ACCIDENTS DE L ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE EN OBSTÉTRIQUE

ACCIDENTS DE L ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE EN OBSTÉTRIQUE C. Ecoffey, D. Milon Service d Anesthésie-Réanimation Chirurgicale 2, Hôpital Pontchaillou, 35033 Rennes Cedex 9 E.mail : cecoffey.rennes@invivo.edu INTRODUCTION Des troubles neurologiques très variés, mais heureusement rares, peuvent compliquer les suites d un accouchement [1]. C est la complication la plus redoutée au décours d une anesthésie locorégionale. Leur identification après examen et avis neurologiques s avère le plus souvent aisé ; leur étiologie et la responsabilité du mode d accouchement et/ou de l analgésie locorégionale sont souvent difficiles à identifier. La surveillance clinique et paraclinique dans les semaines qui suivent l incident permet de préciser le pronostic souvent hypothétique dans le post-partum immédiat. 1. DÉFICITS NEUROLOGIQUES EN PER ET POST-PARTUM 1.1. INCIDENCE Suivant les séries obstétricales d effectif variable (de 10 995 à 505 000 accouchements) (tableau I), les déficits neurologiques transitoires imputables à l anesthésie locorégionale surviennent dans 1 cas pour 10 000 accouchements (0 à 5,6/10 000), et l'incidence des déficits prolongés ou permanents toujours en rapport avec l anesthésie locorégionale varie de 0 à 0,77 cas pour 10 000 accouchements. Tableau I Déficits neurologiques imputables à une anesthésie locorégionale. Déficit neurologique Auteur Paech [2] Auroy [3] Holdcroft [4] Scott [5] Scott [6] Ong [7] Crawford [8] Année 1998 1997 1995 1995 1990 1987 1985 Nombre de cas 10 995 103 730 13 007 122 989 505 000 23827 27000 Série obstétricale Non transitoire/10 000 0,9 3,3 5,6 0,97 18,9 1,1 prolongé permanent/10 000 0 0,1 0,77 0,08 0,1 0 0,37

120 MAPAR 2004 En l absence d anesthésie locorégionale, la fréquence des déficits neurologiques transitoires (< 3 j) sur un collectif de 24 000 accouchements entre 1975 et 1983 s élève à 2,4 pour 10 000 accouchements [7]. Ainsi, l origine obstétricale du déficit neurologique notamment permanent (de 0 à 4,8 cas pour 10 000 accouchements suivant les séries) se révèle plus fréquente que l origine anesthésique (tableau II). Tableau II Déficits neurologiques obstétricaux. Déficit neurologique Auteur Année Nombre de cas transitoire/10 000 permanent/10 000 Holdcroft [4] Ong [7] Hill [9] Cole [10] Tillman [11] 1995 1987 1962 1946 1935 48 066 12 725 13 093 45 000 18 800 Les traumatismes nerveux périphériques engendrés par l accouchement sont rapportés dans le tableau III [12]. La lésion nerveuse la plus fréquente en obstétrique est provoquée par la compression du plexus lombo-sacré entre la tête fœtale et l aileron du sacrum (Figure 1). La compression à ce niveau est fréquemment unilatérale (75 % des cas) et risque davantage de se produire en cas de bassin aplati transversalement où le plexus est relativement mal protégé [10]. Le nerf fémoral ou le nerf fémoro-cutané peut être tordu et comprimé au niveau du ligament inguinal si la position gynécologique est conservée trop longtemps [13]. Un conflit disco-radiculaire pré-existant ou aggravé par les efforts du travail peut provoquer une sciatique dans un contexte obstétrical. Tableau III Traumatismes nerveux périphériques en obstétrique (d après référence 12). Mécanisme du Nerf Racine Symptomatologie clinique traumatisme 2,4 4 0 3,8 1,6 4,8 Tronc lombo-sacré L 4 5 S 1 Forceps Tête fœtale Nerf fémoral L 2 L 3 L 4 Tête fœtale Chute du pied Quadriceps et adducteurs de hanche déficients Faiblesse quadriceps Flexion hanche déficiente Réflexe rotulien absent Hyperalgie des cuisses et mollets Nerf cutané latéral L 2 3 Étriers Hyperalgie face antérieure de la jambe Nerf péronier commun L 4 S 2 Étriers Chute du pied Hyperesthésie de la face externe du mollet Nerf obturateur L 2 L 4 Tête fœtale Faiblesse adduction des cuisses Hyperesthésie de la face interne de cuisse

