Rapport d agrément Centre de réadaptation Lucie-Bruneau

Rapport d agrément Centre de réadaptation Lucie-Bruneau 26 juin 2013 révisé le 28 août 2013

Note : Le masculin est utilisé pour alléger la présentation et désigne aussi bien les femmes que les hommes.

T a b l e d e s m a t i è r e s I n t r o d u c t i o n Le Conseil québécois d'agrément... 2 Le modèle d'agrément... 3 S E C T I O N 1 L e s r é s u l t a t s d u C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n L u c i e - B r u n e a u Mise en contexte... 5 Synthèse des principales forces et principaux défis... 5 Les résultats obtenus... 8 S E C T I O N 2 L a d é c i s i o n d ' a g r é m e n t p o u r l e C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n L u c i e - B r u n e a u Niveau de conformité aux trois règles de certification d'agrément... 15 SECT I O N 3 É v a l u a t i o n d é t a i l l é e d e l ' é q u i p e v i s i t e u s e Évaluation des normes et des processus... 24 Évaluation de la capacité d'amélioration... 60 S E C T I O N 4 S u i v i d e s r e c o m m a n d a t i o n s Suivi apporté par l équipe visiteuse aux recommandations du 28 juin 2010... 64 A N N E X E S Principales définitions... 67 Lexique... 70 i

I n t r o d u c t i o n L e C o n s e i l q u é b é c o i s d a g r é m e n t Le Conseil québécois d agrément (CQA), organisme d agrément reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et agréé par International Society for Quality in Health Care (ISQua), vous invite à prendre connaissance du rapport d agrément du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau. L agrément est une démarche d amélioration continue de la qualité des services. Les organisations du réseau de la santé et des services sociaux doivent veiller à maintenir cette certification. Comme il se doit, le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau a réalisé, au cours des derniers mois, une démarche visant à identifier ses forces et les points d amélioration en lien avec les hauts standards de qualité exigés par le CQA soit : la réussite d un sondage sur la satisfaction de la clientèle; la réussite d un sondage portant sur la mobilisation du personnel; la maîtrise des normes de qualité édictées par le CQA; la maîtrise de la capacité d amélioration de l organisation. Le CQA a mis à la disposition du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau des guides et des outils afin de lui permettre de réaliser une analyse rigoureuse et exhaustive de son fonctionnement et de la qualité de ses services. La clientèle, le personnel, des partenaires et le conseil d administration ont participé à cette analyse qui s est traduite dans l élaboration d un plan d amélioration de la qualité des services. Le dossier, constitué par le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau, a été évalué par une équipe d évaluateurs du CQA. Pour en valider le contenu et en préciser certaines composantes, les évaluateurs du CQA ont tout d abord effectué une étude attentive du dossier puis ont réalisé une visite de plusieurs jours dans l organisation. C est à l issue de cette visite que les évaluateurs ont remis un rapport qui a permis au CQA de prendre une décision et de formuler des recommandations à l organisation. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau s engage, durant la durée de son certificat d agrément, à réaliser et à atteindre les objectifs de son plan d amélioration en y incluant les recommandations émises dans le présent rapport. De son côté, le CQA assurera un suivi et un soutien auprès du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau, tout au long de cette période. Voici donc, en un coup d œil : le modèle d agrément du CQA, les résultats de l organisation sous forme de tableaux, la décision d agrément, les résultats détaillés du rapport d agrément. 2

L e m o d è l e d a g r é m e n t d u C Q A Résultats Satisfaction de la clientèle Clientèle externe, interne (échantillonnage, répondant désigné) 12 dimensions clientèle regroupées sous 3 indicateurs (relation avec le client/prestation professionnelle/organisation des services) Standard requis : résultat satisfaisant dans les limites ou supérieur au comparatif pour 2 indicateurs sur 3 Mobilisation du personnel Tout le personnel 6 indicateurs (Réalisation, Implication, Collaboration, Soutien, Communication, Leadership) Standard requis : résultat satisfaisant dans les limites ou supérieur au comparatif pour 4 indicateurs sur 6 Organisation 10 Normes 3 secteurs de normes (Stratégiques, Structurelles, Professionnelles) 4 qualités normatives (documentation, actualisation, adéquation, légalité) Norme conforme si 3 qualités normatives sur 4 jugées conformes ou très conformes Processus organisationnels Rattachés aux normes Sous la responsabilité d un gestionnaire (écriture et évaluation) pour les 4 qualités normatives Évalué par les équipes d évaluation pour 2 qualités normatives (actualisation et adéquation) Standard requis : 7 normes sur 10 conformes ou tout à fait conformes dont obligatoirement les 3 normes professionnelles et 4 normes reparties dans le secteur stratégique et dans le secteur structurel. Plan d amélioration Amélioration continue 6 qualités normatives Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Standard requis : 6 qualités normatives maîtrisées ou très bien maîtrisées 3

SECTION 1 Les résultats du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau

S E C T I O N 1 L e s r é s u l t a t s d u Centre de réadaptation Lucie-Bruneau M i s e e n c o n t e x t e Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau s est engagé dans sa quatrième démarche d agrément à l été 2012. Trois équipes d évaluation ont été constituées en fonction des différents secteurs de services et de disciplines de l organisation afin d assurer la plus grande représentativité de l ensemble de ses acteurs. La visite au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau s est déroulée du 3 au 7 juin 2013, au cours de laquelle, l équipe visiteuse a rencontré le directeur général, le comité d agrément, le comité des opérations, le comité de vigilance et de la qualité, la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services, le conseil d administration, l exécutif des conseils professionnels conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, le conseil multidisciplinaire et le conseil des infirmières et infirmiers, les équipes d évaluation, les représentants du comité des usagers et des résidents, les bénévoles, les représentants des ressources intermédiaires, le comité de gestion des risques, le gestionnaire des risques, les gestionnaires responsables des processus et le comité de direction. Plusieurs lieux ont été visités notamment, le siège social, l internat, le point de service des aides techniques, les ressources d assistance continue Îlot Gouin et Esplanade, la ressource d assistance continue en troubles graves du comportement. S y n t h è s e d e s p r i n c i p a l e s f o r c e s e t d e s p r i n c i p a u x d é f i s d u C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n L u c i e - B r u n e a u Les principales forces sur lesquelles le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau peut compter pour poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité ainsi que les principaux défis auxquels il devra prêter une attention particulière sont les suivants. Les principales forces Un personnel profondément dédié, passionné, généreux et fier, ayant une relation significative et respectueuse avec la clientèle. Une capacité d analyse et de remise en question des façons de faire, où chacun peut exercer son droit de parole en toute confiance. Un leadership d expertise en réadaptation physique dans une approche d intégration sociale et communautaire, qui s actualise notamment par : 5

- le développement de services spécialisés et d expertises surspécialisées, - un Milieu Novateur certifié, - l accueil de stagiaires de différentes orientations professionnelles, - des projets spéciaux et certaines activités de recherche ayant un impact sur la pratique clinique, - le développement de liens d affiliation avec les milieux universitaires notamment avec le réseau universitaire intégré en santé (RUIS) de l Université de Montréal, - la participation à un consortium de recherche avec des partenaires en vue de développer une mission universitaire intégrée à la pratique clinique. Des activités d évaluation de programme en mutation par l utilisation de l approche client/partenaire pour redéfinir l offre de service, pour revoir les façons d intervenir plus efficacement et pour apporter les ajustements requis. La révision dynamique de certains processus de gestion par l actualisation de projets «LEAN», notamment au service de l accueil, archives et admission (AAA). Des instances professionnelles mobilisées, contribuant activement à l amélioration continue de la qualité notamment par : - la reconnaissance des bons coups et des succès des intervenants dans la pratique, - la promotion de l intégration des meilleures pratiques d intervention par les regroupements professionnels. Les principaux défis Poursuivre les stratégies de recrutement du personnel médical. Assurer une transition harmonieuse pour le rapprochement des deux (2) établissements de réadaptation physique selon un continuum de services, par le maintien d activités d information périodiques et transparentes auprès des personnes concernées (clientèle et personnel). Poursuivre les activités favorisant une communication bidirectionnelle accrue notamment par : - la généralisation du processus d appréciation de la contribution du personnel, - le maintien des rencontres statutaires des équipes de travail, - les rencontres d information du directeur général dans les services. 6

Consolider les processus de gestion des ressources humaines notamment par : - le déploiement uniforme du programme d accueil, d intégration et de probation du nouveau personnel, - la consolidation de la gestion de la liste de rappel et de la gestion prévisionnelle des effectifs, - la diversification des stratégies de recrutement et de rétention du personnel clinique, particulièrement en milieu résidentiel. Poursuivre l identification des indicateurs de gestion et de performance. Les regrouper afin de développer des tableaux de bord de gestion supportant les orientations et la prise de décision. Soutenir l implantation des nouvelles pratiques cliniques et le développement de l expertise spécialisée et surspécialisée par : - l identification et la mise en œuvre de mécanismes de supervision continue de l activité professionnelle. Consolider la gestion des risques, particulièrement au niveau des mesures d urgence. 7

R é s u l t a t s o b t e n u s p o u r l a s a t i s f a c t i o n d e s a c l i e n t è l e 388 usagers ont répondu au questionnaire afin de connaître le degré de satisfaction de la clientèle. Les résultats des trois indicateurs (relation avec le client 1 prestation professionnelle et organisation des services) se situent à l intérieur des limites du comparatif. Résultats obtenus aux dimensions qualité de satisfaction de la clientèle 1 Définitions en annexe 8

Résultats obtenus aux indicateurs de satisfaction de la clientèle Comparaison des résultats aux dimensions qualité de satisfaction de la clientèle avec ceux de l agrément précédent 9

R é s u l t a t s o b t e n u s p o u r l a m o b i l i s a t i o n d e s o n p e r s o n n e l Le sondage réalisé auprès de l ensemble du personnel du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau s est déroulé du 15 octobre au 3 novembre 2012. Des 486 questionnaires mis en ligne, 258 ont été complétés, ce qui donne un taux de réponse global de 53 %. Résultats obtenus aux indicateurs de mobilisation du personnel 10

Comparaison des résultats aux indicateurs de mobilisation du personnel avec ceux de l agrément précédent 11

