ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE 22 rue de la boissiere - 28630 - Nogent Le Phaye JANVIER 2013
SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification 3 4 5 7 9 10 11 12 13 14 15 16 18 20 21 24 31 33 52 CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 2
PREAMBULE CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 3
L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 4
2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 5
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 6
CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE Adresse : 22 rue de la boissiere 28630 Nogent Le Phaye EURE-ET-LOIR Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation 63 0 0 Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un seul site. SSR SSR / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / CH de Chartres - CH de Dreux - Clinique St François de Mainvilliers - Clinique cardiologique SSR de Gasville - Clinique Notre Dame de Bon Secours - Centre MPR de Beaurouvre. Réseau soins palliatifs d'eure et Loire - Réseau de soins Prieuré (Soins continus à domicile) - Association JALMAV. Centre de Biologie médicale et de pathologie de Chartres. Centre de radiologie Tremblay à Mainvilliers. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 7
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 8
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel 7.c (Gestion de l'énergie). RECOMMANDATION(S) 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge). CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 9
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 10
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 11
4.Suvi de la décision L'établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification. Il a donc élaboré et transmis à la HAS, des plans d actions pour les critères suivants : 7c (Gestion de l'énergie) 15a SSR (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 12
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 13
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 14
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 15
Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.d Qualité de vie au travail Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La qualité de vie au travail fait partie des orientations stratégiques de l'établissement. Oui Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Oui L'établissement a défini un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail validé par les délégués du personnel. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont mises en oeuvre. En grande partie Des actions sont mises en oeuvre : aménagement du temps de travail, encouragement de la progression des salariés, implication des personnels dans les projets de l'établissement, amélioration de la communication interne, organisation d'événements festifs. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 16
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont évaluées. Partiellement Une nouvelle enquête de satisfaction du personnel est en cours, intégrant la qualité de vie au travail. L'établissement prévoit le réajustement de son plan d'actions en fonction des résultats. Des indicateurs sont définis pour certaines actions. La satisfaction des personnels est évaluée. Oui CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 17
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 18
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.b Fonction gestion des risques Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une fonction «Gestion des risques» est définie dans l'établissement. Oui La fonction gestion des risques est nominativement assurée par le directeur. La fonction, en temps que telle, figure dans l'organigramme. La fiche de mission est déclinée et le temps dédié fusionné avec la fonction de direction. Le responsable qualité qui exerce à mi-temps dans l'établissement contribue à cette mission. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement assure la mobilisation de toutes les compétences utiles autour des objectifs du programme de gestion des risques. Oui L'établissement mobilise les compétences des professionnels dans le cadre de la gestion des risques. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risques sont évaluées. Oui La fonction gestion des risques est évaluée. Le rapport annuel du gestionnaire des risques intègre l'évaluation de la fonction au regard de la fiche de fonction. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 19
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 20
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 21
Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. Oui E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui Oui Une formation sur la responsabilité juridique du personnel paramédical a été effectuée en 2007 et renouvelée en mai 2012. Des formations internes sur la présentation de la procédure ont été organisées. Le document HAS "Annonce d'un dommage lié aux soins" a été diffusé. Les professionnels ont été formés et mettent en oeuvre la procédure qui a été révisée en intégrant les recommandations HAS. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 22
La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. Non La démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins n'est pas évaluée. L'établissement prévoit de réaliser cette évaluation en décembre 2012. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 23
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 24
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. Oui L'établissement a décliné sa politique qualité, en particulier dans le projet d'établissement. Un chapitre relatif à la qualité dans la prise en charge médicamenteuse a été formalisé et prévoit la stratégie à mettre en oeuvre. Un échéancier y est défini. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d'information hospitalier, est défini. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui Oui L'informatisation du circuit du médicament a été réfléchie dans la même dynamique que la numérisation du dossier patient. Un schéma directeur informatique a été produit, intégrant la composante médicamenteuse. Le déploiement du projet est planifié. L'établissement a formalisé ses règles de prescription. Les supports sont définis et validés. Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la disposition des professionnels. Oui Le Vidal est disponible sous forme papier ou numérique. Un livret thérapeutique, un livret des dispositifs médicaux et des antibiotiques sont à disposition et révisés régulièrement. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 25
