Le non-recours aux soins des actifs präcaires (NOSAP)

Le non-recours aux soins des actifs präcaires (NOSAP) Rapport scientifique final Novembre 2008 Pour l Agence Nationale de la Recherche - Programme SantÅ Environnement SantÅ Travail Convention né 00083 05 Equipes : CNRS-PACTE/ODENORE : C. Chauveaud, A. Rode, P. Warin. CETAF : C. Chatain, S. Gutton, E. Labbe, J.-J. Moulin, C. Sass. Coordinateur : P. Warin. Odenore : Maison des Sciences de l Homme BP 47 38040 Grenoble Cedex 9. Cetaf : 67-69 avenue RochetaillÄe BP 167 42012 Saint-Etienne Cedex 02 Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 1

Sommaire PrÄambule 3 RÄsumÄ / Abstract 4 1. SynthÅse gänärale 5 1. Principal räsultat 5 2. Rappel des objectifs et des mäthodes 7 3. PrÄsentation des principales donnäes issues de l Ätude statistique et de l enquéte par entretiens 11 4. Discussion : le besoin d affiner la notion de non recours aux soins 19 5. Un produit directement issu de la recherche : un outil de repärage du non recours aux soins 22 Glossaire 24 Liste des sigles 26 2. DÄfinitions 27 1. DÄfinition de la notion de non recours aux soins 28 2. DÄfinition de la notion d actifs präcaires 30 3. Analyses 35 1. Le non recours aux soins des chñmeurs de plus d un an 36 2. Le non recours aux soins des jeunes de 16 Ö 25 ans en insertion 44 3. Le non recours aux soins des bänäficiaires de la Couverture maladie universelle ComplÄmentaire (CMU-C) 52 4. Le non recours aux soins des travailleurs ayant un emploi non stable ou stable Ö temps partiel 61 5. Le non recours aux soins des travailleurs en emploi stable Ö temps plein ayant des problümes financiers 70 6. Le non recours aux soins des personnes au chñmage depuis moins d un an et travailleurs signaläs präcaires selon le score EPICES 79 7. Le non recours aux soins des actifs non präcaires (population de räfärence) 88 8. RÄsultats d une approche qualitative du non recours aux soins des actifs präcaires 98 9. DÄfinir et mesurer le á non recours aux soins à Proposition de questions complämentaires et discussion autour de cette notion 117 Annexes 1. PrÄsentation des analyses statistiques (document joint au rapport final) 2. Retranscriptions d entretiens (document joint au rapport final) Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 2

PrÄambule Ce rapport final est composä d une synthüse gänärale, suivie d une premiüre partie en deux chapitres präsentant les ÄlÄments de däfinition de l objet d Ätude (le non recours aux soins) et du sujet d Ätude (les actifs präcaires), et d une seconde partie en neuf chapitres comprenant les synthüses des räsultats obtenus pour chaque population ÄtudiÄe. Ces neuf chapitres sont präsentäs dans l ordre dans lequel ils ont ÄtÄ produits et discutäs par les deux Äquipes. D un chapitre Ö un autre, les räsultats s accumulent et une comparaison devient possible. Cette präsentation permet au lecteur de suivre la progression du travail et de l analyse. Le dernier chapitre, rädigä en fin de parcours, met en discussion la notion de non recours aux soins que nous avons retenue au däpart. Nous invitons par consäquent le lecteur Ö se reporter Ö ces chapitres de faâon Ö prendre connaissance de l ensemble des räsultats et analyses auxquels nous sommes parvenus et qui ne peuvent Étre tous rappeläs dans la synthüse gänärale. Le rapport est complätä par deux volumineuses annexes. La premiüre dätaille l ensemble des traitements statistiques effectuäs. La seconde präsente la retranscription intägrale des entretiens räalisäs späcifiquement pour cette recherche. * * Nous remercions vivement les professionnels des Centres d examens de santå financås par l Assurance Maladie, de Bobigny, Saint Martin d hçres/grenoble, Dijon, et Bourg-en-Bresse, qui ont permis la råalisation des enquétes par entretiens, ainsi qu Ñ Caroline DuprÅ et RenÅ GuÅguen du CETAF pour les conseils apportåes aux Åquipes. Nos remerciements vont Ågalement Ñ l Association des Centres de santå de Grenoble (AGECSA) ainsi que le Service SantÅ scolaire de la Direction SantÅ publique et Environnement de la Ville de Grenoble qui contribuent Ñ l issue de cette recherche Ñ tester l outil de repårage du non recours aux soins conöu dans le cadre de ce travail collectif. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 3

RÄsumÄ / Abstract RÄsumÄ Le non recours aux soins n est pas particulier aux seuls actifs pråcaires. PrÅcaires ou non pråcaires, les populations actives sont toutes concernåes. Elles le sont toutefois dans des proportions variables. En particulier, les pråcaires sont davantage exposås au non recours aux soins que les non pråcaires. MalgrÅ cette diffårence de fråquence, le phånomçne est globalement associå aux mémes variables quelle que soit la population considåråe. Le non recours pråsente ainsi des caractåristiques qui dåpassent la pråcaritå ou la non pråcaritå du travail ou de l emploi. Dans l ensemble, le non recours aux soins est fortement associå Ñ des variables socioåconomiques liåes aux conditions d existence des individus. Aussi l explication du phånomçne est-elle Ñ rechercher dans l environnement social des individus et plus particuliçrement au niveau de certaines de ses dimensions, comme l isolement et la responsabilitå familiale. Abstract NTU of healthcare is not found only among workers in precarious situations. The phenomenon is found throughout the working population, whether the person's situation is precarious or not, but to varying degrees. The phenomenon of NTU is associated with the same variables, irrespective of the population under consideration. It has characteristics which transcend the precarious or non-precarious nature of the person's job. On the whole, NTU of healthcare is strongly associated with the absence of complementary health insurance and with socio-economic variables linked to the individuals' living conditions. The explanation for the phenomenon must therefore be sought in the individuals' social environment and more particularly in some of its dimensions, such as isolation and family responsibility. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 4

1 SynthÅse gänärale 1. Principal räsultat. Le non recours aux soins n est pas particulier aux seuls actifs präcaires. PrÄcaires ou non präcaires, les populations actives sont toutes concernäes. Elles le sont toutefois dans des proportions variables. Les taux de non recours diffürent d une population Ö l autre. En particulier, les präcaires sont davantage exposäs au non recours aux soins que les non präcaires. MalgrÄ cette diffärence de fräquence, le phänomüne est cependant associä aux mémes variables, quelle que soit la population considäräe. Le non recours präsente ainsi des caractäristiques qui däpassent la präcaritä ou la non präcaritä du travail ou de l emploi. Dans l ensemble, le non recours aux soins est fortement associä Ö des variables socioäconomiques liäes aux conditions d existence des individus. Aussi l explication du phänomüne est-elle Ö rechercher dans l environnement social* des individus et plus particuliürement au niveau de certaines de ses dimensions, comme l isolement * et la responsabilitä familiale*. Ce constat gänäral est au cœur des räsultats trouväs dans le cadre de cette recherche sur á Le non recours aux soins des actifs präcaires à. Il est essentiel dans la mesure oã il permet de präsenter le non recours aux soins comme un á fait social à. Tel que nous le percevons Ö l issue de cette recherche, le non recours räpond aux quatre critüres däfinissant un fait social : de gänäralitä, au sens oü le phånomçne est marquå d une certaine fråquence quelles que soient les populations pråcaires ou non pråcaires considåråes ; d extärioritä, dans la mesure oã il transcende l appartenance des individus Ö des catägories sociales particuliüres ; de coercition, puisqu il s impose pour une part aux individus 1 en tant que combinaison de facteurs ; d historicitä, düs lors que le non recours (aux soins et plus gänäralement aux droits et services) devient peu Ö peu un á problüme public à 2. En d autres termes, ce ne sont pas tant les statuts par rapport au travail ou Ñ l emploi Ñ partir duquel s opçre la distinction entre actifs pråcaires et actifs non pråcaires qui dåterminent le non recours aux soins, que des facteurs socioåconomiques. Le non recours s inscrit par consåquent dans un continuum social puisque toutes les populations, präcaires ou non präcaires, peuvent Étre concernäes. Ce räsultat donne raison Ö l approche systämique des inägalitäs sociales qui montre en particulier comment les inägalitäs face Ö la santä peuvent Étre la consäquence d un faisceau d inägalitäs 3. Cela * Les termes ainsi signaläs sont däfinis dans le Glossaire en fin de synthüse gänärale. 1 Il faut tenir compte tout en méme temps de la possibilitä d un phänomüne dälibärä de la part des individus ; cf. dans le Rapport : á DÄfinir et mesurer le Å non recours aux soins Ç. Proposition de questions complämentaires et discussion autour de cette notion à, Partie 3 SynthÜse chapitre 9. 2 P. Warin 2006. L accçs aux droits sociaux, Grenoble, Pug ; H. Revil, A. Rode, P. Warin, 2009. Forthcoming, Lien social et Politiques nå 61 ; P. Warin 2009. Non-take-up, in Christian Aspalter (ed.), International Encyclopaedia of Social Policy, Oxford University Press. 3 A. Bihr, R. Pfefferkorn 2008. Le systéme des inägalitäs, Paris, La DÄcouverte, Coll. Sociologie. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 5