Professionnel Structurel Stratégique Résultats de l évaluation des processus organisationnels Normes d excellence et processus organisationnels Niveau de maîtrise Norme I Une vision, des valeurs et un engagement qualité N o 1 : Déterminer les valeurs, la vision et l engagement qualité de l organisation et les M partager avec la clientèle, le personnel et les partenaires Norme II Une offre concertée de service N 2 : Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonction des M besoins de la clientèle N 3 : Évaluer la satisfaction de la clientèle M Norme III Une interaction continue avec le milieu N 4 : Collaborer avec les partenaires TBM Norme IV Des stratégies d innovation et de développement N 5 : Gérer les activités de recherche M N 6 : Innover de façon continue dans les pratiques M N 7 : Gérer les activités d enseignement M Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines N 8 : Définir les engagements de l organisation ainsi que la philosophie de gestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines M N 9 : Gérer et valoriser les ressources humaines M N 10 : Encadrer les équipes de travail M N 11 : Développer les connaissances et les compétences du personnel M Norme VI Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnelles N 12 : Gérer les ressources financières TBM N 13 : Gérer les ressources matérielles M N 14 : Gérer les ressources informationnelles TBM Norme VII Le plan de communication N 15 : Concevoir et mettre en œuvre le plan de communication TBM N 16 : Assurer la gestion de la documentation et des informations internes TBM Norme VIII La gestion du personnel et des ressources associées N 17 : Apprécier la contribution individuelle du personnel M N 18 : Superviser et encadrer les intervenants sur le plan clinique M N 19 : Gérer les ressources intermédiaires et les ressources de type familial TBM N 20 : Gérer les ressources bénévoles TBM Norme IX La qualité dans l organisation des prestations de services N 21 : Accueillir, traiter et orienter les demandes de services TBM N 22 : Gérer les listes d attente M N 23 : Planifier les interventions et dispenser les services M N 24 : Gérer les plaintes et les insatisfactions de la clientèle M Norme X La sécurité des interventions N 25 : Gérer l utilisation des protocoles et des guides d intervention clinique M N 26 : Assurer la prestation d interventions sécuritaires pour les clientèles et le personnel N 27 : Gérer la tenue du dossier de l usager et la circulation des renseignements personnels sur la clientèle M TBM Signification du niveau de maitrise des processus : NM : Non maitrisé M : Maitrisé TBM : Très bien maitrisé SO : sans objet 12

R é s u l t a t p o u r l a c a p a c i t é d a m é l i o r a t i o n Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau maîtrise les six qualités normatives sous l angle de la capacité d amélioration. Tableau synoptique de l évaluation des qualités normatives Angle de la capacité d amélioration Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Niveau de maîtrise Maîtrisée Très bien maîtrisée Très bien maîtrisée Très bien maîtrisé Très bien maîtrisée Très bien maîtrisée Disponibilité de l'information : Pertinence de l'analyse : Pertinence du plan d'amélioration : Réalisme du plan d'amélioration : Capacité d'adaptation : Capacité de mise en œuvre : l organisation dispose de l information nécessaire pour évaluer ses processus. l analyse effectuée tient compte de l information disponible et les pistes d amélioration dégagées sont cohérentes. les objectifs et stratégies du plan d amélioration sont cohérents avec l analyse effectuée. le plan d amélioration est réalisable dans les délais fixés compte tenu des ressources disponibles et de la mobilisation du personnel. l organisation a démontré qu il sait s adapter aux circonstances, convertir une contrainte en opportunité. l organisation est capable de passer à l action. 13

SECTION 2 La décision d agrément

S E C T I O N 2 L a d é c i s ion d a g r é m e n t Niveau de conformité aux trois règles de certification d agrément Tel que prescrit par le CQA, la décision d agrément est prise à partir des résultats suivants : l organisation doit obtenir des résultats satisfaisants aux deux secteurs : satisfaction de la clientèle et climat organisationnel. L organisation maîtrise un secteur lorsque 66 % des résultats sont comparables ou supérieurs à ceux du groupe de référence; l organisation doit démontrer qu elle se conforme, de manière satisfaisante aux 3 normes de niveau professionnel et à 4 des 7 normes de niveau stratégique et structurel. Au total, elle doit se conformer à 70 % des normes d excellence. Le niveau de conformité à la norme est jugé satisfaisant lorsque l évaluation de l ensemble des processus témoigne que 3 des 4 qualités normatives sont maîtrisées; l organisation doit démontrer qu elle satisfait aux 6 qualités normatives relatives à la capacité d amélioration. L a s a t i s f a c t i o n d e l a c l i e n t è l e CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau obtient des résultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard de la satisfaction de la clientèle, Degré de satisfaction de la clientèle du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau pour chacun des indicateurs «clientèle» Indicateur de la satisfaction de la clientèle Résultat % Cote Relation avec le client 90 2 Prestation professionnelle 86 2 Organisation des services 87 2 15