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l'admission à la sortie. Les règles relatives aux médicaments personnels sont définies. Les modalités, assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments, sont définies. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Oui La sécurisation du circuit du médicament est organisée. Une analyse pharmaceutique est effectuée pour l'ensemble des prescriptions. Le pharmacien assure une mission de conseil thérapeutique. Le transport et les stockages des médicaments sont sécurisés. L'organisation non réglementaire d'approvisionnement des services en urgence, a bénéficié de la mise en place d'une procédure conforme aux bonnes pratiques à la demande des experts-visiteurs. Les modalités d'administration des médicaments et la traçabilité sont définies dans des procédures disponibles et actualisées. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Partiellement Des actions de sensibilisation au risque d'erreurs médicamenteuses sont conduites, en particulier lors des staffs, des audits et par la Lettre Qualité de juin 2012. Il n'existe pas de formation spécifique relevant de cette thématique. Il n'y a pas de programme, ni de support de formation. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui Oui L'informatisation du circuit du médicament est réalisée depuis janvier 2012. Elle intègre toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse du patient : prescription, analyse pharmaceutique, administration, suivi de la prise. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 96 % pour la campagne de recueil 2011. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 26
Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). En grande partie NA L'analyse pharmaceutique est effectuée pour l'ensemble des prescriptions. La délivrance nominative n'est pas mise en place dans l'établissement. L'établissement n'utilise pas ce type de médicaments. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui Oui Les médecins assurent une information auprès des patients, concernant le bon usage des médicaments en particulier dans le cadre du projet thérapeutique. Cette démarche est tracée dans le dossier. La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée par l'ide au moment de la prise sans recopies de la prescription à l'administration. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, est réalisé. Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui Oui L'établissement n'est pas soumis au CBUM. Des indicateurs sont suivis par la pharmacie, en particulier liés à la consommation d'antibiotiques, aux taux d'interactions médicamenteuses retrouvées dans les prescriptions, au nombre d'analyses effectuées, à la consommation globale. Des audits sont réalisés concernant le circuit du médicament, leur distribution et la constitution des piluliers. Des actions, visant le bon usage des médicaments, sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Oui L'analyse pharmaceutique concernant l'ensemble des prescriptions est organisée. Le conseil thérapeutique assuré par le pharmacien contribue à faciliter la pertinence des prescriptions. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 27
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Oui Les erreurs peuvent être signalées au travers de feuilles d'événements indésirables (FEI). L'analyse est organisée. Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Oui L'analyse des FEI, ainsi que les audits permettent la mise en oeuvre de plans d'amélioration. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 28
Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Education thérapeutique du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les maladies ou situations, nécessitant l'élaboration d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. Oui Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée. Oui E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des activités d'éducation thérapeutique, impliquant les professionnels, les secteurs d'activité concernés et les représentants des patients, sont mises en œuvre. Les professionnels de santé sont formés à la démarche d'etp. En grande partie En grande partie Le CLAN de l'établissement est opérationnel. Un programme d'éducation thérapeutique est formalisé notamment sur "l'éducation du diabète" et mis en place. Un projet thérapeutique pour les patients porteurs de stomie est en cours en vue d'une demande d'autorisation de l'ars. Une infirmière a suivi une formation externe. Elle a organisé une restitution aux membres de l'équipe. L'établissement prévoit la formation d'une seconde IDE en 2013 ainsi que le financement d'un DU. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 29
En grande partie Des techniques et outils pédagogiques sont mis à disposition des professionnels de santé. Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients et de leur entourage par les professionnels au cours de la démarche éducative. En grande partie Oui Des séances "Education et Information sur le diabète" sont organisées pour les patients, et évaluées. Les professionnels bénéficient d'un questionnaire d'évaluation des connaissances des patients. Une infirmière a suivi une formation externe. Elle a organisé une restitution aux membres de l'équipe avec support. Une éducation thérapeutique pour les patients porteurs de stomie est en cours. Les livrets d'information sur l'alimentation, le diabète, l'activité physique, la prise en charge et la surveillance des stomies sont à la disposition des patients. Tous les supports disponibles sont mis à la disposition des patients et de leur entourage. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'etp (patients, professionnels de santé) donne lieu à des actions d'amélioration. Partiellement L'établissement évalue la satisfaction des patients concernant les séances "Education et information sur le diabète". Un retour d'expérience est effectué dans le cadre des instances CME et CLAN permettant d'évaluer et de réajuster les méthodes. Les professionnels bénéficient d'un questionnaire d'évaluation des connaissances des patients. Le dispositif n'est pas évalué dans les autres champs ni auprès des professionnels. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 30
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 31
Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 24/05/2011 au 26/05/2011 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi SEPTEMBRE 2012 Certification avec recommandations / / 12 Visite initiale Rapport de suivi 3.d (Qualité de vie au travail) Recommandation Décision levée 7.c (Gestion de l'énergie) Recommandation Recommandation 8.b (Fonction gestion des risques) 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Soins de suite et/ou de réadaptation 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de suite et/ou de réadaptation 20.a (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 23.a (Education thérapeutique du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée Recommandation Décision levée Décision levée CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION LA BOISSIERE / 280505264 / JANVIER 2013 32
ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Fiches de suivi engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification
Les fiches de suivi donnent à l établissement l opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d une problématique donnée et de rendre compte des actions menées. Ces fiches de suivi ont fait l objet d une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.
