer les résultats des activités de dépistage. Par exemple, dans une commune de la région Sud-est, les agents communautaires sont déjà pourvus de matériel de mesure ; ils sont capables d effectuer seuls, et à tour de rôle, les dépistages. Chaque intervention dans ce sens est le fruit d une bonne et étroite collaboration entre les deux entités. Il faut également noter comme point positif du dépistage la bonne perception de l importance du dépistage, qui permet de sauver des vies parmi les enfants participants. Le dépistage effectué durant la Semaine mère enfant est également un élément positif de l approche communautaire. Les réponses de tous les interviewés convergent. Au cours de cette semaine, le nombre d enfants dépistés est élevé. Les animateurs communautaires sont payés durant cette période (Région/AN : «La semaine mère enfant est très porteuse. Les agents communautaires trouvent des cas. Ils reçoivent une petite motivation à cette occasion».) Parmi les principaux problèmes rencontrés, il faut citer l absence de formation d un certain nombre d animateurs communautaires. Par ailleurs, les outils de mesure, permettant le dépistage de la malnutrition aiguë, tels que la toise, le bracelet PB, la balance, sont rarement disponibles dans les CSB et au sein des communautés. L efficacité et le nombre de dépisteurs bénévoles demeurent encore faibles, selon les observations portant sur les 13 premiers mois. 26

Malgré les formations et les supervisions formatives, le protocole et ses «aide-mémoire» n ont pas suffi à faire connaître et respecter les critères décrits par le protocole. L existence du programme de santé attaché à la santé maternelle utilisant comme critère l indice poids / âge («zone rouge, zone jaune, zone verte»), au lieu de l indice poids / taille et du périmètre brachial, constitue l une des principales causes de cet état de fait. Ce programme est en contradiction avec le protocole PECMA qui utilise le critère poids / taille ou la circonférence de l avant-bras. L approche précédente est si bien inscrite dans le comportement communautaire que toutes les catégories d acteur en ont parlé («Ce qui constitue un léger problème dans ce critère, c est qu au niveau de la communauté, on adopte le poids-âge» - SNUT1/AN) ; par conséquent «il y a beaucoup de non répondant» - Région/BO). Et le District «identifie presque toujours un non suivi des critères pendant une supervision» (AT/District/BO). Au niveau des CSB, les chefs de poste disent que les agents communautaires ne maîtrisent pas les critères (CP2/CRENAS/BO ; CP1/CRENAS/AD) et certains demeurent dans l expectative : «on se demande quels sont les critères à suivre» (AC1/BO ; AC2/BO ; AC1/AD). De ce fait, les compétences en terme de mesures sont perçues comme imprécises (AC1/AD ; AC3/AT) et le déficit d information sur les critères apparaît flagrant au niveau de la communauté. Soit l agent communautaire mesure à vue («Dès que je vois que l enfant est trop petit, je me contente de l envoyer là bas mais ce qu ils lui donnent, je ne suis pas au courant» - AC2/AN), soit il ne mesure que le périmètre brachial («Le CSB mesure si le bras est maigre et il l envoie au CRENI» - CF2/AN). Faut-il y voir seulement l effet du manque de formation? («La formation des AC est d une seule journée, c est assez banal» - AC2/BO). En résumé, ceci explique que «les auto référés ne correspondent pas aux critères» (PM/District/AT). Mais ce problème peut aussi en cacher un autre, à savoir la perception négative des critères du protocole : «nous sommes obligés de dépendre du protocole, de la mesure poids /taille etc. alors que les choses qui ont été faites avant ont bien marché» (CHRR/CRENI/AN). L existence d exceptions va dans le même sens : «le protocole est standard, il est difficile de critiquer. Faire une exception n est pas chose facile mais il devrait y avoir des exceptions» (CHRR/CRENI/AN), et cela peut donner lieu à des accusations de «favoritisme» (PM/CRENI/AD), ou de comportement de «faiseur d œuvre sociale» («ils savent très bien le protocole mais ne l utilisent pas» - SNUT2/AD). Il est inquiétant que soient portés des jugements comme : «le protocole est engagé mais pas engageant» (CP1/CRENAS/AD). Admission. Concernant l admission, les critères sont mieux respectés au niveau des CRENAS que des CRENI, ceci étant dû en partie aux supervisions plus fréquentes dans les CRENAS (Tableau 6). L analyse attentive des fiches permet de constater, aussi bien au niveau des CRENI que des CRENAS, que les erreurs apparaissant sur les fiches sont liées au manque de précision quant à l existence de signes de complications, de pathologie associée, de présence d œdèmes, et de l état d appétit des enfants, alors qu ils doivent être impérativement recherchés et mentionnés pour pouvoir catégoriser la malnutrition, en plus des critères anthropométriques, et orienter la prise en charge. Les valeurs des PB/PT prescrites dans le protocole PECMA sont généralement respectées dans les CRENI et les CRENAS, même si des agents de santé se montrent peu convaincus de la valeur de ces critères PB/PT. Tableau 6 : Respect des critères d admission, résultats des observations Région CRENI CRENAS Correctes Incorrectes Total Correctes Incorrectes Total Sud-ouest 1 1 2 6 6 Androy 2 2 3 1 4 Sud-est 2 2 3 3 6 Mahajanga 2 2 4 4 Ensemble 3 5 8 16 4 20 27

Au cours des entretiens, les superviseurs des structures périphériques (DRS, SDS) ont affirmé que parmi les trois critères déterminants du protocole PECMA, ce sont essentiellement les critères d admission qui ne sont pas respectés. Ce problème de non respect des critères d admission est constamment souligné dans les rapports de supervision effectués par l ONN, le SNUT, le Ministère de la santé et du planning familial, pour les autres régions. Dans le rapport de supervision du CRENI de Toamasina, au mois de mai 2008, on note par exemple que plus de 50 % des enfants admis ne répondaient pas aux critères d admission 8. Il en est de même pour le CRENI d Ambatofinandrahana, où l on constatait plus de 50 % d admissions erronées 9. Si l on se rapporte à nouveau aux entrevues effectuées auprès des agents de santé, il apparaît clairement que la première cause du non application des critères d admission est l introduction de deux autres critères, «visuels» et «sociaux», que les agents ajoutent aux critères anthropométriques déjà existants. Ils avouent ne pas avoir mesuré ni pesé l enfant, mais avoir apprécié «d un coup d œil» son état de malnutrition, en considérant que «peut-être l enfant avait un poids /taille inférieur à 60» (CP3/CRENAS/AD). Lorsqu ils trouvent les enfants «très fatigués et très maigres» (CP1/BO), ils les font admettre au service. Concernant la pauvreté, il en est tenu compte, «entre parenthèse», dans les critères d admission, afin d «essayer» de faire admettre des enfants qui ne répondent pas aux critères «parce qu il s agit de la vie humaine» (CHRR/AN). «En d autres termes, il(s) intègre(nt) plus de cas sociaux dans les critères d admission» (PF/Région/BO). S ajoute à ces deux appréciations, visuelle et sociale, un troisième facteur de non application des critères d admission : la remise en cause de la valeur des mesures anthropométriques exigées dans le protocole, déterminant l admission des enfants en centre de récupération nutritionnelle. Ils pensent «que les critères sont trop serrés» car, selon leur expérience, ils constatent que «très peu d enfants ont un PB en dessous de 110 mm» (CP1/BO). C est aussi le cas avec la valeur du PT, les enfants malnutris avec un «P/T inférieur à 70» sont peu nombreux (CP3/CRENAS/AD). Ces agents de santé font aussi remarquer qu il existe «des enfants très courts», qui souffrent de malnutrition et que «ces enfants peuvent ne pas atteindre 65 cm» (CP1/BO), et se trouvent donc toujours exclus de la prise en charge. Il faut noter que cet avis des prestataires de santé est également partagé par les agents communautaires et les chefs fokontany qui se servent également de la mesure du PB et de l indice poids / âge pour le dépistage des enfants malnutris. Ils déplorent que des enfants maigres, affaiblis et petits, qu ils ont référés aux CRENAS aient été refusés (AC2/BO, AC2/AD, AC2/AN) ( «Selon moi, je trouve que les critères d admission au niveau du CRENAS devraient être revus, ils devraient être allégés parce que je trouve qu ils sont trop rigoureux» - AC1/BO). Surveillance. Sur la question de la surveillance, on remarque aussi beaucoup d infractions au protocole. Sur les 8 fiches des 4 CRENI analysées par exemple, une seule respecte les impératifs de surveillance. Pour les 20 fiches des CRENAS observées, seulement 5 fiches apportent la preuve que les critères de surveillance ont été respectés (Tableau 7). Les critères les moins appliqués par ces CRENI sont la prise de température à deux reprises, la mesure de la fréquence respiratoire et cardiaque, et l observation des urines, quand ces paramètres permettent d apprécier l évolution possible des complications, et orientent la prise de décision pour la suite de la prise en charge. On note également que les agents de santé ne perçoivent pas l utilité des critères permettant le changement de phase de traitement des enfants malades admis aux CRENI. Pour les CRENAS, le manque de régularité dans la surveillance hebdomadaire des signes, en particulier des paramètres cliniques, est un problème majeur. 8 ONN, Rapport de mission de supervision et suivi des activités du CRENI et de la surveillance nutritionnelle précoce dans les régions Antsinanana et Analanjirofo, 13 au 23 mai 2008. 9 ONN, Rapport de supervision du CRENI/CHD II Ambatofinandrahana, 07 au 10 juillet 2008. 28

