L intervention auprès des jeunes adultes avec des problèmes médico-chirurgicaux : Exemples d interventions en hôpital général. Dr. Fabien Gagnon, MD, D.Psy., FRCPC Dre. Carole Ratté, MD, FRCPC Dre. Marie-Julie Cimon, MD, FRCPC Centre Hospitalier de l Université Laval Dépt. de Psychiatrie et Neurosciences, U.L. Colloque: Santé mentale des jeunes adultes Québec, 30 mars 2012
Déclaration de conflits d intérêt Au cours des 3 dernières années les 3 présentateurs ont fait partie de comités consultatifs pour Lundbeck Canada. Pas de conflit d intérêts à signaler par rapport à la présentation de ce jour.
Nous sommes Vous êtes?
Objectif général Présenter des exemples de pratique de la psychiatrie, voire de déploiement, auprès d une clientèle de jeunes adultes avec des problématiques médico-chirurgicales.
Objectifs Présenter un survol du passage de la pratique de la psychiatrie en milieu psychiatrique vers les milieux de soins médico-chirurgicaux. Proposer des exemples de modes de présentation de ce travail: Troubles des conduites alimentaires Périnatalité Médecine psychosomatique et Consultation-liaison (Perspectives de collaboration avec l organisation de services et de soins.) Conclusion et Discussion
Brain Body Interface
Nouvelles tendances 70 s La psychanalyse en dehors des Instituts La rétroaction biologique / Biofeedback (auto-régulation, emprise sur le corps) Les études sur la sexualité de Masters et Johnson on veut découvrir Les facteurs de risques de la maladie et les habitudes de vie / re: Behavioral medicine ou Médecine du comportement
Psychiatres en hôpital général USA fin 1920 s vs Québec début 1970 s Années 1970 changements de paradigme sur les soins de santé au Québec Des départements de psychiatrie en CHG les droits aux soins Les patients psychiatriques en CHG, et les patients médico-chirurgicaux vus par des psychiatres (impact de la proximité et de la disponibilité)
Nouvelles tendances 70 s L approche comportementale et les mesures Le tiers payeur (TCC Psychologie de la santé EBM) Zbigniew J. Lipowski le délirium non-agité la médecine psychosomatique Diagnostiquer / Traiter / Prévenir les problèmes psychiatriques chez les patients médico-chirurgicaux (dont les schizo re: Koranyi) / et Éduquer les professionnels de la santé, les patients et leurs familles
Service de psychiatrie de liaison et médecine psychosomatique CHUL 1973 Volet consultation-liaison interne Et Volet experte en psychosomatique On verra que la clientèle est très variée
Axis III
Programme d Intervention dans les Troubles des Conduites Alimentaires (PITCA)
Notre programme: PITCA L équipe: La clientèle: 2 psychiatres 6 professionnels Programme suprarégional Nouveaux cas: 90/année Cohorte active: 160 Hospitalisations: 25/année Moy=3 mois PDJ: 32/année Jeune: Majorité entre 18 et 25 ans
Particularités du TX Période développementale majeure Rôle minime de la médication VS importance de la psychothérapie Complexité Travail avec les consultants médicaux Equipe interdisciplinaire Travail avec la famille Lien avec la pédopsychiatrie
Objectifs de traitement Normaliser le poids et les comportements alimentaires Traiter les complications physiques Stimuler la motivation Modifier les cognitions, les attitudes, les conflits à la source du TCA Traiter la comorbidité psychiatrique Informer et supporter la famille Prévenir la rechute