L a m o b i l i s a t i o n d u p e r s o n n e l CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau obtient des résultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard du degré de mobilisation du personnel, Degré de mobilisation du personnel du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau pour chacun des indicateurs Indicateur mesurant le degré de mobilisation du personnel Résultat % Cote Réalisation 79 2 Implication 77 2 Collaboration 78 2 Soutien 75 2 Communication 70 2 Leadership 74 2 Cote 1 : Cote 2 : Cote 3 : Résultat insatisfaisant au regard des standards requis La limite supérieure du résultat de l'établissement se situe en dessous de la limite inférieure du comparatif. Résultat satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure ou supérieure du résultat de l'établissement se situe à l'intérieur des limites du comparatif ou les limites du comparatif se situent entre la limite inférieure et supérieure du résultat de l établissement. Résultat très satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure du résultat de l'établissement se situe au-dessus de la limite supérieure du comparatif. 16

Professionnel Structurel Stratégique L e s 1 0 n o r m e s d e x c e l l e n c e CONSIDÉRANT qu au niveau des normes d excellence, le Centre de réadaptation Lucie- Bruneau répond aux standards requis puisqu il se conforme de manière satisfaisante aux 10 normes énoncées dans le cadre normatif. Norme I Normes d excellence Une vision, des valeurs et un engagement qualité Tout à fait conforme Niveau de conformité Conforme X Non conforme Norme II Une offre concertée de service X Norme III Une interaction continue avec le milieu X Norme IV Des stratégies d innovation et de développement X Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines Norme VI Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnelles X X Norme VII Le plan de communication X Norme VIII La gestion du personnel et des ressources associées X Norme IX La qualité dans l organisation des prestations de services X Norme X La sécurité des interventions X 17

L a c a p a c i t é d a m é l i o r a t i o n CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau démontre une capacité d amélioration répondant aux exigences des six qualités normatives prescrites, Angle de la capacité d amélioration Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Tout à fait conforme Conforme X X X X X X Non conforme 18

C E R T I F I C A T D A G R É M E N T L e C Q A t i e n t à s o u l i g n e r q u e l e C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n L u c i e - B r u n e a u d é m o n t r e, p o u r l a c a p a c i t é d a m é l i o r a t i o n, d e s r é s u l t a t s «T R È S B I E N M A Î T R I S É S» à 5 d e s 6 q u a l i t é s n o r m a t i v e s. D e p l u s, 9 p r o c e s s u s d e g e s t i o n s o n t «T R È S B I E N M A Î T R I S É S». 19

SECTION 3 Évaluation détaillée

S E C T I O N 3 É v a l u a t i o n d é t a i l l é e 10 normes d excellence Une norme correspond à une obligation à laquelle une organisation doit se conformer. Dans le processus d agrément, la norme est un but mesurable, c est l expression et la traduction des résultats attendus au regard de la qualité du service qui doit être rendu à la clientèle, dans le but de répondre à ses besoins. Formellement la norme se définit comme un ensemble de règles, relatives à des activités ou à des résultats attendus. Ces règles sont établies par consensus d experts, garantissant un niveau de qualité optimal dans un contexte donné et au regard des services à rendre à la population pour le développement de son bien-être et de sa santé. Les normes de niveau stratégique Au nombre de quatre, ces normes couvrent l ensemble des processus relatifs aux champs stratégiques de l organisation : vision et engagement qualité, valeurs, projet d organisation et approche clientèle. Elles exigent notamment, de la part d une organisation, un effort de transparence dans la déclinaison de ses valeurs fondamentales, de sa vision de l excellence et dans la formalisation de ses orientations stratégiques. Les normes de niveau structurel Au nombre de trois, ces normes fixent le cadre de l organisation et ses choix structurels dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques. Par le développement d une gestion efficiente de ses ressources humaines, de ses ressources matérielles, financières et informationnelles et par l application d un plan de communication interne et externe. L organisation met ainsi en place les moyens nécessaires pour atteindre ses objectifs et répondre, de manière adaptée, aux besoins identifiés de la clientèle. Les normes de niveau professionnel Au nombre de trois, ces normes sont relatives aux modalités de production et de gestion des prestations offertes. Elles regroupent l ensemble des activités décrivant les prestations de services offerts aux clientèles : de l analyse des besoins à la gestion des services en incluant l évaluation des résultats et l analyse des ressources spécifiques utilisées. Elles exigent de démontrer que l action est conforme aux engagements de l organisation et aux références législatives, réglementaires et cliniques constituant le cadre d intervention. 21

Processus organisationnels Les processus organisationnels décrivent l ensemble des activités qu une organisation met en œuvre pour répondre aux exigences des normes d excellence auxquelles elle cherche à se conformer. Les processus contribuent directement : à améliorer sans cesse la qualité des services, dans la réponse apportée aux attentes et aux besoins de la clientèle; à maintenir et à développer la mobilisation du personnel et finalement à augmenter la performance de l organisation. Leur évaluation repose sur le questionnement suivant : ce que l on fait correspond-t-il à ce qu on est sensé faire et à ce qui est recherché? Les processus se déclinent eux-mêmes en critères d évaluation, qui balisent les actions à mettre en œuvre afin de s assurer que le processus est bien implanté dans l organisation. Ces critères ont notamment un rôle important à jouer dans l évaluation du degré de conformité requis pour être agrée. Pour être maîtrisé, un processus doit répondre de manière satisfaisant aux quatre qualités normatives qui se définissent comme suit : Documentation : Légalité : Actualisation : Adéquation : le processus est appuyé par un support documentaire. le processus est conforme aux exigences légales et réglementaires (ou déontologiques). le processus tel que décrit est connu et appliqué par le personnel concerné. le processus est approprié aux fins que l'organisation poursuit et il est complet. 22

