Lésions anales neurosphinctériennes induites par l accouchement

Lésions anales neurosphinctériennes induites par l accouchement L. Abramowitz et A. Batallan Parturientes par lesquelles on doit discuter un accouchement par césarienne : antécédent de chirurgie colo-proctologique (pour incontinence anale, malformation anale congénitale opérée, anastomose iléo-anale ou iléorectale, fistulotomie, sphinctérotomie ) ; antécédent de lésion ano-périnéale sévère de maladie de Crohn ; incontinence fécale évolutive ; antécédent de pathologie neurologique touchant le périnée ; chez les parturientes secondipares ayant : - premier accouchement traumatique (forceps, déchirure du périnée, incontinence anale transitoire du post-partum), - déficit significatif à la manométrie ou à l échographie endo-anale, - association de deux indications relatives obstétricale et proctologique, - demande de la parturiente après information des risques d une voie basse. INTRODUCTION Nos connaissances sur l incontinence anale du post-partum ont beaucoup progressé depuis une dizaine d année. Elles nous ont fait prendre conscience que le périnée postérieur pouvait être lésé tout autant que l antérieur. Cette perte de fonction est d autant plus mal vécue qu elle touche des femmes jeunes dont l activité sociale et professionnelle peut être altérée. Le retentissement psychique est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable de l absence de verbalisation des patientes qui n osent en parler que si on leur pose ouvertement la question. Enfin, les connaissances sur les facteurs de risque de traumatismes du périnée secondaires à l accouchement, récemment acquises, ont ouvert la voie à des échanges entre proctologues, obstétriciens et rééducateurs permettant de dégager des attitudes visant à diminuer l incidence de l incontinence anale des femmes. ÉPIDÉMIOLOGIE Incidence chez les primipares L incidence de l incontinence anale après un premier accouchement a été évaluée à 13 % dans plusieurs séries prospectives (1, 2). Fort heureusement, cette incontinence ne concerne le plus souvent que les gaz. Il est cependant rapporté une impossibilité de retenir les selles liquides associées aux gaz chez 1 à 2 % de ces primipares (1-3). Si l on rapporte ce pourcentage aux 700 000 accouchements réalisés par voie vaginale en France chaque année, il existerait une incidence annuelle d incontinence aux selles liquides de plusieurs milliers de jeunes femmes. Évolution en fonction de la parité L étude princeps du St Mark s Hospital (1) avait analysé prospectivement une cohorte de 79 primipares et de 48 multipares ayant accouché par voie vaginale. Les primipares et les multipares ont développé une incontinence de novo dans respectivement 13 et 6 % des cas. Le premier accouchement avait alors été considéré comme le plus traumatisant pour le périnée. Deux autre séries prospectives (2, 4) (comprenant chacune 59 secondipares accouchant par voie vaginale) ont récemment démontré qu un deuxième accouchement pouvait également provoquer une incontinence anale de novo avec la même incidence qu après le premier. Le risque relatif (95 % IC) de développer une incontinence anale après un deuxième accouchement a été

246 Pelvi-périnéologie évalué à 3 (0,2-42,2) si le sphincter anal n a pas été rompu lors du premier accouchement et il est de 11 (1,4-86,2) en cas de rupture du sphincter anal (diagnostiqué par échographie systématique avant le deuxième accouchement) (5). Le risque de développer une incontinence anale du post-partum semble bien moindre lors des accouchements ultérieurs (2). Les deux premiers accouchements apparaissent donc comme les plus traumatisants pour l anus et sont susceptibles d induire une incontinence anale dans le post-partum. Évolution en fonction du temps Il n existe pas d étude prospective sur vingt à trente ans permettant de répondre avec un niveau factuel suffisant à la question de l évolution des plaintes à long terme. L expérience clinique et les quelques études rétrospectives qui ont analysé le devenir de l incontinence anale du post-partum semblent montrer qu elle diminue en fréquence et en intensité durant les mois qui suivent l accouchement. Mais, il est probable que les accouchements traumatiques successifs provoquent des lésions qui deviennent irréversibles et vont être en partie responsables d une incontinence anale chez la femme d âge mûr. Ainsi, dans une étude de cohorte, 48 femmes (6) ayant souffert d une déchirure du périnée stade 3 ou 4 (stade 3 = rupture du sphincter externe reconnue par l obstétricien ; stade 4 = rupture du sphincter externe et de la muqueuse anale reconnue par l obstétricien) ont été interrogées sur leur continence anale un mois et un an après leur accouchement. À un mois, 10 femmes (21 %) souffraient d incontinence anale (dont 8 pour les gaz). À un an, il n était plus observé d incontinence fécale et 3 patientes (7 %) rapportaient une incontinence aux gaz. Cette incontinence est plus fréquemment observée à un an quand elle est associée à une incontinence urinaire (7) ou lorsqu elle apparaît après plusieurs accouchements successifs (8). À plus long terme, deux études rétrospectives montrent le devenir d une déchirure du périnée sur la continence anale. Haadem et al. (9) rapportaient ainsi, une incontinence anale avec fuite dans les sous-vêtements chez 12 femmes sur 41 (29 %) qui avaient présentées une déchirure du périnée lors de leur accouchement contre une seule chez les 38 (3 %) qui avaient eu un accouchement non compliqué vingt ans auparavant. Pour De Leeuw et al. (10), 7 femmes sur 34 (21 %) rapportaient une perte de selles plus d une fois par semaine depuis au moins un an, dix-neuf ans après une déchirure du périnée. Enfin, un tiers des incontinences anales étaient apparues plus d un an après l accouchement (10). LÉSIONS ANATOMIQUES Les mécanismes de l incontinence anale du postpartum sont multiples. Cependant, deux prédominent : les ruptures des sphincters de l anus et/ou les lésions du nerf pudendal (qui commande le sphincter externe et la sangle du muscle puborectal). LÉSIONS NEUROLOGIQUES Le nerf honteux interne est sensitivo-moteur, bilatéral et issu des racines sacrées S2, S3 et S4. Snooks et al. (11) ont montré en 1984 qu il peut être étiré durant les efforts de poussée de la parturiente. En effet, les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf pudendal significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu une population contrôle n ayant pas accouché. Les résultats étant identiques chez les femmes sans passé obstétrical et chez celles ayant subi une césarienne. Les lésions du nerf pudendal étaient plus prononcées à gauche qu à droite et étaient associées à une baisse de la contraction volontaire. Deux mois après l accouchement, il n existait plus de différence du temps de latence électrique du nerf pudendal entre les patientes qui avaient accouché par voie vaginale et les deux groupes contrôles. En revanche, cinq ans après leur accouchement, le temps de latence était de nouveau significativement plus élevé par rapport à une population contrôle de nullipares (12). La baisse de la contraction volontaire persistait lors de cette évaluation à cinq ans (12). Deux autres séries (4, 13) ont montré que lors des deux ou trois premiers accouchements, les lésions neurologiques étaient cumulatives. En dépit d une régression des anomalies neurophysiologiques mesurées après un premier accouchement, on

Lésions anales neurosphinctériennes induites par l accouchement 247 pourrait concevoir que les accouchements successifs provoquent des dommages itératifs supplémentaires et, cette fois, irréversibles. Lésions musculaires (fig. 1, 2 et 3) On sait depuis longtemps que les déchirures du périnée stade 3 et 4, qui par définition touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l obstétricien immédiatement après l accouchement (14). En réalisant une échographie endo-anale avant et après l accouchement, l équipe du St Mark s Hospital (1) avait montré que les sphincters de l anus pouvaient également être rompus, même si l obstétricien n avait pas mis en évidence de déchirure du périnée. Cette rupture sphinctérienne est probablement l une des premières causes d incontinence anale dans le post-partum puisqu une rupture sphinctérienne de novo est retrouvée chez 45 à 96 % (1, 2) des parturientes qui souffrent d incontinence anale. Il semble également que le sphincter externe soit plus souvent touché que le sphincter interne (2, 15, 16) et qu il soit lésé dans sa partie antéro-droite dans plus de 75 % des cas (2). Néanmoins, seules 25 à 50 % (1, 2) des ruptures sphinctériennes diagnostiquées lors d une échographie endo-anale après l accouchement étaient associées à une incontinence anale du post-partum. L importance de la rupture du sphincter anal contribue à expliquer les différences anatomocliniques observées (17). Rpt SE Fig. 1 Vue échographique d une rupture (Rpt) du sphincter externe (SE) dans le cadran antéro-droit. Rpt SE