Obstétrique 121 1 2 3 4 5 S4 S1 10 S2 11 S3 6 7 8 9 S5 1 nerf glutéal supérieur, 2 nerf obturateur, 3 tronc lombo-sacral, 4 nerf ischiatique 5 nerf de l'élévateur de l'anus, 6 nerf de l'obturateur interne, 7 nerf honteux, 8 nerf anal, 9 nerf sphinctérien accessoire, 10 sympathique pelvien, 11 rameaux communicants. Figure 1 : Tronc nerveux du pelvis 1.2. DÉFICIT NEUROLOGIQUE ISOLÉ ET ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE Une technique rigoureuse minimise le risque de traumatisme nerveux. Si l introduction de l aiguille péridurale ou rachidienne provoque des paresthésies ou un mouvement involontaire du membre inférieur, l aiguille doit être retirée immédiatement. L introduction du cathéter péridural peut occasionner des paresthésies durant quelques secondes à quelques minutes sans léser un nerf [14]. Il faut aussi noter que le déficit neurologique peut être généré par l aiguille lors de l anesthésie locale pour l anesthésie péridurale chez des sujets maigres [15]. Il a été rapporté une douleur radiculaire séquellaire après un bris de cathéter péridural [16]. Le traumatisme médullaire est évité si l on ponctionne en dessous de la terminaison médullaire (L2 voire parfois L3). La crête iliaque correspond à L4 voire l espace L4-L5 chez 79 % de la population. Dans 4 % des cas, il s agit de l espace L3-L4 [17]. Deux tiers des séquelles neurologiques sont associées à des paresthésies par traumatisme direct ou à une douleur pendant l injection (intraneuronale) [18]. Dans une série prospective française non obstétricale [3], tous les déficits neurologiques surviennent dans les 48 heures postanesthésiques, 29 des 43 complications neurologiques sont transitoires (48 h à 3 mois). La rachianesthésie comparativement à l anesthésie péridurale est impliquée plus souvent dans les traumatismes neurologiques (5,9 versus 2 / 000 ) et dans les radiculopathies (4,7 versus 1,7 / 000 ). D autres déficits neurologiques plus rares peuvent se voir : 1.2.1. SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER C est une complication relativement fréquente de l anesthésie péridurale lombaire ou sacrée au cours du travail, même si le bloc sensitif ne dépasse pas T7 (19). Cette anomalie bénigne reste sans explication satisfaisante actuellement, mais elle témoigne d une diffusion anesthésique particulièrement large qui caractérise le bloc péridural chez la femme enceinte à terme. 1.2.2. PARALYSIE D UN NERF CRÂNIEN Elle survient rarement (< 3,7 pour 100 000 anesthésies locorégionales). Après une rachianesthésie avec une aiguille de gros calibre, la diplopie survient en moyenne dans un délai de 10 j [20]. Le nerf oculomoteur externe est relativement fixé à proximité du sommet de la portion pétreuse de l os temporal. La baisse de pression intracrânienne met

122 MAPAR 2004 en tension ce nerf. Le blood patch améliore habituellement la diplopie. Dans le contexte d une fuite de LCR, d autres nerfs crâniens peuvent être atteints : le nerf optique, le nerf trijumeau, le nerf facial, le nerf cochléo-vestibulaire [21]. 1.2.3. TROUBLES URINAIRES Enfin des troubles urinaires en dehors d un contexte neurologique peuvent être faussement attribués à l analgésie péridurale. Les facteurs fortement impliqués dans le développement d une incontinence urinaire sont l accouchement par voie basse spécialement de gros bébés, la parité, l obésité, la durée du second stade du travail et l âge maternel lors du premier accouchement [22]. L analgésie péridurale est faiblement impliquée dans l apparition d une incontinence. L incidence de la durée du second stade du travail augmentée avec la péridurale pourrait avoir un faible effet dans la survenue d une incontinence. Il est plus vraisemblable que l analgésie péridurale soit associée de façon fortuite avec une incontinence du post-partum en raison d une demande accrue de péridurale chez les femmes obèses accouchant de gros bébés. Une étude a montré que le volume vésical résiduel post-vidange 42 h après un accouchement par voie basse chez des femmes ayant eu une analgésie péridurale et des femmes n en ayant pas eu, n était pas différent [23]. Dans le cadre de l incontinence urinaire du post-partum, il est conseillé de pratiquer une électromyographie de référence en sachant que cet examen est difficile et nécessite un électromyographiste entraîné. Une rééducation périnéale précoce s avère nécessaire, réalisée par un kinésithérapeute ou une sage-femme. Ainsi, l anesthésie péridurale n est pas un facteur déterminant dans la survenue d une incontinence urinaire. 