É v a l u a t i o n d e l a c o n f o r m i t é a u x 1 0 n o r m e s d e x c e l l e n c e p o u r l e C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n L u c i e - B r u n e a u Les évaluateurs du CQA ont réalisé les observations et les analyses qui ont permis de confirmer ou d infirmer l autoévaluation de Centre de réadaptation Lucie-Bruneau sur les processus organisationnels. L évaluation détaillée qui suit présente, pour chaque norme et chaque processus, les principaux éléments sur lesquels reposent les écarts entre l évaluation effectuée par l organisation et celle effectuée par l équipe visiteuse. 23

NORME I : UNE VISION, DES VALEURS ET UN ENGAGEMENT QUALITÉ Intitulé de la norme I Les valeurs, la vision et l engagement qualité 1 de l organisation et de son conseil d administration sont déterminés. Ils sont (re)connus et partagés par la clientèle, par le personnel et par les partenaires Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 1 Déterminer les valeurs, la vision et l engagement qualité de l organisation et les partager avec la clientèle, le personnel et les partenaires Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Les trois (3) valeurs fondamentales d humanisme, de compétence et de dynamisme du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau sont définies, guident l intervention auprès des usagers et orientent la gestion de l établissement, plus spécifiquement la gestion des ressources humaines. Lors des différentes rencontres, l équipe visiteuse a observé que toutes les personnes ont présenté concrètement l orientation de qualité de l établissement, quoique le concept de l engagement qualité ne soit pas formalisé. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau de : formaliser, diffuser le concept de l engagement qualité de l établissement et s assurer de son appropriation et de son application. Actualisation normative. Les valeurs de l établissement font l objet d une importante diffusion par différents médiums de communication. Elles sont connues et actualisées par l ensemble du personnel et plusieurs activités d appropriation ont lieu. L équipe visiteuse souligne que le processus de recrutement du nouveau personnel tient compte des valeurs et de l orientation qualité de l établissement afin qu il n y ait pas d écart entre l application des valeurs au quotidien et les orientations. 24

Adéquation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Les valeurs sont adéquates, pertinentes et comme le mentionnent les équipes d évaluation, elles constituent leur «ADN» c est-à-dire qu elles transcendent toutes leurs interventions. Légalité normative. Les obligations légales et réglementaires relatives à ce processus sont respectées. 25

NORME II : UNE OFFRE CONCERTÉE DE SERVICE Intitulé de la norme II L offre de service et les programmes de l organisation sont déterminés en fonction des besoins actuels et futurs des populations et des clientèles desservies, et sont mis en œuvre dans le cadre des orientations ministérielles. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 2 Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonction des besoins de la clientèle Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau exerce un leadership en réadaptation physique par le développement de services spécialisés et d expertises sur-spécialisées. La documentation, soutenant la structure des programmes et l offre de service, est disponible, variée et facilement accessible. Actualisation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par l établissement. L offre de service est connue et appliquée du personnel dans son secteur d activité. Certaines clientèles nouvelles ont été accueillies et de nouveaux programmes développés, notamment le programme des maladies neurologiques évolutives. Plusieurs outils d information sont disponibles pour faire connaître les programmes et services aux partenaires. Adéquation normative. Plusieurs mémoires de programme n ont pas été révisés depuis plus de cinq (5) ans. Les activités d évaluation de programme sont modifiées. Le Centre de réadaptation Lucie- Bruneau privilégie actuellement l utilisation de l approche client/partenaire permettant de redéfinir l offre de service et d augmenter la contribution des usagers à l amélioration continue de la qualité. Cette démarche est déjà amorcée et permet à l établissement de se démarquer et d innover. L équipe visiteuse soutient l établissement dans son plan d amélioration (objectif 1.2) et dans l enjeu 1 de la planification stratégique concernant l adéquation de l offre de service. 26

Légalité L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par l établissement concernant cette qualité normative. Le plan d organisation n a pas été revu depuis plus de trois (3) ans (alinéa i, art. 183, LSSSS). Compte tenu des changements organisationnels actuellement en cours concernant la démarche de rapprochement avec un autre établissement et devant mener à une réorganisation des services, l équipe visiteuse appuie l établissement dans son plan d amélioration qui prévoit la révision du plan d organisation et de la structure organisationnelle d ici mars 2015 (objectif 1.1). En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau de : procéder à la révision et à la mise en œuvre du plan d organisation de l établissement. Processus n o 3 Évaluer la satisfaction de la clientèle Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation normative. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau dispose d orientations spécifiques permettant de recueillir périodiquement la satisfaction de la clientèle. Actualisation normative. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau n a pas procédé comme prévu à l évaluation de la satisfaction de la clientèle à mi-parcours de la durée d agrément pour l ensemble des programmes. Cependant, les services alimentaires et le programme d aides techniques à la mobilité et à la posture (PATMP) qui administrent des questionnaires d évaluation de la satisfaction spécifiques ont poursuivi leurs démarches. Adéquation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée par l établissement. L équipe de direction et les gestionnaires responsables des processus, les équipes d évaluation et les intervenants rencontrés lors de la visite mentionnent que les moyens retenus jusqu à maintenant pour évaluer la satisfaction de la clientèle répondent peu à leurs besoins. Ces moyens traduisent quantitativement mais peu qualitativement les services ainsi que les soins reçus par les usagers et pouvant influencer la pratique. L équipe visiteuse soutient l établissement dans son plan d amélioration concernant la diversification des stratégies (objectif 1.2) pour procéder à 27

l évaluation de la satisfaction de la clientèle, à l implication et à la formation des membres du comité des usagers à cet égard. Légalité normative. Les obligations légales et réglementaires relatives à ce processus sont respectées. 28