suturé Fig. 2 Vue échographique d une rupture (Rpt) du sphincter externe (SE) suturé en antéro-droit. Rpt SE Rpt SI FACTEURS DE RISQUES Certains facteurs traumatisants obstétricaux ont un rôle étiopathogénique et pronostique vraisemblable dans la genèse des troubles de la continence : plusieurs d entre eux peuvent induire à la fois des lésions neurologiques et des lésions sphinctériennes. Facteurs de risque de lésion du nerf pudendal La détermination de ces facteurs est fondée sur une approche analytique de suivi de cohortes de Fig. 3 Vue échographique d une rupture (Rpt) des sphincters interne (SI) et externe (SE) en antérieur. parturientes avec calcul du risque en prenant en compte un nombre variable de paramètres obstétricaux. Toutefois, la plupart des études souffrent de l absence d analyse multivariée, seule capable

248 Pelvi-périnéologie d identifier des facteurs de risque indépendants. L utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésions neurologiques (11). Le premier accouchement apparaît plus traumatisant pour le nerf pudendal que les suivants (11-13). Enfin, un gros bébé (de plus de 4 kg) et une durée d expulsion prolongée (> 30 min) apparaissent également comme étant des facteurs favorisants (18). Facteurs de risque de lésion des sphincters de l anus Les forceps sont probablement les principaux «pourfendeurs» de sphincters anaux, avec une rupture qui est mise en évidence (lorsqu elle est recherchée systématiquement par échographie endo-anale) dans 63 à 80 % des cas (1, 2, 19) après leur utilisation (risque relatif compris entre 8 et 12 selon les séries). Il est cependant possible qu ils soient moins traumatiques dans des mains plus expérimentées (20). Les déchirures du périnée de stade 3 ou 4 sont la principale autre cause de lésion du sphincter. Lorsqu on la recherche par une échographie endo-anale systématique à distance de l accident obstétrical et après réparation sphinctérienne immédiate, un défect du sphincter anal externe persiste dans 40 à 100 % des cas (2, 21, 22). Dans notre série (2), les déchirures du périnée considérées comme superficielles (stade 1 ou 2) sont souvent associées à une rupture sphinctérienne (stade 1 : 9 ruptures sphinctériennes sur 48 parturientes et stade 2:4 ruptures sphinctériennes sur 4 parturientes). Une série suisse va dans le même sens en révélant des lésions échographiques chez 28 % des parturientes (N = 150) pour lesquelles les lésions périnéales étaient limitées (stades 1 et 2) (16). Le rôle délétère ou protecteur de l épisiotomie est sujet à controverse : dans deux études prospectives (1, 2) ce geste pourrait préserver le sphincter interne, mais induire parfois des lésions du sphincter externe. Enfin, pour certains auteurs (19) il semble qu une durée d expulsion dépassant une heure ou une péridurale qui la prolonge favorisent une rupture sphinctérienne avec des risques relatifs estimés sur Odds Ratio (95 % IC) de respectivement 1,7 (1, 2-14, 48) et 7,7 (4-14, 7). Facteurs de risque d incontinence anale dans le post-partum Une déchirure du périnée (diagnostiquée par l obstétricien) ou une rupture sphinctérienne (diagnostiquée par l obstétricien ou lors d une échographie) sont logiquement des facteurs de risque indépendants d incontinence anale dans le post-partum (2). Le risque d incontinence anale est important après un deuxième accouchement s il existe une rupture sphinctérienne préalable. Ainsi, dans une étude irlandaise (4), 5 parturientes sur 12 (42 %) avec lésion sphinctérienne et 2 femmes sur 39 (3,4 %) sans lésion sphinctérienne primitive ont développé des troubles de la continence après le deuxième accouchement. De nouveau, le forceps joue un rôle prépondérant puisqu il est observé 4 à 7 fois plus d incontinence anale du post-partum après leur utilisation (2, 19). L épisiotomie médiane réalisée dans les pays anglo-saxons augmente également de 5,5 fois le risque d incontinence. Dans une étude castémoin récente, la prévalence de l incontinence anale était trois fois moindre après déchirure périnéale qu après épisiotomie médiane (23). Le risque lié à l épisiotomie médio-latérale (plus souvent réalisé en France) est moins bien documenté. En conclusion, les forceps, une déchirure du périnée, les deux premiers accouchements et une épisiotomie trop médiane sont les principaux facteurs de risque de traumatisme du périnée lors d un accouchement. Ils sont à rechercher lors d un bilan d incontinence anale. QUAND ET COMMENT EXPLORER UNE INCONTINENCE ANALE DU POST-PARTUM? La prévalence des troubles de la continence diminue durant les premiers mois qui suivent l accouchement. C est pour cette raison qu il est classique de recommander de n explorer les patientes que si les symptômes persistent au-delà de six mois (24). En cas de symptômes, mineurs à modérés, persistants (incontinence aux gaz et rares fuites de selles), seule la manométrie anorectale peut se