Cas clinique 1 F -18 ans,référée par psy de Rimouski, Etudiante CEGEP IMC= 14, RC=34, Aménorrhée x2ans, ostéopénie, pancytopénie, ascite, oedemes Hosp x4 mois: cons med int, hémato, physio Crise identitaire, relation enchevêtrée avec mère, difficulté expression émotions négatives,perfectionnisme +++ Suivi conjoint Rimouski
Cas clinique 2 F -21ans, étudiante bacc adm., référée par pédiatrie ( rachitisme hypophysaire héréditaire) IMC= 12.7,Aménorrhée x1an, hépatite de dénutrition, négation+++ Hosp x4 mois, PDJ ( Saguenay) Cons endocrino, med int, génétique Anxieuse, perfectionniste, surprotection de mère, difficultés de séparation-individuation Prend distances face à famille, réorientation scolaire, copain
Cas clinique 3 H-19 ans, urgence, étudiant CEGEP, Equipe nationale de ski de fond IMC=21 (6 5 ), hypotestostéronisme,oedèmes, pancytopénie, enzymes hépatiques Boulimie, restriction,chaos alimentaire, vomissements Hosp x 3 mois,cons hémato, biopsie de moëlle, implication du physiothérapeute dès le début, rencontres avec son entraîneur Crise identitaire, perfectionniste +++, tr anxieux NS, citalopram 60
Cas clinique 4 F-17 ans, pas insertion sociale, 3 Hosp antérieures, transfert de pédo, ordonnance de tx ( AN sévère, épanchement péricardique) Evaluation au CHUL pendant Hosp à HDSC Evitante, opposante, «peur de la vie», anxiété sociale, anxiété de séparation Rééducation nutritionnelle, psychoéducation, suivi hebdomadaire, intervention familiale Fin ordonnance mars 2012: étudiante en tech inf, copain, poids normal
Ne tuons pas la beauté du monde Re: Colombie-Britanique / Alberta
Périnatalité
Sarah et Dany Couple mi vingtaine, en union depuis 5 ans 1ère grossesse non planifiée Référence de l équipe obstétricale vu prise d antidépresseur et perte de poids Sarah repousse à quelques reprises les RV, rencontrée à 21 semaines, hospitalisée pour anorexie nerveuse à l adolescence Se dit en contrôle de son anorexie, accepte de prendre 5 ou 6 livres, ce qui correspond au poids du BB Dany ne s inquiète pas puisque Sarah est en pleine forme (elle mange santé, travaille, s entraine encore tous les jours!) Sarah est hospitalisée à 30 semaines pour vasa previa
Psychiatrie périnatale Au-delà des 5 axes.
La réalité au Centre Mère-Enfant du CHUQ 4745 accouchements par an (2009-2010) Grossesse à risques: hospitalisation parfois plusieurs semaines jusqu à l accouchement, loin du réseau social et familial Accouchement: moyenne de séjour post-partum: accouchement naturel: 36-48h césarienne: 4 jours Naissance prématurée: unité néonatale: hospitalisation du BB jusqu à l équivalent à terme ou un peu plus
Interventions psychosociales, psychiatriques et pédopsychiatriques: quand? préconception pendant la grossesse à l accouchement en post-partum lorsque BB est malade ou décédé
Où? En clinique externe ou pendant l hospitalisation Qui? Les acteurs: mère (parfois adolescente ), père, BB frères et sœurs, famille, accompagnants, amis Et aussi pédopsychiatre, psychiatre, travailleur social, nutritionniste, orthophoniste, physiothérapeu ergothérapeute, équipe infirmière, médicale, pédiatrique et obstétricale, CLSC, DPJ
Psychiatrie périnatale Incidence plus grande de psychopathologie chez la femme pendant cette période «Souffrance psycho-sociale» beaucoup plus fréquente VS psychopathologie chez la minorité
Dans la clinique
Claire et Daniel Couple fin vingtaine, en union depuis 4 ans 1ere grossesse désirée à 15 semaines Annonce de jumeaux lors de l écho de 14 semaines Réquisition de Claire d obtenir une réduction sinon avortement Claude, plus discret, souhaite le bien de sa conjointe Équipe obstétricale hésitante à accepter leur demande.