Tableau 7 Respect des critères de suivi, résultats des observations Région CRENI CRENAS Correctes Incorrectes Total Correctes Incorrectes Total Sud-ouest 2 2 1 5 6 Androy 2 2 2 2 4 Sud-est 2 2 6 6 Mahajanga 1 1 2 2 2 4 Ensemble 1 7 8 5 15 20 Notons que dans le protocole CRENI, la prise en charge des enfants doit évoluer selon trois phases : la phase I, permettant de rétablir l équilibre hydro électrolytique, la phase II, de transition, et enfin la phase III, de préparation à la prise en charge ambulatoire. Les critères de changement de phases sont établis en fonction des mesures de surveillance. Il en découle que sans une appréciation régulière de ces éléments de surveillance, les agents de santé des CRENI risquent de se tromper dans les changement de phases de traitement : soit le changement est trop tardif, soit trop précoce, soit aucun changement de traitement n est appliqué 10. Les fiches individuelles CRENAS incorrectes montrent que les tâches hebdomadaires de surveillance, soit la surveillance des paramètres cliniques, n ont pas été effectuées régulièrement. En général, les prestataires de santé n ont pas précisé s ils avaient refait le test d appétit, la prise de température et la mesure de la fréquence respiratoire, vérifié l état d hydratation et recherché les infections cutanées, alors que ces éléments sont nécessaires pour suivre l évolution de l état de l enfant vers la guérison ou des risques de complication. Pour certains, les résultats des pesées sont notés sur les fiches de suivi, mais n ont pas été utilisés pour ajuster la ration de Plumpy Nut accordé à chaque visite. De ce fait, les enfants reçoivent plus ou moins trois sachets de Plumpy Nut. En ce qui concerne la surveillance sur le terrain, les agents de santé ont indiqué lors des entretiens qu ils n éprouvaient pas de difficulté à appliquer les critères de surveillance, même pour la distribution de Plumpy Nut (voir Analyse de l approvisionnement). Le problème se pose plutôt au niveau des bénéficiaires de la prise en charge, du fait de l obligation d une fréquence hebdomadaire des visites au centre, jusqu à ce que l enfant présente les critères de sortie du programme. Certains bénéficiaires habitent loin et cette fréquence ne leur convient pas. Aussi, pour éviter les abandons, des chefs de poste ont opté pour un rythme de visite régulière bimensuel (tous les 15 jours) (PM/CRENAS/AT, CP3/CRENAS/AD, CP3/CRENAS/AD). Sortie. Les critères de sortie CRENI/CRENAS indiqués par le protocole sont les mieux respectés, même si certains agents de santé n en comprennent pas le principe ni la valeur. Ils ne comprennent pas par exemple pourquoi «on leur a demandé d observer deux pesées consécutives donnant un PT supérieur à 85% avant de laisser l enfant sortir» (PF/District/AN). Sur les 8 fiches de patients CRENI observées, la moitié des enfants est sortie parce qu ils présentaient les critères définis par le protocole, tandis que pour l autre moitié, il n est pas indiqué s il y a eu résolution des complications, voire s il y a eu résorption des œdèmes. De plus, les indices de PB et de PT sont soit non indiqués soit non conformes aux critères d autorisation de sortie pour la région. Dans les CRENAS, 16 fiches sur les 20 analysées sont correctes pour les critères de sortie (voir Tableau 8). 10 Dans le rapport de mission de suivi de l ONN, du Ministère de la santé et du planning familial, de l UNICEF pour le CRENI de Toamasina, les superviseurs rapportent avoir remarqué un non respect des critères de changement de phase dans le centre. Des enfants restent longtemps dans une phase, d autres sont mis sous Plumpy Nut dès le deuxième jour, avec des rations qui ne correspondent pas à leur poids. Mais d autres enfants sont aussi maintenus dans la même phase. 29

Pour deux des fiches incorrectes, la dernière colonne portant sur la surveillance de l enfant ne mentionne rien quant au résultat de la prise en charge. Un autre cas indique que l enfant a été transféré au CRENI, sans qu aucun critère ne soit indiqué pour justifier ce transfert à l hôpital. Dans le dernier cas, la sortie a été décidée sans que le PT soit supérieur ou égal à 80 % ou 85 % lors des deux dernières visites consécutives. Tableau 8 Respect des critères de sortie, résultats des observations Région CRENI CRENAS Correctes Incorrectes Total Correctes Incorrectes Total Sud-ouest 2 2 4 2 6 Androy 2 2 3 1 4 Sud-est 2 2 5 1 6 Mahajanga 2 2 4 4 Ensemble 4 4 8 16 4 20 Il est encore confirmé ici que ces agents de santé ne comprennent pas le sens et le choix des différents critères. Ils ne comprennent pas par exemple pourquoi «on leur a demandé d observer deux pesées consécutives donnant un PT supérieur 85 % avant de laisser sortir, puisque nous n avons plus de CRENAM. C est l absence du CRENAM qui nous rend pointilleux dans le respect de ces deux pesées consécutives, avant de rendre l enfant à sa communauté» (PF/District/AN). «Très peu de centres de santé ont un CRENAM, donc on est obligé de garder plus longtemps les enfants avant de les faire sortir» (UNICEF3/AT). Il en est de même pour les centres CRENI qui veulent garder les enfants jusqu à l ouverture du CRENAS «Le CRENAS (Farafangana) ne commence que dans 15 jours car ils sont maintenant en phase de formation alors que dans le CRENI il y a un enfant qui doit être transféré au CRENAS et il habite aussi très loin» (UNICEF3/AT). 5.2 Lacunes du protocole Les agents de santé ont fait remarquer que le protocole présentait quelques lacunes quant à la prise en charge de cas spécifiques. Pour les enfants de moins de 6 mois, «nous ne savons pas quoi faire des fois, on est obligé de les renvoyer chez eux car l enfant a atteint le critère de sortie et arrête le traitement. Pourtant des fois, l enfant ne peut pas avoir de lait à sa sortie si par exemple sa mère est décédée» (PM/CRENI/AD). Le problème se pose également si la mère est encore vivante, mais qu elle ne peut pas allaiter parce qu elle est de nouveau enceinte, ou qu elle présente une pathologie, comme le cas d un enfant dont la mère était atteinte de maladie mentale (Mère c/an). Les agents de santé se trouvent donc placés devant un dilemme moral. Ils considèrent que le critère est trop strict et ne prend pas en compte les cas spéciaux. Selon eux, il est injuste de ne pas soigner ces enfants qui vont connaître une situation de grave malnutrition s ils sont exclus du programme. Dans le cas d enfants non répondants, le protocole n est pas suffisamment précis 11. De plus, il n indique pas la conduite à tenir. Peut-on laisser sortir l enfant s il présente une instabilité de poids? Doit-on le référer, à sa sortie du centre de récupération nutritionnelle? Ces questions sans réponse ont engendré des difficultés dans le délai de prise en charge de ces enfants, et dans la référence et contre référence (voir Analyse de l application des critères de sortie). Il faut souligner à ce propos que le manuel du protocole indique deux valeurs différentes pour le critère de non répondant au CRENAS 12. 11 ONN, MinSanPFPS, UNICEF, Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë, Madagascar, septembre 2007, p. 51 : «Non répondant : patient qui n a pas atteint les critères de sortie après 40 jours au CRENI, 2 mois au CRENAS ou 3 mois au CRENAM». 12 Selon le tableau des critères de sortie du CRENAS, un non répondant est un enfant non guéri après 3 mois de traitement au CRENAS (p. 29), tandis que la période prise en compte est de 2 mois pour le suivi des activités en SDS-PS (p. 41). 30

D autres cas exceptionnels ne sont également pas pris en compte dans le protocole, tels que les enfants présentant des malformations, des pathologies congénitales, ou des cas graves référés aux CRENI. Les prestataires indiquent qu ils ne peuvent pas suivre le protocole pour la prise en charge de ces enfants, même s ils présentent des signes de la malnutrition. «Mais quelque fois, il y a des cas un peu difficiles. Par exemple, vous voyez un enfant malnutri, avec une pathologie avec des séquelles depuis sa naissance, avec un poids insuffisant. Il va rester longtemps dans la phase 1» (PM/CRENI/AT) ; «Cette difficulté concerne surtout le décalage du traitement systématique, puisque comme on est un hôpital référant, la plupart des enfants admis au sein du centre sont des cas graves, donc on n arrive pas à suivre à la lettre ce qui concerne le volet traitement au niveau du protocole» (CP/CRENI/BO). La prise en charge de ces cas exceptionnels entraîne également des problèmes pour ces agents de santé au niveau de la prise en charge financière des analyses médicales (CP/CRENI/BO) et la prise en charge des accompagnateurs (PM/CRENI/AT). Normalement, cette question ne devrait pas se poser puisque selon le Guide de gestion financière pour les ONG / associations / OCB partenaires dans les CRENI, sorti au mois de mai 2008, les frais de référence, de contre référence, de médicaments, de consommables médicaux, d examens paracliniques, d imageries médicales et les frais des accompagnateurs sont tous pris en charge par ces partenaires durant le séjour de l enfant au CRENI 13. 5.3 Résumé des conclusions essentielles portant sur la mise en œuvre du protocole Les principales conclusions concernant la mise en œuvre effective du protocole PECMA indiquent que : le protocole est disponible et bien documenté. Cependant, il comprend des lacunes qui demandent que des modifications soient apportées, au niveau de la documentation et de la formation. Des conseils sont attendus quant aux mesures à prendre pour qu un enfant considéré comme «guéri» continue à s épanouir hors du programme. Il faut considérer en particulier les enfants présentant des contextes familiaux particuliers (mères décédées ) et ceux qui ont moins de six ans lorsqu ils paraissent prêts à quitter le programme ; Des réponses plus claires doivent être apportées aux cas d enfants n ayant pas récupéré dans le temps prescrit par le protocole, lorsqu il n y a pas de programme CRENAM disponible ; Les critères de sortie des CRENAS, lorsqu il n y a pas de CRENAM disponible, doivent être clarifiés. Le critère de dépistage est clair mais il n est pas toujours bien compris ni accepté. Il est nécessaire d étudier de manière plus approfondie les problèmes devant être pris en compte, surtout dans le cas d une extension de la couverture du programme : Le matériel permettant ce dépistage doit être mieux distribué au niveau du grand public. Le recours aux mesures anthropométriques pour déterminer l admission au programme doit être mieux expliqué. La population est plus habituée et fait davantage confiance à l indice Poids/ âge, ce qui doit être pris en compte par le programme. 13 Guide de gestion financière pour les ONG / associations / OCB partenaires dans les CRENI, mai 2008, Annexe III - C : État récapitulatif mensuel des dépenses Avances remboursables ; Annexe IV- C.2 : État récapitulatif des dépenses des frais médicaux. 31