1.3. PARAPLÉGIE ET ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE Deux complications graves curables chirurgicalement peuvent engendrer un déficit neurologique qui dans les cas extrêmes aboutit à une paraplégie flasque : l hématome péridural et l abcès péridural (Tableau IV) Tableau IV Diagnostic différentiel de l abcès péridural et de l hématome péridural (d après la référence 38) Abcès péridural Hématome péridural Âge Tout âge Plus souvent âgé/jeune Diabète, infection Traitement anticoagulant Antécédents Trouble coagulation Survenue Progressive Brutale Fièvre, douleur dorsale, sensibilité à la palpation, déficit moteur progressif bilatéral Déficit moteur progressif (heures) Symptômes (en heures ou en jours) Sensitif Aucun trouble ou paresthésie Variable, tardif Paralysie flasque puis spastique secondairement Paralysie flasque Moteur Réflexes Abolis Abolis IRM/Scanner Compression extradurale Compression extradurale LCR lignée blanche Normal 1.3.1. HÉMATOME PÉRIDURAL C est une complication rare de l anesthésie locorégionale (< 1/150 000) [24]. Les femmes enceintes reçoivent parfois un traitement anticoagulant pour un accident thromboembolique récent ou ancien dans le cadre d une thrombophilie associée à des difficultés de grossesse. La majorité des hématomes périduraux provoqués par une anesthésie

Obstétrique 123 locorégionale survient chez des patientes traitées par anticoagulants ou présentant des anomalies de la coagulation intrinsèque [25]. La thrombopénie légère ou sévère est dépistée assez fréquemment lors d une grossesse et intervient dans la décision de réaliser une anesthésie locorégionale. Le nombre de plaquettes jugé suffisant est inconnu et l objet de discussion dans la littérature anesthésique. Le temps de saignement n est pas prédictif du risque hémorragique [26]. De façon empirique, la majorité des médecins anesthésistes considère qu une numération plaquettaire de 80 à 100 giga/l est nécessaire à la réalisation en toute sécurité d une anesthésie locorégionale [27]. L hématome péridural peut survenir aussi bien à l insertion qu au retrait du cathéter péridural si la patiente est anticoagulée. Le retrait du cathéter doit se faire avec une coagulation normalisée. Les héparines de bas poids moléculaire sont reconnues responsables de 40 cas d hématomes périduraux après anesthésie locorégionale d après une enquête de la Food and Drug Administration [28]. La raison invoquée est l usage de doses d enoxaparine plus élevées aux Etats-Unis comparativement à celles préconisées en Europe dans la prophylaxie thromboembolique de chirurgie orthopédique. Le nombre d hématomes périduraux imputable à une HBPM est estimé à 1/3100 anesthésies péridurales et à 1/41000 rachianesthésies [29]. Ces cas sont imputables à une utilisation précoce postopératoire d HBPM associée à un antiagrégant plaquettaire. Les bonnes pratiques cliniques suggèrent un délai de 24 h après injection d enoxaparine pour pratiquer une anesthésie régionale et d ôter le cathéter au 4 h avant une novelle injection d HBPM [30]. L hématome péridural provoque une incontinence urinaire et anale, une faiblesse musculaire bilatérale au niveau des membres inférieurs et des réflexes rotuliens et achilléens diminués [3]. Une douleur dorsale aiguë et également au niveau des membres inférieurs précède les signes cliniques avec une aggravation en quelques heures. Le niveau sensitif de l anesthésie se maintient si l hématome survient au cours de celle-ci. L intensité des blocs sensitif et moteur augmente avant les autres signes si l hématome survient lors du travail obstétrical sous analgésie péridurale. La paralysie prolongée des membres inférieurs sans aucun signe régressif doit alerter. Scanner et IRM doivent être réalisés en urgence, le pronostic fonctionnel dépendant de la rapidité de la décompression chirurgicale (< 6 h après le début des signes) [32]. L hématome péridural spontané en obstétrique existe et vient compliquer la compréhension du mécanisme de celui-ci. L origine de l hématome spontané reste inconnu. C est un accident rare (158 cas dont 4 cas chez des femmes enceintes [33], 3 cas en obstétrique rapportés dans la littérature anglaise entre 1966 et 1998 [21]. Il représente un «cauchemar» pour l anesthésiste car aucune mesure préventive ne peut être prise. Seule une vigilance de tous les instants permet de dépister ce type de complication. 