a ÄtÄ clairement dämonträ par la littärature internationale 4. Mais il complüte toutefois cette analyse gänärale dans la mesure oã il indique que les inägalitäs de recours aux soins l un des däterminants des inägalitäs de santä 5 relçvent de multiples causes, qui ne proviennent pas seulement des conditions de travail et des modes de vie, mais aussi de facteurs relatifs Ñ l environnement social, tels que l isolement 6 et la responsabilitä familiale. Ces deux facteurs mis en exergue par l Ätude statistique et par l enquéte par entretiens, räalisäes dans le cadre de cette recherche, indiquent que les inägalitäs de recours aux soins ont des däterminants autres que les variables habituellement remarquäes en ÄpidÄmiologie sociale, tel que le capital social* des individus. Elle conduit notamment Ö tenir compte de dimensions d ordre psychologique, düs lors qu elle observe in fine que les individus á vivant seuls à, sans support social* et sans responsabilitä d autrui sont davantage que d autres vulnärables au non recours du fait d un repli sur soi plus prononcä. Dans ces conditions, une action menäe dans le but de räduire le phänomüne de non recours aux soins ne peut pas s attaquer Ö une cause unique. Certes, les conditions matärielles de vie des actifs präcaires constituent bien une cible prioritaire pour amäliorer l accüs Ö la santä et corriger ainsi des inägalitäs sociales. De ce point de vue, notre travail montre l importance des difficultäs financiüres liäes Ö la präcaritä du travail et de l emploi parmi les facteurs associäs au non recours. Mais il n en demeure pas moins que l enjeu qui apparaçt ici est aussi de (re)constituer la santä comme un bien individuel et collectif dans une sociätä oã Ö la fois la montäe des präcaritäs, la transformation des relations familiales et la progression du á vivre seul à 7 bousculent vraisemblablement les mäcanismes d apprentissage ou de socialisation par lesquels la santä est transmise Ö la fois comme norme, valeur et croyance. Les motifs de la faible sociabilitä* ont ÄtÄ largement ÄtudiÄs dans le passä, par exemple en sociologie urbaine Ö travers la thämatique des conditions de logement et des conditions de vie. On les retrouve, aujourd hui, de faâon räcurrente dans les travaux sur la präcaritä qui soulignent les relations entre conditions de vie et repli sur soi 8. Le matäriau qualitatif accumulä pour cette recherche montre que ces termes interagissent fortement sur le non recours aux soins, qui apparaçt alors comme une forme d á abandon de soi à. Au terme de cette recherche, le phänomüne du non recours aux soins dävoile aussi la nature du risque qu il repräsente, Ö savoir celui d une situation qui peut conduire les individus Ö renier leur propre importance. 4 Pour une synthüse en franâais : M. Grignon et al. 2004. Mesurer l impact des dåterminants non mådicaux des inågalitås sociales de santå. Rapport de recherche pour le Programme Sciences biomädicales, santä et sociätä CNRS (SHS-SDV) INSERM MIRe-DREES, Paris, IRDES, 86 p. 5 A propos des däbats complexes sur le rñle du systüme de santä dans l explication des inägalitäs de santä, voir la synthüse utile : A. Couffinhal, P. Dourgnon, P.-Y. Geoffard, M. Grignon, F. Jusot, J. Lavis, F. Naudin 2005, á Politiques de räduction des inägalitäs de santä, quelle place pour le systüme de santä? Un Äclairage europäen à, Questions d Åconomie de la santå, nå92. 6 Pour une präsentation de la notion : cf. C. Fry 2000. Solitude et isolement : Approches pluridisciplinaires, DÄpartement de sociologie, UniversitÄ de GenÜve ; J.-C. Kaufmann 1993. CÄlibat, mänages d'une personne, isolement, solitude. Un Ätat des savoirs, Commission des communautäs europäennes, Bruxelles. Pour une däfinition synthätique : cf. Dictionnaire suisse de politique sociale : http://www.socialinfo.ch/cgi-bin/dicoposso/show.cfm?id=450 7 En 40 ans, la proportion de personnes vivant seules a plus que doublä, passant de 6,1% en 1962 Ö prüs de 14% en 2004, soit 8,3 millions de personnes vivant seules en 2004. Cf. INSEE, Recensement de la population 2004. 8 D un point de vue thäorique, voir notamment les travaux de la sociologue Claudine Haroche, qui interroge notamment les comportements contemporains liäs Ö la präcaritä avec en arriüre plan ce que CornÄlius Castoriadis appelait á la montäe de l insignifiance à et Nobert Elias á le processus de dä-civilisation à. Pour une analyse statistique des interactions entre sociabilitä, solidaritäs familiales et präcaritä, se reporter Ö N. Herpin, J.-H. DÄchaux 2004. á Entraide familiale, indäpendance Äconomique et sociabilitä à, Economie et Statistique, nå 373, p. 3-32. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 6

2. Rappel des objectifs et des mäthodes. L objectif gånåral de cette recherche est de dåvelopper une analyse quantitative et qualitative du non recours aux soins des actifs pråcaires. L interrogation initiale porte sur les relations entre absences de suivi mådical ou renoncements aux soins, et cumul de pråcaritås d emploi, de revenus, dans le travail et de protection sociale. La mise en œuvre de la recherche a demandå d affiner ces termes et de dåfinir Ñ la fois la notion de non recours aux soins et celle d actif pråcaire (cf. 2. DÄfinitions). L Ätude des donnäes des Centres d examens de santä (CES) financäs par l Assurance Maladie est au cœur de cette recherche. Elle porte sur la base RAIDE** qui est gäräe par le CETAF pour le compte de l Assurance Maladie. Il s agit d une base de donnäes sociales et mädicales unique : plus de 600 000 consultants par an sur l ensemble du territoire franâais. Cette Ätude a donnä lieu Ö plusieurs travaux de nature statistique visant Ö däcrire finement les profils des personnes en situation de non recours aux soins. Elle a ÄtÄ complätäe par des travaux qualitatifs räalisäs Ö un niveau rägional, menäs auprüs de consultants de Centres d examens de santä. a) Etude statistique de la base de donnäes des Centres d examens de santä (CES) financäs par l Assurance Maladie. La population ÅtudiÅe est l ensemble des consultants de 16 Ñ 59 ans ayant passå un examen de santå entre 2002 et 2005 (lorsqu un consultant a passå plusieurs examens sur la påriode, un seul examen est pris en compte). Ont ÅtÅ exclus de l Åtude les individus Åtant hors FNPEIS (Fonds de PrÅvention d Education et d Information Sanitaire), les agriculteurs (trop faible effectif) et les bilans hors råfårentiels (bilans incomplets). L Åtude est transversale et porte sur 1 427 431 consultants, dont 49.6 % d hommes et 50.4 % de femmes. La recherche porte pråcisåment sur 6 populations d actifs pråcaires (cf. Graphique 1). Elle intügre aussi une á population de räfärence à, Ö savoir celle des actifs non präcaires. Graphique 1. Les 6 populations d actifs pråcaires Jeunes en insertion CMU Personnes ayant un emploi ChÇmeurs Non stable Stable ChÇm. < 1 an ChÇm. 1 an Stable Ñ Emploi et Non stable ou Jeunes en Stable Ñ tps tps plein ChÇm. < 1 an CMU Stable Ñ tps plein ChÇm. 1 an insertion + Pb partiel Sans Pb Financiers EPICES 30 Finances et Pop 2 Pop 3 Pop 4 Pop 5 ChÇm.< 1 an Pop 6 Pop 1 Pop 7 : population de räfärence Non präcaires EPICES ** Les sigles sont expliquäs en fin de synthüse gänärale. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 7