Le critère d admission doit être révisé, afin que le dépistage des enfants présentant des risques de malnutrition aiguë sévère soit plus efficace. Les agents de santé doivent être davantage formés, pour bien percevoir la finalité du critère utilisé. Les agents actuellement responsables du dépistage et de la décision de l admission n ont pas confiance dans les normes actuelles. Les agents de CSB et les travailleurs de santé parmi la population considèrent que le nombre d enfants qui présentent un PB < 110 et/ou un PT < 70 est trop restreint, et ne reflète pas la réalité de ceux qui devraient être admis au programme. Le suivi est le point qui parait poser le plus de problèmes, au niveau du CRENI comme du CRENAS. Il dépend en effet de la venue régulière des mères aux centres, et certains obstacles doivent être surmontés. Des solutions nouvelles sont à trouver pour résoudre la question de l éloignement séparant les bénéficiaires des services, et pour leur en faciliter l accès. Les réticences éprouvées par certains bénéficiaires à se rendre aux CSB et à intégrer les CRENI doivent être analysées, pour pouvoir être surmontées, de même que tous les facteurs pouvant freiner l admission effective des enfants. Des mesures sont à prendre pour assurer un bon dosage des rations de Plumpy Nut distribués dans les visites par la suite, tout au long du traitement. Le critère de sortie est relativement bien respecté pour les CRENI et les CRENAS (voir Figure 7), mais l absence de service CRENAM entraîne une confusion qu il est impératif de résoudre. L appréciation par certains travailleurs de santé de l importance des mesures de surveillance, permettant de suivre correctement les progrès de l enfant accompagnant la prise de poids est insuffisante et doit être renforcée. Figure 7: Respect du critère d'admission Incorrect Correct 120 100 80 60 40 20 0 Admission CRENI Admission CRENAS Surveillance CRENI Surveillance CRENAS Sortie CRENI Sortie CRENAS 32

6. CAPACITES ET IMPLICATION DES ACTEURS 6.1 Introduction Le programme PECMA est mis en œuvre par des employés et des bénévoles formés, au sein des régions, districts, et quartiers. Dans la phase initiale du projet pilote, jusqu à la fin mai 2008, plus de 2 000 personnes ont été formées aux principes du protocole (voir Tableau 9). Tableau 9 - Nombre de personnes formées, par catégorie et par région DRSPFP Chef Assistant Respons. Chef Agent Région SDSPS S CSB nutrition. CRENI Fkontany comm. ONG Total VV7V 0 3 16 0 2 146 151 8 326 Sud-est 3 5 16 28 0 77 72 12 213 Sud-ouest 2 3 8 0 5 114 ND ND 132* Anosy 0 9 9 4 2 102 109 0 235 Androy 2 6 16 28 4 378 373 3 810 Mahajanga 3 3 18 ND 3 26 55 0 108* Analamanga 2 3 20 36 6 149 60 6 282 Total 12 32 103 96* 22 992 820* 29* 2 106 * Données incomplètes (UNICEF, 2007) Des différences significatives existent dans le nombre et les catégories des individus formés durant la phase d introduction du programme pilote PECMA. Si le nombre d employés formés par catégorie est comparable pour les sept régions, au niveau des régions, districts, et CSB, la région Androy a connu une formation accrue au niveau des communautés (voir Figure 8). Comme indiqué dans la Section 4, cela peut expliquer les meilleurs résultats de cette région, en terme de taux de guérison et de bas taux de mortalité. Figure 8 - Comparaison du nombre des personnes formées, par région et par catégorie 400 350 300 250 200 150 100 50 0 DRSPFPS &SDSPS Chef CSB AN Chef Fkty Agent Comm VV7V Sud-est Sud-ouest Anosy Androy Mahajanga Analamanga 6.2 Qualité de la formation Points forts. Des participants ont qualifié les formations de «complète», «pertinente», «fructueuse», se situant dans l «excellence», «pas difficile», «magnifique», «extraordinaire», dans la mesure où elles ont amélioré leurs connaissances et leurs compétences pour la prise en charge des enfants malnutris. Les explications des formateurs leur ont parus claires et simples, et les formations leur ont permis de rencontrer d autres collègues, et d échanger leurs expériences. 33

«La formation était vraiment complète. Quand il y a des choses qui nous préoccupent, on demande et on nous montre» (Assistante nutritionnelle Atsimo Andrefana). Cette bonne appréciation des formations et des formateurs résulte du choix de formateurs nationaux, selon les compétences requises, de tenues de formations des formateurs à tous les niveaux (central, régional, district, CSB) et d un accompagnement de la formation par des formateurs extérieurs de l UNICEF et de l ONN. Faiblesses. Des participants se sont plaints de problèmes d organisation dans la tenue des formations : absence d information sur les calendriers de formation, n ayant pas permis aux participants d organiser leur emploi du temps ; planification des formations durant la saison des pluies ; durées de formation trop courtes, ne permettant pas une bonne assimilation (Agent communautaire Boeny et Atsimo Andrefana) ; mauvais choix des participants, qui sont soit toujours les mêmes, soit des personnes n ayant pas réellement besoin de cette formation pour effectuer leur travail (Paramédical Atsimo Andrefana, Point focal nutrition district Atsimo Andrefana, Médecin inspecteur Atsimo Andrefana), contenu de la formation jugé insuffisant, du fait de l absence d un support documentaire (Chef de poste Boeny, Agent communautaire Boeny). Des participants ont également expliqué qu ils n ont été en mesure d atteindre leur objectif de performance qu à la deuxième ou à la dernière formation (Point focal nutrition district Atsimo Andrefana, Aide sanitaire Atsimo Atsinanana, Chef de poste Atsimo Andrefana, Agent communautaire Boeny). «Lors de ma dernière formation, c est pendant cette formation que j ai pu faire la différence entre admission CRENI et admission CRENAS» (Point focal nutrition district Atsimo Andrefana). Les problèmes indiqués par les participants résultent vraisemblablement du non respect, lors de la conception du programme, des diverses étapes du cycle de formation, tels que l identification des besoins en formation des catégories d acteurs. Selon l ONN, les offres de formation sont «topdown», c'est-à-dire qu elles sont établies en fonction des besoins du protocole, des besoins du programme, selon un «consensus» établi entre l ONN et le SNUT, et selon les «besoins régionaux» (UNICEF). «Le programme est TOPDOWN. Tel est le protocole à suivre donc les types de formations doivent s en inspirer» (ONN). Jusqu à maintenant, les résultats des évaluations de formation n ont servi qu à guider les supervisions formatives, et non en tant qu outils d évaluation et de feedback des formations elles-mêmes. Le bon déroulement des formations a également été perturbé par l hétérogénéité des participants, au niveau des facultés de compréhension, et des capacités intellectuelles. Un médecin a demandé à ne plus être formé en même temps que les aides sanitaires, car cela paraîssait le dénigrer (PF/district/AD). Selon d autres participants, les aides sanitaires et les chefs de poste trop âgés retardent le bon déroulement de la formation, du fait de leurs difficultés à assimiler (MI/district/AD, PM/CRENI/AD). Les organisateurs des formations (SNUT 2/AT, Région/AN) partagent l avis des participants, mais n avancent pas de solution pour y remédier. Le matériel didactique des formations, dans les quatre régions et à tous les niveaux, était essentiellement limité à des cahiers et à des stylos «pour copier la formation». Il n y a pas eu d information durant les sessions de formation sur l existence de documents didactiques, ni même par la suite («parfois les duplications et les copies n arrivent pas à temps mais avec du retard» - 34