1.3.2. ABCÈS PÉRIDURAL Sur une série de 500 000 péridurales obstétricales, 1 seul cas d abcès péridural a été identifié [6]. Cliniquement, l abcès péridural provoque céphalées, fièvre, malaise et douleur dorsale, quelques jours ou semaines après l accouchement [34]. L examen clinique retrouve une sensibilité à la pression au niveau du site infecté, une douleur à la mobilisation notamment à la flexion. Une douleur radiculaire apparaît de 1 à 3 j après le début des signes. Une bactériémie et une hyperleucocytose polynucléaire sont recherchées. Après le développement de l abcès, apparaissent une douleur dorsale basse croissante, une douleur et une faiblesse des membres inférieurs, une dysfonction vésicale puis une paraplégie. L IRM est le meilleur examen pour dépister l infection intra-rachidienne [35]. Le scanner peut également se révéler utile. En cas de décompression rapide (6 à 12 h après le début des symptômes), le tableau neurologique est habituellement réversible [36]. L abcès péridural spontané existe dans un contexte obstétrical. Dans la revue de Loo et al [21],

124 MAPAR 2004 cinq cas sont répertoriés. Les germes identifiés sont le plus souvent un staphylocoque doré (4 cas), plus rarement un streptocoque du groupe B (1 cas). La diffusion de l infection se fait le plus souvent par voie hématogène à partir du vagin pour le streptocoque et d un foyer cutané pour le staphylocoque. L origine spontanée ou iatrogène d un abcès péridural est difficile à déterminer dans les suites d une anesthésie péridurale. Par contre, l anesthésie est considérée comme responsable sauf preuve contraire. 1.3.3. CAUSES EXCEPTIONNELLES Le syndrome de l artère spinale antérieure (artère d Adamkiewicz) peut apparaître quand une lésion, une compression ou une hypotension sévère survient au niveau de celle-ci. Cliniquement, coexistent un déficit moteur, une douleur et une hyperthermie en dessous du niveau lésionnel. Exceptionnellement, la vasoconstriction de l artère spinale antérieure provoquée par un corps étranger (par exemple un cathéter péridural) ou par un médicament (adrénaline) peut également provoquer des troubles neurologiques cliniques. La fréquence de ce syndrome est de 1/17700 anesthésies régionales en chirurgie générale [37], mais n a pas été décrit après analgésie péridurale en obstétrique. Une malformation artérioveineuse peut être traumatisée par une aiguille de Tuohy ou une aiguille de rachianesthésie ou même par un cathéter péridural. 20 % des patientes présentant une malformation artérioveineuse cutanée ont également une malformation médullaire du même type au niveau du même dermatome [38]. 2. TOXICITÉ GÉNÉRALE OU LOCALE 2.1. CONVULSIONS Les convulsions généralisées surviennent après injection intravasculaire accidentelle d anesthésique local [39]. La dose-test par voie péridurale permet de dépister les signes précurseurs d injection intravasculaire : propos incohérents, logorrhée, goût métallique dans la bouche. Le retrait immédiat du cathéter et la réalisation d une nouvelle péridurale préviennent l accident convulsif. Dans l hypothèse de convulsions, un dosage d anesthésique local peut être utile et le traitement consiste à intuber la patiente après crash induction à l aide d un barbiturique. Cet accident est devenu exceptionnel si l on respecte les bonnes pratiques cliniques. 2.2. SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL Il résulte d un dysfonctionnement nerveux caudal (rachis L2-S5) et se résume à la symptomatologie suivante : dorsalgie basse, anesthésie en selle, paraplégie et dysfonction sphinctérienne [40]. Dans l enquête prospective d Auroy et [3] incluant 40 640 rachianesthésies et 30 413 anesthésies péridurales, cinq cas de syndrome de la queue de cheval ont été répertoriés dans le seul groupe rachianesthésie (1,2 / 000 ). Aucun cas n est rapporté en obstétrique. La Food and Drug Administration a retiré du marché en 1992 les cathéters de rachianesthésie continue (calibre 28 et 30). Ces cathéters de petit diamètre et de haute résistance nécessitent des injections lentes d anesthésique local qui inondent l aire sacrée. Quand les doses de lidocaïne dépassent les 100 mg, de fortes concentrations localisées provoquent un syndrome de la queue de cheval par neurotoxicité. 2.3. IRRITATION RADICULAIRE TRANSITOIRE C est un syndrome associant douleur et dysesthésie dans les fesses, cuisses et mollets après rachianesthésie, qui disparaît en 72 heures. L incidence de ce syndrome est dépendante de la concentration de lidocaïne (16 % avec lidocaïne à 5 %, 5 % avec lidocaïne à 2 % et aucun avec la bupivacaine) [41]. La progestérone augmente la sensibilité du nerf à l anesthésique local et ses effets toxiques.