L objectif de l Åtude statistique a ÅtÅ d identifier les dåterminants du non recours au mådecin, du non recours au dentiste et du non suivi gynåcologique. Pour cela, nous avons ÅtudiÅ les relations entre les variables socioåconomiques et de santå contenues dans la base RAIDE et les 3 variables de non recours syståmatiquement renseignåes par les consultants au cours des examens de santå : - Le non recours au mädecin, expliquä par la räponse á Jamais à Ö la question concernant la á Visite chez le mädecin à. Hommes et femmes : 2 types de non recours. - Le non recours au dentiste, expliquä par la räponse á Jamais à Ö la question concernant la á Visite chez le dentiste à. Hommes et femmes : 2 types de non recours. - Le non suivi sur le plan gynäcologique, expliquä par la räponse á Non à Ö la question concernant le á Suivi gynäcologique à. Femmes : 1 type de non recours. L Ätude statistique a ÄtÄ effectuäe en 2 Ätapes : Les analyses univariäes. Pour chaque variable, nous avons ÄtudiÄ le lien entre 21 variables socioäconomiques et de santä et les 3 types de non recours (mädical, dentaire et gynäcologique), pour les deux sexes. Cela repräsentent 105 analyses statistiques (21 variables x 5 types de non recours). Pour chaque analyse, les räsultats comportent les prävalences du non recours et le calcul des risques relatifs (RR). Les analyses multivariäes. - Les däterminants socioäconomiques et de santä du non recours : Nous avons cherchä Ö connaçtre les variables les plus däterminantes de chaque non recours (mädical, dentaire et gynäcologique) parmi les variables socioäconomiques, puis parmi les variables de santä. La mise en oeuvre de ces analyses s est effectuäe Ö l aide de rägressions logistiques dont á les variables Ö expliquer à sont les variables de non recours, et á les variables explicatives à sont les variables socioäconomiques et les variables de santä. Soit 10 analyses (2 säries de variables (socioäconomiques et de santä x 5 types de non recours). - Les däterminants de chaque type de non recours : L Ätape finale a consistä Ö chercher les däterminants de chaque non recours (mädical, dentaire et gynäcologique) parmi toutes les variables ÄtudiÄes (socioäconomiques et mädicales). L analyse multivariäe a ÄtÄ effectuäe par rägression logistique sur l ensemble des variables socioäconomiques et de santä. Il est important de souligner que nous avons choisi de räaliser ces analyses en considärant les variables comme des variables quantitatives afin de ne gänärer qu une seule mesure de l association par indicateur. Cette mäthode a pu Étre utilisäe puisque nous n avions pas observä d Äcart majeur Ö la linäaritä des variables lors des analyses univariäes et multivariäes räalisäes auparavant. Pour chaque variable, nous avons donc un seul Odd Ratios (OR) qui synthätise l effet de la variable sur le non recours. Pour chaque analyse, les räsultats comportent : les tableaux des Odds Ratios (OR) et Intervalles de Confiance (IC) Ö 95 % ; le classement däcroissant des Odds Ratios (OR) : classement des variables les plus däterminantes Ö celle n ayant pas de lien avec le non recours aux soins. Soit 5 analyses (1 särie de variables [toutes les variables] x 5 types de non recours). Au total, 120 analyses statistiques ont ÄtÄ räalisäes (cf. Annexe 1 : räsultats dätailläs). Le projet initial soumis Ö l appel d offres de recherche de l ANR prävoyait une analyse territorialisäe des räsultats. Du fait de la redäfinition du projet induite par le financement partiel de la recherche, les Äquipes ont ÄtÄ conduites Ö mettre en œuvre cet objectif avec d autres Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 8

moyens, dans le cadre d une convention d Åtude distincte passåe par le CETAF avec la DRASS Rhäne-Alpes. La cartographie des råsultats a nåcessitå un travail important de dåcoupage gåographique. La base RAIDE contenant les codes postaux de råsidence des consultants, il a ÅtÅ possible de reconstruire des zones d emploi et des bassins hospitaliers. Ainsi, au niveau gåographique, l Åtude s est faire Ñ partir de 3 dåcoupages : - 8 dåpartements. - 13 bassins hospitaliers. - 27 zones d emploi. L ensemble des råsultats a donnå lieu Ñ un rapport remis par le CETAF Ñ la DRASS Rhäne-Alpes en novembre 2006 9. Depuis le CETAF procüde annuellement Ö une actualisation des donnäes qui intäressent la DRASS dans le cadre du Plan rägional de santä. Ces documents sont disponibles auprüs du CETAF. b) EnquÉte par entretiens auprås de consultants de Centres d examens de santä financäs par l Assurance Maladie. Une sårie d entretiens semi directifs a ÅtÅ råalisåe auprçs de 44 consultants du Centre d examens de santå du dåpartement de l IsÇre financå par l Assurance Maladie (le Centre ISBA 10, situä Ö Saint Martin d HÜres, commune limitrophe de Grenoble). Ils ont ÄtÄ complätäs par une centaine entretiens räalisäs dans le cadre d une recherche doctorale de science politique, menäe en parallüle sur le méme sujet, dans le cadre du Programme á Emergence 2005 à de la RÄgion RhÑne-Alpes 11, mais pris en compte dans la präsente recherche. Les retranscriptions des entretiens menäs Ö ISBA sont räunies dans l Annexe 2. Les entretiens menäs Ö ISBA ont ÄtÄ conduits sur place, le jour de la visite mädicale. La plupart des enquétä(e)s se präsentait pour la premiüre fois Ö un examen päriodique de santä. Le choix des enquétä(e)s a ÄtÄ däfini avec les professionnels du Centre de faâon Ö pouvoir rencontrer des personnes appartenant Ö l une ou l autre des six populations ÄtudiÄes. Aucun autre critüre de sälection n a ÄtÄ retenu, le nombre limitä d entretiens ne permettant pas de procäder par Ächantillonnage. Les personnes renconträes ont donc ÄtÄ choisies dans la file active du Centre de faâon aläatoire, suivant le principe du á tout venant à. Ce Centre recrute essentiellement des personnes däfinies comme präcaires au sens de l article 2 de l arrétä ministäriel du 20 juillet 1992 12. Les entretiens ont cherchä Ö comprendre les situations de recours et de non recours aux soins des personnes en tenant compte de leur situation et de leur trajectoire sociales. L attention a portä en particulier sur les conditions de vie et les supports sociaux, les räsultats statistiques produits Ö partir de l analyse de la base de donnäes du CETAF mettant en Ävidence l importance de ces facteurs pour les diffärentes populations. 9 C. DuprÄ, R. GuÄguen, J.-J. Moulin, C. Sass 2006. Le non recours aux soins en RhÑne-Alpes : Ätude des consultants des CES financäs par l Assurance Maladie, novembre 2006, 236 p. 10 Institut SantÄ Bourgogne Auvergne. 11 Ces autres entretiens individuels ont ÄtÄ räalisäs dans 3 Centres d examens de santä financäs par l Assurance Maladie (Bobigny, Dijon, Bourg-en-Bresse). 12 Pour rappel, les cinq critüres administratifs retenus pour däfinir les personnes en situation de präcaritä sont les suivants : chñmeurs ; contrats emplois solidaritä ; bänäficiaires du RMI ; bänäficiaires de la CMU et de la CMUC (depuis 2000) ; sans domicile fixe ; jeunes de 16 Ö 25 ans en insertion professionnelle. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 9