ONN/AN). La distribution de documents aux participants a-t-elle été prévue, lors de l élaboration de la formation? La réponse est oui, selon la déclaration présentée ci-dessus de l ONN. Mais il faut alors se demander où se situe le problème du retard apporté à la duplication et à la distribution de ces documents? 6.3 Qualité de la surveillance Points forts. La supervision «formative» est généralement une activité de suivi motivante pour ses acteurs La bonne compréhension de l activité de supervision, visant à améliorer les performances des agents, au niveau national et régional (SNUT, UNICEF, Région Boeny ; Région Atsimo Andrefana, Point focal nutrition district Atsimo Andrefana) est certainement un élément clé de cette motivation. Un autre point fort de la supervision du programme PECMA au niveau des sites est le partage d expériences, par le biais d un feedback de la supervision vers les supervisés au moyen d un «cahier» placé dans les Centres de santé reprenant les recommandations des superviseurs (Chef de poste Atsimo Andrefana, Assistante nutritionnelle Atsimo Atsinanana). Ce cahier se montre d une grande utilité, en permettant aux supervisés de pouvoir facilement revenir sur les recommandations, et en créant un lien entre les superviseurs. Mais il peut représenter une source de confusion pour les supervisés, dans la prise de décision, si les recommandations sont en contradiction avec le protocole, ou si le superviseur apporte d autres recommandations, nouvelles, improvisées, ajoutées au protocole existant. Faiblesses. Il est à noter malheureusement que la mise en œuvre concrète des activités de supervision présente trois «failles» (ONN/AN). Tout d abord, il semble que les supervisions se concentrent davantage sur la gestion que sur la technique (SNUT1/AN), au niveau national comme au niveau des structures sanitaires (As N/CRENI/BO). Est-ce parce que «il y a des choses que les superviseurs ne comprennent pas à cause des contextes locaux» (PF/District/AD)? Ou est-ce parce que l aspect organisationnel est prioritaire, et paraît encore confus pour beaucoup? Le deuxième problème est la dépendance envers les partenaires (UNICEF), qui réduit la fréquence des supervisions («La dernière supervision avec le médecin inspecteur a eu lieu en avril 2008» soit 7 mois auparavant» -AT/District/AN). Cette dépendance est peut-être due à la surcharge de travail («Les SSD n accomplissent pas les supervisions, peut-être à cause de la surcharge de travail» - SNUT2 ; «le programme nutrition a toujours été victime par rapport aux autres activités car il n est pas considéré comme prioritaire faute de budget, sauf pour les activités ponctuelles - Région/BO), ou par manque de moyens (CP1/AD). Dans tous les cas, le constat, au niveau national, est que les supervisions sont «insuffisantes» (SNUT1/AN). En troisième lieu, l échec de la supervision est lié à des problèmes organisationnels. Concernant la planification par exemple, «c est uniquement quand ils n envoient pas d informations, quand ils ne se manifestent pas que nous envoyons quelqu un sur place pour voir» (SNUT1/AN). Parfois, la supervision effective dépend de la hiérarchie («si le national vient, on annule la supervision des CSB» - PF/District/AD). Sans parler des effets d annonce, où le planning de la venue des superviseurs est pris en compte «mais ils ne sont pas venus jusqu à présent» (PM/CRENI/AD). Les changements d affectation du personnel posent également problème : «on ne suit plus avec les changements successifs des superviseurs. On constate que chaque médecin inspecteur a sa propre stratégie» (AT/District/AN), ainsi que les moyens de transport, et le coût de la supervision («c est selon la distance, on a une localité à 175 Kms qui est dans notre juridiction» - AT/District/AN), considérant que de nombreux CSB restent isolés : «Ampanihy est très vaste, Behamasy (CSB) se trouve à 150 Kms» (MI/District/AD). 6.4 Problèmes d organisation et de compétences 35

Disponibilité du personnel. Le manque de personnel et les questions d affectation sont la cause des problèmes organisationnels la plus souvent évoquée. Cela a été signalé par toutes les catégories d enquêtés, à l exception du niveau régional. Même au niveau des fokontany, le changement du personnel a entraîné des difficultés, ainsi que des rétentions d informations entre président et adjoint fokontany (CF2/AN). Le manque de dynamisme des agents de santé est également souligné pour expliquer la non intégration du protocole dans les activités du Centre de santé. Les critères sont laissés de côté et personne ne veut prendre de responsabilité («Deuxièmement, il y a aussi le dynamisme du personnel, parfois ils ne sont pas dynamiques» - SNUT 1/AN ; «si le premier responsable est un paramédical, le médecin n est pas suffisamment engagé et inversement d où une confusion des décisions au niveau des responsables» - PF/Région /BO). Du fait de l insuffisance de personnel, il y a également un problème de disponibilité. De plus, les agents ne peuvent parfois pas se rendre dans les secteurs les plus éloignés, pour des raisons de sécurité ou par manque de moyens de transport («Par exemple, la réalisation de plusieurs activités de sensibilisation dans les communes est difficile, parfois même irréalisable car ce sont des sites éloignés, il n y a aucun moyen de transport» - PF/district/AD ; «pour les agents,, ils ne peuvent se rendre qu à 10 Kms à la ronde pour faire de la stratégie avancée, c est le cas du SSD. Les cas rencontrés dans les communes sont encore plus graves, ils ne peuvent pas aller plus loin car il y a des problèmes de sécurité et des problèmes de déplacement» - PF/district/AD). Il est donc possible de conclure que «l insuffisance en personnel, l éloignement des sites, les problèmes de disponibilité, et le manque de moyens de déplacement posent tous des problèmes» (PF/District/AD). Par ailleurs, deux participantes ont émis une suggestion pour résoudre la question de l éloignement du site, soit la mise en place d un «centre au milieu de la commune [ ] ce centre sera accessible pour tous les fokontany, [ ] sera situé à 10 Kms d ici» (CP3/CRENAS/AD). Le centre ne sera «pas un bâtiment à construire. Mais comme celui employé lors des stratégies avancées des vaccinations, on fixera un rendez-vous tous les 15 jours» (CP3/CRENAS/AD). Une des deux agents propose donc de venir à ce centre tous les 15 jours pour effectuer le dépistage. La proposition de l autre participante va dans le même sens, soit de créer un site ambulatoire. «C est après analyse de ce genre d informations que sont formulées les décisions de créer des sites ambulatoires, où on distribue les rations. On met en place le calendrier de distribution. Voilà comment on résout la situation» (Région/AN). Compétences personnelles. Des agents du CRENAS effectuent des transferts erronés vers le CRENI. Sur les fiches individuelles de surveillance, les principaux éléments à prendre en compte pour valider un transfert en CRENI ne sont pas notés, ce qui laisse penser soit que ces agents ne maîtrisent pas l approche et l analyse de ces éléments, soit qu ils ont effectué la vérification de ces éléments, mais n ont rien noté (Voir Tableau des observations du respect des normes de sortie au sein des CRENAS). Les médecins mettent en doute la capacité des aides sanitaires (Médecin inspecteur Atsimo Andrefana) à adapter la posologie des médicaments aux différentes maladies courantes affectant les enfants malnutris, dans la mesure où ils n ont pas été formés pour cela, ainsi que la capacité des paramédicaux (Point focal nutrition district Atsimo Andrefana) à adapter la posologie des médicaments selon les cas qui sont présentés au Centre. Il n y a parfois pas de possibilité de sortie «transfert» (CRENI vers CRENAS ; CRENAS vers CRENI, CRENAS vers CRENAM) : «tous les CSB n ont pas de CRENAM, donc on est obligé de garder plus longtemps les enfants avant de les faire sortir» (AT/District/AT). Un CRENI présentant une double identité CRENI/CRENAS priorisera plutôt le CRENI / Communauté, que la conservation des deux ensemble (PF/District/AD). Cette défection est remarquée dans presque tous les CRENI qui font aussi CRENAS, les responsables CRENI éprouvant des difficultés à assurer les activités CRENAS : dépistage et couverture 36

communautaire, approvisionnement CRENAS et enregistrement de données liées au CRENAS. Lorsque le CRENI assure aussi les services de CRENAS, les employés de CRENI rencontrent des difficultés et sont peu motivés pour assurer la sensibilisation («au moment de sensibiliser les gens à venir au CRENI, là c est difficile, parce que les mères sont vraiment dures, c est ça qui pose un problème dans le travail avec le protocole» - As N/CRENI/AN ; «Expliquer la prise en charge différenciée CRENI/CRENAS est difficile, surtout pour la gratuité des médicaments» - PF/District/AT). Et l un se montre simplement incompétent sur des connaissances basiques («je ne sais pas si on peut encore utiliser ou non le lait quand la date de péremption arrive» - PM/CRENI/AN). D autres résistances spécifiques sont également signalées : lorsque la norme CRENI ne peut pas s intégrer aux normes organisationnelles des hôpitaux référents («Le protocole est très clair mais on a du mal en ce qui concerne surtout le traitement systématique alors qu on est un hôpital référent. Aussi on est en même temps CRENI et CRENAS donc on fait aussi deux activités différentes» -CP/CRENI/BO) ; lorsque les employés du CRENI sont également sollicités sur d autres tâches dans les CHD («Je ne m occupe pas seulement du CRENI parce que je fais des soins externes» - PM/CRENI/AT) ; lorsque l ambivalence des structures permet des situations aberrantes («L enfant devrait être envoyé au CRENI mais comme on l a refusé, on l a envoyé au CRENAM» - AC2/AT). Cependant, il faut noter également que les questions de hiérarchie et l imprécision qui règne au niveau de la répartition des tâches posent problème dans l application et le respect des critères («Il n y a pas de TDR clair qui spécifie la responsabilité de chacun, c est encore flou» - PF/Région/BO). Cela est notamment le cas pour les CRENI du fait de la présence de nombreux personnes responsables de la prise en charge : les médecins, les paramédicaux, les assistants nutritionnels des ONG ou des OCB ou des associations. Le personnel médical, tel que les assistants nutritionnels, n osent pas contredire le médecin même s il «ne suivait pas les normes» parce qu il«en avait décidé ainsi» (PM/CRENI/AD). Le médecin chef demande au paramédical d inscrire au CRENI un enfant «maigre mais qui ne répond pas aux critères» (PM/CRENI/AN). Histoire de l enfant et rapport. Les superviseurs et le personnel de santé reconnaissent que la tenue des registres et des rapports mensuels n est pas faite correctement. Il y a notamment de nombreuses erreurs dans les fiches de surveillance statistiques CRENAS : erreur de calcul de la colonne TOTAL DU MOIS (Paramédical Atsimo Atsinanana), erreur au niveau de la ligne CHARGE AU DEBUT DU MOIS (Point focal nutrition District Boeny, Paramédical Atsimo Atsinanana), et difficultés éprouvés par le personnel à classifier les sorties (Chef de poste Boeny). La formation suivie et les outils mis à la disposition des agents PNNC/SEECALINE amènent des confusions au niveau de l enregistrement des données. En effet, les agents ACN ont d abord été formés sur le critères poids / âge et les classifications bande verte / jaune / rouge, et font leur rapport en fonction de ces critères. Ils ont ensuite reçu une formation PECMA et utilisent aussi les critères PECMA pour la référence au CRENAS. Cependant, aucun outil spécifique n a été mis à leur disposition pour noter les données PECMA, en particulier les critères de référence. Ces faits contribuent à l absence de notation de certaines données utiles et compliquent l appréciation des critères utilisés pour la référence. 6.5 Résumé des conclusions essentielles concernant la formation du personnel et les compétences Les principales conclusions de l étude sur les questions de ressources humaines du programme pilote PECMA sont les suivantes. 37