FICHE SUIVI CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 3 : La gestion des ressources humaines Critère 3.d : Qualité de vie au travail Titre du projet d'amélioration: Structurer et renforcer la démarche d'amélioration de la qualité de vie au travail Problematique: E1-EA2 (Partiellement) : Dysfonctionnement : La clinique ne dispose pas de plan d'amélioration de la qualité de vie au travail formalisé, mais d'actions spécifiques (changement d'horaire pour raison personnelle, mi-temps sur travail de nuit...) E2-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Des actions sont ponctuellement mises en oeuvre : modification des horaires de travail d'une salariée à sa demande, réduction du temps de travail des professionnels... E3-EA1 (Non) : Dysfonctionnement : Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail ne sont pas évaluées. Résultats obtenus: FORMALISATION D'UN PLAN D'AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE AU TRAVAIL : Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail a été formalisé par la Direction. Il se décline en différents axes : - pilotage de la démarche ; - implication du personnel dans la vie de l'établissement ; - communication interne ; - organisation du temps de travail ; - évolution professionnelle des salariés ; - ambiance de travail ; - amélioration des conditions de travail ; - évaluation de la démarche. IMPLICATION DU PERSONNEL : Le plan d'amélioration de la qualité de vie au travail a été validé en réunion de délégués du personnel le 25 septembre 2012. Un appel au volontariat a été lancé pour constituer un groupe de travail sur la qualité de vie au travail. Une proposition de participer à la rédaction de la Lettre Qualité trimestrielle a été faite au personnel. MISE EN OEUVRE D'ACTIONS D'AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE AU TRAVAIL : Diverses actions ont été mises en oeuvre : - aménagements du temps de travail (changements d'horaires, temps partiels...) ; - organisation d'événements festifs (repas, voeux avec galette des rois, distribution de chocolats, de muguet...) ; - implication du personnel dans les projets de l'établissement (ex. : éducation thérapeutique, création d'un Comité Ethique...) ; - amélioration de la communication interne (affichages, staffs, réunions d'équipes...) ;
- encouragement de la progression des salariés (ex. : implication des ASH dans le soin). EVALUATION DES ACTIONS D'AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE AU TRAVAIL : Une nouvelle évaluation de la satisfaction du personnel est en cours, par le biais d'un questionnaire validé par les DP et diffusé en septembre 2012. Les résultats seront collectés en vue d'être présentés et analysés avec les délégués du personnel, afin de réajuster le plan d'amélioration de la qualité de vie au travail. Un suivi d'indicateurs relatifs à la qualité de vie au travail est en cours de mise en place (turn-over, taux de temps partiels accordés par rapport au nombre de demandes, taux de personnel ayant suivi une formation au cours de l'année, taux d'implication dans les instances et groupes de travail...). Responsabilités Chef de projet Directrice Equipe de réalisation Infirmière référente Assistante de direction - RH Responsable qualité Personnes ressources Délégués du personnel Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date Formaliser un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail Valider le plan d'amélioration de la qualité de vie au travail par les délégués du personnel Constituer un groupe de travail sur la qualité de vie au travail, sur la base du volontariat Mettre en oeuvre des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail Inscrire l'établissement au C2DS Réalisée Prévue Prévue En cours Réalisée 20/07/12 00:00 25/09/12 00:00 31/12/12 00:00 31/12/12 00:00 15/09/12 00:00 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation Etat Date Réaliser une nouvelle évaluation de la satisfaction du personnel En cours 30/09/12 00:00 Mettre en place un tableau de bord d'indicateurs de la qualité de vie au travail En cours 31/12/12 00:00
Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Suivi d'indicateurs relatifs à la qualité de vie au travail : - turn-over ; - taux d'absentéisme ; - taux de temps partiels accordés par rapport au nombre de demandes ; - taux de personnel ayant suivi une formation au cours de l'année ; - taux d'implication dans les instances et groupes de travail ; - taux de satisfaction du personnel lors de l'enquête annuelle ; - etc. Validation institutionnelle: La qualité de vie au travail est intégrée dans les orientations stratégiques de l'établissement : elle fait l'objet d'un chapitre du volet social du projet d'établissement 2010-2015 (validé par les instances de l'établissement). Le suivi institutionnel de cette thématique est effectué par la direction, en étroite collaboration avec les délégués du personnel. Planification des revues de projet: Réunions des délégués du personnel : - présentation et analyse des indicateurs ; - présentation et analyse des résultats de l'enquête de satisfaction du personnel ; - suivi de l'avancement du plan d'amélioration de la qualité de vie au travail.