L analyse des entretiens a ÅtÅ effectuåe au moyen du logiciel Sphinx-Lexica de faöon Ñ procåder Ñ la fois Ñ une Åtude ã quanti/quali å 13 des donnäes recueillies et Ö une analyse lexicale des propos tenus. Pour cela, les entretiens ont ÄtÄ enregisträs avec l accord des personnes et retranscrits gréce au logiciel de reconnaissance vocale Dragon Naturally Speaking. L analyse Ö quanti-quali Ü. Le besoin de comparer les entretiens nous a conduit Ö retenir 9 á variables communes à, de faâon Ö pouvoir caractäriser chacune des personnes. Ensuite, il a ÄtÄ näcessaire de coder les räponses Ö partir de á variables thämatiques à (au total 1 842 räponses pour les 44 entretiens). L analyse a ÄtÄ räalisäe au niveau de l ensemble des räponses. Chaque entretien ne comporte pas le méme nombre de räponses (l Äcart peut Étre important). Par räponse, nous entendons chaque prise de parole de la personne, suite Ö une intervention de l enquéteur. En tout, 27 variables thämatiques ont ÄtÄ crääes aprüs relecture des entretiens. Elles se regroupent autour de 3 grands sujets de discussion abordäs aux cours des entretiens : les rapports Ö la santä (sujet principal de la recherche) ; les projections temporelles des personnes (le räseau d Äquipes de recherche auquel participe l Odenore et le CETAF a mis en avant l importance de cette dimension psychosociologique dans l explication des situations et des comportements de recours/non recours 14 ) ; les expäriences väcues et trajectoires (en matiüre de santä et plus gänäralement) ; modes de vie (rythmes journaliers ; consommations ; sorties et sociabilitä, etc.). (cf. Annexe 2 : dätail de la mäthode d enquéte et retranscriptions des entretiens). L analyse lexicale. Ce type d analyse consiste Ñ appråhender les textes d entretiens (retranscriptions des enregistrements numåriques) par le lexique. Cette analyse peut demander une pråparation pour certaines opårations : suppression des petits mots outils et lemmatisation (chaque forme graphique est remplacäe par sa forme canonique ou racine afin d opärer des regroupements intelligents en utilisant les rügles de la syntaxe : singuliers, pluriels, formes verbales ramenäes Ö l infinitif). Plusieurs opärations sont possibles. Nous avons travaillä avec le lexique brut afin de garder tout le sens des verbatim relatifs en particulier au á support social à (ou relationnel). Nous avons donc choisi de procäder Ö une analyse de contenu Ö partir de ce terme, en retenant la situation des enquétä(e)s par rapport Ö leur präcaritä calculäe avec le score EPICES et leur situation recours/non recours aux soins. Cette analyse lexicale a ÄtÄ prolongäe par l Ätude de l environnement lexical de plusieurs mots-cläs (aprüs regroupements : mädecin ; travail ; support social ; maladies et accidents de la vie ; soin), de faâon Ö dägager les räponses caractäristiques autour des mots auxquels nous prétons une attention particuliüre dans notre recherche. 13 Ce type d Åtude est appropriå aux petits Åchantillons. Il permet de prendre en compte les significations pråcises et circonstanciåes des catågories de classement des objets dånombrås, ordonnås ou mesurås et, au-delñ, les discours dans lesquels ces catågories prennent sens, sans någliger les ãopårateurs de quantificationå que contient tout ÅnoncÅ, qui contribuent Ñ leurs significations Cf. Ragin Ch. (1997), Turning the Tables : How Case-Oriented Research Challenges Variable-Oriented Research, Comparative Social Research 16: 27-42. Jenny J. (2004), á Quanti/Quali = distinction artificielle, fallacieuse et stärile!, communication au 1 er CongrÇs de l AFS, Groupe ThÅmatique 20 (MÅthodes), Villetaneuse, fåvrier. 14 Il s agit du råseau ã Exclusions et non recours aux droits et services å mis en place dans le cadre d un ã Cluster Recherche å initiå par la RÅgion Rhäne-Alpes, råunissant outre nos deux Åquipes, des chercheurs provenant d Åquipes de recherche en psychosociologie, droit et Åconomie. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 10

3. PrÄsentation synthätique des principales donnäes issues de l Ätude statistique et de l enquéte par entretiens. a) Le non recours, un phänomåne contrastä. Le non recours aux soins touche toutes les populations d actifs präcaires mais aussi les actifs non präcaires. Aucune population n est donc ÄpargnÄe par ce phänomüne. Les proportions d individus varient cependant selon les populations, mais aussi selon le type de non recours. Pour toutes les populations d actifs präcaires le non recours au dentiste est ainsi plus ÄlevÄ que celui au mädecin (cf. Graphique 2). Graphique 2. PrÄvalence du non recours aux soins selon les populations. Comparatif en % des taux de non recours entre actifs präcaires et actifs non präcaires 60 50 40 30 20 10 0 16,3 33,3 21,9 6,8 37,9 19,2 34,8 25,7 10,7 55,4 18,1 35,6 8,6 25,1 47,8 12,8 25,6 3,9 13,5 23,2 10,3 27,4 4 19 30,4 13,7 30,8 5,5 20,6 36 8,7 15,8 10 3,6 H F H F H F H F H F H F H F 1 2 3 4 5 6 Actifs non pråcaires 17,4 Aucune consultation mådicale au cours des 2 ans Aucune consultation dentaire au cours des 2 ans Aucun suivi gynåcologique dans l'annåe 1 : ChÑmeurs de + 1 an 2 : Jeunes en insertion 3 : BÄnÄficiaires CMU-C 4 : Travailleurs emploi temps partiel ou non stable 5 : Travailleurs emploi stable temps plein avec problümes financiers 6 : ChÑmeurs - 1 an et travailleurs präcaires Epices L explication de l Åcart mesurå entre les types de non recours est d abord d ordre financier. Elle renvoie en particulier Ñ la faiblesse de la couverture santå ou Ñ l absence de complåmentaire santå. Les entretiens indiquent que les problçmes de refus de soins de la part des dentistes sont plutät rares chez les personnes rencontråes, et qu ils ont pour consåquence de reporter Ñ plus tard la recherche de soins. D autres facteurs influencent Ågalement le recours diffårenciå au mådecin ou au dentiste. Ainsi, les analyses statistiques signalent que le risque relatif de non recours au mådecin diminue lorsque l Åtat de santå peröu est dågradå, alors qu il s accroçt quand il s agit du dentiste. Est-ce Ñ dire que l importance accordåe par les personnes au ã capital santå å diffçre selon qu il s agit de soins courants ou de soins spåcialisås? La question mårite d Étre posåe au vu de nos råsultats, d autant que d autres travaux ont fait apparaçtre un impact fort de la pråcaritå de l emploi sur la crainte de la maladie grave. En particulier, le CREDOC a remarquå que l'instabilitå professionnelle va de pair avec un plus fort sentiment d'insåcuritå professionnelle, mais Ågalement personnelle, et que les populations concernåes ont tendance pour le coup Ñ se sentir en moins bonne santå 15. Des chercheurs de l IRDES ont de leur cñtä remarquä qu un mauvais Ätat de santä accroçt fortement le risque de devenir chñmeur ou inactif 16. 15 D. Alibert, R. Bigot, D. Foucaud 2006. á Les effets de l instabilitä professionnelle sur certaines attitudes et opinions des franâais, depuis le däbut des annäes 1980 à. CREDOC, Cahiers de Recherches nå 225. 16 F. Jusot, M. Khlat, T. Rocherau, C. Sermet 2007. á Un mauvais Ätat de santä accroçt fortement le risque de devenir chñmeur ou inactif à, Questions d Äconomie de la santä, nå 125, septembre. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 11