Lésions anales neurosphinctériennes induites par l accouchement 249 justifier afin de quantifier l évolution ultérieure après le traitement médical. Si l incontinence est plus importante (incontinence aux selles avec port de protections, retentissement sur la vie sociale) un bilan plus complet devient nécessaire avec une manométrie anorectale et une échographie endo-anale dans le cadre d un bilan potentiellement préchirurgical. L utilité des explorations électrophysiologiques du périnée est débattue. Sa seule indication pourrait se situer avant une réparation sphinctérienne chirurgicale, afin d informer la patiente du pronostic probablement plus réservé en cas de neuropathie pudendale (24). TRAITEMENT DE L INCONTINENCE ANALE DU POST-PARTUM La rééducation périnéale du post-partum (24) est une proposition thérapeutique classique chez les femmes qui souffrent de troubles de la continence après accouchement, mais elle repose sur des méthodes non évaluées et non standardisées. Des procédures visant à améliorer le transit intestinal et l évacuation rectale y sont souvent associées. Lorsque l incontinence fécale persiste et est invalidante, une réparation du sphincter externe lésé peut être proposé (24). POUVONS-NOUS PRÉVENIR CES LÉSIONS? Onze pour cent des patientes ont consulté l unité de périnéologie d une maternité de Dublin pour envisager les modalités d un deuxième accouchement après un premier accouchement traumatique (25). C est dire si les modalités de prévention (ou de protection) sont au cœur de la relation médecin malade dans ce cadre précis. Les données de la littérature que nous venons d analyser, bien que fragmentaires, permettent d avoir des éléments de discussion avec l obstétricien. Certains facteurs associés à l incontinence fécale du post-partum mais non tous, peuvent faire l objet d une attention particulière et de procédures préventives : les ventouses pourront être préférées aux forceps, et l épisiotomie plutôt médio-latérale que médiane (1, 26). L éducation des jeunes obstétriciens et la mise en avant du risque sphinctérien obstétrical sont fondamentaux. Ainsi, le taux de déchirure du périnée stade 3 ou 4 est passé de 9,3 % à 2,5 % entre les périodes pré- et perprotocole d une étude dont le but était centré sur l évaluation du risque obstétrical (27). Si l on intègre au colloque singulier les éléments qui prouvent que la césarienne programmée préserve le périnée (1, 2, 11), cette option pourrait être proposée à des parturientes ayant une pathologie anale passée ou évolutive (incontinence anale, lésions ano-périnéales sévères de la maladie de Crohn, pathologie neurologique touchant le périnée, chirurgie anorectale passée impliquant l intégrité fonctionnelle de l appareil sphinctérien ou du réservoir rectal) (24). Une discussion avec les différents conseillers médicaux de la parturiente permet d envisager les différentes possibilités qui se posent individuellement. Chez certaines parturientes, il existe une indication relative de césarienne pour l obstétricien (légère disproportion materno-fœtale ) et pour le gastro-entérologue (antécédent d incontinence anale transitoire après le premier accouchement, mais avec échographie et manométrie normale), l association de ces deux indications relatives pouvant alors faire pencher la balance vers une césarienne programmée. Enfin, ces «indications proctologiques» de césariennes ne se fondent sur aucune étude prospective, mais uniquement sur des séries épidémiologiques. Il convient donc d informer les parturientes appartenant aux populations à risques que nous venons de définir (voir encadré), des risques potentiels d incontinence anale après un accouchement par voie vaginale afin qu elles puissent prendre part à la décision sur leur propre accouchement. Références 1. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN et al. (1993) Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 329: 1905-11 2. Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R et al. (2000) Are sphincter defects the cause of anal incontinence

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