NORME III : UNE INTERACTION CONTINUE AVEC LE MILIEU Intitulé de la norme III L organisation agit en complémentarité avec le réseau de partenaires dans lequel il s inscrit, en vue de garantir l accessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la population. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) TOUT À FAIT CONFORME Processus n o 4 Collaborer avec les partenaires Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) TRÈS BIEN MAÎTRISÉ Documentation normative. Des ententes sont disponibles tant avec des partenaires institutionnels qu avec des organismes communautaires. Une entente existe avec le Centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM) concernant le traitement de la douleur chronique. Un projet clinique est complété avec le CSSS Jeanne-Mance. Des ententes existent également avec des maisons d enseignement. Les mécanismes de coordination sont précisés et les révisions des ententes sont effectuées périodiquement. Actualisation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Les ententes et les modalités de collaboration sont connues, appliquées par le personnel concerné et appréciées des partenaires. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau a développé une approche proactive concernant le partenariat au profit de la clientèle, notamment par le programme transition école et vie active (TEVA) et le programme des blessés médullaires. Les intervenants sont informés, par l agenda corporatif, des nombreux partenariats garantissant la bonification et la continuité des services pour la clientèle. L équipe visiteuse soutient l établissement dans son objectif du plan d amélioration (objectif 1.6) de poursuivre la réalisation de projets de partenariat concertés avec les CSSS du territoire et dans la perspective d une valeur ajoutée pour la clientèle. Adéquation normative. Les relations de partenariat sont pertinentes et au profit de la continuité des services à la clientèle. Dans le cadre de la rencontre avec les partenaires, certains témoignent que les 29

services du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau sont centrés sur les clients au-delà des procédures et que les mécanismes de suivi sont adéquats. Légalité normative. Les obligations légales et réglementaires relatives à ce processus sont respectées. 30

NORME IV : DES STRATÉGIES D INNOVATION ET DE DÉVELOPPEMENT Intitulé de la norme IV L organisation élabore des stratégies innovatrices dans le développement de ses pratiques et dans le partage de son expertise. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus n o 5 Gérer les activités de recherche 2 Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau Il dispose d une politique de la recherche, du règlement sur l organisation de la recherche, d un comité d éthique de la recherche et de l étude de la convenance institutionnelle. Un bilan annuel des activités de recherche est formalisé. Actualisation normative. La coordination de la recherche est centralisée. Le Centre de réadaptation Lucie- Bruneau est partenaire avec d autres établissements en réadaptation physique et membre du Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation du Montréal métropolitain (CRIR). Plusieurs activités de recherche sont en cours dans l établissement (73). Un courtier en connaissances supporte les programmes et les regroupements professionnels pour identifier les données probantes favorisant le développement et la mise en application des meilleures pratiques cliniques. L établissement poursuit une orientation stratégique de développer une mission universitaire intégrée à la pratique clinique (enjeu 2). Adéquation normative. Selon les équipes d évaluation, les moyens mis en place pour identifier les besoins de recherche sont bien perçus, mais les participants estiment que le développement du maillage entre les préoccupations cliniques et la recherche pourrait être accentué. L équipe visiteuse soutient l établissement dans la stratégie de réalisation de son plan d amélioration pour la création d un répertoire des préoccupations des cliniciens et chercheurs (objectif 2.1). Plusieurs stratégies de diffusion des connaissances sont mises en œuvre, localement et en partenariat, 31

notamment par les activités «Une expertise à partager», «Les rendez-vous de la réadaptation» et «Le Carrefour des connaissances». Légalité normative. Les obligations légales sont respectées. Processus organisationnels Processus n o 6 Innover de façon continue dans les pratiques Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation normative. Elle a constaté que les orientations en matière d innovation sont définies dans les orientations annuelles de l établissement, dans la planification stratégique ainsi que dans les critères de présentation de projets spéciaux cliniques et non cliniques. L établissement a reçu la certification du CQA «Milieu novateur» en 2012. L équipe visiteuse lui suggère de se doter d une politique ou d un cadre de référence intégrateur qui regrouperait l information pertinente reliée à l innovation au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau (orientations, moyens, mesures de soutien, etc.). Actualisation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau soutient activement le développement de l innovation par la recherche, la possibilité de présenter des projets spéciaux à tous les niveaux de l établissement, la formation, le développement et la diffusion des connaissances, la reconnaissance publique des bons coups du personnel, etc. Les façons de faire sont connues du personnel et appréciées. L établissement a développé des approches innovatrices notamment le «Centre de réadaptation virtuel», le «Cirque social». Dernièrement, l établissement a reçu le prix d innovation OCTAS de la Fédération de l informatique du Québec pour un projet innovant réalisé conjointement avec l organisme Altergo (concernant un recueil informatisé des espaces de la santé et des services sociaux et de tous les autres services adaptés et accessibles aux personnes handicapées). L équipe visiteuse souligne le slogan de la page couverture de l agenda corporatif 2013 lié à l innovation : «vouloir-savoir, savoir-oser, oser-faire, innover» et soutient l établissement dans son objectif d amélioration (objectif 3.1) concernant la stimulation ainsi que l émergence de projets novateurs. 32