Un grand nombre de personnes a été formé lors du programme pilote, au sein des sept régions. Le nombre de personnes formées, par région, était proportionnel au nombre d enfants susceptibles de participer au programme. Une région, l Androy, a formé comparativement plus de personnel que les autres régions, et a connu les meilleurs résultats. Les informations qualitatives portant sur les forces et les faiblesses de la formation et sur la surveillance effectuée durant la période de la mise en œuvre du programme pilote indiquent que certains points sont à améliorer. La formation doit être étendue, pour préparer effectivement les agents à accomplir leurs tâches respectives. Certains domaines doivent être renforcés, notamment en ce qui concerne la nouvelle approche des critères, les changements de phases au cours du traitement, et l enregistrement des données, incluant la tenue des rapports. La formation et la mise en place de suivi formatif doivent prendre davantage en compte les contextes locaux. Quelques problèmes spécifiques concernant les ressources humaines ont été soulignées : Globalement, la disponibilité en personnel susceptible de mettre en place le programme est insuffisante. Les agents impliqués n ont pas les compétences nécessaires pour mener à bien les services demandés pour la mise en œuvre effective du programme, et ne sont pas soutenus dans leur travail par les autres niveaux du personnel engagés dans le programme (surveillance de soutien). 38

7. INTEGRATION DU PECMA DANS LES AUTRES PROGRAMMES ET SERVICES 7.1 Introduction Différentes structures sont impliquées dans la réalisation du PECMA. Au niveau central, l ONN, le service nutrition du Ministère de la santé et les partenaires (UNICEF), sont responsables de la conception, du suivi et de l évaluation de la prise en charge, ainsi que de la surveillance des ressources mises à disposition. Au niveau décentralisé, la région (ORN), le district sanitaire, les hôpitaux de référence où sont installés les CRENI et parfois des CRENAS, et les CSB assurant la prise en charge CRENAS. Les régions et les districts sont supposés assurer les activités de suivi et de supervision, les CRENI et les CRENAS sont tenus au respect du protocole. Ce chapitre vise à analyser le fonctionnement du programme PECMA, dans le contexte des autres programmes de santé de l enfant et des services déjà offerts par les mêmes structures publiques et communautaires. 7.2 Dépistage et surveillance de la malnutrition Comme évoqué précédemment, le principal obstacle à l intégration du programme PECMA aux autres programmes luttant contre la malnutrition est la différence du critère d admission. Lors des activités de dépistages effectuées au niveau des communes, un programme de santé utilise l indice poids / âge (zones rouge, jaune, verte), comme critère d admission au Centre, et non l indice poids / taille et le périmètre brachial. Un enfant dont le poids se situe en zone rouge, dans le cadre de ce programme, se verra envoyé en CRENAS où le PB sera alors pris en compte. Si l enfant se trouve alors refusé, il ne sera admis au programme dans aucun des deux centres. Il est à noter que les agents ACN du PNNC/ SECALINE, en collaboration avec les autres agents communautaires et le fokontany, font un recensement annuel des enfants de moins de 5 ans constituant la population cible du programme. Cependant, les agents communautaires ne sont pas en mesure d effectuer le dépistage auprès de tous les enfants de la communauté relevant de leur charge. Tous les agents de santé CRENAS, ainsi que les agents ACN, l ont affirmé («Non, on n arrive pas à couvrir toute la communauté, même dans les secteurs où nous sommes responsables» - ACN Tanambao SOTEMA-Mahajanga). Par ailleurs, tous les enfants qui ont été référés ne viennent pas au CRENAS ou CRENI. Ils peuvent être gardés à domicile ou envoyés en consultation chez les Sœurs. Les agents communautaires ne gardant pas trace de ces données, il est impossible de mesurer l étendue de ce refus de recourir aux services PECMA. 7.3 Immunisation et complément en vitamine A Le fait que les agents communautaires n ont pas nécessairement été formés sur l ensemble des problèmes de santé lors de la sensibilisation est également un problème. Un agent peut ainsi avoir été sensibilisé aux questions touchant la vaccination et la prise de vitamine A, alors que l enfant présenté à la consultation souffre de malnutrition («Je vous dis personnellement que je n ai jamais entendu parler d aucune activité par rapport à cette malnutrition, mais pour les vaccins et les vitamines A, ça je suis d accord.») La mère d un enfant atteint de malnutrition s est plainte lors d un entretien du comportement de l agent communautaire. D après elle, il venait souvent chez elle dans le cadre de la campagne de vaccination, mais ne lui a jamais dit que son enfant souffrait de malnutrition (mère /AT). 7.4 Chaîne logistique 39

Les problèmes apparaissant au niveau de la chaîne de distribution logistique des médicaments et du RUTF (essentiel pour le programme PECMA) sont les mêmes que ceux touchant les approvisionnements des autres programmes. Cependant, le pilote PECMA n étant pas complètement intégré dans le circuit normal des approvisionnements médicaux, l approvisionnement connaît des difficultés spécifiques. Concernant l acheminement des approvisionnements, il s effectue correctement jusqu aux SSD («L office national de nutrition [ ] assure tout envoi d intrants sur la nutrition» - UNICEF3/AT). Ceci est confirmé par une personne de la région sud-ouest : «nous n avons aucun part, sauf pour le transport vers les CRENAS» (MI/district/AD), «normalement, pour toutes les activités intégrées, c est le SSD qui assure l approvisionnement du CSB pour tous les intrants nécessaires» (UNICEF3/AT). Par ailleurs, les chefs de poste se plaignent de devoir assurer l acheminement de ces approvisionnements du SSD vers le CSB («C est nous qui demandons auprès du SSD Ampanihy et c est à nos frais, par nos propres moyens qu on les transporte ici chez nous. Comme vous voyez, j ai apporté 2 cartons de Plumpy Nut avec moi en charrette» (CP2/CRENAS/AD). Cela est sans doute en partie dû à l éloignement des sites ou au mauvais état des voies de communication, en particulier durant la saison des pluies («la voiture du SSD n arrive jamais à cet endroit car il y a une pente à peu près de 60 qui est assez longue» - UNICEF3/AT) ; à Vangaindrano, «il y a un CSB qui se trouve à 125 Kms et j ai vu qu il est difficile de faire son approvisionnement» - UNICEF3/AT). Or, dans tous les sites que l équipe a visités, il est rare de trouver un lieu de stockage adéquat. Certains sites n ont même pas de lieu de stockage («on était obligé d emprunter un magasin pour stocker les approvisionnements» - PF/Région/BO). Un autre chef de poste déclare que lors de la supervision des SSD, les superviseurs n ont pas apprécié «notre mode de conservation des Plumpy Nut car ceux-ci peuvent être abîmés par des cafards alors que notre armoire est si petite et est déjà occupée par des dossiers» (CP3/CRENAS/AD). Le centre n a ni espace de stockage, ni placard spécifique pour y conserver les produits, et ceux-ci, ainsi que le reste du matériel, sont disposés en vrac dans une salle qui sert aussi pour les accouchements, les consultations et les vaccination. La totalité des personnes interrogées ont déclaré savoir que les médicaments et les aliments thérapeutiques étaient donnés gratuitement, ce qui était effectivement le cas. Mais ils sont tout à fait conscients que ces médicaments «coûtent très cher» (SNUT2/AD et ONN/AN). Pour exemple, «un carton de Plumpy Nut contient 150 sachets, le prix unitaire d un carton est de 39,2» (SNUT2/AD), et un interviewé soulignait qu effectivement il ne fallait rien perdre («aucune perte n est acceptable parce que l aliment coûte très cher» (ONN/AN), même s ils sont distribués gratuitement dans les centres. 7.5 Données enregistrées et tenue des rapports Les données enregistrées lors de la collecte ne sont pas complètes. Les données PECMA ne sont effectivement pas intégrées dans le système de suivi et la tenue des rapports de routine. Les responsables des programme nutrition au niveau du SDSAS se chargent de compiler les données des CRENAS et de les annexer aux RMA. Mais les adjoints techniques du SDAS ne s occupent pas des données PECMA et en ignorent la teneur. Cela laisse entendre que la collecte des données et la tenue de rapports relatifs au programme PECMA ne sont pas encore intégrés au système de routine («Des données issues de ce circuit d information arrivent au niveau central mais ne sont pas traitées» - Dr Vololona AT SDSAS Mahajanga I ; «Je ne sais pas si les destinataires sont satisfaits ou non des données collectées et envoyées» - AD). Par ailleurs, des consultants de l UNICEF collectent et analysent les données de manière à juger de la situation par région et au niveau national. 7.6 Résumé des conclusions essentielles à propos de l intégration du programme 40