Obstétrique 125 CONCLUSION En pratique, quelques recommandations sont à respecter : L interrogatoire ciblé permet de dépister les éventuels antécédents neurologiques, ainsi qu un l examen neurologique minimum avant une ALR se révèle indispensable. Pendant l ALR, un contrôle précis et régulier des blocs moteur et sensitif de chaque hémicorps doit être réalisé. Après l ALR, si une anomalie neurologique est rapportée par la patiente, un examen aussi précoce que possible réalisé par un neurologue est indispensable. Les explorations neuroradiologiques (IRM et/ou scanner) sont à réaliser en urgence puisqu un geste chirurgical de décompression peut en résulter. L exploration électrophysiologique doit leur être rapidement associée et réalisée d après le calendrier suivant : dans les trois premiers jours après la complication puis 3 à 4 semaines après et éventuellement à 3 mois en l absence de récupération complète. Elle comporte un électromyogramme auquel seront associés les potentiels évoqués (somesthésiques et moteurs) en cas d atteinte médullaire ou radiculaire. Dans les suites d une anesthésie locorégionale, la surveillance neurologique méticuleuse est nécessaire tant que la restitution ad integrum n est pas obtenue. Rester vigilant s avère une précaution indispensable. Statistiquement, les complications neurologiques du post-partum surviennent beaucoup plus fréquemment du fait de causes obstétricales ou naturelles (1/3000) que du fait de l anesthésie locorégionale associée (< 1/10 000). RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Zakowski M. Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient. Semin Perinatol 2002;26:154-168 [2] Paech MJ, Godkin R, Webster S. Complications of obstetric epidural analgesia and anesthesia : a prospective analysis of 10 995 cases. Int J Obstet Anesth 1998;7:5-11 [3] Auroy Y, Narchi P, Messiah A et al. Serious complications related to regional anesthesia : results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997;87:479-486 [4] Holdcroft A, Gibberd F, Hargrove RL et al. Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anesth 1995;75:522-526 [5] Scott DB, Tunstall ME. Serious complications associated with epidural/spinal blockade in obstetrics : a two years prospective study. Int J Obstet Anesth 1995;4:133-139 [6] Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br J Anesth 1990;64:537-541 [7] Ong BY, Cohen MM, Esmail A et al. Paresthesias and motor dysfunction after labor and delivery. Anesth Analg 1987;66:18-22 [8] Crawford JS. Some maternal complications of epidural analgesia for labour. Anaesthesia 1985;40:1219-1225 [9] Hill EC. Maternal obstetric paralysis. Am J Obstet Gynecol 1962;83:1452-60 [10] Cole JT. Maternal obstetric paralysis. Am J Obstet Gynecol 1946;52:372-386 [11] Tillman AJB. Traumatic neuritis in the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1935;29:660-666 [12] Ramanathan S. Edited by Norris M, Obstetric anesthesia Philadelphia, PA, Lea Ferbiger, 1998, pp 102 [13] Vargo MN, Robinson LR, Nicholas JJ et al. Post partum femoral neuropathy, relic of an earlier era? Arch Physic Med Rehabilitation 1990;71:591-596 [14] Yoshii WY, Rottman RL, Rosenblatt RM et al. Epidural catheter-induced traumatic radiculopathy in obstetrics. Reg Anesth 1994;19:132-135 [15] Absalom AR, Martinelli G, Scott NB. Spinal cord injury caused by direct damage by local anaesthetic infiltration needle. Br J Anaesth 2001;87:512-515 [16] Blanchard N, Clabeau JJ, Ossart M et al. Radicular pain due to a retained fragment of epidural catheter. Anesthesiology 1997;87:1567-1569 [17] Render CA. The reproducibility of the iliac crest as a marker of lumbar spinal level. Anaesthesia 1996;51:1070-1071

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