Outre l explication financiüre et celle relative Ö l Ätat de santä perâu, d autres raisons entrent en ligne de compte pour rendre compte des contrastes selon le type de non recours. Ainsi en ce qui concerne le non suivi gynäcologique, les entretiens räalisäs renvoient Ö des variables complexes, relatives Ö l ége des femmes et Ö leurs origines, Ö la santä perâue et au sentiment de vulnärabilitä/invulnärabilitä, Ö l Äducation (sanitaire et gänärale) reâue, mais aussi aux rapports au sein de la famille et avec les proches. Autrement dit, les diffärences observäes entre types de non recours sont liäes Ö de multiples causes, qui rävülent la complexitä du phänomüne. Concernant les jeunes, le non recours tämoigne davantage de la continuitä, voire de la reproduction, des habitudes et comportements familiaux en matiüre de suivi de la santä 17. Cette explication däterministe invite Ö préter attention aux comportements de recours aux soins, ou non, dans l enfance. A ce sujet, les räponses aux questions posäes dans les entretiens sur la maniüre de se soigner dans l enfance font apparaçtre une ligne de partage entre les personnes qui ont ÄtÄ suivies au cours de leur enfance, et qui sont peu en non recours une fois adulte, et celles qui ne l ont pas ÄtÄ et qui se retrouvent en situation de non recours. Ainsi chez les jeunes en insertion, les situations de non recours tendent Ö indiquer une cristallisation des comportements en matiüre de santä acquis dans l enfance. Cette observation permet de se demander si le non recours est pour une part associä Ö un däficit de capital humain*, c est-ö-dire au manque de connaissances et d aptitudes accumuläes par un individu. Le genre a Ägalement une influence. Les taux de non recours au mädecin et au dentiste diffürent entre hommes et femmes, quelle que soit la population considäräe. Les hommes sont systämatiquement plus exposäs que les femmes au phänomüne de non recours (cf. Tableau 1). Tableau 1. PrÄvalences du non recours aux soins entre hommes et femmes. % Non recours au mädecin Non recours au dentiste Non suivi gynäcologique Hommes 11.9 24.3 - Femmes 5.8 17.4 32.3 Total 8.8 20.8 32.3 Le genre n est pas en soi un facteur explicatif du non recours, mais il a näanmoins une á influence statistique à lorsqu il est associä Ö d autres variables. En particulier, dans des situations comparables d isolement et de faible support relationnel, les hommes seraient davantage enclins que les femmes Ö ne pas recourir aux soins. Autrement dit, en introduisant ces dimensions propres Ö l environnement social des individus, on s aperâoit que les hommes, plus que les femmes, se trouvent en situation de non recours. Cette observation ne paraçt pas späcifique Ö la santä, puisque nous l avons relevä dans d autres travaux portant sur l insertion socioprofessionnelle ou l accüs aux prestations ou aides sociales 18. Elle conduit Ö s interroger sur des diffärences entre hommes et femmes dans le väcu de la präcaritä. 17 C est Ågalement vers ce type d hypothçse que tend l IRDES dans ses travaux sur les inågalitås des chances en santå : ã InÅgalitÅs des chances en santå : influence de la profession et de l Åtat de santå des parents å, Questions d Äconomie de la santä, nå 118, fävrier 2007 ; á L EnquÉte SantÄ Protection Sociale 2006, un panel pour l analyse des politiques de santä, la santä publique et la recherche en Äconomie de la santä à, Questions d Åconomie de la santå, nå 131, avril 2007. 18 Voir les travaux de l Odenore : cf. http://odenore.msh-alpes.prd.fr/ Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 12

b) Une forte homologie entre non recours aux soins des actifs präcaires et non recours aux soins des actifs non präcaires. Quelle que soit la variable socioäconomique prise en compte, les populations d actifs präcaires se distinguent nettement de la population des actifs non präcaires. Sur tous les plans, la proportion d individus präsentant un facteur de vulnärabilitä Ö la präcaritä est nettement supärieure aux räsultats obtenus pour les actifs non präcaires (cf. Tableau 2). Les actifs non präcaires peuvent Étre exposäs comme les actifs präcaires Ö des difficultäs et incertitudes. Mais ils ont probablement plus de capacitäs Ö trouver de l aide en cas de besoin comme le montrent Ö la fois l Ätude statistique et l enquéte par entretiens. C est ce qui les diffärencie en particulier des actifs ayant un emploi präcaire 19, mais aussi pour une part probablement des personnes en situation de präcaritä psychique qui, sans Étre näcessairement präcaires socialement, ne se sentent pas en mesure d assumer difficultäs et incertitudes 20. Il n empéche que les actifs non präcaires, apparemment mieux protägäs du á cumul de präcaritäs qui fait la präcaritä à 21, peuvent Étre soumis aux mémes difficultäs et incertitudes. Or si präcaritä et non recours vont de pair, il importe surtout de retenir que le non recours des actifs präcaires, comme celui des actifs non präcaires, est associä aux mémes variables socioäconomiques et de santä. Tableau 2. Comparaison de la präcaritä socioäconomique entre Ñ actifs präcaires Ö et Ñ actifs non präcaires Ö. En % ChÑmeurs de plus d 1 an Jeunes en insertion BÄnÄficiaires CMU-C Travailleurs emploi temps partiel ou non stable Travailleurs emploi stable temps plein avec problümes financiers ChÑmeurs d 1 an et travailleurs präcaires Epices Actifs non präcaires n = 160 017 n = 84 088 n = 238 236 n = 134 591 n = 57 005 n = 162 985 n = 301 069 H F H F H F H F H F H F H F Sans diplñme ou CEP seul 27.4 29.6 40.0 30.0 32.1 34.6 17.9 16.6 18.8 17.5 23.1 23.6 6.8 7.5 Ne sait pas lire/ Äcrire le franâais 4.1 3.5 1.3 0.9 5.1 6.2 2.1 1.4 2.2 1.6 2.9 2.4 0.4 0.4 EmployÄs ou ouvriers 78.8 81.5 7.9 8.7 54.6 45.2 67.2 74.6 74.2 76.0 79.4 82.1 64.8 59.2 Ne vit pas en couple 56.0 50.9 87.7 71.7 65.7 66.6 41.9 25.7 29.5 50.7 48.1 56.9 16.5 23.7 Pas de contact avec la famille 28.6 23.0 18.9 17.3 32.0 28.4 17.6 11.9 19.4 18.9 31.2 28.9 3.9 3.5 problümes financiers 50.5 46.7 28.0 34.0 55.4 56.7 29.0 21.4 100* 100* 51.4 55.7 0.4 0.8 Pas häb ment si besoin 37.8 34.1 20.6 19.6 40.6 39.2 23.2 18.7 33.8 30.8 47.6 44.2 4.9 4.7 Pas aide matä rielle si besoin 52.4 50.2 33.5 35.5 54.9 54.2 33.7 29.9 48.9 48.9 62.7 61.9 11.8 13.0 Rencontre un travailleur social 35.4 34.6 39.0 39.0 50.2 48.0 17.0 10.9 9.6 13.6 19.4 24.1 2.3 2.8 Absence de complämentaire 15.5 10.1 21.8 17.9 0** 0** 14.5 6.4 12.5 9.7 21.5 16.1 2.9 2.3 * näcessairement 100% puisque les personnes sont prises en compte du fait de ces problümes. ** näcessairement 0% puisqu il s agit de bänäficiaires de la CMU-C. Les analyses statistiques produites sur les populations d actifs präcaires et la population de räfärence identifient un faisceau de variables socioäconomiques et de variables de santä qui caractärisent la prävalence du non recours aux soins. Certaines variables caractärisant fortement le non recours au mädecin, au dentiste et le non suivi gynäcologique apparaissent quelle que soit 19 M.-O. Simon, C. Olm, E. Alberola 2006. Avoir un emploi rend la pauvretä plus difficile Ü vivre, CREDOC. 20 J. Furtos, C. Laval 2005. La santä mentale en actes. De la clinique au politique, Paris, ErÜs. 21 J. Rigaudiat 2005. A propos d un fait social majeur : la montåe des pråcaritås et des insåcuritås sociales et Åconomiques, Droit social nå 3, mars. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 13

la population d actifs pråcaires prise en compte. C est le cas concernant l isolement des personnes et la faiblesse de leurs supports relationnels (cf. Graphique 3), mais aussi l observation d un Ätat bucco-dentaire dägradä (cf. Graphique 4). Graphique 3. Analyse multivariäe : les variables socioäconomiques (ajustäe sur les variables de santä) 1 : ChÇmeurs de + d 1 an 2 : Jeunes en insertion 3 : BÅnÅficiaires de la CMU 4 : Travailleurs Ñ emploi non stable ou stable Ñ temps partiel 5 : Travailleurs Ñ emploi stable tps plein + pb financiers 6 : ChÇmeurs de d 1 an et travailleurs, pråcaires selon EPICES 7 : Population de råfårence Non Recours au MÅdecin H F Non recours au Dentiste H F Non suivi GynÅco. F Sans complåmentaire Contact 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5,6 Ne pas vivre en couple 1,2,3,4,6,7 1,3,4,5,6,7 2*,6* HÅbergement 2,3,6,7 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5,6 1,3,4,5,6,7 Age croissant 2* 1*,2*,3* 2*,5*,6*,7* * * Aide matårielle 1,2,3 2,3 2,3,5,6,7 1,3,4,5,6 Problàmes financiers 6 2,3*,6 1,2,3 1,2,3,4,5,6 1,2,3*,4 PCS dåfavorisåe 2,3*,4*,6*,7* 2,4*,7* 1,3,6 1,2*,3,4 1,2,3,4,6,7 Niveau d Åtudes faible 1,2,3,5,6 1,2,3,6 1,2,3,5,6 2,6 1,2,3,4 Lien avec travailleur social 3,4,5,6 1,3,6 2*,7 2*,5*,7 3 Population suivie d une Åtoile Ü * á : OR <1 : variable liåe au NR dans les 7 populations RÅunion NOSAP 04-12-07 : variable liåe au NR dans les populations indiquåes Graphique 4. 1 : ChÇmeurs de + d 1 an 2 : Jeunes en insertion 3 : BÅnÅficiaires de la CMU 4 : Travailleurs Ñ emploi non stable ou stable Ñ temps partiel 5 : Travailleurs Ñ emploi stable tps plein + pb financiers 6 : ChÇmeurs de d 1 an et travailleurs, pråcaires selon EPICES 7 : Population de råfårence 1 Caries 2 3 4 5 6 7 8 9 SantÄ peråue Vue ObÄsitÄ Tension artärielle Audition CholestÄrol HÄmoglobine Glucose Analyse multivariäe : les variables de santä 1,3,4,5,6,7 (tous *) 1*,3* 3* 10 Maigreur 2 Population suivie d une Åtoile Ü * á : OR <1 11 TriglycÄrides 5*,7 (ajustäe sur les variables socio-äconomiques) H 1,3,4,5,6,7 1,3 6* 1,3,6,7 7* MÅdecin F 1,3,4,5,6,7 (tous *) 1,2,3,5,6 3*,5*,6* 3 1 2,3,6,7 7 H 1,2,3,6 1,3,4,5,6,7 2,4,5,6,7 3,4 6,7 5,6 4 Dentiste 1,3,4,6,7 1,2,3,6,7 1,4,7 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,6,7 1,3,4,5,6 : variable 1 liåe au NR 7dans les 7 populations 1,2,3,4,6,7 : variable liåe au NR dans les populations indiquåes RÅunion NOSAP 04-12-07 : variable non liåe au 3* NR pour toute les populations 2* F 5 GynÅco F 1,3,4,5,6,7 3,7 1,3,5,6,7 1,3,4,5,6,7 1,3,4,6,7 1,2,3,4,6 1,2*,4,5,6,7 2,3,6,7 Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 14