Adéquation normative. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau doit poursuivre le développement de moyens supplémentaires pour diffuser les retombées, les produits et les résultats des activités de recherche et d innovation dans le milieu, ce qui est souhaité par les membres des équipes d évaluation. Légalité normative qui se conforme aux obligations légales et réglementaires rattachées à ce processus. L équipe visiteuse tient à souligner le dynamisme des instances professionnelles (conseil multidisciplinaire (CM), conseil des infirmiers et des infirmières (CII), conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP)) qui contribuent activement à l amélioration continue de la qualité et à la promotion de l intégration des meilleures pratiques d intervention. Processus n o 7 Gérer les activités d enseignement Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée par l établissement qui dispose d une politique globale de gestion concernant l enseignement et la diffusion des connaissances, d un règlement sur les activités d enseignement, d une procédure pour l accueil de stagiaires, d une pochette d accueil pour les stagiaires ainsi que des formulaires d engagement à la confidentialité et au respect du code d éthique. Actualisation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par l établissement qui dispose de nombreuses ententes avec les milieux de formation collégiale et universitaire et qui permet d accueillir annuellement de nombreux stagiaires (88) dans les différents programmes (16). Des intervenants sont également formateurs et fournissent des enseignements dans le cadre de cours universitaires (5). La description de tâches des intervenants mentionne une approche de responsabilisation des employés à accueillir des stagiaires. L équipe visiteuse soutient l établissement dans son objectif d amélioration (objectif 2.2) et de consolidation des activités d enseignement. 33

Adéquation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée par l établissement. Les cibles établies annuellement pour l accueil de stagiaires permettent à l ensemble des intervenants d adhérer aux orientations de l établissement, quoique ceci soit occasionnellement perçu comme une pression de performance selon les équipes d évaluation. Les activités d enseignement font partie intégrante des activités de travail et sont perçues comme une occasion de maintenir et de développer des compétences. La mise en place des mesures visant à vérifier l intégrité morale des stagiaires reste à implanter. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau de : s assurer de la vérification des antécédents judiciaires de l ensemble des stagiaires accueillis par l établissement. Légalité normative. Les obligations légales et réglementaires relatives à ce processus sont respectées. 34

NORME V : LA MOBILISATION ET LA VALORISATION DES RESSOURCES HUMAINES Intitulé de la norme V Le personnel est mobilisé, formé, soutenu et valorisé de manière à contribuer activement, par ses compétences, à la qualité du service rendu à la clientèle. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 8 Définir les engagements de l organisation ainsi que la philosophie de gestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation normative. La politique cadre en gestion des ressources humaines et en mobilisation, récemment disponible (mai 2013), présente les engagements de l établissement ainsi que les engagements et responsabilités du personnel. Actualisation normative. La philosophie de gestion des ressources humaines n est pas connue. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau de : diffuser la philosophie de gestion auprès du personnel et s assurer de son appropriation par l ensemble du personnel. Adéquation normative. Les modalités pour la diffusion des attentes et des engagements du Centre de réadaptation Lucie-Bruneau et dans la cueillette des attentes du personnel varient d une équipe à l autre. L équipe visiteuse note que la planification stratégique priorise un axe concernant la gestion des ressources humaines (enjeu 3) et elle soutient l établissement dans cette démarche. 35

Légalité normative. Les obligations légales et réglementaires relatives à ce processus sont respectées. Processus organisationnels Processus n o 9 Gérer et valoriser les ressources humaines Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation normative. Des efforts ont été faits depuis la dernière visite d agrément pour rendre disponibles les politiques, formulaires et documents soutenant ce processus. L ensemble des activités de gestion des ressources humaines sont bien formalisées. L ensemble des consentements des employés lors de l embauche ont été regroupés en un seul formulaire (confidentialité-respect du code d éthique et de la politique des actifs informationnels). Actualisation normative. La gestion du dossier de l employé respecte les exigences en la matière. L équipe visiteuse soutient l établissement dans ses objectifs d amélioration (objectifs 3.2 et 3.3) en regard de l accueil des nouveaux employés et de l organisation du travail. Les processus et les outils de gestion des ressources humaines ont été révisés en 2012 ce qui explique qu ils soient plus ou moins connus et inégalement appliqués. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau de : consolider les processus de gestion des ressources humaines notamment par : - le déploiement uniforme du programme d accueil, d intégration et de probation du nouveau personnel, - la consolidation de la gestion de la liste de rappel et de la gestion prévisionnelle des effectifs, - la diversification des stratégies de recrutement et de rétention du personnel clinique, particulièrement en milieu résidentiel (internat et communauté). 36