Beaucoup de communautés dans les zones pilotes (et partout dans le pays) ont déjà l expérience de programmes luttant contre la malnutrition, en particulier le Programme national de nutrition communautaire (PNNC), qui fonctionne depuis plus de dix ans. Ce programme est basé sur une approche de la croissance contrôlée par le critère poids / âge utilisé comme moyen d identifier les enfants ayant besoin de suivi. Le programme PCMA est, en principe, un programme curatif, organisé autour de la distribution d aliments RUTF. Néanmoins, il fonctionne dans le même contexte que le PNNC. L évaluation a constaté que la plus grande confusion régnait, au niveau local, sur l usage des mesures anthropométriques permettant d évaluer le statut nutritionnel des enfants. Les rôles respectifs d un employé de PNNC et des employés communautaires chargés de la prévention de malnutrition sont mal définis. Les autres employés de la communauté, qui ne s occupent pas nécessairement de nutrition, mais qui sont en contact régulier avec les mères d enfants pouvant souffrir de malnutrition, ne sont sans doute pas non plus intégrés dans le programme. La chaîne logistique de distribution des aliments, médicaments, et autres approvisionnements nécessaires au programme PECMA n est pas encore intégrée à la chaîne logistique médicale habituelle. La distribution parallèle des éléments du PECMA a entraîné des problèmes de rupture de stock. Mais l utilisation de la chaîne logistique habituelle peut comporter également des risques. L enregistrement des données et les procédures de surveillance n ont souvent pas été effectués correctement durant la phase pilote du PECMA. Ce système n est pas intégré aux autres systèmes habituels de nutrition et de surveillance. 41

8. PERCEPTIONS ET REACTIONS DES BENEFICIAIRES 8.1 Introduction Actuellement, le PECMA est un protocole qui permet de combattre la malnutrition dans la communauté. Toutes les prises en charge sont orientées vers la communauté : dépistages dans la communauté ; soins de santé dans les CSB et les hôpitaux ; traitements à domicile des enfants ne présentant pas de complications médicales et conservant un bon appétit ; distribution d aliments thérapeutiques à prendre à domicile, directement prêts à l emploi, sans aucune préparation spéciale ; suivis au sein de la communauté, assurés par la communauté elle-même. En résumé, toutes les activités du protocole permettent de mettre en relation la communauté avec les centres de soins pour la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère. Ce chapitre vise à analyser la manière dont les mères réagissent vis-à-vis du programme, leur degré de satisfaction ou d insatisfaction, et les raisons de leur appréciation. 8.2 Facteurs socioculturels Les problèmes socioculturels sont déterminants dans la perception qu ont les bénéficiaires du programme PECMA. Concernant la perception de la malnutrition tout d abord, c est seulement l apparition de la maladie qui fait prendre conscience de la sévérité de la malnutrition («La malnutrition est quelque chose de courant dans notre village, si les enfants sont malades, là seulement on s alarme» - Mère e/an). Par ailleurs, l expérience hospitalière est perçue comme angoissante («Ils ont peur de mourir (à l hôpital)» - PF/District/AD) ; «c est de dormir seule dans la chambre (d hôpital) qui me fait peur- l enfant de cette dame était le seul patient cette nuit-là -». Les mères n acceptent pas le décès comme un type de sortie possible, tel que défini par le protocole (Q : «Les enfants sont revenus saufs du CRENI? - R : «Deux sont revenus, un est décédé (simba)» - CF1/AD). Enfin, la couverture en soins sanitaires par le biais des institutions est faible pour les populations pauvres et plus particulièrement pour celles vivant en milieu rural, du fait de l éloignement des centres (PM/CRENAS/AT). Cette réticence socioculturelle est également liée aux conditions de vie des mères en général dans ces régions et en particulier à leur disponibilité lorsqu un de leurs enfants est malade. Les mères enceintes et qui ont des enfants souffrants de malnutrition se plaignent par exemple de ne pas avoir d accompagnateur (CP1/CRENAS/AN). Mais beaucoup de mères sont préoccupées par d autres aspects : «elles n ont pas de provision à laisser aux enfants qu elles vont laisser à la maison, tandis que l autre enfant malade est en train de faiblir» (PM/CRENI/AN). Les mères sans conjoint sont fréquentes dans le Sud-est de Madagascar, et la polygamie y est une pratique assez courante. De ce fait, les mères sont souvent seules à prendre soin des enfants («Ce sont les aînés ( ) je les charge de préparer à manger. Et de faire manger les plus petits le temps que je sois de retour» - AN1R4). La raison de leur refus de se rendre dans les centres est dont aussi lié à la crainte et à l obligation de laisser seuls les autres enfants (AS/CRENAS/AT). Comme le dit le proverbe malgache, «zazafito tsimahafehitrano fa fanahy fito no mahafehy trano» 14. 14 Sept enfants ne peuvent sauvegarder un foyer, ce sont les sept soins/esprits qui peuvent sauvegarder un foyer. 42

La perception qu ont habituellement les mères des centres et des services offerts par les structures sanitaires publiques affecte aussi la perception du programme. La fréquentation peu élevée de ces 14 centres est due en partie à des croyances et à divers tabous, les préoccupations rattachées au deuil et aux ancêtres demeurant prioritaires par rapport à celles liées à la maladie des enfants. Avant de se rendre dans des centres sanitaires, les mères, dans le sud de Madagascar, vont quelquefois consulter le devin pour savoir si elles peuvent y aller, ou s il faut administrer une piqûre à l enfant. Des efforts doivent être faits pour améliorer la perception des structures sanitaires, dans le cadre du programme. Les structures sanitaires publiques sont déjà appelées «maison des étrangers» - parce qu elles sont construites en dur - par beaucoup de mères, et ne font pas toujours preuve d hospitalité et d une bonne qualité d accueil. Si l accueil est généralement acceptable dans bon nombre de CRENI, il laisse souvent à désirer dans des CSB, même si les bâtiments de ces CSB sont neufs. L hôpital fait l objet de beaucoup de croyances («J ai peur (un enfant) de rester seule dans cette maison de vazaha (CRENI)» ; «Ma fille avait peur d être retenue là bas seule, moi je devrai rentrer chercher de quoi manger», ; «C est Dieu qui lui a donné la peur, on ne peut pas lui en tenir rigueur» - mère c/ad) ; «Ce sont les gens qui ont le tromba 15 qui n aiment pas les maisons des vazaha (hôpitaux)»). Ces sentiments expliquent pourquoi certaines personnes abandonnent le traitement assuré par l hôpital («Ils ont fait une évasion (nitsoaka nandositra) de l hôpital - PF/District/AD). Chaque région, chaque district et chaque commune a ses tabous ou sa «manière de voir les choses». Dans le Sud-ouest, les gens sont résignés, selon le médecin inspecteur d Ampanihy («Dans cette région, il y en a des gens qui ont des caractères résignés» - PF/District/AD). C'est-à-dire que «quand son enfant ou son père ou une personne âgée est à l hôpital, il le considère comme étant déjà mort - efa tsy ho velona ity - et il préfère rentrer à la maison même si le médecin dit que nous allons encore continuer à traiter. Selon le médecin, il y avait une personne âgée qu on a traitée ici à l hôpital qui ity efa tsy ho velona ity e, ou y en a qui fuient la nuit - batainy ilay marary - à cause du coût de traitement très élevé. En outre, ils préfèrent rentrer chez eux. C est le caractère résigné, ils considèrent que la personne est déjà morte et tsy miady intsony ry zareo. Au lieu de payer le traitement, ils préfèrent économiser l argent pour l enterrement. Alors, ces exemples montrent que beaucoup de Malgaches gardent leurs traditions en rejetant et en évitant les établissements (comme les hôpitaux) vazaha. C est la priorité pour eux. C est la mentalité des gens du Sud» (PF/District/AD). Un autre aspect des mentalités dans la région du Sud-ouest même est que les gens se montrent d accord devant tout le monde, mais ils ne font pas ensuite ce à quoi ils se sont engagés. Au cours d une séance de sensibilisation effectuée dans la commune, des gens peuvent accepter de venir à l hôpital pour consulter mais ils n iront jamais («Il y a des approches faciles pour rentrer en contact avec les parents des enfants malnutris. Le problème est qu ils acceptent devant vous lors de la sensibilisation mais ils ne viennent pas au Centre. C est une habitude des gens à Ampanihy. La sensibilisation est difficile dans cette région à cause de leurs caractères» - PF/District/AD). La perception de la prise en charge de la malnutrition est donc liée aux relations que la communauté entretient avec les structures sanitaires (publiques). Ils peuvent par exemple considérer que «des enfants admis à l hôpital meurent rapidement et s ils y restent très longtemps, les gens auront peur de payer de grosses sommes d argent et en plus ils ne supporteront pas la discipline du centre» (As N/CRENI/BO). Pour eux, l hôpital n est qu une sorte d escale (CHRR/CRENI/AN), c'est-àdire que la réponse, la véritable prise en charge, est ailleurs. Malheureusement, leur attitude sera interprétée comme le refus des avantages du programme PECMA. 15 Gens possédés par un esprit, peut-être celui d Ancêtres. 43