En méme temps, l analyse statistique räalisäe sur la population de räfärence (actifs non präcaires) montre que les variables associäes au non recours restent globalement les mémes. Autrement dit, le non recours däpend de facteurs qui ne sont pas particuliers Ö un type de population, mais communs Ö l ensemble des actifs indäpendamment de leur rapport au travail ou Ö l emploi. Ce räsultat permet d affirmer la präsence d une forte homologie entre non recours aux soins des actifs präcaires et non recours aux soins des actifs non präcaires, et de parler de non recours comme phänomüne transversal. c) Un non recours fortement liä Ü l absence de complämentaire santä. Pour toutes les populations d actifs, qu elles soient präcaires ou non präcaires, le risque de non recours aux soins s accroçt nettement lorsque les personnes n ont aucune complämentaire santä. En d autres termes, á couverture santä et recours aux soins sont liäs à 22. L absence de complämentaire santä est méme systämatiquement associäe Ö tous les types de non recours, quelle que soit la population prise en compte. Il s agit par consäquent de la variable socioäconomique la plus fortement associäe au non recours (cf. Graphique 5). Le risque relatif de non recours est 1.7 Ö 2 fois plus ÄlevÄ quand les personnes sont sans complämentaire santä que lorsqu elles ont une mutuelle complämentaire. Graphique 5. Analyse multivariäe (OR) : les variables socio-äconomiques (ajustäe sur les variables de santä) Non Recours au MÅdecin H F Non recours au Dentiste H F Non suivi GynÅco. F Sans complåmentaire santå BÅnÅficiaires de la CMU 2.00 1.58 2.00 1.51 1.79 1.25 1.82 1.11 1.87 1.25 Les Ü sans diplçmes á vs Ü licence á 1.81 2.52 1.26 ns 1.81 PCS Ü ouvriers á vs Ü cadres á 0.51 ns 1.40 2.00 3.24 Age Ü 20-29 ans á vs Ü 50-59 ans á 1.06 1.40 1.19 1.56 1.64 Ne pas vivre en couple 1.36 1.25 1.19 1.04 1.95 Pas de contact avec la famille 1.37 1.38 1.21 1.24 1.23 Pas d håbergement en cas de besoin Pas d aide matårielle 1.17 1.07 1.30 1.07 1.16 1.11 1.19 1.07 1.04 1.11 Avoir des problàmes financiers ns 0.85 1.17 1.19 ns DurÅe de chçmage 3 ans 1.15 ns 1.10 1.10 1.15 Avoir un lien avec un travailleur social 0.94 0.88 ns ns ns OR supärieur Å 1,5 OR entre 1,25 et 1,5 OR entre 1,10 et 1,25 ns OR infärieur Å 1,10 OR infärieur Å 1 Ns = OR non significatif RÅunion NOSAP 04-12-07 Des Ätudes ont fait apparaçtre que l absence de couverture complämentaire multiplie par 2,1 la probabilitä de renoncer Ö des soins, en particulier pour des raisons financiüres 23. Ce räsultat est comparable Ö ceux trouväs dans le cadre de cette recherche (cf. Annexe 1). Il est präoccupant alors que la part des complämentaires santä et du á reste Ö charge à laissäe aux patients s accroçt 22 L expression est reprise Ñ l une des derniçres Åtudes en date : F. Marical 2007. La complåmentaire santå : une gånåralisation qui n efface pas les inågalitås, INSEE PremiÉre, nå 1142, juin. 23 B. BoisguÄrin 2007. Les allocataires des minima sociaux : CMU-C, Ätat de santä et recours aux soins, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 603, octobre. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 15

dans la prise en charge des däpenses de santä 24, et qu un däcalage grandissant est constatä entre l Ävolution du panier de soins (une liste de biens et services de santä avec leur niveau de prise en charge) et le rñle des rägimes complämentaires, qui ne sont associäs ni Ö sa däfinition, ni Ö la gestion du risque 25. La SÄcuritÄ sociale, financäe essentiellement par la contribution sociale gänäralisäe (CSG), prend en charge plus des trois-quarts des däpenses (cf. Graphique 6). Le financement laissä Ö la charge des mänages varie selon le type de soins. TrÜs räduit Ö l hñpital (2.5%), il repräsente en revanche 27% des prestations facturäes par les dentistes. De quoi empécher les plus pauvres d accäder aux soins dentaires. Graphique 6. Source : Rapport Chadelat, 2003, op. cit. http://www.cnp.fr/risque-prevoyance/magazine/art_565_pr.htm GÄnÄralement moins bien assuräes, les populations d actifs präcaires sont davantage exposäes que les actifs non präcaires au non recours aux soins. Mais les actifs non präcaires ne sont pas präserväs du non recours, surtout lorsque les personnes n ont aucune complämentaire. Pour cette population aussi, le non recours aux soins est d abord liä Ö l absence de complämentaire. L analyse statistique räalisäe sur les bänäficiaires de la CMU-C est particuliürement intäressante. Elle montre que la CMU-C ne garantit pas de protection contre le non recours aux soins 26. Dans des proportions analogues aux autres populations d actifs präcaires, les bänäficiaires de la CMU-C sont concernäs par le phänomüne. Ce räsultat ne remet pas en question le constat d une amälioration de l accüs effectif aux soins gréce Ö la CMU-C 27. Toutefois, les donnäes que nous 24 B. Palier 2008. La räforme des systémes de santä, Puf, coll. Que Sais Je? 25 F. Chadelat 2003. La räpartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complämentaires en matiére de däpenses de santä, Rapport de la Commission des comptes de la säcuritä sociale au ministre de la SantÄ. BibliothÜque des rapports publics. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/brp/notices/034000159.shtml 26 Franâois Chadelat estimait dans son rapport que la CMU et la CMU-C n ont pas räpondu Ö la question fondamentale de l accüs aux soins pour tous les franâais. PrÜs de 3 millions de personnes demeureraient ainsi exclues d une protection complämentaire pour des raisons financiüres. 27 Se reporter en particulier aux Ätudes de BÄnÄdicte BoisguÄrin, pour la Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques (DREES) : - EnquÉte auprüs des bänäficiaires de la CMU-C (novembre 2000) Document de travail, DREES, SÄrie Statistiques, 2002. - EnquÉte auprüs des bänäficiaires de la CMU-C (mars 2003) Document de travail, DRESS, SÄrie Statistiques, nå 63, mai 2004. - ëtat de santä et recours aux soins des bänäficiaires de la CMU-C. Un impact qui se consolide entre 2000 et 2003, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 294, mars 2004. - Les bänäficiaires de la CMU-C au 31 däcembre 2004, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 433, octobre 2005. - Les bänäficiaires de la CMU-C au 31 däcembre 2005, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 512, aoít 2006. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 16