FICHE SUIVI CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.b : Fonction gestion des risques Titre du projet d'amélioration: Evaluer les conditions d'exercice de la fonction «gestion des risques» Problematique: E3-EA1 (Non) : Dysfonctionnement : La fonction gestion des risques n'est pas évaluée à ce jour. Résultats obtenus: REORGANISATION DE LA FONCTION "GESTION DES RISQUES" : L'organisation de la fonction gestion des risques a été réévaluée en fonction des évolutions réglementaires (arrêté du 12 novembre 2010). Ainsi : - la direction assure la responsabilité de la gestion des risques, conjointement avec la CME concernant les risques associés aux soins ; - les autres instances, qui associent les différentes catégories de personnel, continuent de jouer un rôle opérationnel, en proposant à la direction et à la CME des programmes d'actions et en assurant un suivi de ces programmes ; - l'infirmière référente a été nommée coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins en février 2012 par le directeur, après avis de la CME ; une fiche de fonction décrit ses missions et un temps dédié lui est imparti. Cette nouvelle organisation a été formalisée dans un organigramme fonctionnel de la gestion des risques, qui fait apparaître les interactions entre ces différents acteurs. Les diverses fonctions clés apparaissent également sur l'organigramme de l'établissement. REALISATION DU BILAN ANNUEL D'ACTIVITE DU "GESTIONNAIRE DE RISQUES" : Le bilan annuel d'activité 2011 du gestionnaire de risques a été élaboré en janvier 2012. Il évalue les différentes missions listées dans la fiche de fonction : - organisation de la fonction ; - participer aux instances ; - participer à l'élaboration, à la mise en oeuvre et au suivi de la politique et du programme qualité gestion des risques ; - informer, communiquer, sensibiliser et former le personnel à la gestion des risques ; - assurer un suivi de la gestion documentaire ; - mettre en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles ; - fournir une méthodologie de gestion des risques ; - mettre en oeuvre les exigences réglementaires en matière de gestion des risques ; - assurer la gestion des risques a priori et a posteriori ; - assurer un suivi des événements indésirables ; - apporter un soutien méthodologique et/ou logistique aux projets ; - effectuer un suivi d'indicateurs en lien avec la gestion des risques ; - effectuer un bilan annuel de la gestion des risques.
La personne titulaire de la fonction de gestionnaire de risques ayant quitté l'établissement pour d'autres fonctions au sein du groupe au 1er juillet 2012, cette fonction a été réattribuée à la nouvelle direction, toujours avec l'appui du responsable qualité. Celle-ci a suivi en 2010 une formation externe à la gestion des risques. Responsabilités Chef de projet Responsable qualité Equipe de réalisation Direction Infirmière référente Personnes ressources CME CoPil qualité et gestion des risques Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date Réorganiser la fonction "gestion des risques" en fonction des nouvelles dispositions réglementaires Réalisée 14/02/12 00:00 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation Etat Date Réaliser le bilan annuel d'activité 2011 du gestionnaire de risques Réalisée 31/01/12 00:00 Réaliser le bilan annuel d'activité 2012 du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins Prévue 31/01/13 00:00 Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Bilan annuel d'activité du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins Validation institutionnelle: Désignation du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et nouvelle organisation de la gestion des risques validées en CME le 14 février 2012 Planification des revues de projet: Présentation et validation par la Direction et la CME du bilan d'activité du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (année N) et du programme d'actions de gestion des risques (année N+1)
FICHE SUIVI CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation : Information du patient en cas de dommage lié aux soins Titre du projet d'amélioration: Améliorer la mise en oeuvre et l'évaluation de la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins Problematique: E2-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Une formation sur la responsabilité juridique du personnel paramédical a été effectuée en 2007. Depuis, l'établissement n'a pas mené de formations sur ce thème. E2-EA2 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Cette démarche n'est pas effective totalement au sein de l'établissement car la majorité des professionnels ne sont pas formés. E3-EA1 (Non) : Dysfonctionnement : La démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins n'est pas évaluée. Résultats obtenus: MISE A JOUR DES RECOMMANDATIONS : Révision de la procédure d'information du patient en cas de dommage lié aux soins, d'après les recommandations du guide HAS de mars 2011. Validation de la procédure en CRUQ le 22 mai 2012. Validation de la procédure en CME le 5 juillet 2012. FORMATION DU PERSONNEL : Formation interne des équipes médicales et soignantes à la procédure : - présentation de la procédure ; - diffusion de la vidéo «Annonce d'un dommage associé aux soins» de la HAS ; - discussion autour de la vidéo et rapprochement avec des situations rencontrées ; - distribution du fascicule 4 pages de la HAS. Formation externe sur la responsabilité juridique du personnel paramédical de 3 jours suivie par l'infirmière référente, 2 IDE, 1 ASQ et 1 ASH en mai 2012
Responsabilités Chef de projet Infirmière référente Equipe de réalisation médecin président de la CME Responsable qualité Direction Personnes ressources Médecins IDE ASQ Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date Réviser la procédure d'information du patient en cas de dommage lié aux soins Valider la procédure d'information du patient en cas de dommage lié aux soins en CRUQ Valider la procédure d'information du patient en cas de dommage lié aux soins en CME Former les équipes médicales et paramédicales à l'information du patient en cas de dommage associé aux soins Organiser une formation sur la responsabilité juridique du soignant Réalisée Réalisée Réalisée Réalisée Réalisée 10/04/12 00:00 22/05/12 00:00 05/07/12 00:00 17/07/12 00:00 16/05/12 00:00 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation Etat Date Evaluer la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins Prévue 31/12/12 00:00 Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Suivi d'indicateurs : - nombre d'événements indésirables liés aux soins ; - nombre de plaintes et réclamations concernant l'information en cas de dommage lié aux soins ; - nombre de médecins et soignants formés à la démarche. Validation institutionnelle: Validation par la CME et la Direction : - de la mise à jour de la procédure ; - des formations interne et externe. Intégration des actions d'amélioration au PAQ-GR (Programme d'amélioration de la Qualité et de Gestion des Risques)
Planification des revues de projet: Suivi du plan d'actions par : - le CoPil (quatre réunions par an au minimum) ; - la CRUQ (quatre réunions par an au minimum) ; - la CME (trois réunions par an au minimum).
FICHE SUIVI CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d'amélioration: Informatiser et poursuivre la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient Problematique: E2-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Des actions de sensibilisation au risque d'erreurs médicamenteuses sont conduites, en particulier lors des staffs et des audits. Il n'existe pas de formation spécifique relevant de cette thématique. Il n'y a pas de programme ni de support de formation. E2-EA2 (Non) : Dysfonctionnement : L'informatisation du circuit du médicament n'est pas engagée. E2-EA3 (En grande partie) : Dysfonctionnement : Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 76 % pour la campagne 2010. E2-EA4 (En grande partie) : Dysfonctionnement : L'analyse pharmaceutique est effectuée pour l'ensemble des prescriptions. La délivrance nominative n'est pas mise en place dans l'établissement. Résultats obtenus: INFORMATISATION DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE : L'informatisation du circuit du médicament est effective depuis la mise en place, en janvier 2012, du dossier patient informatisé via le logiciel OSIRIS. Elle inclut l'ensemble des étapes de la prise en charge médicamenteuse du patient, de la prescription à l'administration du médicament et au suivi de la prise, en passant par l'analyse pharmaceutique. La prescription est établie en utilisant la base Claude Bernard avec accès au livret thérapeutique de l'établissement. Le service de soins est équipé de postes informatiques mobiles et fixes, permettant la traçabilité en temps réel de l'administration du médicament. AMELIORATION DU SCORE IPAQSS CONCERNANT LA REDACTION DES PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES EN COURS D'HOSPITALISATION : La valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» pour la campagne 2011 progresse de 20 points par rapport à la campagne 2010, pour s'établir à 96 %. GESTION DES RISQUES : Une sensibilisation aux erreurs et risques d'erreurs médicamenteuses a été réalisée dans la Lettre Qualité de juin 2012, diffusée à l'ensemble du personnel : elle rappelle la définition d'une erreur médicamenteuse (avérée, potentielle ou latente), dresse un récapitulatif des erreurs médicamenteuses rencontrées dans l'établissement (recensées par les déclarations d'événements indésirables) et sensibilise de nouveau le personnel à l'importance du signalement.