Maria et Enrique Couple début trentaine, marié depuis 7 ans, immigré de la Colombie depuis 2 ans, 1 petite fille de 3 ans 2ème grossesse de 12 semaines non planifiée Hospitalisée en Colombie en post-partum pour psychose, traitée par anti-psychotique Arrêt de la médication par Maria il y a environ 6 mois Retour des Sx psychotiques, déni de la grossesse Enrique l amène à l urgence avec la petite
Marie-Josée et Benoit Couple dans la vingtaine, en union depuis 8 ans, 2 enfants de 6 et 2 ans 5ème grossesse planifiée, G2 expulsion à 27 sem, G3 mort BB à qqs heures de vie, G5 jumeaux! Hospitalisée en obstétrique à 28 semaines pour rupture des membranes repos complet, accouchement prématuré à 30 semaines, 2 BB en néonatalogie dont un dans un état précaire Marie-Josée connue pour TOC (symétrie-ordre-contamination), médicatio cessée à l annonce de la grossesse Retour des TOC, «utiles» pour les soins des BB mais Détresse de Benoit qui ne sait plus quels rituels il doit suivre
Véronique et Martin Couple dans la trentaine, en union depuis 4 ans, thérapie de couple depuis 1 an Désir de grossesse du couple mais Véronique est ambivalente Véronique souffre de tr.douloureux et de fatigue chronique depuis l âge de 17 ans, a peur de la détérioration des Sx enceinte et en post-partum, Dx de TAG par MD famille sous anti-dépresseur Martin, dont le père est MD, est confiant Augmentation de l anticipation et de l anxiété dans le contexte où Véronique doit prendre une décision avant d être «trop vieille» A l annonce de ma propre grossesse, décide d arrêter les c.o. après notre RV
Importance du travail interdisciplinaire Contre-transfert des équipes médicales et para-médicales Transfert du patient et son propre contretransfert
Psychiatrie périnatale Au-delà de la médication et du DSM V
Psychiatrie de consultation-liaison Médecine psychosomatique
Au cours des ans Création du Service de PM en 1973, Interne et externe (Clinique des Transsexuels) / Importance de la mission du milieu Le CHUQ en 1995 Psycho-oncologie et psychonéphrologie / CHUQ-HDQ Couverture C-L SFA 2005 CME (dont Périnatalité, IVG, Dx prénatal ) Cliniques de la Douleur, VIH, Maladies Digestives
Activités Autres que Cliniques Enseignement externes résidents en médecine familiale résidents de psychiatrie Recherche Formation des professionnels de la santé
Clientèles Dx Troubles d adaptation Anxiété, dépression Troubles affectifs Troubles anxieux Déliriums (SCO), Tr. Délirants (Évaluation du risque, évaluation des capacités) Troubles somatoformes TS, TSI, TSNS Hypochondrie TDC Autres exemples de clientèles en annexe Conversion Douloureux (Troubles factices, simulation)
Nokya un appel à l aide Jeune femme de 28 ans Se présente à l urgence pour aide avec des obsessions sur son visage Demeure avec un conjoint plus âgé, pas d enfant, le couple va mal Prend 3 heures am et 3 heures le soir à se préparer devant le miroir à cause de son visage et le jour Elle veut mourir Elle s est toujours inquiétée pour tout et pour rien, mais là elle est obsédée par les imperfections de son visage Elle se demande qui elle est vraiment Elle regrette sa mère décédée quand Nokya avait 10 ans Elle se dit qu il vaudrait peut-être mieux mourir Elle ne veut pas de médicaments Elle ne croit pas aux psychologues Que faire?
Championne quand ça ne tourne plus comme avant Jeune fille de 18 ans en sports études patinage artistique au secondaire A un copain, demeure chez son père A de la difficulté a poursuivre au CEGEP pcq douleurs dans tout le corps, pire aux membres inférieurs et au bas du dos (7/10, presque 24/7) fatigue, étourdissements, insomnie, troubles d attention et de concentration Investigation bio plutôt négative: dx fibromyalgie, légère anémie N en peut plus. Pense à mourir. Se décourage. Ne sait plus quoi penser de vivre, de sa vie, de ce qu elle est. Pas de stresseur évident comme déclencheur. C est bio ou c est psycho? Ou les deux? Aborder les possibilités, explorer les facteurs, utiliser la médication pour augmenter le sentiment d efficacité personnelle, être réaliste mais viser reprise d espoir et proposer des avenues de compréhension et d intervention dans et sur sa vie à venir