relevons sur les bänäficiaires de la CMU-C nous interrogent sur l existence d un lien á intrinsüque à entre non recours et ComplÄmentaire CMU. D autres travaux ont remarquä en particulier que l accüs aux soins de ville des bänäficiaires de la CMU-C variait entre mädecins gänäralistes et späcialistes (les dentistes en particulier), et selon l inscription de ces professionnels de santä en secteur I ou en secteur II (däpassement d honoraires) 28. Les enquétes qualitatives räalisäes dans le cadre de cette recherche indiquent une possibilitä de retard aux soins lorsque les personnes se voient opposer des refus de soins alors qu elles bänäficient de la ComplÄmentaire CMU. Elles confirment ce qu ont dämonträ plusieurs enquétes par testing, en particulier la possibilitä de discriminations lorsque des professionnels refusent de soigner des bänäficiaires de la CMU-C. Parlant ici de discrimination, certains de nos räsultats statistiques märitent d Étre signaläs. Le risque de non recours au mädecin ou dentiste, ou de non suivi gynäcologique est 1,5 Ö 1,8 fois plus ÄlevÄ lorsque le bänäficiaire de la complämentaire ne peut pas s exprimer en franâais. Il est Ägalement ÄlevÄ (entre 1,3 et plus de 1,7) en ce qui concerne le dentiste lorsque le bänäficiaire est employä ou ouvrier. Ces donnäes indiquent une possible relation entre un risque de non recours ÄlevÄ et certains attributs individuels perceptibles dans l expression et les apparences, qui peuvent disqualifier les personnes dans leurs interactions avec des professionnels de santä. Si la CMU-C constitue parfois un stigmate 29, nos entretiens nous conduisent Ö considärer qu il en va ainsi surtout lorsque les bänäficiaires portent d autres stigmates (liäs Ö leur origine, langue, appartenance, apparence, etc.) auxquels, soit les professionnels de santä, soit eux-mémes, accordent une importance. Comme le montre l enquéte qualitative räalisäe, le non recours peut däcouler de situations malheureuses de refus de soins de la part de professionnels, mais aussi parfois de formes d autolimitation qui brident ou bloquent les individus dans leur rñle de patient 30. Par consäquent, si le non recours est fortement associä Ö l absence de complämentaire, l existence d une complämentaire santä (et de la CMU-C en l occurrence) n Ävite pas la possibilitä de non recours. Cela signifie que d autres facteurs explicatifs sont Ö rechercher. d) Un phänomåne associä aux limites de l environnement social des individus. L'environnement social d'un individu comprend plusieurs dimensions : ses conditions de vie et de travail, son niveau de revenus, son bagage Äducatif et les groupes dont il fait partie. Les travaux statistiques et l enquéte par entretiens que nous avons produits apportent de nombreux ÄlÄments qui associent le non recours aux soins des actifs präcaires Ö l une et l autre de ces dimensions. Nous avons räsumä ces observations en disant que la prävalence du non recours grandit lorsque le präcariat* se double d une dåsaffiliation*. Cette formule s appuie sur plusieurs råsultats quantitatifs et qualitatifs, que nous pouvons regrouper en emboçtant trois constats : - PrÄcariat : Les travailleurs ayant un emploi stable Ö temps plein avec des difficultäs financiüres paraissent moins exposäs au non recours aux soins que les autres populations d actifs präcaires. Comme pour les travailleurs ayant un emploi non stable ou stable Ö temps partiel, les proportions Egalement l Åtude de Denis Raynaud L impact de la CMU-C sur la consommation individuelle de soins (DREES, Etudes et RÄsultats, nå 229, mars 2003), qui indique que á comparäe Ö une situation sans aucune assurance complämentaire, la CMU-C accroçt la probabilitä de recourir dans l annäe Ö l ensemble des soins à. 28 B. BoisguÅrin 2008. Panorama de l accçs aux soins de ville des bånåficiaires de la CMU-C complåmentaire en 2006, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 629, mars. 29 Cette notion clä en sociologie doit beaucoup au sociologue amäricain Erving Goffman (Stigmate. Les usages sociaux des handicaps [1963], traduit de l'anglais par Alain Kihm, Paris, Editions de Minuit, coll. Le Sens commun, 1975). 30 Voir dans le rapport : RÄsultats d une approche qualitative du non recours aux soins des actifs präcaires. ElÄments de synthüse. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 17

d hommes et de femmes en non recours au mådecin et au dentiste, ou sans suivi gynåcologique sont ici plus faibles. Etre au travail serait par consåquent une condition agissant dans le sens d un moindre non recours aux soins. MalgrÅ des conditions de vie difficiles et un environnement social limitå, Étre au travail protågerait en partie du non recours, Ñ condition toutefois que les personnes disposent d une complåmentaire santå. Autrement dit, le präcariat vu ici sous l angle d une ã sortie å conjointe de l emploi et avant tout de la protection sociale 31, serait propice Ö des situations de non recours, et probablement pas dans le seul domaine de la santä. - DÄsaffiliation : Toutefois, le non recours aux soins renvoie fortement Ö l isolement des personnes et Ö la faiblesse de leur support social, que les populations d actifs präcaires soient au travail ou pas. Sur ce plan, les analyses multivariäes räalisäes pour rechercher les variables socioäconomiques associäes aux diffärents types de non recours pour les populations d actifs präcaires mettent nettement en Ävidence des relations entre le non recours et le fait de á ne pas vivre en couple à, de á ne pas avoir de contact avec la famille à, de á ne pas pouvoir Étre häbergä à ni á aidä financiürement en cas de besoin à. Ce n est pas tant la präcaritä du travail ou de l emploi qui augmente la possibilitä de non recours que la faiblesse des liens sociaux et des solidaritäs qui leur permettraient de s intäresser Ö leur santä. Le non recours ne renverrait donc pas seulement Ö la situation par rapport Ö l emploi (ou au non emploi), mais aussi plus largement Ö l affaiblissement des protections rapprochäes (familles, amis) qui est la caractäristique d un processus de däsaffiliation 32. Les entretiens montrent qu entre präcaires, les personnes en situation de non recours sont plutñt celles qui ont peu de relations sociales, mais aussi peu de raisons personnelles de s intäresser de prüs Ö leur santä, parce qu aucun projet ou aucune responsabilitä ne les motive en particulier. Une telle observation ouvre la discussion sur l individual empowerment* (au moins sous l aspect de la capacitä d initiative et de responsabilitä, ce que les anglo-saxons appellent le self-government), dans la mesure oã elle renvoie le non recours Ö un non agir par däfaut de motivation. - ResponsabilitÄ : L observation principale Ö retenir de l enquéte par entretiens renvoie Ö la condition du vivre seul(e) que confirment les analyses statistiques qui fait qu en l absence d une responsabilitä familiale les comportements en matiüre de santä sont plus erratiques et le non recours aux soins plus fräquent. Dans les entretiens, le non recours apparaçt principalement du cñtä de personnes vivant seules et sans enfant. Les jeunes ou les personnes égäes sans charge de famille sont apparemment plus enclins Ö Étre en non recours, surtout lorsque leur support familial ou relationnel est faible. L hypothüse d un lien possible entre non recours et absence de responsabilitä familiale, ou inversement entre recours aux soins et l idäe (trüs kantienne) de responsabilitä d autrui, apparaçt ici. Le non recours des actifs präcaires apparaçt par consäquent comme la räsultante d un faisceau d explications, Ö la fois Äconomiques, relationnelles et psychologiques. L Ätude qualitative montre que les personnes en non recours se caractärisent principalement par leur isolement social et en particulier par l absence de responsabilitä familiale. Lorsque celles-ci ont une charge de famille, leur non recours est contraint et apparemment n obüre en rien au contraire l attention portäe Ö la santä des enfants. Autrement dit, á la personne seule à serait davantage que d autres vulnärable au non recours du fait d un repli sur soi plus prononcä, alors que á la personne responsable d autrui à méme en non recours resterait fortement attachäe Ö l idäe de santä comme bien personnel et valeur sociale, á exprimant une relation de la personne avec son corps, son häritage, ses aspirations, son environnement à 33. Dans bien des cas, la santä 31 Pour une approche complüte de la notion : cf. E. Perrin 2004. ChÄmeurs et pråcaires au cœur de la question sociale, Paris, La Dispute. 32 En particulier les travaux de Robert Castel, et sur cette question du repli son ouvrage PropriÄtÄ priväe, propriätä sociale, propriätä de soi (Fayard, 2005). 33 B. Cassaigne 2000. á Conclusions Dossier La santä, l expert, le patient à, Projet, nå 263. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 18