Adéquation normative. Les activités de gestion des ressources humaines sont adéquates et pertinentes, ainsi que les moyens utilisés pour effectuer les suivis d application. Le processus de sélection du personnel tient compte des valeurs de l établissement comme filtre lors des entrevues avec les candidats. Comme toutes les équipes d évaluation l ont mentionné, le partage des valeurs, est un incontournable. Les différents documents qui constituent le plan de développement des ressources humaines (PDRH) sont regroupés et le comité PDRH assume un rôle intégrateur à cet égard. Légalité normative. Les obligations légales et réglementaires relatives à ce processus sont respectées. Processus n 10 Encadrer les équipes de travail Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. La coordination, l organisation du travail et des charges de travail s effectuent par des rencontres statutaires pour le personnel clinique et non clinique, sur une base régulière. Les descriptions des rôles et responsabilités de l ensemble du personnel se retrouvent dans les mémoires de programme qui sont majoritairement à réviser, datant de plus de cinq (5) ans, notamment le programme des aides techniques à la mobilité et à la posture (PATMP). Un projet de description de fonctions du chef de programme et du coordonnateur clinique date de 2010. L équipe visiteuse soutient l établissement dans son objectif d amélioration (objectif 3.6) visant à clarifier le rôle du chef de programme et du coordonnateur clinique dans une perspective d optimisation de la contribution de chacun. Le CQA recommande au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau de : procéder à la révision de la description des rôles et responsabilités des différentes catégories d emploi. 37

Actualisation normative. La collaboration et concertation inter-programmes et interservices demeurent à consolider comme le démontre le sondage de mobilisation du personnel. L équipe visiteuse a constaté que l entraide entre les intervenants est une valeur de travail, tel que mentionné par toutes les équipes d évaluation. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau a pris des mesures appréciées par le personnel pour améliorer l encadrement des services résidentiels (chef de programme, responsable d unité de vie et infirmière clinicienne), ce qui facilite la concertation et la collaboration au profit de la continuité des services à la clientèle. Adéquation normative. Comme mentionné par les équipes d évaluation, la table de gestion inter-direction clinique est importante et doit être maintenue, puisqu elle favorise la continuité, la rapidité et la fiabilité des interventions auprès des usagers. Légalité Aucune obligation légale et réglementaire pour ce processus. Processus organisationnels Processus n o 11 Développer les connaissances et les compétences du personnel Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation normative. La politique de formation incluant le plan triennal de formation est disponible et le comité PDRH est actif. Actualisation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Plusieurs activités de développement des connaissances et des compétences du personnel sont en place. Le processus de cueillette des besoins de formation est connu. Le comité de perfectionnement révise sur une base continue les priorités de développement en lien avec les objectifs organisationnels en s assurant d un maximum de connaissances transférables et ayant des impacts sur la qualité des services à la clientèle. Il priorise et autorise les activités de développement, ce qui donne de la crédibilité au processus malgré les contraintes budgétaires. 38

L équipe visiteuse souligne le plan de formation en soins infirmiers mis en application pour l amélioration des pratiques. Adéquation normative. Les équipes d évaluation cliniques et de soutien ont mentionné qu elles souhaiteraient connaître les critères de priorisation et d autorisation du comité de perfectionnement. Hormis l utilisation d un formulaire de satisfaction de l atteinte des objectifs de formation, l établissement ne dispose pas de mécanisme de suivi lui permettant d évaluer le niveau d intégration et d application de la formation reçue par le personnel dans la pratique. L équipe visiteuse soutient l établissement dans son objectif d amélioration (objectif 3.4) pour la mise en place de conditions favorables pour que la formation continue contribue pleinement à l innovation et à l excellence. En ce sens, le CQA recommande au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau de : se doter de mécanismes de suivi d intégration et d application des formations. Légalité normative. Les obligations légales et réglementaires relatives à ce processus sont respectées. 39

NORME VI : UNE GESTION EFFICIENTE DES RESSOURCES FINANCIÈRES, MATÉRIELLES ET INFORMATIONNELLES Intitulé de la norme VI La gestion des ressources financières, matérielles et informationnelles est pertinente et efficiente, au regard des besoins de la clientèle et des orientations stratégiques de l organisation Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus n o 12 Gérer les ressources financières Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) TRÈS BIEN MAÎTRISÉ Documentation normative. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau dispose de la documentation nécessaire à la planification, à l allocation et au suivi des ressources financières. Actualisation normative. Le processus de budgétisation est connu et appliqué par le personnel concerné. Le calendrier des activités est structuré, les guides de gestion ministériels et l entente de gestion sont respectés et les suivis sont assurés. Un support pertinent est offert aux gestionnaires. Le programme des aides techniques à la mobilité et à la posture (PATMP) est en équilibre budgétaire. Adéquation normative. Les moyens mis en place pour s assurer d une saine gestion financière sont pertinents et adéquats. Le Centre de réadaptation Lucie-Bruneau dispose d indicateurs de gestion relatifs à l efficience de l établissement et pas seulement ceux relatifs à l utilisation des ressources et de la consommation des services. Légalité normative. Les obligations légales et réglementaires relatives à ce processus sont respectées. 40