Identity, cesse ton cinéma Identity, une jeune femme de 26 ans, grande, très jolie, intelligente ++, célibataire, sans enfant Colite ulcéreuse réfractaire au traitement Doit revenir à Québec elle étudiait à Montréal en cinéma, reprend la vie avec sa mère qui la couve mais lui reproche son manque d autonomie en même temps. Le père a laissé de couple fille-mère quand Identity avait 1 an. Elle a toujours voulu retrouver une vie avec son père mais a peur d abandonner sa mère pourtant dure avec elle. On la voit à l hôpital. Elle a d énormes douleurs et saignements. Se faire opérer ou non? Une stomie suite à la colostomie, peut-être un sac permanent, peut-être une réanastomose Elle a toujours été nerveuse pour ses parents, leur santé, ssa propre santé à elle. Elle se sent perdue, inquiète et son anxiété est extrême. Comment vivre à travers tout ça? Et les cicatrices sur le corps. Elle a peur des Rx, elle a peur de déprimer. Soutien pendant les 3 phases chirurgicales. La tension monte avec sa mère, elle ne pourra plus aller à Montréal pour un certain temps car pas de sous, pas de job, pas de formation terminée, mais peu de perspective d emploi à Québec. Elle retrouve la paix dans son système gastrointestinal, mais son angoisse la rend fragile, très émotive. Elle se cherche A l impression d avoir vécu unf film dont elle ne connaît pas le dénouement du scénario
Conclusion
L intervention auprès des jeunes adultes avec des problèmes médico-chirurgicaux La jeune clientèle médico-chirurgicale a aussi des besoins en santé mentale Rôle diagnostic, de traitement et de prévention, de formation La médication psy a une place moins grande mais les interactions et limites du contexte Importance de la complexité et des approches psychothérapeutiques (problèmes d attachement, personnalité, abus de substances, aspects légaux, aspects éthiques, limites de temps ) Importance de la collaboration interprofessionnelle car il y a un après
Merci!
Annexe I Périnatalité
Et les émotions dans tout ça Réaction normale vs pathologique Condition préexistante vs de novo
Risques de la psychopathologie non-traitée Décompensation (impulsivité, trouble du jugement) Altération des fonctions physiologiques (nutrition, sommeil, travail pré-terme) Entrave au suivi prénatal et aux préparatifs de la naissance Ruptures du réseau social Effets adverses «directs» sur le fœtus (RCIU, dév. neuronal) Exposition aux drogues, alcool et tabac Risque de suicide et d infanticide St-André, Martin, présentation CHU Ste-Justine
Annexe II Clientèles en Consultation-liaison
Clientèles Dx Neuro: Pseudoconvulsions Épilepsie Tumeurs ORL Vertiges psychogènes Tumeurs Pts défigurés Douleurs ATM, etc
Clientèles Dx Ohptalmo Décollements de rétine Pertes d un œil ou de la vision (diabète) Gastroentérologie Ulcus Dyspepsie (RGO) Maladie inflammatoires Maladie Coeliaque Diarrhées inexpliquées / incontinence
Clientèles Dx GU Vulvodynie / Trigonite Douleur pénienne post-chirurgie Incontinence Gynécologie / Obstétrique Périnatalité Dépression Anxiété et GARE TCA et grossesse Ambivalence pr grossesse IVG ou problèmes post-avortement Néo gynéco et néo du sein
Clientèles Dx Dermatologie Neurodermatites Sclérodermie Ortho / Physiatrie Douleurs CRPS (algo) Amputations
Clientèles Dx etc MD interne / endocrino FKP LED Symptômes inexpliqués Diabète Problèmes thyroïde Retard mental et maladie, IVG etc (éthique )
Clientèles Dx Infectiologie / Allergies VIH SFC Allergies Rhumatologie Arthrite Collagénoses Fibromyalgie (Transsexuels)
Interne Psychosomatique Moyenne des consultations par année 400 Moyenne de suivi de consultations (réévaluations) de fin de semaine et soirées 60 Total des consultations = 460 (équivalent de 230 par psychiatre an) Moyenne de suivi en interne de C-L 1500 Total de 1960 interventions internes / an
Externe Psychosomatique Autour de 100-125 consultations externes de MP / an (habituellement) Moyenne de suivi en externe de psychosomatique: 2600 / an
Autour de 560 consultations/an *N.B. : Les consultations à HSFA, les consultations au MEL, les consultations à l urgence ne sont pas comptées ici.
Psychosomatique au CHUQ-CHUL Total des rencontres de suivi interne + externe = 4100 / an (équivalent de 2,050 par psychiatre)