L existence d autres organismes susceptibles de fournir de l aide alimentaire au sein de la communauté est une opportunité nécessaire permettant d impliquer la communauté dans le protocole. Ces organismes participent effectivement au dépistage, par la pratique de pesées mensuelles (SEECALINE, NUTRIMAD, institutions religieuses). Ils réfèrent aussi les cas dépistés et peuvent ensuite reprendre en charge ces enfants lorsqu ils sortent du programme. Il semble même, au travers des entretiens, que la communauté a tendance à s adresser en premier à ces organismes, et ce n est que lorsque aucune solution n a été trouvée à ce niveau, que les gens se tournent vers les centres de santé. 8.3 L expérience du PECMA La perception par les mères du programme PECMA est également le reflet de l approche de la communauté. Lorsqu elles sont acceptées par le programme, certaines «n en font qu à leur tête, elles considèrent les instructions comme utiles, même si le médecin intervient, elles obéissent au début mais après elles ne font qu à leur tête» (As N/CRENI/BO). D autres critiquent le produit délivré par le CRENAS («[ils] regardent le paquet et disent : c est quoi ça, ça ne peut pas tenir l estomac. Ils ne nous font pas confiance quand on leur dit qu il y a déjà tout ce qu il faut dans la ration» - CP1/CRENAS/AN). Une mère affirme que son enfant n aime pas le botsako (alimentation à base de maïs) (mère b/at). Et d autres mères éprouvent de la honte («il y a des gens qui ont de l orgueil et elles disent qu il ne faut pas que la femme d à côté sache qu on va au CRENI» (As N/CRENI/AN). Des difficultés ont également été observées au niveau de la prise des aliments thérapeutiques et des médicaments au sein de la communauté. Les mères de famille «sont habituées à l assistance alimentaire» (PF/Région/BO), à «la distribution de beaucoup de koba dans le CRENAM» (UNICEF3/AT), et «lorsqu on leur donne du Plumpy Nut» (AT/District/AT), elles «disent que les rations sont insuffisantes» (PF/district/AD). Elles sont même parfois «en colère de voir qu on ne leur donne rien que des PN pour leurs enfants» (PF/Région/BO). Sans même l avoir essayé, elles prétendent que «ses enfants ne l aiment pas» (PF/district/AD, AT/District/AT, mère b/at). «Certaines mères aussi sont déçues» (CP2/BO) du fait que durant la prise en charge de l enfant «on ne lui a donné que du lait, du lait, du lait» (mère c/an). «Elles se fâchent de voir qu elles n ont rien reçu comme produits de première nécessité, qu elles se sont déplacées pour rien» (Région/BO). Des mères sont déçues de ne pas avoir reçu quelque chose en retour (CP2/AN, CP1/BO, PM/CRENAS/AT) («on ne veut pas y aller car on n a rien, à quoi ça sert de peser notre enfant si on n a rien tant qu on n est pas dans la zone rouge?» - AC2/AN) et certaines sont frustrées si leurs enfants sont classés «hors critère» (CP2/AN). De ce fait, les mères abandonnent le programme (CP2/BO, PF/district/AD) ou pire encore, «détournent la nourriture, le botsako et le lait» (AS/CRENAS/AT) («peut-être que la mère mange la nourriture à la place de l enfant ou la donne aux autres enfants du ménage» - PF/District/AN, puisque l enfant ne gagne pas du poids). Cela va prolonger la prise en charge de l enfant, et générer des doutes sur l efficacité du protocole chez les prestataires de santé, lors des supervisions. Ceux-ci, par ailleurs, ne savent plus s ils doivent continuer la prise en charge nutritionnelle ou arrêter, et faire sortir les enfants du programme avec le critère «non répondant». Le fait que la distribution des aliments soit effectuée au CRENI est aussi pour les accompagnateurs des patients un source de désaccords entre les responsables et les mères («certaines refusaient de venir sous prétexte que la nourriture servie ici était insuffisante. Elles comparaient la nourriture CRENI avec ce qu ils mangent chez eux, ils mangent peut être deux kapoaka (572 g), ici il n y en a que pour ½ kapoaka» - PF/District/AT) ; «Elles disent que les rations sont insuffisantes ou bien que l enfant n aime pas la ration» - PF/District/AD). Les gens vont même jusqu à dire qu avec «400 g de 44

riz par jour distribué, en venant ici, ils auront des problèmes de nourriture» (AT/District/AT). «Ces mères sont fâchées qu on ne donne que du Plumpy Nut, elles insistent pour avoir de la nourriture (autre) pour les enfants, elles ont mêmes fait une décharge, selon quoi elles ne signaient pas et abandonnaient le traitement» (CP/CRENI/BO) Le suivi communautaire des enfants tout au long du traitement n est pas automatique, et attend une demande de collaboration provenant des chefs de poste de CSB. Cette demande est faite auprès des chefs fokontany ou des agents communautaires lorsque l enfant a manqué plusieurs visites ou quand son poids chute ou reste stationnaire. Le personnel de santé sollicite alors qu une vérification soit effectuée, pour connaître la cause des absence, et contrôler que la mère lui donne bien la ration quotidienne de Plumpy Nut. Mais cela n est pas évident, comme le déclare un agent communautaire de Sarilasy dans la région du Sud-est («Nous comptons sur les agents communautaires pour assurer le suivi avec nous» - PF/District/AN). 8.4 Résumé des conclusions essentielles sur la perception du programme par les bénéficiaires Comme c est le cas pour n importe quel programme, les croyances et les pratiques socioculturelles affectent la perception et la compréhension des finalités des services fournis. La perception même de la malnutrition, en particulier de la malnutrition aiguë, affecte la manière dont le programme PECMA sera adopté et accepté. Cela est particulièrement sensible au niveau de l attitude des mères ayant des enfants souffrant de malnutrition. Jusqu à présent, ces questions n ont pas été prises en compte dans les formations et dans la communication générale concernant la mise en place du programme. Le fait que les services du programme ne soient pas délivrés au sein de la communauté, mais plutôt au CSB ou CRENI (dans quelques cas, à l hôpital) a également un impact important. Le CSB et l hôpital en particulier sont peu fréquentés par les mères et les enfants cibles du programme. De plus, des mesures spécifiques n ont pas été prises pour surmonter ces résistances et ces contraintes, dans la mise en application. La perception par les bénéficiaires est soit directement soit indirectement influencée par la manière dont le programme est compris par la communauté. Parmi les réactions négatives, il faut citer : une résistance au RUTF et au critère utilisé pour l admission et la sortie du programme, le manque de confiance ou la peur, liés à de mauvais résultats présentés par certains enfants. L usage de différents indicateurs anthropométriques entraîne un sentiment de confusion chez les mères, qui représente un autre obstacle à leur adoption du programme. 45

9. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 9.1 Introduction Le lancement du modèle CMAM pour lutter contre la malnutrition aiguë sévère à Madagascar se déroule parallèlement aux mêmes efforts développés dans d autres pays d Afrique (Niger, Zambie, Éthiopie ). Relativement récents, ils visent tous à réduire la mortalité d enfants atteints de malnutrition aiguë sévère hors de tout contexte d urgence 16. Ce programme pilote constitue la première expérience du modèle mis en place à Madagascar hors situation d urgence. L évaluation visait à analyser deux facteurs principaux : l efficacité de la mise en œuvre du protocole CMAM, dans sa conception originale, et le recours au CMAM dans un cadre plus vaste comme moyen de lutter contre la malnutrition à Madagascar. Les situations d urgence sont comparables d un pays à l autre, et les mêmes réponses doivent y être apportées pour minimiser, ou prévenir les décès causés par la malnutrition. En revanche, hors situation d urgence, des approches appropriées sont à mettre en place, adaptées aux différents facteurs contextuels, à divers niveaux. Les résultats de cette évaluation donne un aperçu de l efficacité de la mise en pratique du modèle CMAM, au regard des attentes établies par le protocole national, ainsi que des informations concernant l intégration du modèle à d autres programmes gouvernementaux engagés également dans la lutte contre la malnutrition. 9.2 Conclusions Les conclusions de cette évaluation mettent en lumière les impacts positifs et les défis rencontrés par la mise en œuvre du protocole, dans l état actuel du programme. Plus important, elles permettent de mieux cerner les besoins et la manière d inclure le programme CMAM à une vision de développement à long terme, en tant qu approche préventive et curative de la malnutrition à Madagascar. Aspects positifs. L introduction de l approche CMAM à Madagascar, dans le traitement de la malnutrition hors contexte d urgence, a eu un certain nombre d effets positifs : Un protocole CMAM a été établi spécifiquement pour Madagascar, et est appuyé par une documentation adéquate, disponible dans presque tous les sites visités au cours de l évaluation. Plus de 2 000 personnes ont déjà été formées sur les méthodes du protocole, et bien d autres y ont été initiées par la mise en œuvre du programme pilote. Les leçons apprises pourront être utilisées dans une approche élargie. La délivrance des services du programme par les CRENI et les CRENAS des zones pilotes a concerné plus de 1 500 enfants atteints de malnutrition aiguë sévère et traités avec les RUTF. Sans ce programme pilote, ces enfants n auraient pas été pris en charge, et certains seraient certainement décédés. 16 Le PECMA est issu d une approche thérapeutique et communautaire du problème de la malnutrition aiguë en situation d urgence. Le préalable à cette approche est l idée que l enfant souffrant de malnutrition aiguë sévère, mais ne présentant pas de complications médicales, peut aussi bien être soigné chez lui (considérant également le faible niveau de fréquentation des consultations externes) par des aliments thérapeutique prêts à emploi (ATPE), jusqu à l amélioration de son état pondéral. Le succès de ce programme dépend de la distribution de traitement à proximité du domicile des personnes cibles, de la disponibilité effective des agents de santé (qui ne sont pas nécessairement des employés experts), et du traitement des enfants en fonction de la classification de la MAS. 46