Responsabilités Chef de projet Pharmacien Equipe de réalisation Directrice Infirmière référente Médecin président de CME Personnes ressources Médecins (CME) Prestataire informatique Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date Poursuivre les sensibilisations des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses Informatiser la prise en charge médicamenteuse du patient Améliorer la conformité des prescriptions médicamenteuses Engager une réflexion sur la mise en place de la délivrance nominative des médicaments dans l'établissement Réalisée Réalisée Réalisée Prévue 30/06/12 00:00 31/01/12 00:00 29/02/12 00:00 31/12/13 00:00 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation Poursuivre l'analyse des indicateurs en place (pourcentage de prescriptions médicamenteuses analysées par le pharmacien, suivi de consommations, nombre de déclarations d'événements indésirables en lien avec la prise en charge médicamenteuse du patient, etc.) Etat Réalisée 15/03/12 00:00 Date Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Indicateurs de suivi : - IPAQSS : critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» - Suivi du nombre d'événements indésirables concernant la prise en charge médicamenteuse Validation institutionnelle: L'informatisation du dossier patient, incluant le processus de prise en charge médicamenteuse, figurait dans les orientations stratégiques de l'établissement : CPOM signé avec l'ars en 2007 et projet d'établissement 2010-2015. Planification des revues de projet: Un point sur le «Premier bilan à 6 mois de l'utilisation du dossier patient informatisé» a été inscrit à l'ordre du jour de la CME du 5 juillet 2012. Bilans annuels du COMEDIMS et de la CME.
FICHE SUIVI CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Education thérapeutique du patient Titre du projet d'amélioration: Mettre en oeuvre et évaluer la démarche d'éducation thérapeutique du patient Problematique: E2-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Le CLAN de l'établissement est opérationnel. Un programme d'éducation thérapeutique est formalisé notamment sur l'éducation du diabète mais il n'est pas mis en place. E2-EA2 (Non) : Dysfonctionnement : Les professionnels de santé n'ont pas suivi de formation à ce jour. Dans le plan de formation annuel 2011 de l'établissement, une formation à l'éducation thérapeutique a été validée. E2-EA3 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Les professionnels ne bénéficient pas d'outils spécifiques d'évaluation du niveau de connaissance des patients quant aux conduites à tenir dans le cadre de leur pathologie (diabète ou autre). Ils n'ont pas été formés aux techniques d'éducation thérapeutique. Ils utilisent les livrets d'information. E2-EA4 (En grande partie) : Dysfonctionnement : Tous les supports disponibles sont mis à la disposition des patients et de leur entourage. Ils ne couvrent pas tous les besoins. E3-EA1 (Non) : Dysfonctionnement : L'établissement n'a pas évalué le dispositif d'etp tant sur le champ patients que sur le champ professionnels de santé. Des actions d'amélioration ne sont pas mises en place. Résultats obtenus: ABOUTISSEMENT DE LA DEMARCHE EDUCATIVE SUR LE DIABETE : Des séances d'éducation et d'information en groupe sur le diabète ont été mises en place en décembre 2011. La périodicité programmée est mensuelle mais s'adapte aux besoins identifiés parmi les patients (turn-over des patients diabétiques présents). Elles sont co-animées par un médecin, le diététicien, une IDE et une aide-soignante. Une convention avec la Maison du Diabète de Chartres a été signée en 2012. ELABORATION D'UN PROJET D'EDUCATION THERAPEUTIQUE SUR LES STOMIES, EN VUE D'UNE DEMANDE D'AUTORISATION A L'ARS : Un projet d'éducation thérapeutique des patients porteurs de stomie est en cours d'élaboration : - une équipe projet a été constituée (médecin, infirmière référente, infirmière formée) ; - une rencontre avec un service spécialisé dans l'éducation thérapeutique des patients porteurs de stomie a été organisée (au CH de Dreux) ; - des laboratoires ont été sollicités pour faire face aux besoins en matériel médical ; - une trame de diagnostic éducatif a été formalisée ; - l'accueil des patients cibles a été développé ; - un programme éducatif accompagné de supports d'éducation est en cours d'élaboration ; - un dossier d'éducation thérapeutique du patient informatisé doit être créé dans le logiciel de dossier patient OSIRIS.