des enfants apparaçt comme un ÄlÄment Ö protäger pour assurer une mobilitä intergänärationnelle des conditions de vie. Comme l Äducation, la santä des enfants est un capital qu il faut parvenir Ö garantir. La responsabilitä familiale est cependant un sentiment complexe. Il peut parfois provoquer des formes d angoisse ou de däpression, qui plongent l adulte dans des situations de non recours, comme nous l avons relevä dans des entretiens. 4. Discussion : le besoin d affiner la notion de non recours aux soins. L Åvocation progressive, dans le dåbat public, du ã non recours aux soins å ne s accompagne que trçs rarement d une dåfinition pråcise de ce qui est mis derriçre ce phånomçne. Dans le cadre de cette recherche, une dåfinition du non recours aux soins a ÅtÅ proposåe autour de trois variables issues de la base RAIDE du CETAF : l absence de consultation, au cours des deux derniçres annåes, d un mådecin (gånåraliste ou spåcialiste) ; l absence de consultation, au cours des deux derniçres annåes, d un dentiste ; l absence de suivi rågulier, une fois par an, sur le plan gynåcologique. Cette dåfinition, en envisageant le non recours aux soins comme une nonconsommation de soins, permet d examiner principalement le champ de ã l accçs primaire å aux soins 34 et ainsi de mesurer les disparitäs qui peuvent y apparaçtre. Plus präcisäment, elle permet de centrer le regard sur les diffärences dans le degrä d utilisation du systüme de soins plutñt que sur la nature des recours aux soins, comme le font les principales Ätudes traitant des inägalitäs sociales de santä. AppliquÄes dans le cadre de notre enquéte qualitative, les variables retenues pour däfinir le non recours aux soins se sont räväläes pratiques d un point de vue mäthodologique. Toutefois, Ö l usage, certaines limites nous sont apparues. Nous ÄnumÄrons ici les principales, tout du moins celles renconträes lors de l enquéte Ö ISBA et dans d autres Centres d examens de santä et des associations caritatives grenobloises. Ces limites portent sur les catägories de soignants (la juxtaposition mädecin gänäraliste/mädecin späcialiste ; l exclusion d autres professions de santä), les besoins de soins, l approche en termes de non consommation de soins (cf. 3 Analyses chapitre 9). Elles nous conduisent, pour des recherches futures sur le non recours aux soins, Ö proposer de nouveaux items de faâon Ö questionner plus finement la complexitä du phänomüne qui apparaçt Ö travers l ensemble de nos räsultats : a) Le renoncement aux soins. L indicateur le plus intåressant concerne le renoncement aux soins, et ce pour plusieurs raisons. D une part, en mesurant une restriction des soins, il permet de distinguer les individus qui se sentent concernås par le non recours aux soins (identifiant des besoins de soins non satisfaits) des autres. Nous pointons ici la subjectivitå introduite par cet indicateur, ce qui en fait sa force en abordant le sentiment d exclusion 35 mais aussi sa faiblesse. En effet, la mesure du renoncement 34 Nous reprenons ici la distinction faite par J. Pascal, H. Abbey-Huguenin et P. Lombrail, entre l accüs á primaire à (l enträe dans le systüme de soins ou son degrä d utilisation) et l accüs á secondaire à (la maniüre dont se däroulent les soins aprüs un 1 er contact). Voir J. Pascal, H. Abbey-Huguenin, P. Lombrail 2006. InÄgalitÄs sociales de santä : quels impacts sur l accüs aux soins de prävention?, Lien social et politiques, printemps, nå55, p. 115-124. 35 Nous pensons ici Ö la relation entre citoyennetä et accüs aux soins, exprimäe par Didier Fassin : á L accçs aux soins n est donc pas tellement accçs Ñ une meilleure santå [ ]. C est bien sár un droit : droit d Étre soignå, d Étre aidå, d avoir accçs Ñ des conseils, Ñ des mesures de pråvention. Ce droit est une forme de reconnaissance de l individu par la sociåtå, une faàon de lui faire une place, au titre de la solidaritå. à Disponible sur http://www.inegalites.fr. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 19

däpend essentiellement du contenu donnä par les individus au á soin à concernä. Ce dernier Ätant relatif et extensible, le renoncement peut alors aussi bien porter sur des soins vitaux mädicalement justifiäs que sur des soins dits de á conforts à 36. D autre part, Ö un niveau plus macrosocial, l indicateur de renoncement aux soins permet de mesurer l impact des räformes du systüme de santä sur les comportements de recours aux soins. C est d ailleurs dans ce sens qu il est utilisä depuis longtemps dans de nombreuses Ätudes et rapports, que ce soit pour constater Ö la fois les amäliorations 37 et les limites persistantes 38 en matiçre d ÅgalitÅ d accçs aux soins. Plusieurs formulations de cet indicateur existent, se diffårenciant selon les causes du renoncement (nous retrouvons principalement celui pour ã raisons financiçres å) et le type de soins concernås (ã soins dentaires et optiques å, ã au moins un soin å ), ou encore selon la duråe du renoncement (ã reportå å ou ã dåfinitif å). b) Le retard aux soins. Il s agit ici, comme mentionnå auparavant, d identifier des formes de non recours autrement que par la simple mesure de l absence de consultation d un mådecin. Cet indicateur permet d englober les situations oü la consultation du mådecin a ÅtÅ trop tardive. Il s approche, en cela, d une dåfinition amåricaine de l accçs aux soins, citåe par Pierre Lombrail, selon laquelle cet accçs est ã l utilisation en temps utile des services de santä par les individus de faâon Ö atteindre le meilleur räsultat en termes de santä à 39. Souvent utilisäe dans le cas du VIH, la notion de retard peut Étre Ätendue Ö tout type de soins, mais elle reste difficile Ö mesurer. L une des possibilitäs est d estimer mädicalement le retard aux soins, par un professionnel de santä. C est ce que fait l Observatoire de MÄdecins du Monde dans ses rapports sur l accüs aux soins, demandant aux infirmiers ou aux mädecins de räpondre Ö la question sur á le retard de recours aux soins pour l un ou l autre des problümes de santä à 40. L autre possibilitä est d estimer subjectivement le retard aux soins, en demandant Ö la personne elle-méme si elle a eu recours aux urgences hospitaliüres ou si elle a pensä Ö un moment donnä avoir consultä trop tardivement un mädecin pour un trouble de santä donnä. En tout cas, pour des organismes au service de l Assurance Maladie, comme les Centres d examens de santä, il pourrait Étre intäressant d introduire un indicateur mädical de retard aux soins dans la mesure oã le coít de cette forme particuliüre de non recours pourrait Étre estimä. c) Le refus de soins par les professionnels de santä. Cet indicateur, tout comme celui mesurant le renoncement aux soins pour raisons financiüres, apprähende une forme de non recours en méme temps qu elle en donne une explication. Nous avons affaire ici Ö un non recours subi, induit par les pratiques des professionnels de santä (Ö 36 Le caractüre subjectif du renoncement aux soins nous permet de comprendre pourquoi, selon certaines Ätudes, le renoncement augmente Ö mesure que le niveau d Äducation s ÄlÜve. 37 Les Ävaluations de la CMU, par la DREES, ont notamment dämonträ que ce dispositif räduisait le renoncement aux soins pour raisons financiüres. B. BoisguÄrin 2003. L impact de la CMU sur la consommation individuelle de soins à, DREES, Etudes et räsultats, nå229, mars. 38 L intårét portå au renoncement aux soins se comprend dans un contexte de maçtrise des dåpenses de santå qui passe par une råduction de la prise en charge par l Assurance Maladie et le transfert vers le privå (via les complåmentaires) et les patients. B. Palier 2008. La räforme des systémes de santä, Paris, Puf, coll. Que Sais-Je? 39 P. Lombrail 2000. AccÜs aux soins in A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski, T. Lang (Äds.), Les inägalitäs sociales de santä, Paris, La DÄcouverte. 40 Voir Observatoire europåen de l accçs aux soins de MÅdecins du monde, EnquÉte europåenne sur l accçs aux soins des personnes en situation irråguliçre, juin 2007. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre 2008 20