La prise de conscience des problèmes entraînés par la malnutrition aiguë sévère a progressé parmi les agents de santé, et à tous les niveaux (central, régional, local) de la mise en œuvre du programme pilote. Dans les plus hautes instances, l admission et la sortie du programme ont été correctement gérées au niveau des CRENAS ou des CRENI, dans le respect des critères spécifiés par le protocole. Le dépistage pour la malnutrition sévère lors des Semaines pour la santé de la mère et de l enfants a semblé favoriser le programme, sans pour autant qu il soit adopté, dans les zones pilotes. La mise en place du programme pilote a fait la preuve de l étroite collaboration existant entre le gouvernement malgache et l UNICEF, ainsi qu avec les autres associés, locaux et internationaux. Défis rencontrés par la mise en œuvre du CMAM : Cette évaluation souligne également les défis rencontrés par l introduction initiale de l approche CMAM dans le contexte de développement de Madagascar. Dépistage des enfants malnutris Le programme semble n avoir atteint qu une faible proportion des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère, par rapport à ce qui était attendu au vu des enquêtes précédentes portant sur la prévalence de la MAS dans les zones pilotes. Même si le taux de couverture du programme ne peut pas être calculé de manière précise, l évaluation montre que le niveau atteint est très bas. Le processus de dépistage, utilisé ou ayant dû être utilisé, des cas de malnutrition sévères dans les zones concernées, n a pas fait preuve de son efficacité. Si les SSME permettent de dépister un grand nombre de ces enfants, elles n ont lieu que deux fois par an et ne permettent donc pas d atteindre tous les enfants susceptibles d être pris en charge par le programme. Sans un dépistage systématique de routine, la malnutrition sévère causera toujours davantage de décès. Le dépistage dans les CSB est supposé être un élément clé du processus d identification des enfants présentant des signes de MAS. Mais bien des familles à risque refusent de se rendre aux CSB. Il était clair au départ que l implication des membres de la communauté, ainsi que des bénévoles de la santé au niveau de la communauté, serait essentiel pour la réussite du programme. Mais même s il y a eu effectivement des dépistages effectués par les membres de la communauté en dehors de la SSME, un certain nombre de facteurs a bloqué le processus de prise en charge. Parmi ceux-ci, il faut citer : les lacunes de l approvisionnement du matériel permettant le dépistage, le manque de compétences pour la menée efficace de ces dépistages, l insuffisance du personnel disponible, le manque d organisation qui aurait permis de maximiser les ressources humaines présentes au sein des communautés. Admission et prise en charge des enfants malnutris Les critères établis (circonférence de l avant-bras et indice poids / taille) pour l admission des enfants au programme sont sources de confusion et de résistance à plusieurs niveaux.. 47

L approche nationale de la promotion de la croissance à Madagascar par la surveillance de l indice poids / âge est ancienne et largement divulguée. Les possibilités d erreurs qui en découlent n ont pas été suffisamment prises en compte par la formation ni dans l élaboration du protocole. Les critères d admission ont paru trop stricts, ce qui a découragé les mères et les travailleurs de santé de soutenir le programme. En ce qui concerne les prises en charge, le fait que les services du programme soient délivrés aux CSB et aux CRENI a freiné la participation effective des personnes cibles. Nombreux éprouvent des réticences à se rendre dans ces centres, pour des raisons socioculturelles qui sont à étudier, et d autres ont des réelles difficultés à s y rendre, pour des questions d éloignement. Les mécanismes de référence et contre référence, prévus par le programme, entre CRENI, CRENAS et CRENAM n ont pas fonctionné comme espéré dans le protocole. Dans la majorité des cas, il n existait pas de services CRENAM. De plus, les facteurs limitant déjà apparus au niveau de la fréquentation par les bénéficiaires des CSB - éloignement, réticence, attentes insatisfaites ont gêné la progression des traitements de l enfant dans les différentes phases du programme. Organisation et compétences Le rôle dominant et positif joué par le PNNC dans la prévention de la malnutrition a été sous-estimé, ce qui a entraîné de nombreux dysfonctionnements organisationnels (et techniques) dans la mise en œuvre du programme pilote. L usage et l application erronés des mesures anthropométriques et des critères d admission et de sortie sont en partie dus au manque de formation et de supervision des personnes chargées d appliquer le programme. La non prise en compte des habitudes, en terme d approches communautaires de la malnutrition, a également influé négativement la mise en œuvre efficiente et efficace du programme. La chaîne logistique et les circuits d approvisionnements n ont pas été suffisamment testés pour la mise en œuvre de ce programme pilote, l UNICEF et le gouvernement ayant mis en place un système parallèle. Une documentation fiable a été établie sur cette question. La collecte et l enregistrement des données ont connu de graves dysfonctionnements. Les fiches des enfants présentent de nombreuses erreurs et omissions au niveau de l admission. La transmission des données du niveau local aux districts, puis aux régions, ne fonctionne pas bien non plus. 9.3 Recommandations Les conclusions tirées de l évaluation de la mise en œuvre du protocole CMAM, et l analyse des problèmes rencontrés par l usage du CMAM à Madagascar, dans le contexte de la lutte contre la malnutrition mènent aux recommandations suivantes. Recommandations générales 48

Créer un groupe de travail pour analyser plus en détails les données de l évaluation, avant toute extension additionnelle de l approche CMAM. Son rôle sera de proposer et de parvenir à un accord sur une approche intégrée de la malnutrition. Au lieu d utiliser le traitement comme point de départ, il doit être abordé comme un moyen de lutter contre la malnutrition modérée et sévère dans le contexte générale de prévention de la malnutrition. Ceci signifie que le programme CMAM pourrait fonctionner en relation avec le PNNC, plutôt qu en tant que service parallèle. Ce groupe opérationnel réfléchirait plus spécifiquement aux moyens de mettre en œuvre et d implanter le PNNC comme programme de base dans le dépistage et le traitement de la malnutrition aiguë sévère. Dans le même temps, il est susceptible d éviter la malnutrition et de promouvoir la santé de tous les enfants au sein de la communauté. L objectif est d engager la communauté dans l utilisation des services CMAM et/ou d améliorer la volonté et la capacité de la communauté à accéder aux services des CSB. Tester et démontrer, sur une petite échelle, comment intégrer efficacement le programme CMAM au PNNC. Les données recueillies pouvant être utilisées au niveau international dans l approche de la nutrition, et le PNNC ne faisant pas l objet d une mise en œuvre générale et uniforme dans le pays, il parait judicieux de mieux identifier les opportunités et les défis rencontrées sur une petite échelle avant de définir une approche globale. Travailler en collaboration avec les bailleurs de fonds nationaux et internationaux pour résorber l absence de réponses appropriées (CRENAM), financièrement justifiées, au problème de la malnutrition, dans le contexte d une approche intégrée. Recommandations spécifiques pour le CMAM Revoir et réviser le critère d admission au programme CMAM pour prendre en compte davantage d enfants à risques. Élaborer un module révisé et former de nouveau le personnel à tous niveaux. Ces modifications aideront les travailleurs à mieux comprendre et à appliquer correctement les divers processus exigés par la surveillance de croissance, dans un contexte de malnutrition modérée et bénigne, et les amèneront à mieux comprendre le bien fondé du dépistage et de la surveillance des enfants présentant des signes de malnutrition sévère. Ceci est indispensable pour éviter les confusions entre les différentes méthodes et mesures permettant d évaluer l état nutritionnel. Revoir et améliorer la documentation rattachée au protocole CMAM actuel et la formation, afin de prendre en compte les modifications apportées au niveau des critères d admission et du suivi. Il est nécessaire de considérer les lacunes du protocole qui ont été identifiés par cette évaluation. Les mesures à prendre en cas d absence de CRENAM et pour les enfants non réceptifs font partie de ces points à étudier. Simplifier les attentes et soutenir le renforcement des capacités à tous nivaux, pour garantir une prise de données convenable et précise, pour les enfants traités, et l établissement de rapports opportuns au nivaux local et national. Établir et mettre en place une stratégie de communication s attaquant aux résistances socioculturelles éprouvées par les bénéficiaires envers les services prenant en charge les enfants malnutris, incluant les services CMAM. Ce programme de communication ne peut pas résoudre les problèmes d accès, mais il peut les contourner par une refonte de la stratégie du programme. 49