DEVELOPPEMENT DES MOYENS MIS A DISPOSITION : - moyens humains : Une IDE a suivi une formation externe sur l'éducation thérapeutique, en trois modules de deux jours soit 42 heures au total ; une restitution de sa formation au reste de l'équipe soignante a été réalisée le 24 septembre 2012. L'inscription d'une seconde IDE à cette même formation externe est à l'étude dans le cadre du plan de formation 2013, et l'inscription au DU Education thérapeutique est envisagée pour l'ide déjà formée ; - moyens techniques, outils et méthodes : différents outils pédagogiques ont été recueillis par l'ide lors de sa formation externe : trame de diagnostic éducatif, technique d'entretien à visée de diagnostic éducatif, DVD d'aide à l'apprentissage sur la prise en charge des stomies, guides pratiques... Par ailleurs, concernant la démarche sur le diabète, un diaporama support de séance a été construit et un questionnaire d'évaluation des connaissances des patients a été formalisé. Différents supports éducatifs sont placés à disposition des patients : livrets et brochures sur l'alimentation, le diabète, l'activité physique, la prise en charge et la surveillance des stomies... EVALUATION DE LA DEMARCHE : - sur le diabète : Un questionnaire d'évaluation de la satisfaction des patients participant aux séances sur le diabète a été élaboré. Il est complété en fin de séance. L'efficacité des séances sur le diabète est mesurée par le biais d'un questionnaire d'évaluation des connaissances, permettant de constater la progression entre avant et après éducation ; - suivi institutionnel : Un retour d'expérience de l'éducation thérapeutique est effectué dans le cadre des instances (CME et CLAN notamment), permettant d'évaluer et de réajuster les méthodes, la population cible, les thèmes d'éducation à développer, le contenu des interventions, les supports éducatifs... Ces différentes évaluations donnent lieu à un suivi d'indicateurs. Responsabilités Chef de projet Infirmière référente Equipe de réalisation IDE formée à l'éducation thérapeutique Médecin président de la CME Directrice Responsable qualité Personnes ressources Equipe soignante IDE référente de l'education thérapeutique des patients porteurs de stomie du C.H. de Dreux
Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date Mettre en oeuvre les séances d'information des patients sur le diabète Mettre en oeuvre une éducation thérapeutique des patients porteurs de stomies Former en externe une IDE à la démarche d'éducation thérapeutique Effectuer une restitution de la formation sur l'éducation thérapeutique au reste de l'équipe soignante Inscrire au plan de formation externe 2013 la formation d'une seconde IDE à la démarche d'éducation thérapeutique Mettre à disposition des professionnels de santé différents outils pédagogiques et techniques d'éducation thérapeutique Elargir les supports éducatifs mis à disposition des patients et de leur entourage Réalisée En cours Réalisée Réalisée Prévue Réalisée Réalisée 07/12/11 00:00 30/06/13 00:00 14/06/12 00:00 24/09/12 00:00 31/12/12 00:00 30/06/12 00:00 31/08/12 00:00 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation Etat Date Evaluer la satisfaction des patients participant aux séances d'information sur le diabète Réalisée 07/12/11 00:00 Evaluer l'efficacité des séances d'information sur le diabète Réalisée 07/12/11 00:00 Evaluer, par un retour d'expérience aux instances, les démarches éducatives mises en oeuvre ou en cours de réalisation Réalisée 14/02/12 00:00 Mettre en place un tableau de bord d'indicateurs sur l'éducation thérapeutique En cours 30/06/13 00:00 Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Actions d'amélioration intégrées au PAQ-GR de l'établissement (Programme d'amélioration de la Qualité et de Gestion des Risques) Suivi régulier par les instances (CME notamment) Suivi du tableau de bord des indicateurs relatifs à l'éducation thérapeutique : - nombre de patients inclus dans le programme d'etp ; - nombre de professionnels formés à la démarche ; - temps dédié au programme d'etp ; - etc.
Validation institutionnelle: Intégration d'une partie consacrée à l'éducation thérapeutique dans le projet d'établissement 2010-2015 (volet : projet de soins) Intégration d'une fiche dédiée à l'éducation thérapeutique dans le CPOM en cours de négociation avec l'ars Validation des thèmes d'éducation thérapeutique à mettre en oeuvre par la CME et la direction Planification des revues de projet: Suivi régulier par les instances (CME notamment) Elaboration d'un bilan annuel de l'éducation thérapeutique
ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification
Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. Dans ce cadre, l établissement a transmis les plans d actions suivants
PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.c : Gestion de l'énergie Titre du projet d'amélioration: Améliorer la gestion de l'énergie dans l'établissement Problematique: E1-EA1 (Non) : Dysfonctionnement : La clinique n'a pas établi de diagnostic énergétique. E1-EA2 (En grande partie) ; Dysfonctionnement : Dans le projet d'établissement 2010-2015, on retrouve évoquées les thématiques de maîtrise de consommation et des dépenses d'énergie. Elles ne sont pas déclinées sous forme de politique. E2-EA2 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Il n'y a pas de programme hiérarchisé de maîtrise de l'énergie. Des actions sont mises en oeuvre : installation d'ampoules basse consommation et de blocs luminaires à économie d'énergie, robinet à détection de mouvements dans la salle de soins, affichettes sur les interrupteurs. E3-EA2 (Non) ; Dysfonctionnement : La réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie renouvelable n'est pas engagée. Résultats attendus Objectifs intermédiaires Identifier les axes d'amélioration issus du diagnostic du C2DS. Objectifs ultimes Maîtriser les consommations énergétiques de l'établissement
Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Directrice Agent d'entretien et de maintenance Responsable qualité Référente hôtelière CoPil qualité et gestion des risques Autres établissements du groupe Echéancier de réalisation : Action n 1 : inscrire l'établissement au C2DS pour réaliser le diagnostic développement durable Réalisé le 15/09/2012. Action n 2 : constituer un groupe de travail "Développement durable", sur la base du volontariat Prévue pour le 31/12/2012. Action n 3 : formaliser un programme d'actions, suite au diagnostic développement durable Prévue pour le 30/06/2013. Action n 4 : mener une réflexion institutionnelle sur les possibilités d'utilisation d'énergies renouvelables Prévue pour le 30/06/2013. Modalités d'évaluation : Suivi d'indicateurs : - Consommations énergétiques - Avancement du plan d'actions issu du diagnostic du C2DS Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Diagnostic C2DS, analyse des résultats et mise en place d'un plan d'actions hiérarchisées Intégration des actions d'amélioration au PAQ-GR de l'établissement (Programme d'amélioration de la Qualité et de Gestion des Risques). Validation institutionnelle:
Le volet "Projet qualité, gestion des risques et développement durable" du projet d'établissement 2010-2015 comprend un paragraphe dédié à l'implication dans le développement durable, avec une sous-partie sur les économies d'énergie (régulation du chauffage et électricité). Planification des revues de projet: Le suivi sera réalisé lors des réunions du groupe de travail développement durable. Les jalons du projet sont : - l'adhésion au C2DS ; - la réalisation du diagnostic C2DS et le plan d'actions qui en découle.
PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 15 : L'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Titre du projet d'amélioration: Améliorer l'organisation en place pour garantir l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Problematique: E1-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement : L'établissement a défini une organisation permettant la fiabilité de l'identification du patient par la nomination d'un correspondant d'identitovigilance, l'élaboration d'une charte de l'identitovigilance et d'une procédure diffusée dans les secteurs d'activité. Cependant, cette organisation ne permet d'identifier et de définir les points critiques. Il n'existe pas d'indicateurs ou d'outils d'analyse. E2-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont sensibilisés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification des patients. Il n'existe pas de support de formation. Un projet de formation sur l'identitovigilance est envisagé. E3-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement : Une évaluation de la fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes est un item d'audits internes (dossier patient, audit administration du médicament) mais elle ne fait pas l'objet d'actions d'évaluation spécifiques. Résultats attendus Objectifs intermédiaires 1- Création d'une cellule identitovigilance 2- Etat des lieux ciblant les points critiques tout au long de prise en charge du patient 3- Formalisation du plan d'actions Objectifs ultimes 4- Evaluation de l'ensemble des axes d'amélioration via un tableau de suivi d'indicateurs.
Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Infirmière référente (référente identitovigilance) Secrétaire accueil / admissions Direction Responsable qualité Assistante de direction / secrétaire médicale Responsable facturation Médecins Prestataire du logiciel de dossier patient informatisé Echéancier de réalisation : Action n 1 : constituer une cellule d'identitovigilance Prévue pour le 31/12/2012. Action n 2 : élaborer une lettre de mission pour le correspondant d'identitovigilance Prévue pour le 31/12/2012. Action n 3 : former les membres de la cellule identitovigilance Prévue en 2013. Action n 4 : Identifier les points critiques à toutes les étapes de la prise en charge du patient et formaliser le plan d'actions qui en découle Prévue en 2013. Action n 5 : sensibiliser, par les membres de la cellule formés en externe, l'ensemble du personnel à l'identitovigilance Prévue en 2014. Modalités d'évaluation : Evaluation n 1 : Evaluation de la gestion des doublons et collisions, et des anomalies pouvant survenir au niveau de la passerelle entre le logiciel du dossier patient et le logiciel administratif. Prévue en 2014. Evaluation n 2 : Audits internes sur le circuit de prise en charge du patient. Audits réguliers de l'identitovigilance sur les dossiers patients en place depuis août 2011. A poursuivre et à développer. Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Mise en place de réunions périodiques de la cellule identitovigilance : 4 réunions par an, analyse des fiches d'événements indésirables sur le thème et suivi du nombre de FSEI trimestriel. Gestion du nombre de doublons et collisions (suivi via la cellule identitovigilance)
Validation institutionnelle: Existence d'un item dans le volet "Parcours du Patient" du projet d'établissement 2010-2015. Existence, dans le CPOM, d'un volet consacré à l'identitovigilance : «fiche 5.4 : Mettre en oeuvre les recommandations d'identitovigilance» Direction : validation du plan de formation 2013 Validation du plan d'actions identitovigilance en CME. Planification des revues de projet: Suivi du plan d'actions d'amélioration via : - la cellule identitovigilance (prévision de 4 réunions annuelles) - le staff encadrement (réunions bimensuelles) - puis validation en CME (au moins 3 réunions par an).